Omphalitis i navlen: kataralsk, purulent, flegmatisk, nekrotisk

Omfalitis er en inflammatorisk proces i navlestrengsområdet og det omkringliggende væv, som er mere almindelig hos nyfødte. Hudens og det subkutane vævs struktur hos spædbørn er sådan, at den inflammatoriske proces spreder sig meget hurtigt. Derfor er risikoen for komplikationer med omfalitis meget høj, hvilket beviser behovet for at kende de første symptomer og manifestationer af denne patologi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Statistikker viser, at der i dag er 2 til 7 tilfælde af omfalitis pr. 100 nyfødte. Dette er en meget høj prævalens i betragtning af konsekvenserne. Den gennemsnitlige alder for symptomernes debut afhænger af gestationsalderen: 3-5 dage for for tidligt fødte babyer; 5-9 dage for terminsfødte. Hyppigheden af komplikationer afhænger af behandlingsstart, og jo senere behandlingen påbegyndes, desto mere øges risikoen for død, og det kan være i timer, ikke dage.

[ 4 ], [ 5 ]

Årsager Omphalitis

Navlestrengen har en vital funktion, når barnet er i livmoderen. Navlestrengen indeholder to arterier og en vene, som er de vigtigste kar, der forsyner barnet med ilt og fjerner kuldioxid. Efter fødslen overtager lungerne denne funktion, så navlestrengen bindes og udslettes. Navlestrengen består af to arterier og en vene, der er omsluttet af slimet bindevæv og en tynd slimhinde. Normalt efter fødslen fører betændelse i den proximale ende af navlestrengen til, at navlestrengen løsner sig fra huden. Denne naturlige proces ledsages af en hvidlig slimudflåd, som kan være til stede under normale forhold.

Det er vigtigt at forstå, at navlen er en direkte indgang til bughulen, så enhver vævsinfektion kan føre til hurtig spredning af infektionen dybt inde. Efter fødslen placeres en klemme på navlen, og med tiden falder den af, hvilket efterlader en tør og ren navle. Under normale forhold falder navlen af mellem den femte og femtende dag efter barnets fødsel. Efter denne periode bør navlestedet være tørt, rent og ikke bløde.

Navlestrengen er et egnet "kulturmedium" for bakterievækst og -proliferation, da den indeholder levende væv, der let kan blive inficeret. Årsagerne til omfalitis er således mikroorganismer, der trænger ind i huden på navlen og dybere væv og forårsager en inflammatorisk proces. Infektionen kan sprede sig til navlestrengens blodkar, lymfekarrene i bugvæggen og blodkarrene i det omgivende væv.

Adskillige bakteriearter er blevet identificeret som de mest almindelige årsager til denne inflammation. En enkelt art eller en kombination af både aerobe og anaerobe mikrobielle arter kan forårsage omfalitis.

Aerobe organismer omfatter: Staphylococcus aureus (mest almindelige), gruppe A streptokokker, E. coli, Klebsiella, Proteus.

Anaerobe arter forårsager cirka 30% af tilfældene af omphalitis: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenese

Patogenesen for forandringer i omfalitis er, at bakterier tiltrækker polymorfonukleære leukocytter til navlestrengen som en naturlig forsvarsmekanisme i kroppen. Kilderne til potentielt patogene bakterier, der koloniserer navlestrengen, er moderens fødselskanal og forskellige lokale bakteriekilder på fødselsstedet. Når leukocytter er de første til at reagere på infektionskilden, aktiveres monocytter og lymfocytter, som supplerer den inflammatoriske reaktion. Forskellige cytokiner og biologisk aktive stoffer frigives, hvilket fører til infiltration af hud og blødt væv omkring navlen. Sådan opstår lokale inflammatoriske forandringer. Processen spreder sig meget hurtigt ikke kun til dybtliggende væv, men også til det subkutane væv, hvilket yderligere understøtter processen med ødelæggelse af disse væv. Neutrofilinfiltration forekommer, som er karakteriseret ved udtalte ekssudative manifestationer og dannelsen af en purulent proces. Hvis barnet ikke behandles, dannes der nekrosefokus, og mikroorganismen kan trænge ind i blodet og forårsage sepsis.

Der findes sådan noget som "omfalitis fra en vaskeklud". Hvad er det? Når mikroorganismer kommer på navlens væv, mens det heler, forårsager det betændelse. Dette koncept antyder, at kilden til omfalitis for nogle babyer kan være forkert pleje af navlen derhjemme eller forkerte hygiejneforanstaltninger. Dette inkluderer at gnide den uhelede navle med en vaskeklud, behandle navlestrengsstumpen med antiseptiske opløsninger, maceration af navlen med en ble og andre faktorer, der fører til eksogen infektion af såroverfladen på den uhelede navle. Derfor er hovedfaktoren i udviklingen af omfalitis forkert postnatal pleje af navlen. Metoden til navlestrengspleje efter fødslen påvirker både bakteriel kolonisering og tidspunktet for navlens separation. Almindelige risikofaktorer for udvikling af neonatal omfalitis inkluderer uplanlagt hjemmefødsel, lav fødselsvægt, langvarig ruptur af hinderne, navlekateterisation og chorioamnionitis. Risikofaktorer inkluderer også immundefekttilstande hos nyfødte; genetiske defekter forbundet med kontraktile proteiner under fødslen; leukocytadhæsionsdefektsyndrom og neutrofilmotilitetsdefekt. Hvis moderen har kroniske eller akutte inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne, koloniserer disse mikroorganismer barnets hud og kan efterfølgende være den ætiologiske faktor for omfalitis.

[ 10 ], [ 11 ]

Symptomer Omphalitis

Symptomer på omfalitis kan udvikle sig akut hos fuldbårne babyer, mens hos for tidligt fødte babyer kan de første tegn være latente på grund af en underudviklet temperaturreaktion.

De kliniske træk ved omfalitis varierer i sværhedsgrad hos børn i forskellige aldre. De første tegn på omfalitis hos nyfødte er fremkomsten af fødevanskeligheder, og derefter bliver barnet mere og mere irritabelt, sløvt eller søvnigt, når infektionen allerede har spredt sig. Samtidig viser tegn på en lokal infektion sig: tilstedeværelsen af en ubehagelig lugt af pus fra navlestrengen; rødme af huden omkring navlen, hævelse af huden i dette område. Udflåd fra navlen kan være gennemsigtigt, men hvis det opstår et stykke tid efter, at navlen er begyndt at hele, bør dette også være alarmerende. Temperaturreaktion hos nyfødte udvikler sig ikke ofte, men efterhånden som forgiftningen stiger på baggrund af spredning af infektion dybt ind i navlens væv, kan barnets kropstemperatur også stige. Enhver ændring i hudfarven omkring navlen kan betragtes som et af de farlige symptomer, der kan signalere betændelse.

Akut omfalitis hos ældre børn er mindre almindelig, da der ikke er nogen direkte indgang til infektion. Hos børn med immundefekter kan der dog forekomme en inflammatorisk proces i navlen på baggrund af en sårinfektion eller hudskade i dette område. Så er symptomerne mere udtalte: forgiftning; smerter i navleområdet, som barnet peger på; hypertermi.

Omfalitis hos voksne er normalt forbundet med utilstrækkelig hygiejne og navlestrengens dybere indtrængen i de dybe lag af subkutant væv forårsaget af fedme. Ofte er betændelse i navlepiercingen en konsekvens af udviklingen af omfalitis hos voksne senere. I starten er der karakteristiske hudforandringer, der opstår efter en navlestrengsskade eller en uge senere. I denne periode er såret i navlen lige begyndt at hele, når der opstår udflåd og en ubehagelig lugt. Når nekrotisk væv allerede optræder omkring navlestrengsringen, bliver huden mørkere og kan ligne et kraftigt slag eller blåt mærke. Sår kan opstå, og smerten øges. Omfalitis hos voksne fører sjældent til komplikationer, da voksne søger hjælp i de indledende stadier. Omfalitis hos nyfødte betragtes som farligere, da det er vanskeligere at diagnosticere, og den inflammatoriske proces spreder sig lynhurtigt.

Afhængigt af graden af spredning af den infektiøse proces findes der nogle typer omphalitis. Simpel omphalitis er karakteriseret ved indledende manifestationer uden alvorlige komplikationer. Dette er normalt den første dag af sygdommen, hvor processen kun påvirker hudområdet omkring navlen. Katarral omphalitis udvikler sig, når huden og det subkutane væv er beskadiget ved sygdommens begyndelse. I dette tilfælde kan der være indledende manifestationer af ødem, rødme i huden og slimudflåd fra navlen af en gennemsigtig natur. Serøs omphalitis er frigivelsen af slimindhold af serøs natur fra navlen, hvilket også kan forekomme under normale forhold. Med et stort antal mikrober i inflammationsfokus mobiliseres et stort antal neutrofile leukocytter, hvilket ledsages af deres død og frigivelse af pus. Således kan den katarral proces hurtigt udvikle sig til purulent omphalitis. Dette ledsages af udseendet af en ubehagelig lugt fra det betændte væv og grøn eller gul udflåd.

Hvis processen strækker sig til dybere lag af hud og væv, udvikles flegmonøs omfalitis. Flegmonøs omfalitis forårsages af produktionen af faktorer (af en eller flere mikroorganismer), der direkte fører til vævscellernes død og nedbrydningen af cellemembraner af bakterielle enzymer. Toksiner produceret i det anaerobe miljø i nekrotisk væv tillader organismer at sprede sig hurtigt gennem vævsplaner. Dette fører til ødelæggelse af muskler og bindevæv, hvilket tillader organismer at fortsætte med at vokse og øge toksinproduktionen. På grund af den progressive dybe vævsdestruktion kan sådanne infektioner være dødelige, hvis de ikke behandles hurtigt. Derudover fører stigningen i lokalt ødem til kompression af musklerne i deres fascia, hvilket kan føre til iskæmisk muskelnekrose og udvikling af nekrotisk omfalitis. Dette er det sidste stadie af akut omfalitis, som hos nyfødte er forbundet med en høj risiko for død.

Komplikationer og konsekvenser

Konsekvenser og komplikationer ved omfalitis kan opstå, når bakterier koloniserer navlestrengen og får direkte adgang til blodbanen. De mest almindelige komplikationer er spredning af infektion, der involverer sundt væv. Det er sådan, nekrotisk fasciitis, absces, flegmone og peritonitis udvikler sig.

Nekrotiserende fasciitis spreder sig hurtigt og kan være dødelig. De første tegn kan omfatte hævelse og rødme af huden omkring infektionen, samt spænding i huden og dens skarpe smerte og krepitation ved berøring. Peritonitis udvikler sig, når karrene er involveret i processen, fordi navlestrengsvenen er en direkte rute til bughinden. Således trænger mikroorganismer fra huden ind i bughinden og forårsager betændelse der.

Eventuelle komplikationer af omfalitis øger risikoen for dødelighed betydeligt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnosticering Omphalitis

Diagnosen omfalitis bør stilles tidligt, da behandlingens effekt vil være hurtig, og komplikationer vil udvikle sig med mindre sandsynlighed. Hvis der er mistænkelig udflåd fra navlen eller en ændring i hudfarven, er det nødvendigt at konsultere en læge. Visuel undersøgelse er vigtig, da det er muligt at bestemme hudens farve, udflådets art og dets lugt. Det er nødvendigt at afklare, hvordan navlestrengen er helet, hvis det er en nyfødt. Hos ældre børn er det nødvendigt at afklare, om der var en skade på dette område.

De nødvendige tests ved mistanke om omfalitis er en komplet blodtælling. Ændringer i form af neutrofili eller neutropeni indikerer en akut infektion. Nogle gange, med progressiv forværring af tilstanden på baggrund af omfalitis, skal sepsis udelukkes. Til dette formål undersøges bredere indikatorer - forholdet mellem antallet af umodne neutrofiler og modne, som overstiger 0,2 i tilfælde af en systemisk bakteriel infektion, og trombocytopeni kan også forekomme.

Andre ikke-specifikke laboratorietests, der kan bruges til at vurdere sværhedsgraden af den inflammatoriske proces ved omfalitis, omfatter: neutrofil CD64, procalcitonin, C-reaktivt protein og erytrocytsedimentationshastighed.

Bekræftende diagnostiske kriterier for sepsis og dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom er: perifert blodudstrygning, fibrinogen, D-dimer, protrombintid og aktiveret partiel tromboplastintid. For at isolere og identificere mikroorganismer ved omfalitis anvendes udstrygning fra navlestreng og blodkultur.

Instrumentel diagnostik omfatter: ultralydsdiagnostik af abdomen for at påvise tilstedeværelsen af peritonitis. Ultralyd og CT viser anatomiske abnormiteter, fortykkelse af fascien og væske i vævet.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik af omfalitis bør primært udføres ved en normal serøs proces, som kan forekomme ved normal heling af navlen. Under normale forhold kan der være væskeophobning i navleområdet mellem navlestrengen og bugvæggen. Dette kan manifestere sig som serøs udflåd efter navlen er faldet af. Men hvis der ikke er rødme af systemiske reaktioner, er der ikke tale om omfalitis.

Forsinket epitelisering af navlen kan efterlade et mat grå-lyserødt granulom, der oser væske. Et sådant granulom skal differentieres fra en absces.

Det er også nødvendigt at skelne mellem omfalitis og navlestrengsfistel. Navlestrengsfistel kan opstå, når infektion fra bughulen gennem et bøjeligt sted - navlen - begynder at komme på huden. I dette tilfælde er selve navlestrengsåbningen ikke involveret i inflammationsprocessen. Ved omfalitis opstår primært inflammation i det bløde væv omkring navlen, hvilket kan ses med det samme.

Behandling Omphalitis

Behandling af omfalitis udføres altid på hospitalet. Hvis barnet er for tidligt født eller nyfødt, kan det være nødvendigt at behandle ham på intensiv afdeling.

Målet med behandling af omfalitis er at eliminere bakterielle patogener og korrigere tilhørende symptomer med forebyggelse af komplikationer. Hurtig og tilstrækkelig brug af antimikrobielle lægemidler er afgørende. Antibiotika er obligatoriske ved omfalitis; nogle gange er det nødvendigt at bruge endda to lægemidler samtidigt. Resultaterne af følsomhedstest bør afgøre valget af antibiotika. En kombination af ampiox, oxacillin, methicillin og gentamicin med metronidazol til anaerobe bakterier anbefales. Kortvarig behandling i 7 dage er egnet i ukomplicerede tilfælde, og i mere komplekse tilfælde med udvikling af komplikationer er 10-14 dages parenteral administration nødvendig. I tilfælde af komplikationer som hypotension, dissemineret intravaskulær koagulation og respirationssvigt anbefales det at administrere intravaskulære væsker og transfunderet blod eller plasma.

Empirisk antimikrobiel behandling bør være omfattende og dække alle mulige patogener i den kliniske situation. Lægemidler, der kan anvendes, omfatter:

1. Ampicillin er et bredspektret penicillin. Det forhindrer syntesen af bakterielle cellevægge under aktiv replikation, hvilket forårsager bakteriedræbende aktivitet mod modtagelige organismer. Det er bakteriedræbende mod organismer som Listeria, nogle stafylokokker, nogle stammer af Haemophilus influenzae og meningokokker. Doseringen til intramuskulær og intravenøs administration er 45 milligram pr. kilogram. Lægemidlet bør opdeles i tre doser. Bivirkninger omfatter leverdysfunktion og diarré. Forholdsregler: Må ikke anvendes, hvis der er en familiehistorie med penicillinallergi.
2. Oxacillin er et antistafylokokpenicillin, der virker specifikt på dette patogen. Et bakteriedræbende antibiotikum, der hæmmer cellevægssyntesen. Det bruges til at behandle infektioner forårsaget af penicillinaseproducerende stafylokokker. Det kan bruges til at indlede behandling, hvis der er mistanke om en stafylokokinfektion. Doseringen er 50 milligram pr. kilogram. Bivirkninger omfatter synshandicap, allergisk udslæt og tarmdysfunktion.
3. Netilmicin er et aminoglykosidantibiotikum, der virker mod gramnegative bakterier. Doseringen af lægemidlet til intravenøs administration er 10 milligram pr. kilogram kropsvægt. I den akutte periode administreres antibiotikumet intravenøst. Bivirkninger kan omfatte toksiske virkninger på høreorganerne, nyrerne og allergiske reaktioner.
4. Clindamycin – bruges til behandling af infektioner forårsaget af anaerobe bakterier. Lægemidlet er også effektivt mod aerobe og anaerobe streptokokker (undtagen enterokokker). Hæmmer bakterievækst ved at blokere dissociationen af peptidyl-tRNA fra ribosomer, hvilket fører til ophør af RNA-afhængig proteinsyntese. Dosering – 8-10 milligram pr. kilogram. Bivirkninger – allergiske reaktioner, virkninger på synsorganet.
5. Vancomycin er et antibiotikum, der er et bakteriedræbende middel mod de fleste aerobe og anaerobe gram-positive kokker og baciller. Det er et reservelægemiddel og anbefales i behandling af mistænkt koagulase-negativ stafylokoksepsis. Dosering - initial dosis på 15 milligram, derefter 10 milligram pr. kilogram kropsvægt. Bivirkninger - åndedrætsbesvær, neutropeni.

Antibiotika er således obligatoriske lægemidler i behandlingen af omfalitis. Derudover anvendes symptomatisk behandling - febernedsættende midler, infusionsbehandling for at lindre forgiftning. Salver til omfalitis anvendes sjældent, da de ved en udtalt inflammatorisk proces kan føre til en forstyrrelse af helingsprocessen. Levomekol er en salve, der ofte bruges til simpel omfalitis. Dette er en hydrofil salve, der har den egenskab at trække purulent og slimet indhold ud. Den anvendes i den akutte periode som ordineret af en læge.

Vitaminer og fysioterapi kan anvendes, når barnet er raskmeldt.

Traditionelle og urtebehandlinger er begrænsede, da omphalitis er en inflammatorisk proces, der spreder sig meget hurtigt og fører til konsekvenser, så sådanne metoder kan kun komplicere dens forløb.

Morbiditet og dødelighed ved omfalitis afhænger af udviklingen af komplikationer og rettidig behandling. Derfor bør medicinsk intervention ved omfalitis baseres på kompleks behandling af kirurgiske komplikationer. Kirurgisk behandling udføres, når der opstår purulent indhold i navleområdet - primær kirurgisk behandling. Hvis der er andre komplikationer, skal antibakteriel behandling suppleres med kirurgisk indgreb. Kirurgi ved omfalitis udføres for at desinficere infektionskilden og dræne.

Nekrotiserende fasciitis er karakteriseret ved dannelsen af nekroseområder i fascia og derefter i musklerne. Hovedopgaven ved behandling af denne komplikation er fjernelse af dødt eller degenereret væv ved sårbehandling og kunstvanding. Efter heling kan store sår senere sys eller erstattes med et hudtransplantat.

Peritonitis uden abdominal absces kræver muligvis ikke kirurgisk indgreb, og infektionen kan kontrolleres med bredspektrede intravenøse antibiotika. En intraperitoneal absces bekræftet ved ultralyd eller laparotomi bør debrideres fuldstændigt kirurgisk og drænes. En intraperitoneal absces bør debrideres ved laparotomi.

Forebyggelse

Forebyggelse af omfalitis er først og fremmest korrekt pleje af den nyfødtes navlestreng. I dag omfatter dette koncept så lidt indgriben som muligt fra personale og forældre, samt behovet for en tør og ren navle til enhver tid. Derfor er der efter udskrivelse til hjemmet ikke behov for at smøre navlen med noget, men blot bade barnet i rent kogt vand uden at gnide navlens helingssted. Forebyggelse af komplikationer er vigtig, derfor er det nødvendigt at konsultere en læge, hvis der opstår udflåd fra navlen, eller barnets generelle tilstand forværres på denne baggrund.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Vejrudsigt

Prognosen for omfalitis er generelt gunstig, men komplikationer kan, hvis de ikke behandles i tide, føre til en dødelighed på op til 7-15%. Hos 4% af nyfødte med en lokaliseret form for omfalitis udvikles et klinisk billede af sepsis. Dødeligheden er, på trods af den moderne medicins succeser, fortsat høj og når 30-40% hos terminsfødte børn, 50% eller mere hos for tidligt fødte babyer. En sådan prognose beviser endnu engang det store behov for rettidig diagnose af omfalitis.

Omfalitis er en patologi, der kan ses, og derfor bør diagnosen stilles selv af mødre baseret på en visuel vurdering af navlen, på trods af den hurtige spredning af inflammation ved omfalitis. For tidlig diagnose og behandling af omfalitis fører til invaliditet eller død hos børn. Derfor har forebyggelse, rettidig diagnose og effektiv behandling ikke kun medicinsk, men også social betydning.