Dyscirkulatorisk encefalopati - Diagnose

Diagnose af cerebrovaskulær insufficiens

For at diagnosticere kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens er det nødvendigt at etablere en sammenhæng mellem kliniske manifestationer og patologi i cerebrale kar. For korrekt fortolkning af de fundne ændringer er omhyggelig indsamling af anamnese med en vurdering af sygdommens tidligere forløb og dynamisk observation af patienterne meget vigtig. Det er nødvendigt at huske på det omvendte forhold mellem sværhedsgraden af klager og neurologiske symptomer og parallelismen af kliniske og parakliniske tegn under progressionen af cerebral vaskulær insufficiens.

Det tilrådes at anvende kliniske tests og skalaer, der tager højde for de mest almindelige kliniske manifestationer af denne patologi (vurdering af balance og gang, identifikation af følelsesmæssige og personlighedsforstyrrelser, neuropsykologisk testning).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anamnese

Ved indsamling af anamnese fra patienter, der lider af visse karsygdomme, skal der lægges vægt på progressionen af kognitive forstyrrelser, følelsesmæssige og personlige forandringer, fokale neurologiske symptomer med gradvis dannelse af udvidede syndromer. Identifikation af disse data hos patienter med risiko for at udvikle cerebrovaskulært slagtilfælde, eller som allerede har haft et slagtilfælde og transitorisk iskæmisk anfald, giver os med høj sandsynlighed mulighed for at mistænke kronisk cerebrovaskulær insufficiens, især hos ældre.

Ud fra anamnesen er det vigtigt at bemærke tilstedeværelsen af iskæmisk hjertesygdom, myokardieinfarkt, angina pectoris, åreforkalkning i ekstremiteternes perifere arterier, arteriel hypertension med skade på målorganerne (hjerte, nyrer, hjerne, nethinde), ændringer i hjertekamrenes ventilapparat, hjerterytmeforstyrrelser, diabetes mellitus og andre sygdomme.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fysisk undersøgelse

En fysisk undersøgelse giver os mulighed for at identificere patologi i det kardiovaskulære system. Det er nødvendigt at bestemme integriteten og symmetrien af pulseringen i de primære og perifere kar i ekstremiteterne og hovedet, samt hyppigheden og rytmen af pulsfluktuationerne. Blodtrykket bør måles på alle 4 ekstremiteter. Det er nødvendigt at auskultere hjertet og abdominale aorta for at detektere mislyde og hjerterytmeforstyrrelser, samt hovedarterierne (halskarrene), hvilket giver os mulighed for at bestemme støjen over disse kar, hvilket indikerer tilstedeværelsen af en stenotisk proces.

Aterosklerotiske stenoser udvikles normalt i de indledende dele af den indre halspulsåre og i området omkring bifurkationen af den fælles halspulsåre. En sådan lokalisering af stenoser gør det muligt at høre systolisk støj under auskultation af halskarrene. Hvis der er støj over karret, bør patienten henvises til duplex-scanning af hovedarterierne.

Laboratorieforskning

Hovedformålet med laboratorieforskningen er at afklare årsagerne til kronisk cerebral kredsløbssvigt og dens patogenetiske mekanismer. En klinisk blodprøve undersøges, der afspejler indholdet af blodplader, erytrocytter, hæmoglobin, hæmatokrit og leukocytter med en udvidet leukocytformel. Blodets reologiske egenskaber, lipidspektrum, blodkoagulationssystem og glukoseindhold i blodet undersøges. Om nødvendigt udføres yderligere tests for at udelukke specifik vaskulitis osv.

Instrumentel forskning

Instrumentelle metoders opgave er at afklare niveauet og graden af skade på kar og hjernevæv samt at identificere baggrundssygdomme. Disse opgaver løses ved hjælp af gentagne EKG-optagelser, oftalmoskopi, ekkokardiografi (som angivet), cervikal spondylografi (hvis der er mistanke om patologi i vertebrobasilarsystemet), ultralydsundersøgelsesmetoder (ultralyds-Dopplerografi af hovedarterierne, duplex- og triplex-scanning af ekstra- og intrakranielle kar).

Strukturel vurdering af hjernens substans og cerebrospinalvæskens baner udføres ved hjælp af billeddiagnostiske metoder (MRI). For at identificere sjældne ætiologiske faktorer udføres ikke-invasiv angiografi, hvilket gør det muligt at identificere vaskulære anomalier og bestemme tilstanden af kollateralcirkulationen.

Ultralydsundersøgelsesmetoder, der gør det muligt at detektere både forstyrrelser i cerebrale blodgennemstrømning og strukturelle ændringer i karvæggen, som kan forårsage stenose, indtager en vigtig plads. Stenoser opdeles normalt i hæmodynamisk signifikant og insignifikant. Hvis der opstår et fald i perfusionstrykket distalt for stenoseprocessen, indikerer dette en kritisk eller hæmodynamisk signifikant forsnævring af karret, der udvikler sig med et fald i arteriens lumen på 70-75%. I nærvær af ustabile plaques, som ofte detekteres ved samtidig diabetes mellitus, vil en okklusion af karrets lumen på mindre end 70% være hæmodynamisk signifikant. Dette skyldes, at med en ustabil plaque er arterioarteriel emboli og blødninger i plaquen med en stigning i dens volumen og en stigning i graden af stenose mulige.

Patienter med sådanne plakker, såvel som med hæmodynamisk signifikante stenoser, bør henvises til konsultation hos en karkirurg for at afgøre spørgsmålet om kirurgisk genoprettelse af blodgennemstrømningen i hovedets hovedarterier.

Vi bør ikke glemme asymptomatiske iskæmiske cerebrovaskulære hændelser, som kun opdages ved brug af yderligere undersøgelsesmetoder hos patienter uden klager og kliniske manifestationer. Denne form for kronisk cerebrovaskulær insufficiens er karakteriseret ved aterosklerotiske læsioner i hovedarterierne (med plaques, stenose), "stille" cerebrale infarkter, diffuse eller lakunære forandringer i hjernens hvide substans og atrofi af hjernevæv hos personer med vaskulære læsioner.

Det menes, at kronisk cerebral kredsløbssvigt forekommer hos 80% af patienter med stenotiske læsioner i hovedarterierne. Denne indikator kan naturligvis nå en absolut værdi, hvis der udføres tilstrækkelig klinisk og instrumentel undersøgelse for at identificere tegn på kronisk cerebral iskæmi.

I betragtning af at kronisk cerebrovaskulær insufficiens primært påvirker hjernens hvide substans, foretrækkes MR frem for CT. MR hos patienter med kronisk cerebrovaskulær insufficiens afslører diffuse forandringer i den hvide substans, cerebral atrofi og fokale forandringer i hjernen.

MR-scanninger viser periventrikulær leukoaraiose (fortynding, nedsat vævstæthed), hvilket afspejler iskæmi i hjernens hvide substans; intern og ekstern hydrocephalus (udvidelse af ventriklerne og det subarachnoide rum) forårsaget af atrofi af hjernevævet. Små cyster (lacunae), store cyster samt gliose kan detekteres, hvilket indikerer tidligere hjerneinfarkter, herunder klinisk "stille" infarkter.

Det skal bemærkes, at alle de anførte tegn ikke betragtes som specifikke; det er forkert at diagnosticere cerebrovaskulær insufficiens udelukkende baseret på billeddiagnostiske undersøgelsesmetoder.

Differentialdiagnostik af cerebrovaskulær insufficiens

Ovennævnte klager, der er karakteristiske for de indledende stadier af kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens, kan også opstå i forbindelse med onkologiske processer, forskellige somatiske sygdomme, være en afspejling af prodromalperioden eller den asteniske "hale" af infektionssygdomme, være en del af symptomkomplekset ved borderline psykiske lidelser (neuroser, psykopati) eller endogene mentale processer (skizofreni, depression).

Tegn på encefalopati i form af diffus multifokal hjerneskade betragtes også som uspecifikke. Encefalopatier defineres normalt ved det primære etiopatogenetiske tegn (posthypoksisk, posttraumatisk, toksisk, infektiøs-allergisk, paraneoplastisk, dysmetabolisk osv.). Dyscirculatorisk encefalopati skal oftest differentieres fra dysmetabolisk, herunder degenerative processer.

Dysmetabolisk encefalopati forårsaget af forstyrrelser i hjernens stofskifte kan enten være primær, der opstår som følge af en medfødt eller erhvervet metabolisk defekt i neuroner (leukodystrofi, degenerative processer osv.), eller sekundær, når forstyrrelser i hjernens stofskifte udvikler sig på baggrund af en ekstracerebral proces. Følgende varianter af sekundær metabolisk (eller dysmetabolisk) encefalopati skelnes: lever-, nyre-, respiratorisk, diabetisk, encefalopati med svær multiorgansvigt.

Differentialdiagnostik af cerebrovaskulær insufficiens med forskellige neurodegenerative sygdomme, som normalt involverer kognitiv svækkelse og fokale neurologiske manifestationer, udgør store vanskeligheder. Disse sygdomme omfatter multipel systematrofi, progressiv supranukleær parese, kortikobasal degeneration, Parkinsons sygdom, diffus Lewy body-sygdom, frontotemporal demens og Alzheimers sygdom. Det er ofte langt fra en simpel opgave at skelne mellem Alzheimers sygdom og cerebrovaskulær insufficiens: cerebrovaskulær insufficiens initierer ofte subklinisk Alzheimers sygdom. I mere end 20% af tilfældene er demens hos ældre af en blandet type (vaskulær-degenerativ).

Dyscirculatorisk encefalopati skal differentieres fra nosologiske former som hjernetumor (primær eller metastatisk), normotensiv hydrocephalus manifesteret ved ataksi, kognitive forstyrrelser, nedsat kontrol over bækkenfunktioner, idiopatisk dysbasi med nedsat gangstyrke og stabilitet.

Det er nødvendigt at huske på tilstedeværelsen af pseudodementum (demenssyndromet forsvinder på baggrund af behandling af den underliggende sygdom). Som regel anvendes dette udtryk på patienter med svær endogen depression, når ikke kun humøret forværres, men også den motoriske og intellektuelle aktivitet svækkes. Det er denne kendsgerning, der gav grundlag for at inkludere en tidsfaktor i diagnosen demens (symptomernes vedvarende varighed i mere end 6 måneder), da symptomerne på depression lindres på dette tidspunkt. Dette udtryk kan sandsynligvis også anvendes på andre sygdomme med reversible kognitive forstyrrelser, især sekundær dysmetabolisk encefalopati.

[ 9 ], [ 10 ]