Karpaltunnelsyndrom

I det kliniske billede manifesterer karpaltunnelsyndrom sig ved paræstesi og smerter i fingrene. Smerterne udstråler ofte til underarmen, sjældnere til skulderen. Hypoæstesi er begrænset til pegefingerens palmarflade, dorsale og palmarflader på anden til fjerde finger. Følsomheden på håndens palmarflade er ikke forringet, da den kutane gren til den indre halvdel af håndfladen afgår fra medianusnervens hovedstamme lidt over håndleddet og derfor ikke komprimeres. I modsætning til rundpronatorsyndromet registreres der ikke parese af fingrenes flexorer ved kompression af medianusnerven i karpalkanalen. På håndledsniveau afgår en motorisk gren fra medianusnerven, der innerverer musklerne i den ydre del af pegefingerens thenar - den modsatte, korte abduktor og korte flexor på tommelfingeren. Sidstnævnte muskel har en dobbelt innervation fra medianus- og ulnarnerverne, så ved karpaltunnelsyndrom er kun svaghed i opposition og abduktion af tommelfingeren tydeligt afsløret. Hypotrofi af pegefingerens eminens forekommer ofte. Hyperhidrose i hånden forekommer oftere ved denne sygdom end hypohidrose. De vigtigste diagnostiske tests er håndledsfleksionstest og bankesymptomet langs projektionen af medianusnerven i håndledsniveau. Tourniquet- og elevationstests har yderligere diagnostisk værdi.

Differentialdiagnose af forskellige topografiske varianter af sådanne syndromer langs medianusnerven er baseret på specificering af paræstesizonen, hypalgesi, deltagelse af de tilsvarende muskler (parese, hypotrofi), data opnået under tapping og kompression langs nerven, samt elektrofysiologiske data. I det kliniske billede er den største andel optaget af paræstesi i de distale dele af hænderne.

I de tidlige stadier af sygdommen optræder først natlige paræstesier med stor konstantitet og intensitet. Patienterne vågner op med en følelse af følelsesløshed og prikken, primært i II-III fingre eller hele hånden. I sygdommens indledende fase forekommer paræstesiepisoder 1-2 gange om natten og forsvinder et par minutter efter opvågning. Derefter bliver natlige paræstesier hyppige og smertefulde og forstyrrer søvnen. Langvarigt, intenst manuelt arbejde i løbet af dagen og hændernes position på brystet bidrager til natlige paræstesier. Hvis en patient med bilateral tunnelsyndrom vender sig om på siden under søvn, optræder paræstesier tidligere i den øvre del af lemmet, der ligger ovenover. Paræstesier kan stoppes ved at gnide og ryste hånden, banke eller hænge de øvre lemmer ud over sengekanten eller gå med svingende bevægelser.

I den efterfølgende fase af sygdommen deltager også paræstesier i dagtimerne. Paræstesier i dagtimerne fremkaldes af intensivt manuelt arbejde med langvarig spænding af fingerbøjningsmusklerne (malkning, bæring af tunge genstande, monteringsarbejde på et transportbånd, skrivning osv.) samt bevægelser af de øvre lemmer i en hævet position (malere, elektrikere osv.).

Under et paræstesianfald oplever de fleste patienter også smerter i den tilsvarende øvre del af ekstremiteten med uklar lokalisering, primært i den distale del (fingre, hånd, underarm). Nogle gange spreder smerten sig i den proximale retning - til skulderleddet. Smerten er dump, smertende og mærkes i dybtliggende væv. Efterhånden som sygdommen skrider frem, intensiveres den og bliver gradvist ekstremt udtalt, brændende.

Et tidligt symptom på tunnelsyndrom er morgenfølelsesløshed i hænderne, som opstår før paræstesi og smerter. Efter søvn føler patienterne stivhed og hævelse i hænder og fingre, men der er ingen tydeligt synlige tegn på ødem. Morgenfølelsesløshed i hænderne svækkes gradvist og forsvinder i løbet af 20-60 minutter. De mest almindelige varianter af lokalisering af følsomhedsforstyrrelser er håndfladeoverfladen på tredje (92% af patienterne) og anden finger (71% af patienterne). Halvdelen af patienterne har hypalgesi i huden på fjerde finger, og 40% - på pegefingeren.

Motoriske forstyrrelser ved karpaltunnelsyndrom optræder i et sent stadie af skader på medianusnervens grene. Først opdages parese af de tilsvarende muskler, og efter 2-3 uger bliver deres atrofi også mærkbar (thenarmusklerne atrofierer først). For den kliniske analyse af motoriske forstyrrelser er varianterne af individuel innervation af thenarmusklerne af stor betydning. Under dynamometri er kompressionskraften på siden af tunnelsyndromet 10-25 kg mindre end i den raske hånd.

Vegetative lidelser ved karpaltunnelsyndrom er almindelige og manifesterer sig som akrocyanose eller bleghed (spasmer i fingerkarrene), nedsat svedtendens (hyper- eller hypohidrose, bestemt ved ninhydrin-daktylogrammer), ændringer i hud- og negletrofien (hyperkeratose af håndfladens hornlag, uklarhed af neglepladen osv.). Vasomotoriske lidelser manifesterer sig i øget følsomhed over for kulde, kulde i hånden under paræstesianfald og ændringer i hudens farve på fingrene. Hvis sådanne manifestationer er signifikante, skal der stilles en differentialdiagnose med Raynauds sygdom. Svækkelsen af kliniske manifestationer efter lokale injektioner af hydrocortison eller efter kirurgisk dekompression af karpaltunnelen bekræfter deres patogenetiske forbindelse med tunnelsyndrom.

Karpaltunnelsyndrom skal oftest differentieres fra neurologiske manifestationer af cervikal osteochondrose med diskogene (spondylogene) læsioner i rygsøjlens rødder CVI-CVIII. Begge typer neurologisk patologi findes ofte i samme aldersgrupper, og sameksistens af disse sygdomme hos samme patient er ofte mulig. Følgende differentialdiagnostiske tegn kan identificeres.

1. Spondylogent radikulært syndrom ledsages af vertebrale symptomer (glathed i den cervikale lordose, begrænset mobilitet i denne del af rygsøjlen, smerter i paravertebrale punkter under palpation, spontane smerter i nakken - cervicalgia), spændinger i de paravertebrale muskler. Disse symptomer er fraværende hos patienter med karpaltunnelsyndrom.
2. Lokaliseringen af følsomhedsforstyrrelser og rækkefølgen af smerte- og paræstesiudbredelse er forskellig. Smerte- og taktilfølsomhedsforstyrrelser ved karpaltunnelsyndrom observeres kun i området omkring de distale phalanges på fingrenes dorsale overflade, og ved radikulært syndrom spreder hypoæstesi sig til hele hånden og underarmen i dermatomzonen. Cervikal osteochondrose er karakteriseret ved forekomsten af smerte og paræstesi fra området omkring rygsøjlen og skulderbæltet, der spreder sig i distal retning. Ved karpaltunnelsyndrom begynder paræstesi og smerte i den distale del af den øvre lem. Kun ved en betydelig stigning i intens smerte spreder den sig i proximal retning til albueleddet og ikke over skulderleddet.
3. Motoriske forstyrrelser ved cervikalt radikulært syndrom strækker sig til musklerne i det tilsvarende myotom (disse muskler er placeret på hånd, underarm og skulder), dybe reflekser i hånden er reducerede. Ved karpaltunnelsyndrom registreres parese og hypotrofi af kun thenarmusklerne.
4. Test, der fremkalder paræstesi i de øvre lemmer, forårsager næsten altid paræstesi i hånd og fingre ved karpaltunnelsyndrom og er fraværende ved cervikal osteochondrose.
5. Lokale injektioner af hydrocortison i karpaltunnelområdet fjerner smerter og paræstesi ved dette tunnelsyndrom. Sådanne injektioner er ineffektive ved cervikal osteochondrose.

Radiologiske fund af cervikal osteochondrose bør kun fortolkes under hensyntagen til det kliniske billedes karakteristika, da Vj-patienter med karpaltunnelsyndrom også har radiologiske tegn på degenerative-dystrofiske forandringer i halshvirvelsøjlen.

Det er ofte nødvendigt at skelne mellem karpaltunnelsyndrom og spondylogent scalensyndrom (Naffziger syndrom), hvor paræstesi og smerter strækker sig til hele den øvre lem, og efter en nats søvn er hævelse (pastositet) af hånden og dens cyanose mærkbar. Pulsering af arteria radialis kan aftage ved dyb indånding og Edsons test. Hypæstesi forekommer ikke kun på håndens hud, men også på underarmen og skulderen. Flektions-albuerefleksen er reduceret. Palpation og spænding af den forreste scalenmuskel er smertefuld. Alle disse symptomer er fraværende ved karpaltunnelsyndrom.

I tilfælde af bilateralt karpaltunnelsyndrom bør manifestationer af polyneuritis (toksisk, toksisk-infektiøs), endogen (dysmetabolisk) polyneuropati (diabetisk, nefrogen) og vibrationssygdom udelukkes.

Lokal smerte ved bestråling i distal og proximal retning fra hånden opstår ved skade på ledbånd og seneskeder. Bestråling af smerte skaber et komplekst indtryk af involvering af hele håndens nerver i processen. Denne gruppe af sygdomme ligner karpaltunnelsyndrom i den generelle mekanisme for sygdomsudvikling - overbelastning af håndens sener og muskler. En kombination af skade på ledbånd, seneskeder og medianusnerven ses ofte. I dette tilfælde er det nødvendigt at skelne mellem en komponent af skade på medianusnervens grene og en komponent af skade på sener og periosteale formationer.

De Quervains sygdom (styloiditis af radius) er almindelig, hvor smerten spreder sig til hånden og fingeren. Smerten er dog lokaliseret langs håndens og fingerens radiale overflade, hvilket ikke observeres ved karpaltunnelsyndrom. Ved de Quervains sygdom er smerten mest udtalt i glansen af processus styloideus i radius. Den fremprovokeres af håndens ulnar abduktion; amplituden af en sådan abduktion er begrænset. For at verificere de Quervains sygdom udføres en radiografi af processus styloideus for at detektere ødem i blødt væv og lokal fortykkelse af håndfladens dorsale ligament over processus styloideus. Ved de Quervains sygdom er paræstesi sjælden og er forbundet med sekundær involvering af den overfladiske gren af nerven radius. I disse tilfælde spreder hypæstesi sig til håndens dorsale overflade, hvilket ikke observeres ved karpaltunnelsyndrom.

Smerter og bevægelsesforstyrrelser i fingrene opstår ved stenoserende ligamentitis i fingrenes bøjeseneskeder. Ved sygdommens debut opstår der smerter ved fingerroden, nogle gange spreder smerten sig til håndryggen og første og anden finger, hvilket kan skabe et falsk indtryk af involvering af medianusnervens grene. Ved differentialdiagnose tages det i betragtning, at smerten intensiveres ved bøjning og udbøjning af fingrene. Palpation af dette område eller tryk på fingerroden med et arbejdsredskab fører også til øget smerte. På et senere tidspunkt er mobiliteten i de interfalangeale led nedsat ("snapping fingers"), hvilket gør differentialdiagnosen let.

Intermetakarpaltunnelsyndrom opstår, når den fælles fingernerve (n. digitalis communis) påvirkes i niveau med metakarpalknoglernes hoveder, som er placeret i en særlig intermetakarpal kanal. Ved gentagen tvungen ekstension af fingrene kan der udvikles kompressionsiskæmisk skade på denne nerve i hovedfalanksen. Smerten er lokaliseret i området omkring håndens dorsale overflade og spreder sig til den interdigitale zone. I den akutte fase udstråler disse smerter ofte i den proximale retning såvel som til de distale dele af underarmen. Lignende lokalisering af smerten observeres under en forværring af karpaltunnelsyndrom, hvilket kan forårsage en fejlagtig bestemmelse af graden af skade på medianusnerven. Ved palpering mellem metakarpalknoglernes hoveder forekommer projektionsparæstesi og smerter i de mod hinanden vendte fingreflader.

I sygdommens fremskredne stadium bestemmes hypalgesi-zonen også her. Sådanne lokale symptomer observeres ikke hos patienter med karpaltunnelsyndrom.

Anterior interosseøs nervesyndrom opstår, når grenen af medianusnerven under pronator teres er påvirket. I sådanne tilfælde støder den lille distale gren af denne nerve først op til den anterior interosseøse membran, derefter til den dorsale overflade af periosteum i den indre del af radius, hvor den deler sig i et antal tynde rodgrene, der penetrerer det dorsale karpalligament og kapslen i håndleddene. Den anterior interosseøse nerve innerverer de radiokarpale og interkarpale led forfra.

Når den terminale gren af den anterior interosseøse nerve er påvirket, opstår der smerter i håndledsområdet. For at diagnosticere denne neuropati kan en novocain-nerveblokade udføres. Nålen føres gennem musklen - den runde pronator - indtil den rører knoglen, og derefter trækkes nålens spids let mod midten i retning af den interosseøse membran. Efter anæstesi stopper smerten i håndleddet midlertidigt, og håndens funktion forbedres. En håndledshyperekstensionstest hjælper også med diagnosen.

Når den fælles stamme af medianusnerven beskadiges, udvikles lammelse og atrofi af alle innerverede muskler, evnen til at bøje 1. og 2. finger og at modsætte 1. finger den 5. (femte) finger går tabt. Dette gør det vanskeligt at gribe genstande. 1. fingers position ændres, den er placeret i samme plan som de andre. Atrofi af thenarmusklerne fører til fladtrykning af håndfladen, og hånden får en patologisk form, der ligner en abepote ("abehånd"). Zonen for følsomhedsforstyrrelse på grund af overlapning af tilstødende nerver er mindre end smertefornemmelsens område og er hovedsageligt lokaliseret på den radiale halvdel af håndens palmare overflade og bagsiden af de distale phalanges af 2.-3. finger. Dyb følsomhed går tabt i det terminale interphalangeale led af 2. finger. Udtalte vasomotoriske og trofiske lidelser i hånd- og neglehudens område (rødme eller blegning, hyperhidrose eller anhidrose, hyperkeratose eller udtynding af huden, uklarhed af neglene, sår på andenfingerens neglefalanks) er ikke ualmindelige. Ved delvis skade på medianusnerven opstår kausalgisk smerte og dolorosa hypesthesia, som er forbundet med tilstedeværelsen af sympatiske fibre i denne nerve. Ved udtalt kausalgisk syndrom udvikles refleksbeskyttende immobilisering af lemmerne med antalgisk kontraktur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]