Diagnosticering af urinvejsinfektioner

Ved undersøgelse af børn med mistanke om urinvejsinfektion foretrækkes minimalt invasive metoder med høj sensitivitet. Vanskeligheden med at diagnosticere urinvejsinfektion bemærkes primært hos små børn (nyfødte og de første 2 leveår), og der er flere årsager til dette.

• Tegn på urinvejsinfektion hos små børn er uspecifikke, urinvejsinfektion uden feber kan overses eller opdages tilfældigt; hos nyfødte kan urinvejsinfektion være forbundet med bakteriæmi, meningitis.
• Perfekt ren urin hos nyfødte og små børn kan kun opnås ved invasive metoder: transuretral kateterisation af blæren eller suprapubisk punktering af blæren efterfulgt af aspiration af en urinprøve.

Diagnostisk værdi af symptomer og undersøgelsesmetoder

Feber

Talrige undersøgelser har vist, at lungebetændelse, bakteriæmi, meningitis og urinvejsinfektion tegner sig for op til 20 % af årsagerne til akut feber hos børn i alderen 3 år. Der bør lægges særlig vægt på børn med feber op til 39 °C og derover. R. Bachur og MB Harper (2001), der undersøgte 37.450 børn i de første 2 leveår med feber, fandt bakteriuri hos 30 % af patienterne, mens hyppigheden af falsk-positive resultater ikke oversteg 1:250. Feber er et klinisk tegn på involvering af nyreparenkym, dvs. udvikling af pyelonefritis.

En urinvejsinfektion bør overvejes hos ethvert barn med uforklarlig sygdom, og urinen bør undersøges hos alle børn med feber.

Bakteriuri

Diagnosen urinvejsinfektion bør baseres på isolering af en kultur fra specielt indsamlet urin. Den ideelle metode er aspirationspunktur af blæren. Påvisning af bakterievækst fra urin opnået ved punktur bekræfter urinvejsinfektion i 100% af tilfældene (denne metode har 100% sensitivitet og specificitet). Aspirationspunktur kræver dog veluddannet personale, er ret ubehagelig for barnet og kan ikke bruges gentagne gange.

Det er blevet bevist, at urin for at isolere bakterier bør opsamles ved fri vandladning i en ren beholder efter grundig perineal hygiejne. Fravær af kulturvækst fra urin opnået ved fri vandladning udelukker klart diagnosen urinvejsinfektion. Ramage et al. (1999) viste, at ved grundig rengøring af barnets perineum når sensitiviteten af undersøgelsen af urinprøver opnået ved fri vandladning 88,9%, specificitet - 95%. Ulempen ved den frie vandladningsmetoden er den høje risiko for kontaminering, især hos børn i de første levemåneder. Det er nødvendigt at huske, at typiske kontaminanter er ikke-gyldne stafylokokker, viridans streptokokker, mikrokokker, corynebakterier og lactobaciller.

Diagnostiske kriterier for bakteriuri ved pyelonefritis

Bakteriuri bør betragtes som diagnostisk signifikant:

• 100.000 eller flere mikrobielle legemer/ml (kolonidannende enheder/ml) i urin opsamlet i en steril beholder under fri vandladning;
• 10.000 eller flere mikrobielle legemer/ml urin opsamlet ved hjælp af et kateter; Heldrich F. et al. (2001) anser mindst 1000 kolonidannende enheder/ml urin opnået ved kateterisering af blæren for at være diagnostisk signifikant;
• et hvilket som helst antal kolonier i 1 ml urin opnået ved suprapubisk punktering af blæren;
• For børn i det første leveår, der ikke har fået antibiotika, er bakteriuri diagnostisk signifikant ved undersøgelse af urin opsamlet under fri vandladning: 50.000 mikrobielle legemer/ml urin E. coli 10.000 mikrobielle legemer Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Urinanalyse

Diagnose af bakteriel inflammation i det urogenitale system hos børn kan udføres ved hjælp af screeningstests (teststrimler), der bestemmer leukocytesterase og nitrit i urin. Fraværet af esterase og nitrit samtidig gør det muligt at udelukke en bakteriel infektion i det urogenitale system.

Sensitivitet og specificitet af screeningstests for urinvejsinfektioner (Stephen M. Downs, 1999)

Screeningstest	Følsomhed	Specificitet
Leukocytesterase	+++ (op til 94%)	++ (63-92%)
Nitrit	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
Definition af bakteriuri (dipslide)	++ (op til 87%)	+++ (op til 98%)
Proteinuri	+++	-
Hæmaturi	+++	-

Urinmikroskopi

Korrekt urinopsamling og omhyggelig mikroskopi (antal hvide blodlegemer) kan have en sensitivitet på op til 100 % og en specificitet på op til 97 %. Indikatorerne afhænger af personalets kvalifikationer og tidspunktet for urinprøvens analyse. Det er blevet fastslået, at en forsinkelse på tre timer i urinanalysen efter opsamlingen reducerer resultaternes kvalitet med mere end 35 %. Hvis det er umuligt at analysere urinen inden for den næste time, bør urinprøverne opbevares i køleskabet!

De fleste pædiatriske nefrologer mener, at en generel urintest med et leukocyttal i synsfeltet er tilstrækkelig til at påvise leukocyturi.

Leukocyturikriterier: I en generel urinanalyse er der mindst 5 leukocytter i synsfeltet. I tvivlstilfælde tilrådes det at udføre en urintest ifølge Nechiporenko (normalt er antallet af leukocytter 2000/ml urin eller 2x106 ^/ l urin).

Instrumentelle diagnostiske metoder

Ultralydsundersøgelse af urinvejene

UZA betragtes som en ikke-invasiv og sikker metode til instrumentel undersøgelse hos børn med urinvejsinfektion. Ultralyd kan udføres når som helst, der passer til patienten og lægen. Brugen af farve- og pulseret Dopplerografi har udvidet den diagnostiske betydning af ultralydsmetoden til undersøgelse, som gør det muligt at identificere hydronefrose, dilatation af nyrebækkenet og distale urinledere, hypertrofi af blærevæggene, urolithiasis, tegn på akut nyrebetændelse og nyresvind.

Cystoureterografi

Cystouretrografi er indiceret til alle børn under 2 år med urinvejsinfektion. Behovet for en så streng tilgang skyldes den høje forekomst af vesicoureteral refluks (VUR), som påvises hos 50 % af børn i det første leveår med urinvejsinfektion. Børn med en høj grad af refluks (IV og V) har 4-6 gange større sandsynlighed for at have nyreardannelse end børn med en lav grad af VUR (I, II, III) og 8-10 gange større sandsynlighed end børn uden VUR. Jo tidligere VUR påvises, desto større er sandsynligheden for det korrekte valg af behandling og forebyggelse af tilbagevendende urinvejsinfektion. Cystografi udføres optimalt ikke kun med tæt fyldning af blæren, men også under vandladning.

Scintigrafi (renoscintigrafi)

Statisk nyrescintigrafi med Technetium-99m-dimercaptosuccinsyre (DMSA) gør det muligt at detektere graden og forekomsten af forstyrrelser i nyreparenkym ved pyelonefritis, samt graden af nyreardannelse. I øjeblikket betragtes nyrescintigrafi som den mest nøjagtige metode til at detektere nyreardannelse hos børn.

Hyppigheden af parenkymale ændringer i DMSA hos børn med urinvejsinfektion og refluks

Studiets betingelser	Resultater af studiet med DMSA, %
	Normal	Tvivlsom	Patologisk
IMS (Ajdinovic B. et al., 2006)	51	11	38
IC (Clarke SE et al., 1996)	50	13,7	36,5
IMS uden PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	37	10	53

Sensitiviteten af nyrescintigrafi når 84%, specificiteten - 92%. Der bør lægges særlig vægt på børn under 4 år med manifest urinvejsinfektion, feber og symptomer på forgiftning (opkastning, appetitløshed eller anoreksi). Blandt patienter med nyresvind har over 50% flere områder med parenkymal skade.

Statisk renoscintigrafi er begrænset til at bestemme parenkymale defekter. Dynamisk renoscintigrafi med technetium gør det muligt at bestemme arten af renal hæmodynamik, forstyrrelser i nyrernes sekretoriske og ekskretoriske funktioner og udelukke obstruktion af urinvejene.

Udskillelsesurografi

I lang tid var ekskretorisk (intravenøs) urografi den eneste metode til at diagnosticere urogenitale anomalier. Ultralyd har dog gjort det muligt at opdage mange anomalier mere sikkert og mindre invasivt. Som følge heraf er indikationerne for ekskretorisk urografi begrænsede. I øjeblikket anvendes iogexol eller iodixanol til ekskretorisk urografi, som ikke har en negativ effekt på nyrefunktionen.

Cystoskopi

Cystoskopi betragtes som en metode til instrumentel undersøgelse af børn med urinvejsinfektion til diagnosticering af blærebetændelse, urethritis og abnormiteter i blæren og urinrøret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]