Nyrearteriestenose: årsager og patogenese

Nyrearteriestenose er en forsnævring af en eller begge arterier, der forsyner nyrerne med blod. På grund af forsnævringen falder blodgennemstrømningen, nyrerne modtager mindre ilt og udløser stressmekanismer, der påvirker blodtrykket og filtreringsfunktionen. [1]

Dette er en af hovedårsagerne til sekundær arteriel hypertension, dvs. hypertension som følge af en specifik sygdom. Jo mere betydelig forsnævringen er, desto højere er sandsynligheden for vedvarende forhøjet blodtryk og gradvis forværring af nyrefunktionen. [2]

Stenose kan udvikle sig langsomt og forårsager muligvis ikke tydelige symptomer i lang tid. Det opdages ofte i stadierne af resistent hypertension, episoder med pludselig hjertedekompensation eller et progressivt fald i glomerulær filtrationshastighed. [3]

Fra et klinisk synspunkt er denne tilstand vigtig, fordi den kombinerer to store risici: kardiovaskulære komplikationer på grund af hypertension og kronisk iskæmisk nefropati, det vil sige tab af nyrevæv på grund af kronisk blodmangel. [4]

Nuværende retningslinjer understreger sondringen mellem anatomisk stenose og hæmodynamisk signifikant stenose. Ikke alle stenose, der opdages ved ultralyd eller CT-scanning, kompromitterer faktisk nyreperfusionen og kræver intervention. [5]

Forståelse af årsagerne og patogenesen gør det muligt for os korrekt at identificere højrisikogrupper og vælge en behandlingsstrategi: hvor medicin er tilstrækkelig, og hvor genoprettelse af blodgennemstrømningen kan forbedre prognosen. [6]

Tabel 1. Hvad fører nyrearteriestenose til?

patologisk proces	Mekanisme	Vigtigste konsekvenser
Renovaskulær hypertension	Aktivering af hormonelle pressorsystemer med nedsat perfusion	Resistent hypertension
Iskæmisk nefropati	Kronisk nyreinsufficiens og fibrose	Fald i filtreringshastighed
Hjertedekompensation	Ustabilitet af væskevolumen og -tryk	Lungeødem, hjertesvigt
Øget vaskulær risiko	Systemisk inflammation og åreforkalkning	Hjerteanfald, slagtilfælde

Hovedårsager: åreforkalkning og fibromuskulær dysplasi

I 90% af tilfældene er nyrearteriestenose forårsaget af åreforkalkning. Dette er aflejring af lipider og fibrøst væv i arterievæggen, oftest ved dens ostium eller i det proximale segment. Den mest typiske patient er en person over 45 år med systemisk åreforkalkning, rygning, diabetes eller dyslipidæmi. [7]

Aterosklerotiske læsioner isoleres sjældent. De er typisk forbundet med koronararteriesygdom, halspulsåresygdom og arteriesygdom i underekstremiteterne. Derfor er nyrearteriestenose forbundet med åreforkalkning en markør for "generel vaskulær sygdom" i kroppen. [8]

Den næstmest almindelige årsag er fibromuskulær dysplasi. Dette er en ikke-inflammatorisk, ikke-aterosklerotisk sygdom i arterievæggen, karakteriseret ved overdreven vækst af glat muskulatur og fibrøse elementer. Kvinder under 50 år er oftest berørt, og læsionen er placeret i den midterste eller distale del af arterien, nogle gange med et typisk "perleformet" udseende på angiografi. [9]

Ved fibromuskulær dysplasi kan stenosen være multipel med skiftevis forsnævring og udvidelse. Dette skaber udtalt strømningsturbulens og lokaliserede områder med iskæmi, men selve arterien er normalt fri for aterosklerotiske plaques. [10]

Det er vigtigt at huske, at disse to årsager adskiller sig ikke kun i alder og stenosens forekomst, men også i prognose. Hos unge patienter med fibromuskulær dysplasi fører genoprettelse af lumen med ballonangioplastik ofte til en vedvarende forbedring af blodtrykket, hvorimod effekten af interventionen ved åreforkalkning er mere begrænset og afhænger af det kliniske scenarie. [11]

Tabel 2. Sammenligning af de 2 hovedårsager

Tegn	Åreforkalkning	Fibromuskulær dysplasi
Andel af tilfælde	Omkring 90%	Omkring 10%
Typisk alder	Over 45 år gammel	Under 50 år gammel
Etage	Oftere mænd	Oftere kvinder
Lokalisering	Åbning og proximalt segment	Midterste og distale del
Væggens patologi	Lipidplak, forkalkning, fibrose	Spredning af muskulære fibrøse lag
Respons på angioplastik	Ukonstant, ifølge indikationer	Ofte gode

Andre, sjældnere årsager til stenose

Selvom åreforkalkning og fibromuskulær dysplasi er dominerende, er der en gruppe sjældne årsager, der er vigtige i differentialdiagnosen. Disse omfatter inflammatoriske vaskulitter, såsom Takayasus arteritis eller polyarteritis nodosa. I disse tilfælde er forsnævringen forårsaget af kronisk inflammation og ardannelse i karvæggen. [12]

Mindre almindeligt er stenose forbundet med medfødte anomalier, aortadissektion, der involverer nyrearterien, eller ekstern kompression, såsom en tumor eller retroperitoneal fibrose. Disse situationer har typisk yderligere kliniske markører og kræver separat diagnostisk evaluering. [13]

Nyrearterietrombose eller -emboli kan ligne stenose, men resulterer oftere i akutte kliniske manifestationer af nedsat nyrefunktion. Kronisk trombotisk stenose er mulig ved svær hyperkoagulabilitet eller efter vaskulære interventioner. [14]

Restenose, eller tilbagevendende forsnævring, kan udvikle sig efter endovaskulær kirurgi på aorta eller nyrearterierne. Det er forårsaget af intimal hyperplasi, lokaliserede blodgennemstrømningsforstyrrelser og vedvarende åreforkalkning. [15]

Fra et praktisk synspunkt bør sjældne årsager mistænkes, når den kliniske profil ikke stemmer overens med den typiske: ung alder uden aterosklerotiske faktorer, systemiske inflammatoriske symptomer, tegn på aortapatologi eller et usædvanligt udseende af arterien på billeddannelse. [16]

Tabel 3. Sjældne årsager og tegn på deres genkendelse

Årsag	Mekanisme	Kliniske spor
Inflammatorisk vaskulitis	Betændelse og ardannelse i væggen	Ung alder, systemiske symptomer
Aortadissektion	Inddragelse af nyrearterien i dissektionszonen	Akut smerte, tegn på aortasyndrom
Ekstern kompression	Mekanisk tryk udefra	Tumorer, retroperitoneal fibrose
Trombose, emboli	Obstruktion af lumen af en trombe	Pludselig nedgang i nyrefunktionen
Restenose efter intervention	Intimal hyperplasi, åreforkalkning	Tidligere angioplastik eller stenting

Patogenese af renovaskulær hypertension

Når nyrearteriens lumen snævres ind, falder trykket i de glomerulære kapillærer. Nyren "tror", at der ikke er nok blod i kroppen, og aktiverer det juxtaglomerulære apparat, hvorved renin frigives. Dette er det første trin i en hormonel kæde, der øger det systemiske tryk. [17]

Renin udløser dannelsen af angiotensin II, som sammentrækker arterioler i hele kroppen og stimulerer frigivelsen af aldosteron. Aldosteron får nyrerne til at tilbageholde natrium og vand. Dette øger både vaskulær modstand og cirkulerende blodvolumen, hvilket hæver blodtrykket. [18]

Ved ensidig stenose forsøger den "raske" nyre i første omgang at kompensere for overtrykket ved at udskille mere natrium. Det hormonelle signal fra den iskæmiske nyre fortsætter dog, og kompensationen er utilstrækkelig. Med tiden bliver det forhøjede tryk vedvarende og reagerer mindre godt på standardmedicin. [19]

Ved bilateral stenose er situationen mere alvorlig. Begge nyrer opfatter hypoperfusion som et signal om at tilbageholde salt og vand, så volumenoverbelastning bliver den ledende faktor. Dette kan føre til pludseligt lungeødem og ustabil hjertesvigt, især hos ældre. [20]

Langvarig hormonel aktivering beskadiger blodkarrene og hjertet. Venstre ventrikel hypertrofi opstår, systemisk åreforkalkning accelererer, og risikoen for hjerteanfald og slagtilfælde øges. Derfor er renovaskulær hypertension ikke kun et blodtryksproblem, men også en accelerator af vaskulær aldring. [21]

Tabel 4. Hvordan stenose øger blodtrykket

Forbindelse	Hvad sker der	Effekt
Nedsat perfusion	Nyren modtager mindre blod	Begyndelse af reninsekretion
Hormonal aktivering	Øget angiotensin 2 og aldosteron	Vasospasme, natriumretention
Forøgelse af blodvolumen	Vand- og saltretention	Yderligere stigning i trykket
Rekonstruktion af blodkar	Fortykkelse af arterievæggene	Resistent hypertension
Kardiovaskulære komplikationer	Hypertrofi og åreforkalkning	Hjerteanfald, slagtilfælde

Patogenese af iskæmisk nefropati og tab af nyrefunktion

Kronisk arteriel forsnævring begrænser ilttilførslen til nyrevævet. I starten forsøger nyrerne at tilpasse sig ved at reducere iltforbruget og omfordele blodgennemstrømningen i organet. Ved vedvarende stenose er kompensationskapaciteten dog udtømt. [22]

Mikrovaskulær fortynding udvikler sig i nyrevævet, hvilket betyder, at nogle små kar forsvinder. Dette intensiverer hypoxi, fordi selv med genoprettelsen af storskala blodgennemstrømning er det mikrovaskulære netværk allerede tabt. Samtidig øges oxidativ stress og frigivelsen af proinflammatoriske mediatorer. [23]

Det næste stadie er fibrose, hvor funktionelle nefroner erstattes af bindevæv. Glomeruli og tubuli mister gradvist deres struktur, nyrerne mindskes i størrelse, og filtrationshastigheden falder. Dette kaldes iskæmisk nefropati. [24]

Det er vigtigt at bemærke, at funktionel nedgang ikke altid korrelerer med graden af anatomisk stenose. Nogle gange kan selv moderat stenose forårsage hurtig forværring, hvis patienten har tilknyttede faktorer, såsom hjertesvigt, alvorlig hypotension eller systemisk åreforkalkning i små kar. [25]

I praksis betyder det, at en nyres redningsevne afhænger af, hvor meget levedygtigt parenkym der er tilbage. Derfor understreger de nuværende retningslinjer behovet for at vurdere ikke kun stenose, men også tegn på levedygtighed i nyrevævet, før der træffes beslutning om revaskularisering. [26]

Tabel 5. Udviklingsstadier af iskæmisk nefropati

Scene	Ændringer i nyrerne	Hvad sker der med funktionen
Tilpasning	Omfordeling af blodgennemstrømningen, iltbesparelse	Funktionen er bevaret eller en smule reduceret
Mikrovaskulært tab	Kapillær fortynding, hypoxi	Gradvis fald i filtrering
Betændelse og stress	Oxidativ skade, cytokiner	Acceleration af nefrontab
Fibrose	Vævsudskiftning med arvæv	Stabil nedgang i funktion
Atrofi	Nyresvind, irreversibilitet	Risiko for terminalfejl

Risikofaktorer, kliniske fænotyper og naturforløb

For aterosklerotisk stenose er de primære risikofaktorer de samme som for systemisk aterosklerose: rygning, diabetes, dyslipidæmi, fremskreden alder og kronisk nyresygdom. Tilstedeværelsen af sygdom i andre arterier øger næsten altid sandsynligheden for nyrestenose. [27]

Fibromuskulær dysplasi har andre associationer. Risikoen er øget hos kvinder, den er ofte forbundet med carotis- eller anden mellemstor arteriesygdom, og den kan vise sig i en yngre alder med resistent hypertension uden de klassiske metaboliske faktorer. [28]

Klinisk skelnes der mellem flere typiske scenarier. Det første er resistent arteriel hypertension, der reagerer dårligt på tre eller flere lægemidler. Det andet er uforklarlig progression af kronisk nyresygdom, især med ensidigt nyretab. Det tredje er episoder med pludseligt lungeødem eller hjertedekompensation forbundet med bilateral stenose. [29]

Det naturlige forløb af aterosklerotisk stenose er normalt langsomt, men hos nogle patienter med hæmodynamisk signifikante læsioner accelererer progressionen, hvilket fører til et dramatisk funktionstab. Fibromuskulær dysplasi har et mere variabelt forløb og kontrolleres ofte bedre ved arterielle interventioner. [30]

Tilstedeværelsen af stenose øger den samlede kardiovaskulære risiko, uanset nyrefunktionen. Derfor inkluderer langtidsopfølgning altid aggressiv kontrol af aterosklerotiske faktorer og blodtryk, selvom stenose ikke behandles kirurgisk. [31]

Tabel 6. Kliniske situationer typiske for nyrearteriestenose

Situation	Hvad er alarmerende	Hvorfor er dette relateret til stenose?
Resistent hypertension	Blodtrykket forbliver højt på 3 typer medicin	Hormonal aktivering af nyrerne
Hurtigt fald i nyrefunktionen	Accelereret reduktion i filtreringshastighed	Iskæmisk nefropati
Nyreasymmetri	Den ene nyre er mindre end den anden	Kronisk blodmangel
Pludselig lungeødem	Tilbagevendende natlige kvælningsanfald	Volumenoverbelastning ved bilateral stenose
Diffus åreforkalkning	Koronar og perifer arteriesygdom	Generel karsygdom

Tabel 7. Risikoprofiler for de 2 hovedårsager

Tegn	Aterosklerotisk variant	Variant i fibromuskulær dysplasi
Alder	Normalt ældre	Ofte unge
Risikofaktorer	Rygning, diabetes, dyslipidæmi	Ofte fraværende
Samtidige vaskulære sygdomme	Der er meget ofte	Andre mellemstore arterier kan være påvirket.
Progression	Langsomt, nogle gange øges hastigheden	Variabel
Effekten af at genoprette åbenheden	Begrænset, ifølge strenge indikationer	Ofte udtrykt

Kort opsummering af årsager og patogenese

Nyrearteriestenose er oftest af aterosklerotisk oprindelse og afspejler systemisk vaskulær sygdom, mens fibromuskulær dysplasi fortsat er den næstmest almindelige årsag og er typisk for yngre patienter. [32]

Patogenesen involverer to parallelle linjer. Den første er renovaskulær hypertension, der opstår som følge af en hormonel reaktion på nedsat perfusion. Den anden er iskæmisk nefropati, forbundet med kronisk hypoxi, mikrovaskulært tab og nyrefibrose.

Kliniske manifestationer afhænger af, hvilken linje der er dominant, og om der er ensidig eller bilateral stenose til stede. Derfor bør vurderingen af betydningen af stenose altid tage højde for anatomien, nyrernes funktionelle status og kardiovaskulære risici.