Foster-føtal transfusionssyndrom: årsager, tegn, behandling

Feto-føtalt syndrom er et ret almindeligt fænomen, selvom ikke alle har hørt om det. Først og fremmest vedrører dette symptom graviditet, hvor moderen venter tvillinger. For at kende de vigtigste risikofaktorer for denne patologi skal du forstå, hvordan det opstår, og hvordan det manifesterer sig.

Epidemiologi

Statistikker viser, at dette syndrom er ret almindeligt. Enæggede tvillinger forekommer i 3-5 ud af 1000 graviditeter. Cirka 75 % af enæggede tvillinger er monokorioniske. Og udviklingen af tvilling-til-tvilling-syndrom forekommer hos 5-38 % af monokorioniske tvillinger. Alvorligt tvilling-til-tvilling-transfusionssyndrom tegner sig for 60-100 % af foster- eller neonataldødeligheden. Dødelig død af den ene tvilling er forbundet med neurologiske konsekvenser hos 25 % af de overlevende tvillinger.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager føtal-føtal syndrom

Mange har hørt om et koncept som tvilling-til-tvilling transfusionssyndrom eller tvilling-til-tvilling transfusionssyndrom. Hvad er det?

Tvilling-til-tvilling-syndrom er en lidelse i moderkagen, det organ, der udvikler sig i livmoderen under graviditeten, forbinder moderens blodforsyning til fostrene og giver næring til hendes afkom. Udviklingen af tvillinger er normalt normal, indtil abnormiteter i blodgennemstrømningen i moderkagen forårsager en sygdomsproces.

Syndromet skyldes intrauterin blodtransfusion fra den ene tvilling (donor) til den anden tvilling (recipient). Blodtransfusion fra donortvillingen til recipienttvillingen sker gennem placenta vaskulære anastomoser. Den mest almindelige vaskulære anastomose er en dyb anastomose af en arterie og vene gennem en fælles placentalap. Dette syndrom forekommer kun hos monozygote (identiske) tvillinger med en monokorionisk placenta. Donortvillingen er ofte mindre og har en fødselsvægt, der er 20 % lavere end recipienttvillingen.

Patologien er en specifik komplikation ved monozygote tvillinger med monokorionplacenta. Monozygote tvillinger med dikorionplacenta er ikke i risiko.

Årsagerne til tvilling-tvilling-syndrom er ikke helt klare. Det er dog kendt, at abnormiteter under deling af moderens æg efter befrugtning fører til abnormiteter i moderkagen, hvilket i sidste ende kan føre til tvilling-tvilling-transfusionssyndrom.

Den normale udvikling af identiske (monozygote) tvillinger begynder med befrugtningen af moderens æg (ovum) af faderens sædcelle. I løbet af de første tre dage efter befrugtningen deler det befrugtede æg (zygote) sig i to komplette, identiske embryoner. Disse to embryoner, som under graviditeten næres af separate moderkager (dichorionmoderkager), udvikler sig til sidst til to individer (monozygote tvillinger), der har næsten identisk genetisk sammensætning.

I nogle tilfælde af monozygote tvillinger tager det dog mere end tre dage for zygoten at dele sig i to komplette embryoner. Forskere har bemærket, at jo længere tid det tager for zygoten at dele sig, desto flere problemer kan der opstå i tvillingegraviditeter. Hvis zygoten tager fire til otte dage om at dele sig, deler tvillingerne en placenta (monokoriansk), og membranen, der adskiller de to føtale fosterhinde, er tynd (diamnionisk). Hvis det befrugtede æg deler sig over otte til tolv dage, deler tvillingerne en placenta (monokoriansk), og der er ingen adskillende membran; derfor deler de to fostre i det væsentlige én fosterhinde (monoamnionisk). Tvillinge-til-tvillinge-transfusionssyndrom er blevet rapporteret at forekomme i begge disse typer graviditeter (monokoriansk-diamnionisk og monokorionisk-monoamnionisk). Det er ikke klart, hvorfor zygoten deler sig i tvillinger, og hvorfor det i nogle tilfælde tager længere tid end normalt. Tvillinge-føtalt syndrom er mere almindeligt i monokorioniske diamnioniske graviditeter. Derfor er risikofaktorer netop denne type graviditet, især hvis der er lignende tilfælde i familien.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenese

Syndromets patogenese ligger i de særlige forhold ved blodforsyningen til babyerne i livmoderen. De fleste identiske tvillinger deler en fælles placenta, hvor blodkar forbinder navlestrengene og fosterets kredsløb (placentaanastomoser). Navlestrengene forbinder fostertvillingerne med placentaen. I de fleste tilfælde er blodgennemstrømningen afbalanceret mellem tvillingerne gennem disse forbindende blodkar. Men når dobbelt transfusionssyndrom opstår, begynder blodet at strømme ujævnt gennem de forbindende blodkar. Som følge heraf modtager den ene tvillingfoster for meget blod (recipienten), mens den anden modtager for lidt (donoren). Tvillingerne, selvom de har udviklet sig normalt indtil dette punkt, kan nu begynde at vise forskellige symptomer, afhængigt af hvornår i graviditeten ubalancen i blodgennemstrømningen opstod (tvillingetransplantation). Tvillingetransplantationer kan forekomme når som helst under graviditeten. Hvis ubalancen i blodgennemstrømningen opstår tidligt i graviditeten (første trimester), kan et af tvillingefostrene simpelthen stoppe med at udvikle sig; som følge heraf vil der kun være ét foster tilbage i resten af graviditeten. Hvis transfusionen finder sted kort før eller under fødslen, kan tvillingerne udvise symptomer relateret til den pludselige mangel på eller overskydende blodforsyning. Hvis tvillingetransfusionssyndrom opstår under graviditeten (andet trimester), kan der dog opstå en række symptomer.

Det er ikke helt klart, hvorfor denne ubalance opstår. Det menes dog, at flere forskellige faktorer kan spille en rolle, herunder i hvilken grad moderkagen er ujævnt fordelt mellem de to fostre, typen og antallet af forbindende blodkar (anastomoser) i den fælles moderkage og ændringer i trykket i moderens livmoder (som det forekommer ved polyhydramnion eller ved livmoderkontraktioner under fødslen).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomer føtal-føtal syndrom

Symptomerne på tvilling-til-tvilling-syndrom udvikler sig, når der allerede er en stor blodshunt, der forårsager problemer. Under normal fosterudvikling vokser de fleste identiske (monozygote) tvillinger omtrent samme hastighed og har lignende vægt, når de bliver født. Men hvis tvillinger udvikler tvilling-til-tvilling-syndrom midt i graviditeten (andet trimester), kan de variere meget i hastighed og størrelse af deres vækst. Mens modtagertvillingen kan vokse sig større end normalt, kan donortvillingen lide af alvorlig væksthæmning.

Den ekstra blodforsyning til modtagertvillingen kan forårsage hjertesvigt, hvilket resulterer i væskeophobning i visse hulrum, såsom maven (ascites), omkring lungerne (pleural effusion) eller omkring hjertet (perikardieeffusion). Indtagelse af for meget blod lægger konstant pres på fosterets hjerte og blodkar, hvilket i sidste ende kan forårsage kongestiv hjertesvigt. Når et foster er anæmisk eller berøvet tilstrækkeligt blod og ilt, forsøger det at bruge det, det kan, mest effektivt. Dette opnås ved at fokusere blodgennemstrømningen til de vigtigste organer (hjernen og hjertet) og lukke mindre vigtige organer, såsom nyrerne, ned. Således vil "donor"-tvillingen producere meget mindre - eller nogle gange ingen - urin. I mellemtiden er modtagertvillingen overbelastet med blod og volumen og har som følge heraf overdreven vandladning. Donortvillingen er i risiko for at udvikle nyre- og andre organsvigt på grund af utilstrækkelig blodgennemstrømning. På grund af de blodkar, der forbinder de to fostres blodcirkulation gennem en fælles placenta, står den anden tvilling over for en alvorlig risiko for død eller skade på vitale organer, hvis den ene tvilling dør.

På den anden side har donortvillingen en utilstrækkelig blodforsyning, hvilket kan føre til potentielt livstruende anæmi og væksthæmning. Hvis donortvillingen udvikler alvorlig væksthæmning, kan utilstrækkelig iltforsyning (hypoksi) til den udviklende hjerne forekomme under graviditet eller på grund af respiratorisk distress syndrom. Dette kan resultere i hjerneskade, som kan forårsage cerebral parese. Derfor kan symptomer kun vise sig ved ultralyd, primært en stor forskel i fosterets vægt.

Når monokorioniske tvillinger med tvilling-til-tvilling transfusionssyndrom opstår midtvejs i graviditeten, kan en af tvillingerne dø på grund af for lidt blod, for meget blod eller for lidt blod fra moderkagen (alvorlig placentainsufficiens). Blod kan derefter passere fra den levende tvilling til den afdøde tvilling. Denne reducerede blodgennemstrømning til bestemte områder af fosteret kan være livstruende eller føre til forskellige udviklingsafvigelser. I nogle tilfælde kan der forekomme alvorlig hjerneskade, hvilket resulterer i cyster eller huller i hjernens ydre lag eller fravær af hjernehalvdelene.

Men det er vigtigt at diagnosticere syndromet, når barnet endnu ikke er dødt. Derfor kan de første tegn på syndromet ledsages af kliniske manifestationer som en pludselig forøgelse af maveomkredsen, åndenød, mavespændinger, kompression og endda for tidlig bristning af moderkagen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Niveauer

Syndromets stadier svarer til sværhedsgraden. De skelnes baseret på ultralydsdata.

• Stadie I: Synlig blære hos donortvilling med normale Doppler-fund. Ujævn fostervandsmængde.
• Stadie II: Blæren hos donortvillingen er tom og kan ikke detekteres ved ultralyd.
• Stadie III: tom blære hos donortvillingen, unormal blodgennemstrømning gennem navlestrengen og moderkagen; dette identificeres ved Doppler-ultralyd.
• Stadie IV: Et eller begge fostre tilbageholder væske, hvilket forårsager hævelse.
• Fase V: Død af en af frugterne.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Forms

Typerne af føtalt transfusionssyndrom afhænger af, hvornår disse ændringer opstår, og jo senere graviditetsperioden er, desto større er chancen for at føde raske babyer til termin. Derfor skelnes der mellem tidligt føtalt-føtalt syndrom og sent føtalt syndrom.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikationer og konsekvenser

Konsekvenserne af syndromet er mere alvorlige, hvis det udvikler sig tidligt i graviditeten. Ustabilitet i føtalt blodtryk kan føre til cerebral iskæmi hos både donor- og modtagertvillinger. Føtal cerebral iskæmi kan føre til periventrikulær leukomalaci, mikrocefali og cerebral parese. Jo tidligere tvillingerne fødes, desto højere er forekomsten af postnatal morbiditet og dødelighed.

Neurologiske komplikationer kan også udvikle sig i forbindelse med syndromet. Intrauterin død af den ene tvilling kan resultere i neurologiske følgevirkninger hos den overlevende tvilling. Akut involvering af den overlevende tvillings afslappede kredsløb hos den afdøde tvilling kan resultere i intrauterin CNS-iskæmi.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnosticering føtal-føtal syndrom

Diagnosen af tvilling-tvillingsyndrom er baseret på instrumentelle metoder. Tvilling-tvillingsyndrom kan opdages under graviditet (andet trimester) ved hjælp af ultralyd, en metode der skaber et billede af fosteret ved at måle refleksionen af lydbølger. Ved ultralydsundersøgelse kan syndromet mistænkes, når den ene tvilling har oligohydramnion, og den anden har hydramnion.

Generelle tegn på syndromet kan diagnosticeres baseret på visse data.

1. Tvillinger af samme køn, der deler en moderkage.
2. Tynd (tolags) skillemembran mellem fosterhinden. Intet tegn på dobbelt peak.
3. Kombinerede polyhydramnioner og oligohydramnioner. Den maksimale vertikale lomme (MVP) er større end 8 cm omkring den modtagende tvilling og mindre end 2 cm omkring donortvillingen. Donortvillingen kan blive "fastlåst" på grund af oligohydramnioner.
4. Tegn på overhydrering eller hjertesvigt hos begge fostre. Dette er mest almindeligt hos den større modtager.
5. Der er ikke altid en betydelig størrelsesforskel mellem tvillinger. Når der opstår en forskel, er donoren den mindre tvilling, og modtageren er den større tvilling.

Tidlige tegn på tvilling-tvillingsyndrom, før en tvilling rent faktisk bliver "fast", omfatter et foster med en vedvarende udspilet blære sammenlignet med den anden tvilling.

For yderligere at evaluere sværhedsgraden af tvillinge-tvillingesyndrom udføres ofte føtal ekkokardiografi. Føtale ekkokardiogrammer er specialiserede, målrettede ultralydsundersøgelser af hjertet udført af pædiatriske kardiologer. Tidlige ændringer i hjertesvigt ses normalt først hos modtageren, da deres hjerte har svært ved at pumpe det ekstra blod. Disse billeddiagnostiske undersøgelser kan afsløre en forøgelse af størrelsen af nogle hjertekamre og ændringer i flowet gennem hjerteklapperne (f.eks. trikuspidal regurgitation). Hvis stress og belastning hos modtageren forbliver ubehandlet, kan progressive ændringer omfatte nedsat funktion af hjertekamrene og mulig forsnævring af en af hjerteklapperne (pulmonal stenose).

Den instrumentelle diagnostik er ikke begrænset til disse metoder. Endelig bruger vi information fra både ekkokardiogrammet og den obstetriske ultralydsscanning til at undersøge blodgennemstrømningsmønstre i navlepulsåren og -venen samt andre store fosterblodkar. Blodet i navlepulsåren strømmer normalt væk fra fosteret og mod moderkagen i et forsøg på at få frisk ilt og næringsstoffer fra moderens kredsløb. Hvis moderkagens tilstand forværres, bliver det stadig vanskeligere for blodet at strømme ind i og inden i moderkagen. Med hvert hjerteslag presser fosteret blod mod moderkagen (i den systoliske fase) gennem navlepulsåren, og normalt er denne rytme stærk nok til at holde blodet flydende fremad mod moderkagen, selvom hjertet fyldes igen til det næste hjerteslag. I nogle tilfælde, efterhånden som tvilling-tvillingsyndromet skrider frem, kan den fremadrettede flow i donor-navlestrengsarterien falde mellem hjerteslagene. Hvis tilstanden forværres, kan der muligvis ikke være nogen flow under genopfyldning af fosterhjertet.

Alle resultater af ekkokardiografi og ultralydsundersøgelse tages i betragtning ved bestemmelse af sværhedsgraden af føtal-føtal graviditet for hver enkelt graviditet.

Testene er ikke specifikke for dette syndrom, så en kvinde bør tage alle planlagte tests i henhold til tidsplanen.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnosen for tvilling-til-tvilling-syndrom omfatter syndromer, der kan have symptomer, der ligner tvillingetransfusionssyndrom. Acardial tvillingdannelse er en sjælden lidelse, der undertiden forekommer, når kvinder er gravide med identiske (monozygote) tvillinger. Der er også rapporteret om nogle få tilfælde hos identiske trillinger. Ved acardial tvillingdannelse er der en direkte forbindelse fra en af de to navlestrengsarterier hos den ene tvilling til de andre tvillinger, som kun deler én navlestrengsarterie og -vene. Nogle forskere mener, at tvillingerne i starten kan opleve normal tidlig embryonal udvikling. Meget tidligt i graviditeten begynder blodet dog at strømme unormalt gennem fosterets forbindende navlestrengsarterie til forbindelsesarterien, og den ene tvilling begynder at sørge for cirkulation til begge fostre.

Afhængigt af hvornår under graviditeten denne ubalance i blodgennemstrømningen opstår, kan den anden tvillings hjerte under udvikling muligvis ikke udvikle sig normalt, hvilket resulterer i ingen hjertestruktur eller meget primitive hjertestrukturer. I alle tilfælde udviser denne tvilling (den akardiale tvilling) også andre større abnormiteter, såsom ingen hovedstrukturer eller hjerne. I de fleste tilfælde udviser tvillingen ingen udviklingsabnormiteter; dog kan den permanente belastning af hjertet fra at skulle forsyne den anden tvilling med blod forårsage hjertesvigt hos tvillingen. Ved akardiel tvillingdannelse kan der være for meget fostervand (hydramnion), hvilket får moderens livmoder til at vokse hurtigere end normalt for hendes graviditetsstadie. Årsagen til akardiel tvillingdannelse er ukendt.

Behandling føtal-føtal syndrom

Der er i øjeblikket seks terapeutiske muligheder for behandling af tvilling-tvilling syndrom:

1. konservativ styring uden indgriben;
2. afbrydelse af graviditet;
3. selektivt fosterdræbende middel;
4. terapeutisk fostervandsreduktion;
5. fostervandsseptostomi;
6. endoskopisk ablation af kommunikerende kar.

Af disse metoder er terapeutisk amnioneduktion sandsynligvis den mest anvendte og accepterede behandling, selvom endoskopisk laserablation vinder popularitet.

Kirurgisk behandling er fordelagtig, fordi den hurtige forekomst kan redde babyers liv. Da transfusionssyndrom er en progressiv lidelse, kan tidlig behandling forhindre komplikationer, herunder for tidlig fødsel og for tidlig bristning af hinderne på grund af overskydende væske (polyhydramnion). Valget af behandling for syndromet afhænger af tilstandens sværhedsgrad og graviditetens nuværende stadium. Alle patienter med stadium II, III eller IV, og nogle patienter med stadium I, bør evalueres og overvejes til føtal intervention. I de fleste tilfælde vil føtoskopisk laserintervention være den passende og optimale behandling.

Fostervandsreduktion eller fostervandsprøve er en procedure, der involverer dræning af overskydende fostervand. Ved hjælp af ultralydsvejledt føres en nål ind i recipientsækken, og 2-3 liter væske fjernes forsigtigt. Denne behandling har til formål at forhindre risikoen for for tidlig fødsel på grund af overdreven uterusdistension. Ved at reducere væskevolumenet opnås der desuden et fald i trykket i de intra-amniotiske og placenta vaskulaturer, hvilket forbedrer placentas blodgennemstrømning. Efterhånden som den underliggende årsag til syndromet fortsætter, ophobes væsken i sækken igen. Derfor kan det være nødvendigt at gentage fostervandsreduktion flere gange under graviditeten.

Fostervandsprøve kan kombineres med en "septostomi". I denne procedure drænes væske først fra fosterhinden, og derefter bruges en nål til at lave et lille hul i membranen mellem tvillingernes fosterhinde. Dette tillader fostervand at passere ind i donortvillingernes sæk. En septostomi gør det muligt at udligne fostervandsmængderne mellem tvillingerne. Fostervandskirurgi, såsom fostervandsdræning eller septostomi, kan lindre symptomer og kan afhjælpe problemer hos nogle patienter. Men fordi anastomoserne forbliver åbne, forbliver risikoen for ubalanceret volumenudveksling også til stede – det underliggende problem adresseres ikke.

Laserkoagulation af placenta-anastomoser udføres ved at føre et tyndt fiberoptisk rør gennem moderens bugvæg og gennem livmodervæggen ind i fostervandet hos modtagertvillingen. Ved at undersøge blodkarrene direkte på placentas overflade kan unormale vaskulære forbindelser mellem tvillinger findes og elimineres ved at rette en laserstråle mod dem. Kun de kar, der går fra den ene tvilling til den anden, koaguleres af laserstrålen. Normale blodkar, der hjælper med at fodre hver tvilling, forbliver intakte.

En detaljeret ultralydsscanning før proceduren viser, hvor navlestrengene fæstner til den fælles placenta, og kan hjælpe med at opdage unormale forbindelser mellem navlestrengene, hvilket muliggør hurtigere og nemmere identifikation af processen med et føtalskop. Efter laserproceduren er afsluttet, udføres fostervandsprøve (fjernelse af overskydende fostervand) for at reducere risikoen for tidlig fødsel og gøre graviditeten mere behagelig.

Fødsel efter tvilling-tvillingsyndrom planlægges normalt ved kejsersnit.

Selektiv fosterdræbning involverer at afbryde blodtransfusionen ved bevidst at dræbe den ene tvilling. Det anbefales til brug i de tidlige stadier, når andre metoder er ineffektive, og det ene barn kan forårsage det andets død, og så kan begge gå tabt. Denne proces kræver, at alle vaskulære forbindelser lukkes samtidigt, hvilket gøres ved navlestrengslukning.

Navlestrengsokklusion er en procedure, der udføres inde i livmoderen gennem en membran, der placeres af en ultralydsguide i sækken på den ene tvilling, normalt donoren (den mindre). Specielle pincetter griber fat i navlestrengen, og en elektrisk strøm passerer mellem pincettene, hvilket koagulerer blodkarrene i fosterets navlestreng. Dette stopper blodgennemstrømningen, og babyen dør.

Den overlevende baby har normalt ingen langtidsvirkninger. Som med enhver invasiv intrauterin procedure kan der forekomme kortvarige komplikationer, herunder for tidlig fødsel, bristede membraner, infektion eller blødning. Men i mere end 90 % af tilfældene resulterer proceduren i én levende baby født i den nærmeste fremtid uden permanente defekter. Proceduren er teknisk mulig og normalt kort, så kirurgiske komplikationer hos moderen er meget sjældne.

Folkemedicin og homøopati anvendes ikke til føtal-føtalt syndrom.

Forebyggelse

Forebyggelse af syndromets udvikling er et meget komplekst problem, da der ikke findes specifikke metoder.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Vejrudsigt

Prognosen for tvillinge-tvillingesyndrom afhænger af stadiet og sværhedsgraden af fostrenes disharmoni. Den gennemsnitlige overlevelsesrate er 50-65%; dette tal er 77%, hvis behandlingen påbegyndes i stadie I. Ved sammenligning af prognosen efter forskellige behandlingsmetoder blev det fundet 76% overlevelse for mindst ét foster og 36% overlevelse for begge tvillinger ved brug af laser, sammenlignet med 51% overlevelse for mindst ét foster og 26% overlevelse for begge tvillinger med amnionreduktion.

Tvilling-tvilling syndrom er en relativt almindelig og alvorlig komplikation ved monokorionisk graviditet. Diagnosen bør mistænkes i enhver graviditet med en pludselig forøgelse af maveomkredsen og kan bekræftes ved ultralyd. Der findes dog behandlinger, og det er værd at huske, at jo tidligere behandlingen påbegyndes, desto større er chancen for at redde begge fostre.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]