HIV-vaccination: Anbefalinger og funktioner

Vaccination af HIV-positive er ikke en "mulighed", men et grundlæggende element i forebyggelsen af alvorlige infektioner. Moderne vaccinationsregimer er ikke kun baseret på alder, men også på immunstatus, primært CD4-celletal, virusmængde og tilstedeværelsen af tilhørende risikofaktorer. Når de administreres korrekt, er de fleste vacciner sikre og effektive, og nogle sygdomme er mildere eller endda forebyggelige. [1]

Hovedprincippet: Inaktiverede vacciner anvendes til standardindikationer, mens levende vacciner kun anvendes til patienter med tilstrækkelig immunstatus og i mangel af kontraindikationer. Undtagelsen er specielle levende, ikke-replikerende vacciner, der opfører sig som inaktiverede vacciner og er godkendt til brug hos personer med immunsuppression. [2]

Et andet vigtigt punkt er "catch-up"-vaccination for voksne. De samme universelle opdateringer gælder for personer med HIV: hepatitis B-vaccination er blevet udvidet til voksne, pneumokokvaccineskemaerne er blevet opdateret til at omfatte 20-valente og 21-valente konjugatvacciner, og tilgange til helvedesildsvaccination for immunsupprimerede tilstande fra 19-årsalderen er blevet præciseret. [3]

Før du starter vaccinationen, er det klogt at vurdere din vaccinationshistorik, udføre en baseline screening for hepatitis A og B og kontrollere for indikationer for pneumokokbeskyttelse og andre vacciner "efter behov". Dette hjælper dig med at udvikle en individuel plan og undgå at spilde tid på at gentage unødvendige doser. [4]

Generelle principper for immunisering mod HIV

Mennesker med HIV vaccineres generelt af samme årsager som resten af den voksne befolkning, men med hensyntagen til deres immunstatus og risiko for alvorlig sygdom. Nationale vaccineplaner for voksne indeholder "tilstandsspecifikke" tabeller, hvor HIV er anført som en separat indikation for en række vacciner. [5]

Inaktiverede vacciner betragtes som sikre uanset CD4-tal. Dette inkluderer inaktiveret influenza, pneumokokkonjugatvacciner, hepatitis A og B, difteri, stivkrampe, kighoste, inaktiveret poliovaccine, meningokokvacciner, rekombinant proteinbaseret helvedesildsvaccine og andre planlagte vacciner. [6]

Levende vacciner anvendes selektivt. Administration af mæslinge-, fåresyge-, røde hunde- og skoldkoppevacciner er tilladt med et vedvarende CD4-tal på mindst 200 celler pr. mikroliter i mindst 6 måneder, medmindre der er tegn på immunitet. Levende nasal influenzavaccine er ikke indiceret til immunsupprimerede personer. [7]

En ikke-replikerende levende vaccine mod kopper og MPOX baseret på en modificeret vacciniavirus er godkendt til brug hos personer med HIV og anvendes, når der er risiko for eksponering. Dette er et særligt tilfælde af en levende vaccine, der fungerer som en ikke-levende vaccine med hensyn til sikkerhed for immunsupprimerede personer. [8]

Vurdering af immunstatus før vaccination

Det praktiske udgangspunkt er måling af CD4-tallet og den aktuelle virusmængde. Hvis CD4-tallet er under 200, udskydes levende vacciner, indtil immunforsvaret genoprettes, og inaktiverede vacciner administreres som planlagt. Ved CD4-niveauer på 200 eller højere kan levende vacciner diskuteres baseret på individuelle indikationer. [9]

Screening for hepatitis A og B hjælper med at opnå to mål: at identificere dem, der stadig har brug for vaccination, og dem, der vil have brug for antistofmonitorering efter vaccinationsforløbet på grund af den reducerede sandsynlighed for serokonversion. Dette er især vigtigt for hepatitis B. [10]

Ved forberedelse til international rejse tilføjes en vurdering af specifikke risici: gul feber, tyfusfeber, kolera, japansk encefalitis og rabies. For personer med HIV gælder "sikkerhed først"-princippet: der gives fortrinsret til inaktiverede vacciner, og muligheden for en medicinsk dispensation eller alternative ruter vurderes, hvis levende vacciner er nødvendige. [11]

Endelig er det nyttigt at planlægge titerovervågning på forhånd, hvor det påvirker fremtidig behandling. Et typisk eksempel er anti-HB'er efter hepatitis B-vaccination hos personer med HIV. [12]

Tabel 1. Anbefalede inaktiverede vacciner til voksne med HIV

Infektion	Hvem er det indiceret til?	Grundlæggende ordning
Pneumokokinfektion	Alle voksne med HIV	Én dosis PCV20 eller PCV21; alternativt: PCV15, derefter PPSV23 efter 12 måneder
Influenza	Hvert år til alle	Én dosis inaktiveret eller rekombinant vaccine pr. sæson
Hepatitis A	Alle mennesker med HIV uden immunitet	To doser i henhold til standardregimet eller kombineret med hepatitis B
Hepatitis B	Alle voksne, hvis de ikke er immune	To doser CpG-adjuveret vaccine eller tre doser klassiske vacciner; antistofkontrol
Helvedesild	Alle immunsuppressive midler fra 19 år	To doser rekombinant vaccine med et interval på 2-6 måneder

Kilde til tabellen: tidsplan for voksne 2025, kliniske afsnit om influenza og herpes zoster, noter om pneumokokvacciner. [13]

Levende vacciner: hvornår skal man bruge dem, og hvornår skal man ikke bruge dem

Seronegative patienter med et CD4-tal på mindst 200 og uden alvorlig immundæmpning kan vaccineres med mæslinge-, fåresyge-, røde hunde- og skoldkoppevacciner. Vacciner administreres i standarddoser med minimumsintervaller og mindst 28 dages mellemrum mellem forskellige levende vacciner, medmindre de administreres samme dag. [14]

Gul feber er en særlig bekymring under rejser. Hvis CD4-tallet er under 200, er vaccination kontraindiceret, og en medicinsk dispensation med et stempel drøftes. Hvis CD4-tallet er 200 eller højere, træffes beslutningen individuelt, hvor risikoen for eksponering og alternative smitteveje vurderes. [15]

Den levende orale tyfusvaccine Ty21a anbefales ikke til personer med HIV. Hvis beskyttelse er nødvendig, vælges den inaktiverede Vi-polysaccharidvaccine. Denne regel undgår teoretiske risici og opnår sammenlignelig profylaktisk effekt. [16]

Levende nasal influenzavaccine anvendes ikke til immunkompromitterede personer. Inaktiverede og rekombinante versioner anvendes til sæsonbestemt beskyttelse. [17]

Tabel 2. Levende vacciner mod HIV: brugsbetingelser

Vaccine	Antagelighed	Betingelser
Mæslinger, røde hunde, fåresyge	Acceptabel	CD4 ≥ 200 persisterende, ingen dokumenteret immunitet
Skoldkopper	Acceptabel	CD4 ≥ 200, seronegativitet for varicella zoster
Gul feber	Individuelt	Medicinsk dispensation mulig; drøft med CD4 ≥ 200 i højrisikoområder
Tyfus Ty21a	Ikke anbefalet	Giv fortrinsret til den inaktiverede Vi-vaccine
Levende nasal influenza	Kontraindiceret	Vælg inaktiverede formater

Kilde til tabel: CDC og kliniske retningslinjer for HIV. [18]

Pneumokokbeskyttelse: hvad skal man vælge, og hvordan skal man administrere den

Voksne med HIV anbefales at modtage en enkelt dosis af den forlængede valente pneumokokkonjugatvaccine. Der findes 20- eller 21-valente vacciner. Når man vælger 15-valent vaccinen, kræves en opfølgende dosis af polysaccharidvaccinen 12 måneder senere. [19]

Hvis patienten tidligere har modtaget en polysaccharidvaccine, justeres vaccineplanen: én dosis af en konjugatvaccine tilføjes, idet minimumsintervallerne overholdes. Målet er at sikre bred serotypedækning og længerevarende immunhukommelse. [20]

Pneumokokvaccination er en prioritet for mennesker med HIV på grund af den øgede risiko for invasiv sygdom og lungebetændelse. Tidlig immunisering reducerer hospitalsindlæggelser og dødelighed. [21]

Overvågning af antistoffer efter pneumokokvacciner er ikke påkrævet i rutinemæssig praksis; vægten er flyttet til rettidig gennemførelse af den anbefalede behandling. [22]

Tabel 3. Pneumokokvaccinationsskemaer for voksne med HIV

Tidligere vaccinationer	Anbefalet handling
Ingen vaccinationsdata	Én dosis PCV20 eller PCV21; alternativt: PCV15, derefter PPSV23 efter 12 måneder
Tidligere kun PPSV23	Én dosis PCV20 eller PCV21 tidligst 1 år efter PPSV23
Tidligere PCV13	Vurdering af behovet for yderligere doser i henhold til gældende retningslinjer for serotypeudvidelse

Kilde til tabellen: tidsplan for voksne 2025. [23]

Hepatitis A og B: valg af behandlingsregimer og titerovervågning

Hepatitis A: Vaccination anbefales til alle mennesker, der lever med HIV, og som ikke er immune. Dette skyldes både den øgede risiko for alvorlig sygdom og de hyppige eksponeringsveje. Standardregimet er to doser; kombinationsvaccination med hepatitis B er mulig. [24]

For hepatitis A hos personer med HIV anbefales seroprotektionstest efter vaccination. Antistoftest udføres tidligst 1 måned efter afslutningen af vaccinationsforløbet for at bekræfte immunresponset. [25]

Hepatitis B: Voksne med HIV, som ikke er immune, anbefales vaccineret som en prioritet. Den mest immunogene mulighed er en to-dosis CpG-adjuveret vaccine, der administreres med en måneds mellemrum; tre-dosis regimer er stadig et alternativ. Hvis der ikke er respons, anvendes yderligere doser eller forbedrede regimer. [26]

Anti-HBs-testning efter vaccination er obligatorisk for personer med HIV: testning udføres 1-2 måneder efter afslutningen af kuren, responsen registreres, og hvis titrene er lave, administreres en boosterdosis. Denne tilgang øger andelen af personer, der opnår beskyttende antistofniveauer. [27]

Tabel 4. Hepatitis B hos voksne med HIV: praktiske skemaer

Scenarie	Henstilling
Grundlæggende immunisering	To doser CpG-vaccine med 1 måneds interval eller den klassiske tredosisbehandling
Kontrollere	Anti-HBs 1-2 måneder efter kuren
Respons < 10 mIU/ml	Gentaget intensivt forløb med efterfølgende monitorering
Tilstedeværelse af kronisk HBV	Vaccination er ikke indiceret; behandling i henhold til behandlingsprotokoller

Kilde til tabellen: Kliniske retningslinjer og anbefalinger for HIV-vaccination af voksne. [28]

Meningokokker, difteri, stivkrampe, kighoste og polio

For personer med HIV anbefales en to-dosis ACWY meningokokkonjugatvaccine med en kernevaccineserie og efterfølgende boostere, da immunresponset kan være lavere, og risikoen for alvorlig sygdom er højere. Behovet for vaccination mod serogruppe B bestemmes individuelt; i højrisikosituationer kan en serie administreres efter lægens og patientens skøn. [29]

Difteri, stivkrampe og kighoste: En enkelt dosis af den kighosteholdige vaccine gives i voksenalderen, efterfulgt af en difteri-stivkrampe-booster hvert 10. år. Gravide kvinder får en separat dosis af den kighosteholdige vaccine, hver gang de bliver gravide. [30]

Polio: Kun den inaktiverede vaccine anvendes, når det er indiceret. Den levende orale form anvendes ikke. I højrisikosituationer anvendes en catch-up-plan. [31]

Rutinemæssig serologi efter disse vacciner er normalt ikke nødvendig. Overholdelse af intervallerne og rettidig administration af boostervacciner er vigtigere. [32]

Luftvejsinfektioner: influenza, COVID-19, helvedesild, RSV

Influenza: En årlig dosis inaktiveret eller rekombinant influenzavaccine gives til alle personer med HIV. Den levende nasale form anvendes ikke. Til ældre eller personer med svær immunsuppression foretrækkes højdosis- eller adjuverende formuleringer. [33]

COVID-19: Yderligere sæsonbestemte doser af den opdaterede vaccine anbefales til personer med moderat eller svær immunsuppression. Specifikke doser og intervaller er offentliggjort i afsnittet med vaccineplanen og opdateres regelmæssigt. [34]

Helvedesild: Alle immunsupprimerede voksne i alderen 19 år og derover anbefales at modtage en to-dosis rekombinant vaccine, givet med 2-6 måneders mellemrum. Om nødvendigt kan kuren gennemføres hurtigere, samtidig med at det anbefalede minimumsinterval opretholdes. [35]

Respiratorisk syncytialvirus: Voksne i risikozonen, såvel som gravide kvinder i bestemte uger af graviditeten, er berettigede til vaccination i henhold til sæsonbestemte retningslinjer. Beslutningen træffes individuelt under hensyntagen til tidsplanen og beskyttelsesmulighederne for spædbarnet. [36]

Tabel 5. Rejsevacciner til personer med HIV

Sygdom	Tilladt valgmulighed	Kommentar
Tyfusfeber	Inaktiveret Vi-vaccine	Brug ikke strømførende Ty21a
Kolera	Levende oral vaccine er tilladt med forsigtighed	Data om HIV er begrænsede, og fordele og risici vurderes
Japansk hjernebetændelse	Inaktiveret vaccine	Effekten kan være reduceret hos immunsupprimerede patienter.
Rabies	Inaktiveret vaccine	Indiceret for risiko for eksponering
Gul feber	Individuelt	Medicinsk fritagelse er mulig; beslutning ved CD4 ≥ 200 og høj risiko

Kilde til tabellen: Den Gule Bog og tematiske kapitler. [37]

Vaccination af miljøet og "kokon"-strategien

Husstandsmedlemmer og nære kontakter til personer, der lever med HIV, bør modtage alle nødvendige vaccinationer, herunder levende mæslinger og skoldkopper, for at reducere risikoen for at introducere infektioner i familien. Overførsel af vaccinevirus fra disse vacciner er ekstremt sjælden, og fordelen ved at beskytte kontakter opvejer betydeligt den potentielle risiko. [38]

Selv den levende nasale influenzavaccine kan bruges til raske personer, der er i kontakt med HIV, medmindre den immunsupprimerede person er i et særligt, beskyttet hospitalsmiljø. I de fleste hverdagssituationer er der ingen restriktioner. [39]

Sundhedspersonale og socialrådgivere, der interagerer med immunkompromitterede personer, bør vaccineres i henhold til den udvidede liste og modtage rettidige boostere i overensstemmelse med deres professionelle standarder. Dette reducerer erhvervsmæssige risici og beskytter patienterne. [40]

Kommunikation med familier og andre bør omfatte forklaring af fordelene ved "cocooning" og aflivning af myter om "farerne ved levende vacciner" blandt kontakter. Dette øger dækningen og reducerer udbrud i husstande. [41]

Tabel 6. Hvor laboratorieovervågning er passende efter vaccination

Vaccine	Hvem og hvornår skal man tjekke
Hepatitis B	Alle personer med HIV 1-2 måneder efter endt forløb
Hepatitis A	Seroprotektionsmonitorering anbefales til personer med HIV efter kuren.
Mæslinger, røde hunde, fåresyge	Som angivet til bekræftelse af immunitet før levende vaccination
Skoldkopper	Ifølge indikationer hos seronegative patienter før levende vaccination
Andre	Normalt ikke påkrævet i rutinen

Kilde til tabel: CDC's kliniske retningslinjer for HIV og viral hepatitis. [42]

Særlige situationer: graviditet, lav CD4, antiretroviral behandling

Hvis CD4-tallet er under 200, udskydes levende vacciner, mens inaktiverede vacciner fortsættes som planlagt. Efter immunrekonstitution genoptages levende vacciner, hvis indikationerne fortsætter, og der ikke er serologisk immunitet. [43]

Under graviditet kan de fleste inaktiverede vacciner anvendes i henhold til indikationerne, mens levende vacciner er kontraindiceret. Vaccination af gravide kvinder i et begrænset graviditetsvindue er tilgængelig for forebyggelse af RSV; drøftelser foretages fra sag til sag. [44]

Antiretroviral behandling øger sandsynligheden for at udvikle et tilstrækkeligt respons på vacciner. Derfor planlægges komplekse vaccinationer, når det er muligt, efter stabilisering af behandlingen, uden at forsinke kritisk nødvendige inaktiverede vacciner. [45]

Planlæg dine vaccinationer på forhånd inden lange ture, da nogle vaccinationer kræver flere doser og tid til at opbygge immunitet, og gul feber kan kræve en medicinsk dispensation og alternative vaccinationsveje. [46]

Tabel 7. En hurtig algoritme til planlægning af vaccination hos en voksen med HIV

Trin	Handling
1	Tjek CD4 og virusmængde, indsaml vaccinationshistorik
2	Ordinér inaktiverede vacciner i henhold til alder og tilstand
3	Løs problemet med levende vacciner til personer med CD4-tal på mindst 200 og manglende immunitet
4	For hepatitis A og B, planlæg overvågning efter vaccination
5	Når du rejser, skal du vælge sikre alternativer og forberede dokumenter

Kilde til tabel: konsensus baseret på voksenplan og kliniske retningslinjer for HIV.[47]

Vaccinesikkerhed og reaktioner

Inaktiverede vacciner hos personer med HIV viser en sikkerhedsprofil, der kan sammenlignes med den i den generelle befolkning. Milde til moderate lokale og systemiske reaktioner er mulige og forsvinder spontant. Sjældne alvorlige hændelser er ekstremt sjældne. [48]

Levende vacciner er sikre, når de vælges korrekt, men administreres kun til patienter med tilstrækkelig immunstatus. Overholdelse af intervaller og undgåelse af overlap med andre levende vacciner reducerer risici og øger effektiviteten. [49]

Den rekombinante proteinbaserede herpes zoster-vaccine er veltolereret og effektiv hos immunsupprimerede voksne, hvilket understøttes af ACIP-vurderinger og kliniske data.[50]

Ved ufuldstændig eller formindsket respons på nogle vacciner hos personer med HIV omfatter strategierne yderligere doser, boostede regimer og, hvis der er risiko for eksponering, brug af immunoglobulin som angivet.[51]

Ofte stillede spørgsmål

Har personer med HIV brug for "yderligere" sæsonbestemte doser mod COVID-19?
Ja, i tilfælde af moderat eller svær immundæmpning er yderligere sæsonbestemte doser acceptable og anbefales oftest i henhold til den nuværende tidsplan. Se den aktuelle version for specifikke oplysninger. [52]

Kan voksne med HIV modtage levende vacciner?
De kan, hvis de har et stabilt CD4-tal på mindst 200 og ikke er alvorligt immunsupprimerede, selvom de mangler immunitet. Dette gælder for mæslinger, røde hunde, fåresyge og skoldkopper. Andre levende vacciner vurderes fra sag til sag. [53]

Hvad med gul febervaccinen?
Hvis CD4-tallet er under 200, er den kontraindiceret, og der gives en medicinsk dispensation. Hvis CD4-tallet er 200 eller højere, træffes beslutningen baseret på vaccinationsvejen og tilgængeligheden af alternativer. [54]

Er det nødvendigt at teste antistoffer efter hepatitis B?
Ja, for personer med HIV er dette standardbehandlingen: testning 1-2 måneder efter kuren, og hvis titrene er lave, yderligere doser i henhold til den forbedrede behandling. [55]

Genoptage

For personer med HIV administreres de fleste vacciner i henhold til en aldersbestemt tidsplan, men med vægt på inaktiverede former og overvågning af immunresponset, hvor dette påvirker beskyttelsen. Valget af levende vacciner afhænger udelukkende af CD4-tallet og eksponeringsrisikoen; inaktiverede alternativer eller medicinske undtagelser foretrækkes ved rejser. Regelmæssig opdatering af vaccinationsplanen med din læge sikrer vedvarende beskyttelse mod de farligste infektioner. [56]