Kronisk hepatitis - årsager

Tidligere akut viral hepatitis

Den mest almindelige årsag til kronisk hepatitis er akut viral hepatitis. I øjeblikket er muligheden for kronisk udvikling af fire af de syv former for akut viral hepatitis - B, C, D, G - blevet fastslået.

Tidligere akut viral hepatitis B

Tidligere akut viral hepatitis B er en af de mest almindelige årsager til kronisk viral hepatitis.

Ifølge WHO er der op til 300.000.000 bærere af hepatitis B-virus (HBV) i verden. Ifølge forskningsdata bor omkring 3 millioner mennesker smittet med hepatitis B-virus i Republikken Hviderusland. Omkring 64 tusind mennesker bliver smittet hvert år.

Akut viral hepatitis B udvikler sig til kronisk viral hepatitis i cirka 5-10% af tilfældene.

Kriterier for truslen om transformation af akut viral hepatitis B til kronisk:

• tilstedeværelse af samtidig deltainfektion;
• tidligere alkoholisk leverskade, undertrykkelse af immunresponset ved leversygdomme, blodsygdomme, diffuse bindevævssygdomme, behandling med glukokortikoider;
• alvorligt forløb af akut viral hepatitis B;
• forlænget forløb af akut viral hepatitis B (mere end 3 måneder);
• tidlig debut og vedvarende hypergammaglobulinæmi;
• persistens af HBsAg i blodet i mere end 60 dage og HBeAg i mere end 2 måneder, antistoffer mod HBcAg klasse IgM i mere end 45 dage;
• høje niveauer af HBV-DNA i blodet (bestemt ved polymerasekædereaktionsmetoden);
• tilstedeværelsen af CIC i blodet mere end 10 enheder;
• monotont lave koncentrationer af anti-HBe uden tendens til at øge titeren;
• vedvarende fald i antallet af T-lymfocytter i blodet;
• tilstedeværelsen af HLA B18 _, B35 _, B7 ₍ prædisponerer for kronisk hepatitis), B8 ₍ prædisponerer for kronisk hepatitis);
• en stigning i indholdet af præ-SI-antigen i blodet og en stigning i præ-SIag/HBsAg-koefficienten (dette kriterium er særligt vigtigt hos patienter med HBVe(-), dvs. inficeret med en mugan-stamme, der har mistet evnen til at syntetisere HBeAg).

Hepatitis D-virusinfektion, akut hepatitis D

Hepatitis D-virus (D-virus, deltavirus) blev opdaget af Rizzett i 1977. Strukturelt er D-virus en partikel på 35-37 nm i størrelse, bestående af en ydre membran (lipider og HBsAg) og en indre del.

Den indre del af hepatitis D-virus (HDV) består af et genom og et protein, der koder for syntesen af et specifikt antigen - HDAg. Genomet er et cirkulært enkeltstrenget RNA af meget lille størrelse. HDAg består af to proteiner med en aminosyrekæde af forskellig længde, der regulerer hastigheden af genomdannelsen. Det mindre protein stimulerer, og det større protein hæmmer genomsyntesen (genomiske og antigenomiske proteiner).

Der er tre genotyper af HDV - I, II, III. Blandt genotype I er der to undertyper - Ia og 1b. Alle genotyper tilhører én serotype, så de antistoffer, der dannes mod dem, er universelle.

Replikation af hepatitis D-virus forekommer i nærvær af hepatitis B-virus. HDV er indlejret i HBV's ydre skal, som består af HBsAg. Ifølge Smedile (1994) kan HDV-infektion dog udvikles i fravær af HBsAg, da fraværet af virussens egen polymerase kompenseres for af cellulær (hepatocellulær) polymerase.

Hepatitis D-virus er lokaliseret i levercellernes kerne.

Kilden til infektion er patienter med viral hepatitis B (akut eller kronisk), der samtidig er inficeret med D-virus.

Smittevejene for D-infektion er de samme som for hepatitis B:

• parenteral transfusion af blod og dets komponenter;
• seksuel;
• fra mor til foster.

De sidste to smitteveje er noget mindre vigtige end ved HBV-infektion.

Efter at have trængt ind i kroppen, trænger D-virusset ind i hepatocytkernen, bliver komplet og replikerer kun i HBsAg-miljøet.

D-virussen har, i modsætning til hepatitis B-virussen, en direkte cytopatisk effekt på hepatocytten.

Denne kendsgerning er sandsynligvis den vigtigste i patogenesen af kronisk viral hepatitis D. Autoimmune mekanismer forårsaget direkte af D-antigenet er også af stor betydning. Da det kun er til stede sammen med hepatitis B-virus, er mekanismerne for kronisk hepatitis B desuden også inkluderet i patogenesen.

Ved kobling af D-virus til kronisk viral hepatitis B observeres dens forværring, overgang til kronisk hepatitis B og levercirrose observeres oftere. Ved kobling af D-virus til akut hepatitis B observeres dens alvorlige, fulminante forløb og hurtige overgang til levercirrose (cirrose af HDV).

Endemiske områder for deltainfektion er Moldova, Turkmenistan, Usbekistan, Kasakhstan, Central- og Sydafrika, Sydamerika, Sydindien, Mellemøsten og Middelhavet.

Hepatitis C-virusinfektion, tidligere viral hepatitis C

I øjeblikket er G-virussens uafhængighed blevet fastslået; dens rolle i ætiologien af akut hepatitis, og især kronisk hepatitis, diskuteres nu bredt. Hepatitis G-virus overføres parenteralt. Det er en RNA-holdig virus. I Europa og USA forekommer infektion med hepatitis G-virus hos patienter med kronisk hepatitis B (i 10% af tilfældene), kronisk hepatitis C (i 20% af tilfældene), alkoholisk hepatitis (i 10% af tilfældene) og hos 20% af patienter med hæmofili. Akut viral hepatitis G kan omdannes til kronisk hepatitis G, levercirrose og muligvis leverkræft.

Alkoholmisbrug

Alkoholmisbrug er en af de vigtigste årsager til kronisk hepatitis. Patogenesen for kronisk alkoholisk hepatitis er som følger:

• direkte toksiske og nekrobiotiske virkninger af alkohol på leveren;
• meget udtalt toksisk effekt på leveren af alkoholmetabolitten acetaldehyd (den er 30 gange mere giftig end alkohol);
• skarp aktivering af lipidperoxidation i leveren under påvirkning af alkohol, dannelsen af frie radikaler, der intensivt beskadiger hepatocytter og lysosomale membraner, hvilket resulterer i frigivelse af lysosomale enzymer, hvilket forværrer skaden på hepatocytter;
• dannelsen af alkoholisk hyalin i hepatocytter og udviklingen af en skadelig immuncytotoksisk reaktion af T-lymfocytter som reaktion på den;
• hæmning af leverregenerering og stimulering af fibrosedannelse;
• Den hyppige kombination af alkoholmisbrug og hepatitis B- eller C-virus forstærker gensidigt den patogenetiske effekt af disse faktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Autoimmune reaktioner

Autoimmune reaktioner som den primære årsag til kronisk hepatitis anerkendes i tilfælde, hvor det er umuligt at fastslå andre årsager. Som regel er der en medfødt mangel på lymfocytternes T-suppressorfunktion. I patogenesen af autoimmun hepatitis er dannelsen af autoantistoffer mod hepatocytkomponenten leverspecifikt lipoprotein, antinukleære antistoffer og antistoffer mod glat muskulatur af primær betydning. Tilstedeværelsen af HLA-B8 _, DR3 _{prædisponerer} for udvikling af autoimmun hepatitis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Effekt af hepatotrope lægemidler

Nogle lægemidler kan forårsage kronisk hepatitis.

Hepatotropiske lægemidler opdeles normalt i to grupper:

• ægte hepatotoksiner;
• idiosynkratiske hepatotoksiner.

Ægte hepatotoksiner er til gengæld opdelt i to undergrupper: direkte og indirekte hepatotoksisk virkning.

Hepatotoksiner med direkte hepatotoksisk virkning omfatter:

• paracetamol;
• salicylater (ved brug af 2 g salicylater pr. dag kan fokal hepatocellulær nekrose udvikles hos 2/3 af patienterne;
• antimetabolitter (methotrexat, 6-mercaptopurin);
• store doser tetracyklin (for at forhindre leverskade bør den daglige dosis ikke overstige 2 g ved oral indtagelse og 1 g ved intravenøs administration);
• amiodaron (cordaron).

Indirekte hepatotoksine-lægemidler skader leveren ved at forstyrre nogle metaboliske processer. Denne undergruppe omfatter cytotoksiske (puromycin, tetracyklin); kolestatiske lægemidler (anabolske steroidlægemidler, chlorpromazin, aminazin, chlorpropamid, propylthiouracil, novobiocin osv.) og kræftfremkaldende stoffer.

I gruppen af idiosynkratiske hepatotoksiner skelnes der mellem to undergrupper. Den første undergruppe omfatter lægemidler, der forårsager leverskade på grund af allergiske reaktioner af typen forsinket overfølsomhed - disse er fluorothan; phenothiazin-beroligende midler; antikonvulsiva (diphenin, phenacemid); antidiabetika (bucarban, chlorpropamid); antibiotika (oxacillin).

Den anden undergruppe omfatter lægemidler, der forårsager leverskader på grund af toksiske metabolitter, der dannes under biotransformationen af lægemidler i leveren (acetamifen, isoniazid).

Medicin forårsager en bred vifte af leverskader. De klassificeres som følger:

• Akut lægemiddelinduceret leverskade:
  • viruslignende (cytolytisk) akut hepatitis;
  • simpel (kanalikulær) kolestase;
  • kolangiolytisk (hepatokanalikulær) hepatitis;
  • fosfolipidose.
• Kronisk lægemiddelinduceret leverskade:
  • kronisk aktiv hepatitis;
  • kronisk vedvarende hepatitis;
  • kronisk kolestase;
  • leverfibrose;
  • skrumpelever.
• Hepatovaskulære læsioner:
  • veno-okklusiv sygdom (Budd-Chiari syndrom);
  • peliose (cyster fyldt med blod og i forbindelse med leverens sinusoider);
  • levervenetrombose.
• Tumorer:
  • fokal modulær hyperplasi;
  • adenom;
  • hepatocellulært karcinom;
  • angiosarkom.

Kronisk lægemiddelinduceret hepatitis forekommer i 9% af tilfældene af lægemiddelinducerede hepatopatier og kan være vedvarende og aktiv.

Kronisk vedvarende hepatitis kan udvikles ved brug af oxyphenisatin, methyldopa (dopegyt, aldomet), isoniazid, acetylsalicylsyre, visse antibiotika, sulfonamider, orale præventionsmidler, ved langvarig brug af barbiturater, carbamazepin, phenylbutazon, allopurinol, diphenylhydantoin (diphenin), hydralazin, diazepam.

Kronisk aktiv hepatitis er blevet beskrevet ved langvarig brug af methotrexat, azathioprin og tetracyklin, og dens udvikling kan også skyldes brugen af de ovennævnte midler, der forårsager kronisk persisterende hepatitis.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Genetisk bestemte former for kronisk hepatitis

Genetisk bestemte former for kronisk hepatitis (ved hæmokromatose, Wilson-Konovalovs sygdom, α2-antitrypsinmangel).