Nyrearteriestenose: årsager og patogenese

Årsager til stenose af nyrearterierne

Årsagen til stenose af nyrene er beskrevet af begrebet risikofaktorer, der generelt accepteres for andre kliniske varianter af aterosklerose. Det er generelt antaget, at aterosklerotisk stenose af nyretarierne dannes ved kombinationen af flere kardiovaskulære risikofaktorer og deres sværhedsgrad - "aggression".

Det vigtigste ikke-modificerbare risikofaktor for aterosklerotisk nyrearteriestenose behandles alderdom, hvor sandsynligheden for stenotiske aterosklerotiske læsioner af viscerale aorta grene, herunder de renale arterier, øger mange gange.

Aterosklerotisk stenose af nyretarierne er noget mere almindelig hos mænd, men forskellen med kvinder er ikke tilstrækkeligt udtrykt for at betragte mandlig køn en uafhængig risikofaktor for aterosklerotisk stenose af nyretarierne.

Disorders af lipoproteinmetabolisme er typiske for de fleste patienter med aterosklerotisk renovaskulær hypertension. Sammen med hypercholesterolemi er en stigning i LDL og et fald i HDL hypertriglyceridæmi typisk, hvilket ofte forøges, da forstyrrelser i nyrernes filtreringsfunktion forværres.

Væsentlig arteriel hypertension går ofte forud for aterosklerotisk stenose af nyretarierne; med købet af hæmodynamisk betydning observerer de næsten altid en yderligere stigning i blodtrykket. Et særligt klart forhold etableres mellem iskæmisk nyresygdom og en stigning i systolisk blodtryk.

Diabetes mellitus type 2 er en af de vigtigste risikofaktorer for aterosklerotisk stenose hos nyrene, som ofte udvikler sig forud for diabetisk nyreskade.

Ligesom andre varianter af aterosklerotisk læsion af store fartøjer (for eksempel intermitterende claudicationssyndrom) er dannelsen af aterosklerotisk stenose af nyretarierne også forbundet med rygning.

Forholdet af aterosklerotisk nyrearteriestenose med fedme er dårligt undersøgt, sammen med betydningen af fedme, især abdominal, som en risikofaktor for aterosklerotisk nyrearteriestenose, næsten uomtvistelig.

Blandt risikofaktorer for aterosklerotisk renovaskulær hypertension er hyperhomocysteinæmi af særlig betydning, der forekommer hos disse patienter mere pålideligt end dem med intakte nyrearterier. Det er klart, at en stigning i plasmaniveauet af homocystein er særlig mærkbar med et signifikant fald i GFR.

Aterosklerotisk stenose af nierarterier i nære slægtninge kan som regel ikke påvises, selv om nogle sandsynlige genetiske determinanter for denne sygdom er blevet etableret. Aterosklerotisk stenose af nyretarierne er forbundet med en signifikant højere bærerfrekvens af D-allelen af ACE-genet, herunder i den homozygote (DD-genotype) variant. Predisposition til aterosklerotisk renovaskulær hypertension kan også skyldes bæreren af Asp i stedet for 298. Genet af endothelial NO-syntase.

Den væsentligste forskel mellem aterosklerotisk nyrearteriestenose fra andre kliniske former ligger i det faktum, at udviklingen af nyresvigt i tillæg til den brede befolkning kardiovaskulære risikofaktorer hos disse patienter, der er såkaldte uræmisk risikofaktorer (anæmi, forstyrrelser af calcium og fosfor metabolisme) som yderligere utilpasset omformning af det kardiovaskulære system, herunder opbygning af aterosklerotiske læsioner af nyrearterierne.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Risikofaktorer for renal arterie stenose

Grupper	Optioner
Nemodificiruemыe	Ældre alder Bæreren af D-allelen af ACE-genet og Asp i lokuset af 298. Genet af endothelial NO-syntase 1 Forstyrrelser af lipoproteinmetabolisme (hypercholesterolemi, forhøjet LDL-niveau, nedsat niveau af HDL, hypertriglyceridæmi) Væsentlig arteriel hypertension (især en stigning i systolisk blodtryk) Diabetes mellitus type 2
Modificerbare	Rygning Abdominal fedme Fedme Hyperhomocysteinæmi 2 Uremiske faktorer (abnormiteter i fosfor-calciummetabolisme, anæmi)

• ¹ Kommunikation er ikke endeligt fastslået, den kliniske betydning er for tiden kontroversiel på grund af utilgængeligheden af screening.
• ² Kan overvejes i en gruppe faktorer forbundet med nyreinsufficiens ("uremisk").

Patogenese af stenose af nyretarierne

Dannelsen og progressionen af aterosklerotisk stenose af nyretarterierne bestemmes af den stigende globale hypoperfusion af renalvæv. Intensivering syntese af et renin (giperreninemiya særlig mærkbar målt i nyre vene, arterie, som mest indsnævret) suppleret aktivering lokalt pool renal angiotensin II. Endelig opretholde tone afferente og efferente glomerulære arterioler, nogle gang bidrager til at opretholde glomerulær filtrationshastighed og tilstrækkelig blodforsyning til nyre tubulointerstitiumet strukturer, herunder de proksimale og distale tubuli. Hyperaktivering af RAAS forårsager dannelse eller forøgelse af systemisk arteriel hypertension.

Hæmodynamisk signifikant stenose af nyrearterie betragtes, hvilket fører til et fald i clearance med 50% eller mere. Men de faktorer, der bidrager til hypoperfusion nyrevæv ved at reducere bcc dilatation afferente og efferente arterioler, de glomerulære og emboli intrarenal fartøjer, kan bidrage til en betydelig reduktion i GFR, især iskæmiske tubuli med udviklingen af deres dysfunktion (mest truede dets manifestation - hyperkaliæmi) og med mindre signifikant indsnævring af nyrearterierne (tabel 20-2). I denne henseende kan man tale om relativitet den hæmodynamiske betydning af stenose. Hovedrolle provokation øge nyresvigt i aterosklerotisk stenose af nyrearterierne spille medikamenter, især med ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere.

En ejendommelig udførelsesform patogenese hurtigt fremadskridende forringelse af nyrefunktionen karakteristisk intrarenal arteriel cholesterol emboli. Kilde emboli - lipidkerne af atherosklerotiske plaques, lokaliseret i den abdominale aorta eller, mindre hyppigt, direkte i nyrearterierne. Frigivelse af cholesterol detritus fra at ramme det ind i blodbanen og efterfølgende blokering af de enkelte partikler af små intrarenal arterier og arterioler sker ved brud fibrøs kappe af atherosclerotisk plaque i kateterisation aorta og store dets grene, samt dens destabilisering (især overflade trombe) antikoagulanter tilstrækkeligt stort doser. Provokere cholesterol emboli intrarenal arteriebeskadigelse kan også (især på faldet og stød i maven). Direkte kontakt nyrevævet kolesterol forårsager aktivering af komplement C5a fraktion tiltrække eosinofiler. Efterfølgende udvikler eosinofil tubulointerstitiel nefritis er ledsaget af en yderligere forværring af koncentration og filtrering af nyrefunktionen, oligo- og anuri og systemisk inflammatorisk respons (feber, accelereret ESR øgede serumkoncentrationer af C-reaktivt protein hyperfibrinogenemia). Forbruget af komplement i nyrevæv betændelse loci kan afspejle gipokomplementemiya.

Faktorer, der forårsager en stigning i nyresvigt i aterosklerotisk stenose af nyrene

Faktor	Eksempler	Handlingsmekanisme
Lægemidler Stoffer	ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere	Dilatation af de glomerulusbærende og inferior arterioler med nedsat intraluminaltryk og GFR Forværring af hypoperfusion og iskæmi hos nyretubuli
	Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler	Inhibering af syntesen af intrarenale prostaglandiner Forværring af hypoperfusion og iskæmi hos nyretubuli
	Radiopaque præparater	Provokation af glomerulær endoteldysfunktion Forværringen af hypoperfusion og iskæmi hos nyretubuli på grund af depressionen af syntesen af nyrene prostaglandiner Induktion af tubulointerstitiel inflammation
Gipovolemiya	Vanddrivende	Reduktion i volumenet af cirkulerende blod med en stigning i viskositeten Hyponatremi Vækst af global hypoperfusion af nyrevæv, primært strukturer af renal tubulointerstitia
	Underernæringssyndrom 2	Hypovolemi på grund af utilstrækkeligt væskeindtag Disorders of electrolyt homeostasis (including hyponatremia) Forværring af global hypoperfusion af nyrevæv
Trombose og emboli hos nyrene	Trombose af de vigtigste nyrearterier	Forværring af global hypoperfusion af nyrevæv
	Tromboembolisme af de intrarenale arterier	Yderligere forringelse af intrarenal blodgennemstrømning Styrkelse af nyrefibrogenese (herunder i processen med tilrettelæggelse af thrombi)
	Emboli af de indre arterier og arterioler med kolesterolkrystaller	Yderligere forringelse af intrarenal blodgennemstrømning Induktion af migration og aktivering af eosinofiler med udvikling af akut tubulointerstitial nefritis

• ¹ Uegnede store doser.
• ² Mulig for ældre med vaskulær demens, især dem, der bor alene.

Angiotensin II og andre faktorer, der aktiveres ved hypoxi: TGF-beta inducerede faktorer typer hypoxi 1 og 2, - direkte modulere processer renal fibrogenese forværres også potente vasokonstriktorer (endothelin-1), hyperaktivitet suppleret med de, der observeres i kronisk hypoperfusion inhibering af endogene vasodilatoriske systemer (endothelial NO-syntase, renal prostaglandiner). Mange mediatorer (angiotensin II, TGF-beta) også forårsage aktiveringen af en nøglefaktor udtrykket profibrogenic chemokiner (nuklear faktor kappa B). Dens konsekvens - intensivering af nefrosklerose, gennemført med deltagelse af afhængige nuklear faktor kappa B og kemokiner, herunder monocytkemotaktisk protein type 1. Vedvarende renal hypoperfusion dets ekspression primært øge epitelceller de distale tubuli, men senere bliver det hurtigt diffus . Maksimal intensitet af fibrogenese i mindst, og tilførsel af mest følsomme over for iskæmi renal tubulointerstitiumet.

Mange faktorer, der bidrager til vaskulær remodellering (LDL og VLDL, især udsat peroxidation, triglycerider, overskydende insulin og glucose, slutprodukterne med glycosylering, homocystein, høj systemisk arterietryk overføres til kapillærerne i nyreglomerulus) også deltage i dannelsen nefrosklerose i aterosklerotisk stenose nyrearterier Det primære mål for mange af dem er glomerulære endothelocytter. Desuden bidrager de til yderligere omstrukturering af utilpasset karvæggen og myocardium, afgrænser en meget høj risiko for kardiovaskulære komplikationer, typisk for patienter med koronararteriesygdom af nyrerne.

Nylorologi af stenose af nyrearterierne

Med aterosklerotisk renovaskulær hypertension reduceres nyrerne ("rynket"), deres overflade ofte ujævn. Det er karakteristisk for en skarp udtynding af det kortikale stof.

Histologisk undersøgelse af nyre væv udviser symptomer på generaliseret nefrosklerose maksimalt udtrykt i tubulointerstitiumet, at nogle gange forårsager dannelsen af en slags mønster "atubulyarnogo" glomerulus (skarp tubulær atrofi og sklerose af glomeruli ved relativt intakt). Karakteristisk er hyalinose af intrarenale arterioler; i lumen af deres mulige thrombi, herunder de organiserede.

Med kolesterolembolien hos de intrarenale arterioler findes udbredt inflammatoriske celleinfiltrater i renal tubulointerstitium. Ved anvendelse af konventionelle farvestoffer (herunder hæmatoxylin-eosin) opløses kolesterol og der dannes hulrum på emboliets sted. Anvendelsen af farvestoffer, der har tropisme for kolesterol (for eksempel Sudan III), bekræfter kolesterolembolien hos de indre arterier og arterioler.

Når obduktion døde patienter, der lider af iskæmisk nyresygdom, finder de altid en alvorlig aterosklerotisk læsion af aorta og dets grene, nogle gange okklusiv. Blodpropper findes på overfladen af mange aterosklerotiske plaques. Typisk hypertrofi i venstre ventrikel samt udvidelse af dets hulrum. Udviser ofte diffus aterosklerotisk aterosklerose, i akut myokardieinfarkt - den store foci af nekrose i hjertet og "vaskulære" læsioner i hjernen, atrofi af sin hvide substans.