Smerter i venstre skulderblad: årsager, advarselstegn, diagnose og behandling

Smerter i venstre skulderblad er et symptom, ikke en diagnose i sig selv. Kilden til smerten kan ligge i musklerne og fascia i den øvre ryg, halshvirvelsøjlen, skulderleddet, pleura, hjertesækken, hjertet, de øvre maveorganer og endda milten. Derfor kan det samme smertested hos to patienter indikere helt forskellige tilstande - fra muskelforstrækning til lungeemboli eller akut aortasyndrom. [1]

Ikke kun smertens placering, men også dens natur er klinisk signifikante. En nagende smerte efter statisk træning tyder ofte på en muskuloskeletal årsag. Skubbende smerte med følelsesløshed i armen tyder på cervikal radikulopati. En stikkende smerte, der intensiveres ved indånding, kræver udelukkelse af en pleural, perikardial eller tromboembolisk årsag. Tryk, svie, åndenød, koldsved og kvalme prioriterer eftersøgningen af en kardiovaskulær hændelse. [2]

En særlig komplikation er, at nogle farlige tilstande ikke starter med "typiske" brystsmerter. Retningslinjer fra American Heart Association og American College of Cardiology understreger, at iskæmisk smerte ikke kun kan mærkes i brystet, men også i skuldre, arme, nakke, ryg og øvre del af maven, og kan ledsages af åndenød og træthed. Derfor kan isolerede smerter under venstre skulderblad ikke automatisk betragtes som "osteochondrose". [3]

Tabel 1. Sådan bestemmes smertens art foreløbigt

Smertens natur	Hvad der oftere antages	Hvad er særligt vigtigt at afklare
Trækkende, øm, intensiveres ved bevægelse af armen eller efter at have siddet ned	Muskelspændinger, dårlig kropsholdning, skuldersmerter	Var der stress, skrivebordsarbejde eller tunge løft?
Skærende, brændende smerte, der går fra nakken til skulderbladet og ind i armen	Cervikal radikulopati	Er der følelsesløshed, svaghed eller nedsat følsomhed?
Stikkende fornemmelse, intensiveres ved indånding, hoste, latter	Pleura, perikardium, undertiden lungeemboli	Er der åndenød, takykardi, feber?
Trykkende, brændende fornemmelse med sved og kvalme	Myokardiskæmi, akut koronarsyndrom	Er der brystsmerter, svaghed, frygt eller risikofaktorer?
En brændende, ensidig smertestribe, senere udslæt	Helvedesild	Har der været blærer, kløe eller svie i huden?
Smerter efter skade eller smerter, der udstråler fra venstre hypokondrium	Brysttraume, milt	Var der et slag, et fald, svimmelhed, svaghed?

Kilder til tabellen: [4]

De mest almindelige årsager

Den mest almindelige årsag er muskuloskeletale smerter. Det opstår efter langvarig statisk stilling, en ubehagelig arbejdsstation, usædvanlig fysisk aktivitet, tunge løft, interscapular muskelspænding og forstyrret biomekanik i nakke- og skulderbæltet. Det er typisk lokaliseret, reproducerbart ved bevægelse eller palpation og mangler åbenlyse generelle symptomer. Smerten intensiveres ofte om aftenen, efter arbejde ved en computer og når man forsøger at række bagud eller opad. [5]

Den anden vigtige gruppe af årsager er cervikal radikulopati. I dette tilfælde er kilden til problemet placeret i halshvirvelsøjlen, og smerten udstråler til skulderbladet og armen langs nerveroden. Typiske symptomer omfatter jagende eller brændende smerter, prikken, følelsesløshed, en jagende fornemmelse fra nakken og ned, og undertiden svaghed i hånden eller underarmen. Denne type smerte forværres typisk af nakkebevægelser, belastning og hoste. Det er vigtigt at bemærke, at en betydelig del af tilfældene forbedres over tid uden operation, men hvis neurologiske underskud forværres, er en hurtigere evaluering nødvendig. [6]

Den tredje gruppe er en skulderrelateret kilde til smerte. Nogle tilstande i rotatorcuffen, subakromialregionen og den bageste skulder kan mærkes som smerte "i skulderbladet", især hvis personen ikke kan præcist identificere kilden. En skulderrelateret årsag omfatter typisk øget smerte ved at løfte armen, placere armen bag ryggen eller arbejde over hovedet, samt begrænset bevægelsesområde. Nattesmerter og ømhed, når man ligger på den berørte side, tyder også på en oprindelse i skulderen. [7]

Den fjerde gruppe er kardiopulmonale årsager. Disse omfatter akut koronarsyndrom, perikarditis, pleuritis, lungebetændelse, lungeemboli og akut aortasyndrom. Disse årsager er særligt vigtige at undgå. Hjerteiskæmi kan udstråle til ryggen og skulderbæltet. Perikarditis forårsager ofte smerter, som intensiveres, når man ligger ned og ved dyb indånding, og som lindres ved at sidde og læne sig fremad. Lungeemboli kommer normalt i tanke, når smerten kombineres med åndenød, takykardi og undertiden hæmoptyse. [8]

Den femte gruppe er helvedesild. I flere dage før det karakteristiske udslæt viser sig, kan der kun være en brændende, stribelignende, ensidig smerte langs dermatomet. På grund af dette forveksles tilstanden ofte med muskelsmerter eller en "klemt nerve". Senere opstår et blærende udslæt. Den mest almindelige komplikation er postherpetisk neuralgi, som er vedvarende nervesmerter, efter at udslættet er forsvundet; ifølge de amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse udvikles det hos cirka 10%-18% af patienterne og er mere almindeligt hos ældre mennesker. [9]

Endelig er det vigtigt at huske på visceral refereret smerte. Smerter i venstre hypokondrium eller bag venstre ribben kan udstråle til skulderen og skulderbladet i tilfælde af miltpatologi, især efter traumer. En miltruptur er en nødsituation, der kan ledsages af svimmelhed, takykardi, blodtryksfald og svaghed. Desuden bør man ved smerter i den øvre del af ryggen og den interscapulare region ikke glemme de "røde flag" for en rygmarvsinfektion, tumor eller brud, især hvis der er traume, immunsuppression, en historie med kræft eller natlige smerter. [10]

Tabel 2. Hovedårsager til smerter i venstre skulderblad

Årsag	Typiske tegn
Muskelspænding	Forholdet til kropsholdning, arbejde, belastning, lokal smerte
Cervikal radikulopati	Smerter fra nakken til skulderbladet og ind i armen, følelsesløshed, svaghed
Skulderpatologi	Smerter ved løftelse af armen, placering af den bag ryggen, smerter om natten
Perikarditis	Smerten intensiveres, når man ligger ned og indånder, og er lettere, når man sidder og læner sig fremad.
Lungeemboli	Pludselig smerte plus åndenød, takykardi, undertiden hæmoptyse
Myokardisk iskæmi	Tryk, brændende fornemmelse, svedtendens, kvalme, åndenød, udstråling til ryggen
Helvedesild	Ensidig brændende smerte, senere udslæt
Traume eller ruptur af milten	Smerter efter stød, svaghed, svimmelhed, smerter i venstre hypokondrium

Kilder til tabellen: [11]

Røde flag: Når der er behov for akut hjælp

Øjeblikkelig lægeundersøgelse er nødvendig, hvis smerten ledsages af tryk eller en brændende fornemmelse i brystet, åndenød, koldsved, kvalme, svær svaghed eller besvimelse. Disse symptomer kræver udelukkelse af akut koronarsyndrom. Nationale og internationale retningslinjer understreger tydeligt, at iskæmisk smerte ikke behøver at være placeret udelukkende bag brystbenet og kan mærkes i ryggen, skuldrene, armene, nakken og den øvre del af maven. [12]

En separat nødreaktion er pludselig, stikkende smerte med åndenød, især hvis den ledsages af takykardi, hæmoptyse, cyanose, svær angst eller en kraftig forværring efter langvarig immobilisering, en flyvning, operation eller venøs trombose. Lungeemboli er den første overvejelse her. Lige så farligt er pludselige, svære, rivende bryst- og rygsmerter, som giver mistanke om akut aortasyndrom. [13]

Akut vurdering er også nødvendig efter et slag i maven, et fald, en bilulykke, et slag i venstre side eller et brud på det nedre ribben, hvis der opstår smerter bag venstre ribben, der udstråler til skulderen eller skulderbladet, svimmelhed, svaghed eller hurtig puls. Dette nødvendiggør udelukkelse af miltskader og indre blødninger. [14]

Mindre umiddelbare, men stadig alvorlige tegn omfatter feber, uforklarligt vægttab, natlige smerter, progressiv armsvaghed, gangforstyrrelser, kendt kræft og alvorlig immunsuppression. Retningslinjer for smerter i thorax- og cervikalhvirvelsøjlen betragter specifikt disse faktorer som grundlag for tidlig billeddiagnostik og en søgning efter en farlig årsag. [15]

Tabel 3. Situationer, hvor du ikke kan vente

Situation	Hvorfor er det farligt?
Smerter plus åndenød, koldsved, kvalme	Akut koronarsyndrom er muligt
Smerten intensiveres ved indånding, plus takykardi eller hæmoptyse	Lungeemboli er mulig
Pludselige, meget stærke smerter i brystet og ryggen	Akut aortasyndrom er muligt
Smerter efter skade på venstre side eller mave	Skade på milten skal udelukkes.
Tiltagende svaghed, følelsesløshed og nedsat håndfunktion	Betydelig radikulær eller anden neurologisk skade kan forekomme.
Feber, vægttab, nattesmerter, kræfthistorie	Det er nødvendigt at udelukke infektion, tumor og kompliceret rygmarvspatologi.

Kilder til tabellen: [16]

Diagnostik

Undersøgelsen starter altid med en sygehistorie og en fysisk undersøgelse. Lægen vil afgøre, hvornår smerten begyndte, om den er forbundet med arm- eller nakkebevægelser, om den intensiveres ved indånding, og om der er feber, hoste, åndenød, hjertebanken, udslæt, følelsesløshed, traume eller en historie med kræft. Selv på dette stadie er det ofte muligt at skelne mellem sandsynlig mekanisk smerte og et scenarie, der kræver hjerte-, lunge- eller akut behandling. [17]

Hvis der er selv en moderat mistanke om en hjerteårsag, omfatter standarden elektrokardiografi og højfølsom kardial troponin (HSC)-test. Retningslinjer for brystsmerter identificerer HSC som den foretrukne biomarkør til diagnosticering af akut myokardieinfarkt og mere præcist til udelukkelse af myokardieskade. [18]

Hvis der er mistanke om lungeemboli, stilles diagnosen i etaper: først vurderes den kliniske sandsynlighed, derefter, hvis sandsynligheden er lav eller mellemstor, anvendes D-dimer, og hvis resultatet er positivt, udføres en CT-scanning af lungearterierne. Hvis sandsynligheden initialt er høj, udføres billeddannelse straks. Denne trinvise tilgang afspejles i europæiske retningslinjer. [19]

Ved mistanke om perikarditis, pleuritis eller lungebetændelse er auskultation, blodets iltmætning, røntgenbillede af thorax, ekkokardiografi og om nødvendigt CT-scanning vigtige. Ved perikarditis er ekkokardiografi ikke kun nødvendig for at bekræfte diagnosen, men også for at vurdere væsken i perikardiet og effusionens effekt på hjertefyldningen. [20]

Hvis en kardiopulmonal årsag er usandsynlig, men nakke-, arm-, neurologiske klager eller langvarige vedvarende smerter er den primære årsag, overvejes billeddannelse af den cervikale eller thorakale rygsøjle. Et vigtigt princip er dog dette: ikke alle smerter kræver øjeblikkelig billeddannelse. Retningslinjer for cervikale og thorakale smerter anbefaler specifikt tidlig billeddannelse ved røde flag, myelopati, traume, mistanke om kræft, infektion eller vedvarende neurologiske defekter. Elektrodiagnostiske teknikker er ikke nødvendige for alle og er særligt nyttige til at skelne mellem radikulære smerter og perifer neuropati. [21]

Tabel 4. Hvilke undersøgelser er nødvendige, og hvornår

Studere	Hvornår er det særligt nyttigt?
Elektrokardiografi	Med enhver sandsynlighed for en hjerteårsag
Højfølsom hjertetroponin	Hvis der er mistanke om akut koronarsyndrom
D-dimer	Ved lav eller mellemstor sandsynlighed for lungeemboli
Computertomografi af lungearterierne	Hvis D-dimer er positiv, eller der er en høj risiko for tromboembolisme
Ekkokardiografi	Hvis der er mistanke om perikarditis, effusion eller tamponade
Røntgen af brystkassen	Ved hoste, feber, vejrtrækningssmerter, skade
Magnetisk resonansbilleddannelse af halsen eller brystet	I tilfælde af vedvarende neurologiske symptomer eller røde flag
Elektromyografi og nerveledningsundersøgelser	Hvornår skal man skelne mellem radikulær smerte og perifer neuropati

Kilder til tabellen: [22]

Differentialdiagnose

Mekanisk smerte er typisk karakteriseret ved dens placering, forhold til bevægelse, palpation og belastning. Patienten kan ofte pege på det smertefulde sted med en finger. Ved cervikal radikulopati begynder smerten ofte højere oppe, i nakken eller skulderen, og "falder derefter ned" til skulderbladet og armen, ledsaget af paræstesi eller svaghed. Ved en skulderårsag reproducerer skulderbevægelse smerten mere effektivt end nakkebevægelse. [23]

Perikardielle og pleurale smerter adskiller sig ved deres afhængighed af vejrtrækning og kropsstilling. Perikarditis tolereres normalt bedre, når man sidder og læner sig fremad, og værre, når man ligger ned. Pleuritiske smerter intensiveres ved indånding og hoste. Iskæmiske smerter beskrives oftere som tryk, brændende, klemmende eller tyngdefornemmelse og ledsages ofte af systemiske symptomer, selvom der er mange undtagelser. [24]

Helvedesild bør overvejes, hvis der er en ensidig brændende eller stikkende smerte, især hvis huden i dette område bliver følsom og derefter udvikler udslæt. Der er mistanke om en miltårsag, hvis smerter under skulderbladet ledsages af ubehag under venstre ribben, svaghed, svimmelhed eller tidligere traumer. [25]

En tumor-, infektiøs eller systemisk årsag søges, når smerten ikke kan forklares ved anstrengelse, er vedvarende og progressiv, vækker patienten om natten og ledsages af feber, vægttab, anæmi, en kendt tumor eller immundefekt. I sådanne situationer bør rådet om at "hvile og påføre salve" ikke begrænses til dette. [26]

Behandling

Hovedprincippet for behandling er enkelt: behandl årsagen til smerten, ikke skulderbladet. Derfor er det farligt at forsøge at diagnosticere alle med en "muskelspasme". Hvis der er røde flag, udelukkes livstruende tilstande først, og først derefter diskuteres smertelindring og rehabilitering. [27]

Ved de mest almindelige mekaniske og posturale smerter lægges vægt på at opretholde en tålelig aktivitet, gradvist vende tilbage til en normal rutine, terapeutiske øvelser, justering af arbejdsstationen og træning af musklerne i nakken, skulderbæltet og den interscapulare region. Ved cervikal-scapular smerter understøtter kliniske fysioterapiretningslinjer øvelser for bevægelsesomfang, skulderbælteudholdenhed og styrkelse af de scapulære stabilisatorer. [28]

Når det er nødvendigt, anvendes medicin til symptomkontrol, oftest ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, og i visse scenarier kortvarige muskelafslappende midler eller andre midler efter lægens skøn. For cervikal radikulopati er evidensgrundlaget for individuelle behandlinger ufuldstændigt, men konservativ behandling med fysioterapi, udstrækning, undertiden traktion og medicinering forbliver det første standardskridt. De fleste patienter forbedres uden kirurgi. [29]

Hvis kilden til smerten er skulderleddet eller rotatorcuffen, er grundlaget begrænsning af den provokerende belastning, især arbejde over hovedet, og et målrettet rehabiliteringsprogram. Der lægges ikke vægt på fuldstændig hvile, men på målrettet bevægelse og funktionel genoprettelse. I tilfælde af alvorlig svaghed, skade, mistanke om seneruptur eller vedvarende bevægelsesbegrænsning er en personlig ortopædisk vurdering påkrævet. [30]

Ved perikarditis fokuserer behandlingen typisk på antiinflammatorisk behandling og colchicin, da denne kombination reducerer symptomer og mindsker risikoen for recidiv. Patienten bør dog ikke forsøge selvbehandling, men snarere søge bekræftelse af diagnosen og overvågning for komplikationer, især effusion og tamponade. [31]

Ved helvedesild er tidlig antiviral behandling vigtig. Verdenssundhedsorganisationen og de amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse understreger, at antivirale lægemidler er mest effektive, når de påbegyndes inden for 72 timer efter udslæt eller tidlige symptomer. Dette reducerer sygdommens sværhedsgrad og risikoen for komplikationer. Den rekombinante herpes zoster-vaccine anbefales til forebyggelse hos voksne på 50 år og derover samt hos immunkompromitterede voksne på 19 år og derover. [32]

Hjerte-, vaskulære, tromboemboliske og traumatiske årsager behandles kun inden for akutbehandlingssystemet. Risikoen for fejl er høj: i tilfælde af et hjerteanfald er hurtig elektrokardiografi og troponintest afgørende; i tilfælde af tromboembolisme er diagnosebekræftelse og antikoagulation afgørende; i tilfælde af akut aortasyndrom, akut vaskulær og hjertekirurgi; og i tilfælde af miltskade, akut hæmodynamisk vurdering og kirurgisk behandling efter behov. [33]

Tabel 5. Behandling afhænger af årsagen

Årsag	Grundlæggende taktikker
Muskuloskeletale smerter	Doseret aktivitet, øvelser, kropsholdningskorrektion, symptomkontrol
Cervikal radikulopati	Konservativ behandling, fysioterapi, neurologisk monitorering
Skulderpatologi	Lindring af triggerbevægelser, rehabilitering, ortopædkirurg ved vedvarende symptomer
Perikarditis	Bekræftelse af diagnose, antiinflammatorisk behandling, colchicin, kontrol af effusion
Helvedesild	Tidlig administration af antivirale lægemidler, smertelindring
Akut koronarsyndrom	Akutbehandling og hjertevej
Lungeemboli	Akut diagnostik og indlæggelsesbehandling
Miltruptur	Akut kirurgisk evaluering

Kilder til tabellen: [34]

Forebyggelse

Forebyggelse af mekaniske smerter drejer sig om ergonomi og regelmæssig bevægelse. Langvarig sidden i én stilling, en fremadrettet hovedstilling, manglende armstøtte og svage skulderbladsstabilisatorer skaber betingelser for kronisk belastning af den cervikothorakale overgang. Regelmæssige pauser fra arbejdet, justering af skærmhøjden og skulderøvelser reducerer effektivt risikoen for tilbagefald. [35]

Kardiometabolisk profylakse er også vigtig for at forebygge alvorlige komplikationer: blodtrykskontrol, rygestop, behandling af dyslipidæmi, diabetes, fedme og øget daglig fysisk aktivitet. Disse er ikke "generelle udsagn", men en måde at reducere sandsynligheden for tilstande, der nogle gange først viser sig som smerter i venstre skulderblad. [36]

Hos ældre mennesker og patienter med svækket immunforsvar er vaccination mod herpes zoster et yderligere forebyggende skridt, fordi det reducerer risikoen for selve sygdommen og postherpetisk neuralgi. [37]

Vejrudsigt

Prognosen afhænger helt af den underliggende årsag. I tilfælde af muskuloskeletale smerter, postural overbelastning og en betydelig andel af cervikal radikulopati er prognosen normalt god, især hvis aktiv rehabilitering påbegyndes tidligt, og korrektion af underliggende faktorer ikke forsinkes. [38]

Ved helvedesild er prognosen også normalt gunstig, men nogle patienter oplever langvarige nervesmerter, og risikoen stiger med alderen. Derfor er tidlig behandling og forebyggende vaccination af praktisk værdi. [39]

Hvis smerten er forårsaget af akut koronarsyndrom, lungeemboli, akut aortasyndrom eller miltruptur, afhænger prognosen direkte af hastigheden af genkendelse og behandling. I disse scenarier er den vigtigste "prognostiske faktor" ikke at vente derhjemme og ikke at tilskrive farlige symptomer til et muskelproblem. [40]

Ofte stillede spørgsmål

1. Kan smerter i venstre skulderblad være forårsaget af hjertet?
Ja. Iskæmisk smerte kan mærkes ikke kun i brystet, men også i skuldre, arme, nakke, ryg og øvre del af maven. Særligt alarmerende er tryk, svie, åndenød, koldsved og kvalme. [41]

2. Hvornår er smerten mere tilbøjelig til at være muskelrelateret?
Når den er forbundet med en akavet kropsholdning, computerarbejde eller armbevægelse, palperes, aftager med hvile og ikke ledsages af åndenød, feber, alvorlig svaghed eller neurologiske underskud. Selv i dette scenarie er en personlig vurdering nødvendig, hvis smerten fortsætter eller intensiveres. [42]

3. Kan den cervikale rygsøjle være skyld i det?
Ja, dette er en af de mest almindelige årsager til refereret smerte i skulderbladet. Cervikal radikulopati er indikeret ved jagende smerter fra nakken til skulderbladet og armen, følelsesløshed, prikken, svaghed og øgede symptomer ved nakkebevægelse. [43]

4. Hvad skal du gøre, hvis du oplever en brændende, stribelignende smerte efterfulgt af udslæt?
Du bør søge lægehjælp hurtigt, da dette er typisk for helvedesild. Antiviral medicin virker bedst inden for de første 72 timer. [44]

5. Er magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) øjeblikkeligt nødvendig?
Ikke altid. I mangel af røde flag og alvorlige neurologiske symptomer er det første skridt normalt klinisk. Tidlig billeddannelse er især nødvendig i tilfælde af traumer, en historie med kræft, infektion, myelopati, progressive defekter eller vedvarende smerter uden en klar årsag. [45]

6. Hvornår skal man ringe efter en ambulance?
Når smerten ledsages af åndenød, tryk for brystet, koldsved, kvalme, besvimelse, pludselige meget stærke smerter i bryst og ryg, hæmoptyse, eller opstår efter en skade på venstre side og mave med tiltagende svaghed og svimmelhed. [46]

Nøglepunkter fra eksperter

1. Martha Gulati, MD, professor i kardiologi, direktør for Davis Women's Heart Center ved Houston Methodist og leder af de nationale retningslinjer for brystsmerter fra 2021: Ryg-, skulder- og øvre mavesmerter kan være iskæmiske, så en placering uden for brystet udelukker ikke en hjerteårsag. [47]

2. Eric Isselbacher, MD, MS, meddirektør for Mass General Thoracic Aortic Center, lektor ved Harvard Medical School og hovedforfatter til Aorta-retningslinjerne fra 2022: Når der er mistanke om akut aortasyndrom, er tidlig opdagelse, hurtig billeddannelse og behandling af et erfarent tværfagligt team afgørende. [48]

3. Stavros Constantinides, MD, professor i klinisk forskning og medicinsk direktør for Center for Trombose og Hæmostase ved University of Mainz, en af hovedforfatterne til de europæiske retningslinjer for lungeemboli: diagnosen tromboemboli bør ikke baseres på intuition, men på en struktureret algoritme - klinisk sandsynlighed, D-dimer og derefter billeddannelse. [49]

4. Massimo Imazio, professor i kardiologi, chef for kardiologi på Santa Maria della Misericordia Universitetshospital i Udine, medlem af arbejdsgruppen for de europæiske retningslinjer for myokarditis og perikarditis: positionsafhængig smerte, som forværres, når man ligger ned og indånder, kræver, at man tænker på perikardiet, og colchicin er fortsat en vigtig del af behandlingen for at reducere risikoen for tilbagefald. [50]