Inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

Bækkenbetændelse (PID) er en infektion i den øvre kvindelige reproduktionskanal: livmoderhalsen, livmoderen, æggelederne og æggestokkene er involveret; abscesser kan forekomme. Almindelige symptomer og tegn på sygdommen omfatter smerter i den nedre del af maven, udflåd og uregelmæssig vaginal blødning. Langvarige komplikationer omfatter infertilitet, kroniske bækkensmerter og graviditet uden for livmoderen.

Diagnosen er baseret på kliniske manifestationer og PCR-data for gonoré og klamydia; mikroskopi med saltvandsfiksering; ultralyd eller laparoskopi. Behandlingen er med antibiotika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvad forårsager bækkenbetændelse?

Inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne er resultatet af mikroorganismers indtrængen fra vagina og livmoderhals ind i endometriet, æggelederne og peritoneum. Infektiøse læsioner i livmoderhalsen (cervicitis) bidrager til forekomsten af mukopurulent udflåd. De mest almindelige er kombinerede inflammatoriske processer i æggelederne (salpingitis), livmoderslimhinden (endometritis) og æggestokkene (ooforitis).

De mest almindelige årsager til bækkenbetændelse er Neisseria gonorrhoeae og Chlamydia trachomatis, som er seksuelt overførte. Bækkenbetændelse er også ofte forårsaget af andre aerobe og anaerobe bakterier, herunder de infektiøse agenser forbundet med bakteriel vaginose.

Inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne er mere almindelige hos kvinder under 35 år. Sjældnere udvikles inflammatoriske processer før menarche, efter overgangsalderen og under graviditet. Risikofaktorer omfatter tidligere sygdomme, tilstedeværelsen af bakteriel vaginose eller enhver seksuelt overført infektion.

Andre risikofaktorer, især for PID af gonoré- eller klamydial ætiologi, omfatter ung alder, ikke-hvid race, lav socioøkonomisk status og hyppige skift af seksuelle partnere.

Symptomer på bækkenbetændelse

De mest almindelige manifestationer af sygdommen er: smerter i underlivet, feber, udflåd, unormal livmoderblødning under eller efter menstruation.

Cervicitis. Hyperæmi i livmoderhalsen og kontaktblødning observeres. Tilstedeværelsen af mukopurulent udflåd er karakteristisk; normalt er disse gulgrønne udflåd, der let kan ses under undersøgelse i spejle.

Akut salpingitis. Karakteriseret ved smerter i den nedre del af maven, bilaterale eller unilaterale, selvom begge æggeledere er involveret. Smerter kan også forekomme i den øvre del af bughulen. Efterhånden som smerten intensiveres, opstår kvalme og opkastning. Uregelmæssig livmoderblødning og feber forekommer hos en tredjedel af patienterne. I de tidlige stadier af sygdommen kan symptomerne være milde eller helt fraværende.

Senere symptomer kan omfatte smerter ved cervikal bevægelse. Dyspareuni eller dysuri kan lejlighedsvis forekomme. Mange patienter har ingen eller minimale symptomer. Bækkenbetændelse forårsaget af N. gonorrhoeae-infektion er normalt mere akut og har mere alvorlige symptomer end inflammatorisk sygdom forårsaget af C. trachomatis-infektion, som kan være smertefri.

Komplikationer. Akut gonokok- eller klamydial salpingitis kan føre til udvikling af Fitz-Hugh-Curtis syndrom (perihepatitis, der forårsager smerter i øvre højre kvadrant af maven). Infektionen kan være kronisk og karakteriseret ved hyppige eksacerbationer og ustabile remissioner. Tuboovariær absces (ophobning af pus i vedhængene) udvikler sig hos cirka 15% af kvinder med salpingitis. Den kan være ledsaget af tilstedeværelsen af akut eller kronisk infektion. Udviklingen af en absces sker som følge af utilstrækkelig eller sen behandling. Der kan observeres stærke smerter, feber og peritoneale tegn. Perforation af abscessen kan forekomme, hvilket forårsager en progressiv stigning i sygdommens symptomer og kan føre til septisk shock. Hydrosalpinx (ophobning af serøs væske i æggelederen som følge af forsegling af fimbriumområdet) er ofte asymptomatisk, men kan forårsage en følelse af tryk i underlivet, kroniske bækkensmerter eller dyspareuni.

Tuboovariær absces, pyosalpinx (ophobning af pus i en eller begge æggeleder) og hydrosalpinx kan påvises ved palpation af tumorer i området omkring livmodervedhængene og være årsag til infertilitet.

Salpingitis bidrager til udvikling af sammenvoksninger og obstruktion af æggelederne. Almindelige komplikationer ved sygdommen er kroniske bækkensmerter, menstruationsuregelmæssigheder, infertilitet og en øget risiko for graviditet uden for livmoderen.

Diagnose af inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

Inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne kan mistænkes hos kvinder i den reproduktive alder, især med risikofaktorer. Patienter rapporterer smerter i underlivet og uforklarlig vaginal udflåd. PID kan mistænkes, når patienter har uregelmæssig vaginal blødning, dyspareuni eller dysuri. PID mistænkes sandsynligvis, når patienter oplever smerter i underlivet på den ene eller begge sider, samt øget smerte ved bevægelse af livmoderhalsen. Palpation af en tumorlignende formation i området omkring livmodervedhængene kan tyde på tilstedeværelsen af en tubo-ovarie absces. Det er nødvendigt at gribe diagnosen af sygdommen omhyggeligt an, fordi selv inflammatoriske processer med minimale kliniske manifestationer kan føre til alvorlige komplikationer.

Hvis der er mistanke om bækkenbetændelse, bør udflåd fra livmoderhalsen undersøges med PCR (som er næsten 100 % sensitivt og specifikt) for at detektere N. gonorrhoeae, C. trachomatis, og graviditet bør udelukkes. Hvis PCR ikke er muligt, bør der tages kulturer. Udflåd fra livmoderhalsen kan undersøges ved hjælp af gramfarvning eller saltvandsfiksering for at bekræfte suppuration, men disse tests er ufølsomme og uspecifikke. Hvis patienten ikke kan undersøges tilstrækkeligt på grund af smerter, bør der udføres ultralydsscanning hurtigst muligt. Der kan udføres en tælling af hvide blodlegemer, men dette er af ringe nytte.

Hvis graviditetstesten er positiv, skal patienten undersøges for en graviditet uden for livmoderen.

Andre almindelige årsager til bækkensmerter kan omfatte endometriose, torsion af livmodervedhængene, bristede ovariecyster og blindtarmsbetændelse. Ved Fitz-Hugh-Curtis syndrom er det nødvendigt at udføre differentialdiagnostik mellem akut kolecystitis og salpingitis under undersøgelse af bækkenorganerne og ultralydsscanning.

Hvis der palperes tumorlignende formationer i bækkenområdet, observeres kliniske manifestationer af inflammation, og der ikke er nogen effekt af antibakteriel behandling inden for 48-72 timer, er det nødvendigt at udføre ultralyd så hurtigt som muligt for at udelukke tubo-ovarieabces, pyosalpinx og lidelser, der ikke er forbundet med PID (f.eks. graviditet uden for livmoderen, torsion af livmodervedhængene).

Hvis diagnosen fortsat er tvivlsom efter ultralydsundersøgelse, bør laparoskopi udføres for at få purulent peritonealt indhold, hvilket er den diagnostiske guldstandard.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling af inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

Antibiotika ordineres initialt empirisk for at dække N. gonorrhoeae og C. trachomatis, og derefter justeres behandlingsregimet baseret på laboratoriedata. Patienter med cervicitis og milde kliniske manifestationer af PID kræver ikke hospitalsindlæggelse.

Bakteriel vaginose er ofte forbundet med gonoré og klamydia, og derfor er patienter underlagt obligatorisk ambulant behandling. Seksuelle partnere til patienter med N. gonorrhoeae eller C. trachomatis bør gennemgå behandling.

Indikationer for indlæggelse af behandling er følgende bækkenbetændelsessygdomme: alvorlige inflammatoriske processer (f.eks. peritonitis, dehydrering), moderat eller svær opkastning, graviditet, mistanke om bækkentumorer og mistanke om akut kirurgisk patologi (f.eks. blindtarmsbetændelse). I sådanne tilfælde ordineres intravenøs antibiotika umiddelbart efter modtagelse af dyrkningsresultaterne, og behandlingen fortsættes i 24 timer efter feberen er forsvundet. En tuboovariær absces kræver indlæggelse og længerevarende intravenøs antibakteriel behandling. Behandlingen udføres ved at dræne bækkenabcessen gennem vagina eller den forreste bugvæg under CT- eller ultralydkontrol. Nogle gange udføres laparoskopi eller laparotomi for at indsætte drænage. Hvis der er mistanke om en ruptur af en tuboovariær absces, udføres en akut laparotomi. Hos kvinder i den reproduktive alder udføres organbevarende operationer (for at bevare reproduktiv funktion).