Postoperativ smerte

Moderat traumatiske operationer kan forårsage betydelige smerter efter operationen. Traditionelle opioider (morfin, promedol osv.) er ikke særlig egnede til patienter efter sådanne operationer, da deres brug, især i den tidlige periode efter generel anæstesi, er farlig på grund af udviklingen af central respirationsdepression og kræver overvågning af patienten på intensivafdelingen. På grund af deres tilstand behøver patienter efter sådanne operationer dog ikke at blive indlagt på intensivafdelingen, men de har brug for god og sikker smertelindring.

Næsten alle oplever smerter efter en operation. I medicinens verden betragtes dette mere som normen end en patologi. Enhver operation er trods alt et indgreb i hele menneskekroppens system, så det tager tid at hele og hele sårene for at kunne fungere fuldt ud. Smertefornemmelser er strengt individuelle og afhænger af både personens postoperative tilstand og de generelle helbredskriterier. Smerter efter en operation kan være konstante eller periodiske og øges med kropsspændinger - gang, latter, nysen eller hoste eller endda dyb vejrtrækning.

[ 1 ]

Årsager til smerter efter operation

Smerter efter operation kan have forskellige årsager. Dette kan indikere sårheling og vævsfusion, fordi nogle små nervefibre beskadiges under kirurgisk indsnit i blødt væv. Dette øger følsomheden i det skadede område. Andre årsager til smerte efter operation er hævelse af væv. Derudover afhænger meget af, hvor omhyggeligt lægen udfører selve operationen og vævsmanipulationer, da dette også kan forårsage yderligere skade.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer på smerter efter operation

En person forbinder muligvis ikke den opståede smerte med den tidligere operation. Men der er en række tegn, der kan hjælpe med at identificere smerter efter operationen. Først og fremmest bør du være opmærksom på den generelle tilstand: Smerter efter operationen ledsages ofte af søvn- og appetitforstyrrelser, generel svaghed, sløvhed, døsighed og nedsat aktivitet. Disse smerter kan også forårsage nedsat koncentration, vejrtrækningsbesvær eller hoste. Disse er de mest åbenlyse og let genkendelige symptomer på smerter efter operationen, og hvis de opstår, bør du bestemt konsultere en læge.

Smerter efter varicocele-operation

Varicocele er en ret almindelig sygdom i disse dage. Sygdommen i sig selv er ikke livstruende, men den forårsager mange problemer for mænd, både fysiologiske og psykologiske. Smerter efter en varicocele-operation kan skyldes forskellige faktorer. Den farligste af dem er skade på genitofemoralnerven, som er placeret i lyskekanalen, under operationen. Smerten mærkes i området omkring det kirurgiske sår og kan være ledsaget af nedsat følsomhed på indersiden af låret. En anden årsag til smerter efter en varicocele-operation kan være en infektiøs proces i det postoperative sår. For at undgå denne komplikation bør forbindinger kun udføres af en specialist, og så vidt muligt bør kontakt mellem det opererede område og alle mulige infektionskilder undgås. Smerter efter en varicocele-operation kan også indikere hypertrofi eller atrofi af testiklen. Takket være moderne medicinsk teknologi opstår der i de fleste tilfælde, og dette er omkring 96% af de opererede, ingen komplikationer efter kirurgiske manipulationer, så smerter bør være et tegn på, at du absolut skal se en læge, da der altid er en chance for at være blandt de 4% af andre patienter.

Smerter efter blindtarmsbetændelsesoperation

Fjernelse af blindtarmen er en ret almindelig og simpel operation i vores tid. De fleste operationer er relativt lette og uden komplikationer. De fleste patienter kommer sig inden for tre til fire dage. Smerter efter en blindtarmsoperation kan indikere, at der er opstået komplikationer. Hvis smerten er skærende, kan det være et tegn på, at der har været en lille divergens af de indre suturer som følge af overanstrengelse. Nagende smerter efter en blindtarmsoperation kan indikere, at der opstår sammenvoksninger, som efterfølgende kan påvirke funktionen af andre bækkenorganer. Hvis disse smerter er for skarpe, er der en mulighed for, at tarmene bliver klemt, hvilket kan have et ugunstigt udfald uden medicinsk indgriben. Belastning af tarmene kan også forårsage smerter efter en blindtarmsoperation, så det er værd at overvåge din kost nøje i den første periode efter operationen. Derudover er det værd at håndtere den postoperative sutur så forsigtigt som muligt for at undgå infektion og suppuration i det postoperative område.

Mavesmerter efter operation

Efter en abdominaloperation (som efter ethvert andet kirurgisk indgreb) har kroppens væv brug for tid til at komme sig og hele. Denne proces ledsages af milde smertefulde fornemmelser, som aftager med tiden. Men hvis mavesmerterne efter operationen bliver meget intense, kan dette indikere en form for betændelse på operationsstedet. Mavesmerter efter operationen kan også forårsage dannelse af sammenvoksninger. Personer med øget følsomhed over for vejrforhold kan føle ømme smerter på operationsstedet afhængigt af ændringer i vejrforholdene. Mavesmerter efter operationen kan være ledsaget af kvalme, svimmelhed, svie i det postoperative område og rødme. Hvis sådanne symptomer opstår, bør du konsultere en specialist.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Smerter efter lyskebrokoperation

Efter en lyskebrokoperation er der i nogen tid et let smertesyndrom, som forsvinder i takt med at suturerne og vævet heler. Kort tid efter operationen kan patienten allerede bevæge sig selvstændigt, men stadig føle smerter i maveområdet, når vedkommende går. Smerter efter en lyskebrokoperation er ikke altid tegn på problemer med arret. Dette kan være smerter af både neurologisk og muskulær karakter. Men ved tunge belastninger i den postoperative periode kan der forekomme tilbagefald, som ledsages af skarpe smerter og kræver gentagne kirurgiske indgreb. Smertefulde fornemmelser på suturstedet kan være et tegn på både ekstern og intern suturdivergens.

Smerter efter rygoperation

På et tidspunkt efter en rygoperation kan der opstå karakteristiske smerter i det opererede område. Smerter efter rygoperation indikerer oftest en operation af dårlig kvalitet, hvilket efterfølgende fører til udvikling af et postoperativt ar - fibrose. Denne komplikation er karakteriseret ved specifikke smerter, der opstår efter flere ugers god helbredstilstand. Smerter efter rygoperation har i de fleste tilfælde neurologiske årsager. Det kan også være et tilbagefald af sygdommen forårsaget af forkert overholdelse af den postoperative behandling. De fleste patienter oplever smerter efter rygoperation, men efterhånden som de kommer sig, bør intensiteten falde. Restitutionen tager normalt fra tre til seks måneder. I tilfælde af for intense smerter er der en række metoder til at løse dette problem, fra medicinsk behandling til konsultation med neurokirurger og gentagen kirurgi. Rygoperationer er blandt de mest komplekse og farlige operationer og medfører ofte komplikationer, så ingen smerter efter rygoperation kan ignoreres.

Rygsmerter efter operation

Rygsmerter varer ofte ved efter operationen. Dette kan skyldes en lang række årsager, såsom ardannelse, neurologiske symptomer, forskellige klemte eller forskudte områder af rygsøjlen. For at undgå komplikationer efter operationen skal du nøje følge din læges anbefalinger vedrørende rehabiliteringsprogrammet. Rygsmerter kan også forekomme efter et kejsersnit. Dette er et ret almindeligt problem, som ikke bør ignoreres, fordi en kvindes rygsøjle er hårdt belastet under graviditet og operation, hvilket kan føre til forskellige skader. Ofte opstår der smerter i lænden og lænden efter operationen. Dette skyldes dannelsen af adhæsioner og den negative indvirkning af arforandringer. Smerter mellem skulderbladene opstår ofte efter brystkirurgi med spændinger i rhomboidmusklen. Spinalbedøvelse anvendes ofte under operationen, hvilket efterfølgende kan forårsage ømme rygsmerter.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hovedpine efter operation

Hovedpine efter operation er forbundet med specifikke kirurgiske manipulationer eller signalerer en stigning i det intraokulære tryk på grund af operationen. Hovedpine efter operationen kan også være en konsekvens af anæstesi, især hvis smerten ledsages af kvalme og svimmelhed. Dette er et ret farligt symptom, som under alle omstændigheder kræver en hurtig konsultation med en neurolog eller den læge, der udførte operationen. Efter spinalanæstesi er klager over hovedpine mere almindelige end efter almindelig generel anæstesi. En sådan komplikation opstår, hvis der er lavet et for stort hul i rygmarvsmembranen, hvilket resulterer i en betydelig stigning i det intrakranielle tryk. Hvis smerten i dette tilfælde er meget alvorlig, forsegles hullet med blod. Hovedpine efter operationen kan også være en bivirkning af lægemidler, der ordineres i den postoperative periode.

Smerter efter hæmorideoperation

Hvis smerten efter hæmorideoperation varer ved i en længere periode, der overstiger den rehabiliteringsperiode, som lægen har forudsagt, er den postoperative behandling utilstrækkelig eller ineffektiv i det givne tilfælde og kræver øjeblikkelig korrektion. Alvorlige smerter efter hæmorideoperation kan være en konsekvens af ardannelse. I tilfælde, hvor arrene er for tætte, kan der forekomme tarmrupturer, som vil vende tilbage hver gang under afføring. Smerter efter hæmorideoperation kan også indikere indtrængen af patogen mikroflora i det postoperative sår og dermed suppuration. En af de ubehagelige årsager til smerte kan være en fistel, som kræver seriøs behandling. Smerter efter hæmorideoperation bør aftage, efterhånden som såret heler, og vævet genoprettes.

Smerter efter abdominaloperation

Under hver operation påtager hele det menneskelige organsystem sig en enorm belastning. Denne proces ledsages af en betydelig stresstilstand, som forværres af smerter efter abdominalkirurgi. Kroppens reaktion på åben kirurgi kan vare op til tre dage og udtrykkes i stærke smerter, øget temperatur eller tryk, takykardi. På grund af dette har patienter ofte et nedtrykt humør og nedsat aktivitet i løbet af rehabiliteringsperioden, hvilket betydeligt forsinker helingsprocessen. Smerter efter abdominalkirurgi lindres af opioidlægemidler, beroligende midler og antiinflammatoriske lægemidler. Under indtagelse af medicin aftager smerterne efter abdominalkirurgi, kropstemperaturen vender tilbage til normal, og motorisk aktivitet øges. Over tid er kroppen næsten fuldstændigt genoprettet, der kan kun være klager over mindre smerter i maven, som også forsvinder helt med tiden. Efter tre til fire uger, hvis rehabiliteringsrutinen og kosten følges, stabiliserer kroppens aktivitet sig, hævelsen aftager, smerten forsvinder, og der dannes et ar.

Smerter efter lungeoperation

Hvis der opstår alvorlige brystsmerter efter en lungeoperation, er dette et alarmerende tegn på, at du skal søge læge. Sådanne smerter kan være et symptom på lungeblødning, der opstod som en komplikation efter operationen. Smerter efter en lungeoperation kan også indikere dannelse af sammenvoksninger. Sammenvoksninger er ikke i sig selv en sygdom og kræver ikke altid medicinsk intervention, men hvis sammenvoksningsprocessen ledsages af hoste, feber og dårlig generel sundhed, kan dette kræve behandling. Smerter efter en lungeoperation kan opstå ved pludselig motorisk aktivitet, hvilket kan være et tegn på betændelse eller suppuration i det opererede område. Lungeoperation er en meget alvorlig operation, som ofte resulterer i komplikationer. I den første periode efter operationen forsynes kroppen med ilt meget dårligere, hvilket kan forårsage hovedpine, vejrtrækningsbesvær og takykardi. Modstandsdygtigheden over for sygdomme som bronkitis eller lungebetændelse øges også. Det er også værd at huske, at lungerne efter operationen øges i volumen og fylder det frie rum, hvilket kan føre til forskydning af andre organer i brystet. Alt dette kan være årsagen til smerter efter en lungeoperation.

Muskelsmerter efter operation

Muskelsmerter efter operation forekommer oftest hos unge mænd. Smertesyndromet er normalt forbundet med brugen af curare-lignende lægemidler under anæstesi, som afslapper musklerne. Sådanne lægemidler anvendes i nødsituationer eller i tilfælde, hvor der blev indtaget mad kort før operationen, og maven forblev fuld under operationen. Muskelsmerter efter operationen er en konsekvens af anæstesi. Normalt er disse smerter "vandrende", de er symmetriske og påvirker skulderbæltet, nakken eller den øvre del af maven. Med et gunstigt forløb af rehabiliteringsperioden forsvinder muskelsmerter efter operationen efter et par dage. Også nagende muskelsmerter opstår efter laparoskopi og fortsætter i et stykke tid indtil fuldstændig helbredelse. Derudover kan ømme smerter i musklerne nær det postoperative ar forblive i lang tid efter operationen som en reaktion på vejrforhold.

Hvordan lindrer man smerter efter operationen?

De fleste oplever en vis grad af smerte efter operationen. Sådanne smerter kan variere i art og varighed og øges med bestemte kropsstillinger eller bevægelser. Hvis smerten bliver for voldsom, anvendes narkotiske smertestillende midler normalt. Disse lægemidler er mest effektive, når patienten har brug for at stå op af sengen, eller smerten er uudholdelig, og svagere smertestillende midler ikke hjælper. I nogle tilfælde kan dosis af disse lægemidler øges eller suppleres med andre lægemidler. Det skal bemærkes, at sådanne lægemidler kan forårsage afhængighed og negative reaktioner i kroppen, så de bør tages efter behov og under opsyn af en læge eller sundhedspersonale. Under ingen omstændigheder bør du tage stærke smertestillende midler, der har en narkotisk virkning alene. Dette kan føre til bivirkninger såsom kvalme, overdreven sedation og forstyrrelse af det gunstige rehabiliteringsforløb. Du bør kontakte din læge, som vil ordinere, hvordan du lindrer smerter efter operationen, under hensyntagen til de individuelle karakteristika ved de kirurgiske manipulationer og kroppen. Ved moderate smerter anbefaler læger at bruge ikke-narkotiske smertestillende midler. Dette er paracetamol, som, når den doseres korrekt, forårsager stort set ingen bivirkninger på kroppen og har høj tolerance. Der er mange folkemetoder til at lindre smerter efter operationen, men traditionelle læger fraråder stadig kraftigt selvmedicinering, da kroppen i den postoperative periode er mest modtagelig for alle mulige irritanter og kan reagere utilstrækkeligt på selvmedicinering.

For at beskytte mod smerter efter operationen med vægt på forebyggende (før skade og smerte) beskyttelse anbefales det at anvende princippet om multimodalitet og en integreret tilgang. Ved udarbejdelse af en postoperativ analgetiplan bør en række generelle principper følges:

• Terapien bør være etiopatogenetisk (hvis smerten er af spastisk karakter efter operationen, er det tilstrækkeligt at ordinere et antispasmodisk middel i stedet for et smertestillende middel);
• Den ordinerede medicin skal være tilstrækkelig til smerteintensiteten efter operationen og være sikker for personen, og må ikke forårsage betydelige bivirkninger (respirationsdepression, nedsat blodtryk, rytmeforstyrrelser);
• Varigheden af brugen af narkotiske lægemidler og deres doser bør bestemmes individuelt afhængigt af typen, årsagerne og arten af smertesyndromet;
• Monoterapi med narkotiske midler bør ikke anvendes; narkotiske smertestillende midler til smertelindring efter operation bør kombineres med ikke-narkotiske lægemidler og adjuverende symptomatiske lægemidler af forskellige typer for at øge deres effektivitet;
• Anæstesi bør kun ordineres, når arten og årsagen til smertefornemmelserne er blevet identificeret, og en diagnose er stillet. Fjernelse af smertesymptomer efter operation med en uspecificeret årsag er uacceptabelt. Når disse generelle principper følges, bør hver læge, som professor N. E. Burov påpeger, kende farmakodynamikken for de vigtigste smertestillende midler og farmakodynamikken for de vigtigste adjuverende midler (antispasmodika, antikolinergika, antiemetika, kortikosteroider, antidepressiva til angstlidelser, antikonvulsiva, neuroleptika, beroligende midler, antihistaminer, sedativer), vurdere smerteintensiteten efter operationen og, afhængigt af dette, anvende en samlet taktik.

For at sikre ensartethed i taktikken foreslås det at bruge en skala til vurdering af smerteintensiteten efter operationen. En sådan skala spiller en rolle i den "smertestillende stige", der er udviklet af World Federation of Societies of Anesthesiologists (WFOA). Brugen af denne skala gør det muligt at opnå tilfredsstillende smertelindring i 90% af tilfældene. Skalaen muliggør graduering af smertens sværhedsgrad efter operationen.

I 3. fase - minimalt udtrykt smerte efter operationen - udføres monoterapi med ikke-narkotiske lægemidler for at lindre smerter.

I 2. fase anvendes en kombination af ikke-narkotiske smertestillende midler og svage opioider, hovedsageligt ved oral indgivelse. Den mest specifikke og pålidelige mulighed for smertelindring efter operation er effekten på det centrale led, derfor anvendes lægemidler med central virkning primært til at lindre smerter efter operation. Eksempler på sådanne smertestillende midler kan være butorphanol og nalbufin.

Butorphanoltartrat er en kappa- og svag antagonist af my-opiatreceptorer. Som følge af interaktion med kappareceptorer har butorphanol stærke smertestillende egenskaber og beroligende virkning, og som følge af antagonisme med my-receptorer svækker butorphanoltartrat de primære bivirkninger af morfinlignende lægemidler og har en mere gavnlig effekt på respiration og blodcirkulation. Ved mere alvorlige smerter ordineres buprenorphin. Den smertestillende effekt af butorphanoltartrat ved intravenøs administration indtræffer efter 15-20 minutter.

Nalbufin er en ny generation af syntetiske opioid-analgetika. I ren form, i en dosis på 40-60 mg, anvendes det til postoperativ smertelindring ved ekstrakavitære operationer. Ved større intrakavitære operationer bliver monoanalgesi med nalbufin utilstrækkelig. I sådanne tilfælde bør det kombineres med ikke-narkotiske smertestillende midler. Nalbufin bør ikke anvendes i kombination med narkotiske smertestillende midler på grund af deres gensidige antagonisme.

Retningen med at skabe kombinerede lægemidler med forskellige virkningsmekanismer og tidsmæssige karakteristika synes også lovende. Dette gør det muligt at opnå en stærkere smertestillende effekt sammenlignet med hvert af lægemidlerne ved lavere doser, samt at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af bivirkninger.

I denne henseende er kombinationer af lægemidler i én tablet meget lovende, da de gør det muligt at forenkle administrationsregimet betydeligt. Ulempen ved sådanne lægemidler er umuligheden af at variere dosis af hver komponent separat.

I 1. fase - ved stærke smerter - anvendes stærke smertestillende midler i kombination med regionale blokader og ikke-narkotiske smertestillende midler (NSAID'er, paracetamol), hovedsageligt parenteralt. For eksempel kan stærke opioider administreres subkutant eller intramuskulært. Hvis en sådan behandling ikke har tilstrækkelig effekt, administreres lægemidler intravenøst. Ulempen ved denne administrationsvej er risikoen for alvorlig respirationsdepression og udvikling af arteriel hypotension. Bivirkninger som døsighed, adynami, kvalme, opkastning, nedsat peristaltik i fordøjelseskanalen og urinvejsmotilitet bemærkes også.

Medicin til smertelindring efter operation

Oftest i den postoperative periode er smertelindring påkrævet efter operationen på niveau med 2. fase. Lad os se nærmere på de lægemidler, der anvendes i dette tilfælde.

Paracetamol er en ikke-selektiv COX-1- og COX-2-hæmmer, der primært virker i centralnervesystemet. Den hæmmer prostaglandinsyntetase i hypothalamus, forhindrer produktionen af spinal prostaglandin E2 og hæmmer syntesen af nitrogenoxid i makrofager.

I terapeutiske doser er den hæmmende effekt i perifert væv ubetydelig, den har minimale antiinflammatoriske og antireumatiske virkninger.

Virkningen begynder hurtigt (efter 0,5 timer) og når sit maksimum efter 30-36 minutter, men forbliver relativt kort (ca. 2 timer). Dette begrænser mulighederne for dens anvendelse i den postoperative periode.

I behandlingen af postoperative smerter viste en systematisk gennemgang fra 2001 af evidens af høj kvalitet, herunder 41 studier af høj kvalitet, at effekten af 1000 mg efter ortopædisk og abdominal kirurgi var sammenlignelig med andre NSAID'er. Derudover viste rektalformen sig at være effektiv ved en enkelt dosis på 40-60 mg/kg (1 studie) eller multiple doser på 14-20 mg/kg (3 studier), men ikke ved en enkelt dosis på 10-20 mg/kg (5 studier).

Fordelen er den lave hyppighed af bivirkninger ved brug; det betragtes som et af de sikreste smertestillende og febernedsættende midler.

Tramadol er fortsat det fjerdemest almindeligt ordinerede smertestillende middel på verdensplan og anvendes i 70 lande, hvor 4% af recepterne er til postoperative smerter.

Tramadol er et syntetisk opioid smertestillende middel, en blanding af to enantiomerer. En af dets enantiomerer interagerer med opioid-mu-, delta- og kappa-receptorer (med større affinitet for mu-receptorer). Hovedmetabolitten (Ml) har også en smertestillende effekt, hvor dens affinitet for opiatreceptorer er næsten 200 gange større end det oprindelige stofs. Tramadols og dets Ml-metabolit's affinitet for mu-receptorer er betydeligt svagere end morfins og andre ægte opiaters affinitet, så selvom det udviser en opioideffekt, klassificeres det som et smertestillende middel af medium styrke. Den anden enantiomer hæmmer neuronal optagelse af noradrenalin og serotonin, aktiverer det centrale, nedadgående, hæmmende noradrenerge system og forstyrrer transmissionen af smerteimpulser til hjernens gelatinøse substans. Det er synergien mellem dets to virkningsmekanismer, der bestemmer dets høje effektivitet.

Det skal bemærkes, at det har en lav affinitet for opioidreceptorer, hvilket betyder, at det sjældent forårsager mental og fysisk afhængighed. Resultaterne opnået over 3 års lægemiddelforskning efter dets introduktion på markedet i USA indikerer, at graden af udvikling af lægemiddelafhængighed var lav. Langt størstedelen af tilfældene af udvikling af lægemiddelafhængighed (97%) blev identificeret blandt personer, der havde en historie med lægemiddelafhængighed af andre stoffer.

Lægemidlet har ingen signifikant effekt på hæmodynamiske parametre, respirationsfunktion og tarmperistaltik. Hos postoperative patienter under påvirkning af tramadol i terapeutiske doser fra 0,5 til 2 mg pr. 1 kg kropsvægt, selv med intravenøs bolusadministration, blev der ikke fundet nogen signifikant respirationsdepression, hvorimod morfin i en terapeutisk dosis på 0,14 mg/kg statistisk signifikant og signifikant reducerede respirationsfrekvensen og øgede CO2-trykket i udåndet luft.

Tramadol har heller ikke en hæmmende effekt på blodcirkulationen. Tværtimod kan det, når det administreres intravenøst med 0,75-1,5 mg/kg, øge det systoliske og diastoliske blodtryk med 10-15 mm Hg og øge hjertefrekvensen en smule med en hurtig tilbagevenden til baselineværdierne, hvilket forklares af den sympatomimetiske komponent i dets virkning. Der er ikke observeret nogen effekt af lægemidlet på histaminniveauet i blodet eller på mentale funktioner.

Postoperativ smertelindring baseret på tramadol har vist sig positivt hos ældre og senile patienter på grund af fraværet af en negativ indvirkning på den aldrende organismes funktioner. Det er blevet vist, at brug i den postoperative periode efter større abdominale indgreb og efter kejsersnit med epidural blokade giver tilstrækkelig smertelindring efter operationen.

Tramadols maksimale aktivitet udvikles efter 2-3 timer, halveringstiden og varigheden af smertestillende midler er omkring 6 timer. Derfor synes dets anvendelse i kombination med andre, hurtigere virkende smertestillende midler at være mere fordelagtig.

Kombination af lægemidler til smertelindring efter operation

Kombinationer af paracetamol og opioider anbefales til brug af WHO og er de bedst sælgende kombinationssmertestillende midler til postoperativ smertelindring i udlandet. I Storbritannien udgjorde recepter på paracetamol med kodein (paracetamol 300 mg og kodein 30 mg) i 1995 20% af alle smertestillende recepter.

Følgende lægemidler fra denne gruppe anbefales: Solpadein (paracetamol 500 mg, kodein 8 mg, koffein 30 mg); Sedalgin-Neo (acetylsalicylsyre 200 mg, phenacetin 200 mg, koffein 50 mg, kodein 10 mg, phenobarbital 25 mg); Pentalgina (metamizol 300 mg, naproxen 100 mg, koffein 50 mg, kodein 8 mg, phenobarbital 10 mg); Nurofen-Plus (ibuprofen 200 mg, kodein 10 mg).

Imidlertid er disse lægemidlers styrke ikke tilstrækkelig til deres udbredte anvendelse til postoperativ smertelindring.

Zaldiar er et kombinationslægemiddel af paracetamol og tramadol. Zaldiar blev registreret i Rusland i 2004 og anbefales til brug ved tand- og postoperative smerter, rygsmerter, slidgigtsmerter og fibromyalgi, smertelindring efter mindre og moderat traumatiske operationer (artroskopi, herniotomi, sektorresektion af brystkirtlen, skjoldbruskkirtelresektion, safenektomi).

En tablet Zaldiar indeholder 37,5 mg tramadolhydrochlorid og 325 mg paracetamol. Dosisforholdet (1:8,67) blev valgt ud fra en analyse af farmakologiske egenskaber og er blevet bevist i en række in vitro-studier. Derudover blev den smertestillende effekt af denne kombination undersøgt i en farmakokinetisk/farmakodynamisk model hos 1.652 forsøgspersoner. Det blev vist, at den smertestillende effekt af Zaldiar indtræffer på mindre end 20 minutter og varer op til 6 timer; dermed udvikles effekten af Zaldiar dobbelt så hurtigt som tramadols, varer 66 % længere end tramadols og 15 % længere end paracetamols. Samtidig adskiller Zaldiars farmakokinetiske parametre sig ikke fra de farmakokinetiske parametre for dets aktive ingredienser, og der forekommer ingen uønskede lægemiddelinteraktioner mellem dem.

Den kliniske effekt af kombinationen af tramadol og paracetamol var høj og oversteg effekten af tramadol-monoterapi ved en dosis på 75 mg.

For at sammenligne den smertestillende effekt af to multikomponent smertestillende midler - tramadol 37,5 mg / paracetamol 325 mg og kodein 30 mg / paracetamol 300 mg - blev der udført et dobbeltblindet, placebokontrolleret studie med 153 personer i 6 dage efter artroskopi af knæ- og skulderleddene. I gennemsnit var den daglige dosis tramadol/paracetamol pr. gruppe sammenlignelig med den daglige dosis af kodein/paracetamol, som udgjorde henholdsvis 4,3 og 4,6 tabletter om dagen. Effektiviteten af kombinationen af tramadol og paracetamol var højere end i placebogruppen. Ifølge den endelige vurdering af smertelindringresultatet var smerteintensiteten i løbet af dagen højere i den gruppe af patienter, der fik smertelindring med en kombination af kodein og paracetamol. I den gruppe, der fik en kombination af tramadol og paracetamol, blev der opnået et mere udtalt fald i intensiteten af smertesyndromet. Derudover forekom bivirkninger (kvalme, forstoppelse) sjældnere med tramadol og paracetamol end med kodein og paracetamol. Kombinationen af tramadol 37,5 mg og paracetamol 325 mg muliggør derfor en reduktion af den gennemsnitlige daglige dosis af førstnævnte, som i dette studie var 161 mg.

Der er udført en række kliniske forsøg med Zaldiar inden for tandkirurgi. Et dobbeltblindet, randomiseret, sammenlignende studie udført på 200 voksne patienter efter molareekstraktion viste, at kombinationen af tramadol (75 mg) med paracetamol ikke var ringere i effektivitet end kombinationen af paracetamol med hydrocodon (10 mg), men forårsagede færre bivirkninger. Et dobbeltblindet, randomiseret, placebokontrolleret, multicenterstudie blev også udført, inklusive 1.200 patienter, der gennemgik molareekstraktion, hvor den smertestillende effekt og tolerabilitet af tramadol 75 mg, paracetamol 650 mg, ibuprofen 400 mg og kombinationen af tramadol 75 mg med paracetamol 650 mg blev sammenlignet efter en enkelt dosis af lægemidlet. Den samlede smertestillende effekt af tramadol- og paracetamol-kombinationen var 12,1 point og var højere end placebo, tramadol og paracetamol anvendt som monoterapi. Hos patienter i disse grupper var den samlede smertestillende effekt henholdsvis 3,3, 6,7 og 8,6 point. Indsættende smertestillende virkning med tramadol- og paracetamol-kombinationen blev i gennemsnit observeret i gruppen efter det 17. minut (med et 95% konfidensinterval på 15 til 20 minutter), mens udviklingen af smertestillende virkning efter indtagelse af tramadol og ibuprofen blev observeret efter henholdsvis det 51. (med et 95% konfidensinterval på 40 til 70 minutter) og 34. minut.

Brugen af en kombination baseret på tramadol og paracetamol blev således ledsaget af en forøgelse og forlængelse af den smertestillende effekt, en hurtigere udvikling af effekten sammenlignet med den, der blev observeret efter indtagelse af tramadol og ibuprofen. Varigheden af den smertestillende effekt var også længere for det kombinerede lægemiddel tramadol og paracetamol (5 timer) sammenlignet med disse stoffer separat (henholdsvis 2 og 3 timer).

Cochrane Collaboration udførte en metaanalyse (review) af 7 randomiserede, dobbeltblindede, placebokontrollerede studier, hvor 1.763 patienter med moderate eller svære postoperative smerter fik tramadol i kombination med paracetamol eller monoterapi med paracetamol eller ibuprofen. Indikatoren for antallet af patienter, der har brug for smertebehandling for at reducere smerteintensiteten med mindst 50% hos én patient, blev bestemt. Det blev fundet, at hos patienter med moderate eller svære smerter efter tandoperationer var denne indikator i løbet af 6 timers observation for det kombinerede lægemiddel tramadol med paracetamol 2,6 point, for tramadol (75 mg) - 9,9 point, for paracetamol (650 mg) - 3,6 point.

Metaanalysen viste således en højere effekt af Zaldiar sammenlignet med brugen af de enkelte komponenter (tramadol og paracetamol).

I et simpelt, åbent, ikke-randomiseret studie udført på det russiske videnskabelige center for kirurgi, det russiske akademi for medicinske videnskaber, med 27 patienter (19 kvinder og 8 mænd, gennemsnitsalder 47 ± 13 år, kropsvægt 81 ± 13 kg) med moderate eller svære smerter i den postoperative periode, blev administration af Zaldiar påbegyndt efter fuldstændig genopretning af bevidsthed og gastrointestinal funktion. Studiet omfattede patienter med akutte smerter efter operation på grund af abdominale (laparoskopisk kolecystektomi, herniotomi), thorax (lobektomi, pleurapunktur) og ekstrakavitære (mikrodiskektomi, safenektomi) kirurgiske indgreb.

Kontraindikationer for administration af lægemidlet var: manglende evne til at tage det oralt, overfølsomhed over for tramadol og paracetamol, brug af centralt virkende lægemidler (hypnotika, hypnotika, psykotrope lægemidler osv.), nyre- (kreatininclearance mindre end 10 ml/min) og leverinsufficiens, kronisk obstruktiv lungesygdom med tegn på respirationssvigt, epilepsi, brug af antikonvulsiva, brug af MAO-hæmmere, graviditet, amning.

Zaldiar blev ordineret i standarddoser: 2 tabletter mod smerter, hvor den maksimale daglige dosis ikke oversteg 8 tabletter. Varigheden af smertestillende behandling varierede fra 1 til 4 dage. I tilfælde af utilstrækkelig smertelindring eller manglende effekt blev der desuden ordineret andre smertestillende midler (promedol 20 mg, diclofenac 75 mg).

Smerteintensiteten blev bestemt ved hjælp af en verbal skala (VS). Den initiale smerteintensitet blev registreret, såvel som dens dynamik i løbet af 6 timer efter den første dosis Zaldiar; vurdering af den smertestillende effekt ved hjælp af en 4-punkts skala: 0 point - ingen effekt, 1 - ubetydelig (utilfredsstillende), 2 - tilfredsstillende, 3 - god, 4 - fuldstændig smertelindring; varighed af den smertestillende effekt; varighed af kuren; behov for yderligere smertestillende midler; registrering af bivirkninger.

Yderligere smertestillende midler var nødvendige hos 7 (26%) patienter. Gennem observationsperioden varierede smerteintensiteten langs VS fra 1 ± 0,9 til 0,7 ± 0,7 cm, hvilket svarer til smerte af lav intensitet. Kun hos to patienter var Zaldiar ineffektiv, hvilket var årsagen til seponering af lægemidlet. De resterende patienter vurderede smertelindringen som god eller tilfredsstillende.

Moderat smerteintensitet efter operation ifølge VS blev observeret hos 17 (63%) patienter, svære smerter hos 10 (37%) patienter. I gennemsnit var smerteintensiteten ifølge VS i gruppen 2,4 ± 0,5 point. Efter den første dosis Zaldiar blev der opnået tilstrækkelig smertelindring hos 25 (93%) patienter, inklusive tilfredsstillende og god/fuldstændig smertelindring hos henholdsvis 4 (15%) og 21 (78%) patienter. Et fald i smerteintensitet efter den første dosis Zaldiar fra 2,4 ± 0,5 til 1,4 ± 0,7 point blev observeret inden for det 30. minut (den første vurdering af smerteintensitet) af studiet, og den maksimale effekt blev observeret efter 2-4 timer. 24 (89%) patienter indikerede et klart fald i smerteintensitet på mindst halvdelen, og varigheden af den smertestillende effekt var i gennemsnit 5 ± 2 timer i gruppen. Den gennemsnitlige daglige dosis i Zaldiar-gruppen var 4,4 ± 1,6 tabletter.

Derfor anbefales det at ordinere Zaldiar i tilfælde af stærke smerter efter operationen eller moderate smerter fra 2.-3. dag i den postoperative periode, 2 tabletter. I dette tilfælde bør den maksimale daglige dosis ikke overstige 8 tabletter.

Ifølge forskellige undersøgelser er Zaldiars tolerabilitetsprofil relativt gunstig. Bivirkninger udvikles i 25-56% af tilfældene. I undersøgelsen [20] blev der således observeret kvalme (17,3%), svimmelhed (11,7%) og opkastning (9,1%) under behandling af slidgigt. Samtidig måtte 12,7% af patienterne stoppe med at tage lægemidlet på grund af bivirkninger. Der blev ikke registreret alvorlige bivirkninger.

I et studie af postoperative patienter var tolerabiliteten af lægemidlet og hyppigheden af bivirkninger under smertelindring med kombinationen af tramadol 75 mg/paracetamol 650 mg sammenlignelig med dem hos patienter, der tog tramadol 75 mg som eneste smertestillende middel. De mest almindelige bivirkninger i disse grupper var kvalme (23%), opkastning (21%) og døsighed (5% af tilfældene). Seponering af Zaldiar på grund af bivirkninger var nødvendig hos 2 (7%) patienter. Ingen af patienterne oplevede klinisk signifikant respirationsdepression eller allergisk reaktion.

I et fire ugers multicenter sammenlignende studie af tramadol/paracetamol (Zaldiar) og kodein/paracetamol-kombinationer hos patienter med kroniske rygsmerter og slidgigtsmerter efter operationer, udviste Zaldiar en mere gunstig tolerabilitetsprofil (mindre hyppige bivirkninger såsom forstoppelse og døsighed) sammenlignet med kodein/paracetamol-kombinationen.

I en metaanalyse foretaget af Cochrane Collaboration var forekomsten af bivirkninger ved brug af et kombinationslægemiddel bestående af tramadol (75 mg) og paracetamol (650 mg) højere end for paracetamol (650 mg) og ibuprofen (400 mg): indekset for potentiel skade (en indikator for antallet af patienter, under hvis behandling der udviklede sig ét tilfælde af en bivirkning) var 5,4 (med et 95% konfidensinterval fra 4,0 til 8,2). Samtidig øgede monoterapi med paracetamol og ibuprofen ikke risikoen sammenlignet med placebo: den relative risikoindikator for dem var henholdsvis 0,9 (med et 95% konfidensinterval fra 0,7 til 1,3) og 0,7 (med et 95% konfidensinterval fra 0,5 til 1,01).

Ved vurdering af bivirkninger blev det konstateret, at kombinationen af tramadol/paracetamol ikke fører til øget toksicitet af det opioide smertestillende middel.

Når man lindrer smerter efter operationer, synes det derfor mest hensigtsmæssige at være planlagt brug af et af NSAID'erne i den anbefalede daglige dosis i kombination med tramadol, hvilket giver mulighed for at opnå god smertelindring i en aktiv tilstand hos opererede patienter uden alvorlige bivirkninger, der er karakteristiske for morfin og promedol (døsighed, sløvhed, hypoventilation af lungerne). Metoden til postoperativ smertelindring baseret på tramadol i kombination med et af de perifere smertestillende midler er effektiv, sikker og giver smertelindring for patienten på en almindelig afdeling uden særlig intensiv overvågning.

[ 16 ], [ 17 ]