Knogleskørhed og rygsmerter

Osteoporose er en systemisk metabolisk sygdom i skelettet, der er karakteriseret ved nedsat knoglemasse og mikroarkitektoniske ændringer i knoglevævet, hvilket igen fører til knogleskørhed og en tendens til brud (WHO, 1994).

Patogenetisk klassificering af osteoporose

• Primær osteoporose
  • postmenopausal osteoporose (type 1)
  • senil osteoporose (type 2)
  • juvenil osteoporose
  • idiopatisk osteoporose
• Sekundær osteoporose
  • sygdomme i det endokrine system
  • reumatiske sygdomme
  • sygdomme i fordøjelsessystemet
  • nyresygdom
  • blodsygdomme
  • genetiske lidelser
  • andre tilstande (ooforektomi, KOL, alkoholisme, anoreksi, spiseforstyrrelser)
  • medicin (kortikosteroider, antikonvulsiva, immunsuppressive midler, aluminiumholdige antacida, skjoldbruskkirtelhormoner)

Risikofaktorer for osteoporose: genetiske

• Race (hvid, asiatisk)
• Alderdom
• Arvelighed
• Lav kropsvægt (<56 kg) hormonel
• Kvindeligt køn
• Sen menstruationsstart
• Amenoré
• Infertilitet
• Livsstil i tidlig overgangsalder
• Rygning
• Alkohol
• Koffein
• Fysisk aktivitet:
  • lav
  • overdreven
• Mangel på kalk og D-vitamin i kosten
• Lægemidler
  • Glukokortikoider
  • Heparin
  • Antikonvulsiva
  • Skjoldbruskkirtelhormoner
• Andre sygdomme
  • Endokrine
  • Reumatisk
  • Tumorer
  • Hæmatologisk
  • Levere
  • Nyrer
• Strålebehandling
• Ooforektomi

Risikofaktorer for frakturer:

• interne faktorer (forskellige sygdomme eller aldersrelateret nedgang i neuromotorisk regulering, nedsat stabilitet, muskelsvaghed, høretab, senil demens, brug af barbiturater, beroligende midler, antidepressiva);
• miljøfaktorer (is, løse tæpper, glatte gulve, dårlig belysning på offentlige steder, mangel på gelændere på trapper).

Instrumentel diagnostik af osteoporose:

• Røntgenbillede af rygsøjlen:
  • - sen diagnose (tab af mere end 30% af knoglemassen diagnosticeres)
  • - detektion af frakturer (røntgenmorfometri)

Kvantitativ computertomografi

• Ultralyddensitometri (screeningsmetode)
• Dual Energy røntgenabsorptiometri, standardmetode: Tidlig diagnose (1-2% knogletab)

Hovedsymptomet på osteoporose er et fald i knoglemineraltætheden (BMD), der udvikler sig i alle områder af bevægeapparatet, men i større grad og på tidligere udviklingsstadier påvirker patologiske forandringer rygsøjlen, hvilket gør det muligt at betragte den som et diagnostisk "objekt", hvormed vi kan identificere de tidligste manifestationer af osteoporose.

Et af de karakteristiske kliniske tegn på osteoporose er vertebrale frakturer. Kliniske tegn på vertebrale frakturer (rygsmerter og nedsat vækst) observeres kun hos 1/3 af patienterne, mens resten viser osteoporotisk deformation af ryghvirvlerne uden kliniske manifestationer. Reformation kan mest præcist identificeres ved at vurdere laterale røntgenbilleder på niveau med Th1V-ThXII, LII-LIV.

Røntgenmorfometrisk undersøgelse består i at ændre højden af hvirvellegemerne fra ThIV til LIV på et lateralt røntgenbillede i tre af deres sektioner: anterior (værdi A), middle (værdi M) og posterior (værdi P). I betragtning af at størrelserne af hvirvellegemerne kan ændre sig afhængigt af patientens køn, alder, kropsstørrelse og højde, anbefales det at analysere ikke de absolutte værdier af de opnåede størrelser, men deres forhold til hvirvellegemeindekser for større pålidelighed. Ifølge de tre absolutte størrelser skelnes følgende indekser:

• A/P-indeks - anterior/posterior indeks (forholdet mellem højden af den forreste kant af hvirvellegemet og højden af den posteriore)
• M/R-indeks - midterste/posteriore indeks (forholdet mellem højden af den midterste del af ryghvirvlen og højden af den bageste kant af ryghvirvlen)
• indeks P/P1 - posterior/posterior indeks (forholdet mellem højden af den bageste kant af ryghvirvlen og højden af den bageste kant af de to overliggende og to underliggende ryghvirvler).

Deformationsgraden bestemmes ved Felsenberg-metoden - forholdet mellem højden af de enkelte dele af ryghvirvlerne i procent. Normalt er indekset 100%, det vil sige, at alle dimensioner af ryghvirvlen har lige værdier. Minimal osteoporotisk deformation er karakteriseret ved et indeks på 99-85% (forudsat at der ikke er inflammatoriske og ikke-inflammatoriske sygdomme i rygsøjlen).

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomer på osteoporose består af tre hovedgrupper af tegn:

• Ikke-smertefulde manifestationer forbundet med strukturelle ændringer i ryghvirvler og skeletknogler (ændringer i kropsholdning, nedsat højde osv.)
• Et uspecifikt, men næsten altid forekommende smertesyndrom, fra mildt til intenst, af varierende lokalisering og sværhedsgrad.
• Ændringer i den psyko-emotionelle sfære

Klinisk signifikante ikke-smertefulde tegn på osteoporose er thorakal kyfose, der ofte forårsager forkortning, kompression af patientens torso, lav position af ribbenene, næsten på iliackammene. Lumbal lordose øges eller flader ud. Ændringer i fysiologiske kurver og kropsholdning fører til forkortning af rygmusklerne, forekomst af smerter fra muskelspændinger (den dominerende lokalisering af sådanne smerter er paravertebral, øget smerte ved forlænget lodret position, nedsat intensitet ved gang). Et vigtigt diagnostisk kriterium er et fald i patientens højde på mere end 2,5 cm om året eller 4 cm i løbet af livet. Afstandene mellem hoved og symfyse og symfyse og fod er normalt de samme, et fald i den første afstand til den anden på mere end 5 cm indikerer osteoporose. Ved nøjagtig højdemåling kan et fald i den på 6 mm indikere en kompressionsfraktur af hvirvellegemet.

Rygsmerter er den hyppigste klage, som patienter med osteoporose præsenterer for en læge. Der skelnes mellem akutte og kroniske smerter. Akut smertesyndrom er normalt forbundet med udviklingen af en kompressionsfraktur i ryghvirvlen på grund af minimalt traume (opstår spontant eller ved fald fra en højde, der ikke er højere end (personens egen højde), forårsaget af hoste, nysen eller pludselig bevægelse). Smerten kan udstråle langs radikulærformen til bryst, mave, lår og kraftigt begrænse motorisk aktivitet. Intense smerter aftager efter 1-2 uger, indtil de stopper inden for 3-6 måneder på baggrund af øget lumbal lordose eller thorakal kyfose, eller bliver kroniske.

Kroniske smerter kan være episodiske, forbundet med vægtløftning, ukoordinerede bevægelser, eller konstante, ømme, ledsaget af en følelse af træthed, tyngde i ryggen, i den interscapulare region. I dette tilfælde øges smerten med længerevarende gang, efter at man har været tvunget til at forblive i én stilling. Intensiteten falder efter hvile i liggende stilling. NSAID'er lindrer i de fleste tilfælde ikke smerten eller reducerer dens intensitet en smule. Graden af smerte varierer fra ubetydelig til svær hos den samme patient.

Ud over en kompressionsfraktur kan smerterne skyldes en delvis fraktur med periosteal blødning, forkortelse af de paravertebrale muskler, kompression af muskler og ledbånd. Forstyrrelse af ribbensarrangementet og thorakal kyfose kan føre til tryk på iliackammene og intervertebrale led med forekomst af smerter i ryggen, ribbenene, bækkenbenet og pseudoradikulære smerter i brystet. Mindre almindelige ved osteoporose er ledsmerter, gangforstyrrelser og halthed.

Ofte opstår smerter, når brystet komprimeres, sjældnere observeres diffuse smerter i knoglerne. Der foretages en test af indirekte belastning på rygsøjlen: lægen trykker ovenfra på patientens udstrakte arme. Ved osteoporose føler patienten stærke smerter i rygsøjlen. Nogle gange klager patienter over smerter i den thorakolumbale rygsøjle, når de pludselig sænker sig ned fra en "på tæer"-stilling.

Der er hyppige klager over nedsat præstationsevne, øget træthed, irritabilitet, agitation og undertiden klager af depressiv karakter.

Et karakteristisk træk ved forløbet af osteoporose er fraværet af et karakteristisk klinisk billede, indtil der udvikles betydelige ændringer i knoglevævets tæthed og arkitektur, hvilket fremkalder udviklingen af osteoporotiske frakturer.

Behandling af osteoporose

Behandling af osteoporose afhænger af værdien af t-kriteriet bestemt ved dual-energy densitometri, der afspejler antallet af standardafvigelser (SD) over og under gennemsnittet af den maksimale knoglemasse hos unge kvinder i alderen 30-35 år og tilstedeværelsen af osteoporotiske frakturer.

Behandling af osteoporose er opdelt i tre aspekter:

• etiotropisk
• symptomatisk
• patogenetisk.

Etiotropisk behandling af osteoporose involverer behandling af den underliggende sygdom ved sekundær osteoporose og korrigering eller seponering af iatrogen medicin mod osteoporose. Symptomatiske terapimetoder er obligatoriske i behandling og forebyggelse af osteoporose. Disse omfatter forskellige skoler, uddannelsesprogrammer, maksimal effekt på modificerbare risikofaktorer, ophør med dårlige vaner, fysisk træning i henhold til et specielt program udviklet til patienter med osteoporose. Om nødvendigt overvejes muligheden for at bære hoftebeskyttere til personer med høj risiko for at udvikle hoftebrud (tynde personer, personer, der allerede har haft hoftebrud i deres historie, som har en høj tendens til at falde), selvom denne gruppe af mennesker ikke har en pålideligt bekræftet diagnose af osteoporose. Også inkluderet i denne gruppe er brugen af smertestillende midler i perioder med forværring af smerte, massage, kirurgiske metoder til behandling af terelomer. En række forfattere tilskriver calciumterapi til symptomatisk terapi, uden at benægte dens ubestridelige forebyggende værdi, især i ungdomsårene, i perioden med maksimal dannelse af knoglemasse.

Målet med patogenetisk behandling er at genoprette den normale proces med knogleombygning, herunder undertrykkelse af øget knogleresorption og stimulering af nedsat knogledannelse. Osteoporosebehandling udføres både som mono- og kombineret terapi, afhængigt af ætiologien, sværhedsgraden af osteoporose og somatisk status.

Patogenetisk terapi involverer indtagelse af følgende lægemidler:

• langsommere knogleresorption: bisfosfonater (alendronat, alendronat og D-vitamin, zoledronsyre), calcitonin, selektive østrogenreceptormodulatorer, østrogener, østrogen-progestogen-lægemidler, strontiumranelat.
• primært dem, der forstærker knogledannelsen: PTH, fluorider, anabolske steroider, androgener, væksthormon, strontiumranelat.
• med en mangesidet effekt på knoglevæv: D-vitamin og dets aktive metabolitter, osteogenon, ossein-hydroxyapatitkompleks
• Calciumsalte: anvendes som en del af kombinationsbehandling eller til primær forebyggelse af osteoporose.