Diagnose af en bristet aneurisme

Diagnosen af aneurismeruptur er baseret på det ovenfor beskrevne kliniske billede og yderligere forskningsmetoder. Alder og information om samtidige sygdomme (vaskulitis, diabetes, blodsygdomme, nyrehypertension, hypertension) tages altid i betragtning.

Oftest brister aneurismer hos unge og midaldrende personer, der ikke har en historie med arteriel hypertension, selvom tilstedeværelsen af sidstnævnte ikke udelukker muligheden for aneurismeruptur. Hvis lignende anfald af pludselig hovedpine med nedsat bevidsthed og fokale neurologiske symptomer er forekommet tidligere, er det meget sandsynligt, at der er tale om blødning fra en aneurisme. Samtidig, hvis der har været mere end tre sådanne anfald, og patienten er funktionelt bevaret, er det værd at overveje en ruptur af en arteriovenøs misdannelse, da deres forløb er mindre alvorligt.

En vigtig metode er at måle blodtrykket i begge brachialarterier. Arteriel hypertension hos personer, der ikke har haft det før, bekræfter antagelsen om mulig blødning fra en aneurisme.

En simpel, tilgængelig og diagnostisk værdifuld metode til at verificere subaraknoidalblødning er lumbalpunktur. Den kan udføres inden for de næste par timer efter rupturen og er absolut indiceret ved meningealt syndrom.

Kontraindikationer for lumbalpunktur er:

• dislokationssyndrom;
• okklusion af cerebrospinalvæskebaner;
• alvorlige forstyrrelser i vitale funktioner: respirationsforstyrrelser af Cheyne-Stokes-, Biot- og terminaltypen; ustabilt blodtryk med tendens til fald (systolisk tryk 100 mm og derunder);
• tilstedeværelsen af et intrakraniel hæmatom i ryggen
• kraniegrobe.

Det anbefales ikke at fjerne en stor mængde cerebrospinalvæske, da dette kan fremkalde gentagen blødning. Det er kun nødvendigt at måle cerebrospinalvæsketrykket og tage 2-3 ml til analyse for at sikre, at tilblandingen af blod i cerebrospinalvæsken ikke er et resultat af en teknisk forkert udført manipulation. Som bekendt er et patognomonisk træk ved den opståede blødning en betydelig tilblanding af blod i cerebrospinalvæsken. Det er ofte vanskeligt visuelt at forstå, om det er rent blod eller cerebrospinalvæske, der er intenst farvet med blod. Bekræftelse af sidstnævnte er et højt cerebrospinalvæsketryk målt med et manometer og en simpel test bestående af at påføre en dråbe på en gazebind (en dråbe blod har en ensartet rød farve, mens cerebrospinalvæske farvet med blod efterlader en tofarvet dråbe: i midten er en intenst farvet plet omgivet af en orange eller lyserød glorie). Hvis det er blod, der er kommet ned fra de cerebrale subarachnoide rum, vil der under centrifugering være mange hæmolyserede erytrocytter i sedimentet og frit hæmoglobin i supernatanten, hvilket får dets farve til at være lyserød eller skarlagenrød. Når man udfører en undersøgelse i den forsinkede periode, hvor processen med sanering af cerebrospinalvæsken allerede er i gang, vil sidstnævnte have en xanthochrom farve. Selv i tilfælde af sen hospitalsindlæggelse er det muligt at bestemme tilstedeværelsen af blod i cerebrospinalvæsken ved hjælp af spektrofotometrisk analyse af cerebrospinalvæsken, hvilket muliggør detektion af hæmoglobinnedbrydningsprodukter efter 4 uger.

En vigtig moderne metode til diagnosticering af aneurismeruptur og overvågning af konstriktiv-stenotisk arteriopati er transkraniel Doppler-ultralyd, hvis betydning er meget betydelig i diagnostik og valg af behandlingstaktik. Metoden er baseret på den velkendte Doppler-effekt: et ultralydssignal, der reflekteres fra bevægelige blodlegemer, ændrer dets frekvens, hvis grad bestemmer den lineære blodgennemstrømningshastighed. Dens acceleration indikerer (ifølge Bernoullis lov) en indsnævring af lumen i det undersøgte kar - angiospasme eller arteriopati. Multisegmental og diffus arteriopati er karakteristisk for aneurismeruptur, og jo mere udtalt lumenindsnævringen er, desto større er den systoliske blodgennemstrømningshastighed og desto højere er pulsationsindekset (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; hvor LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Afhængigt af dette skelnes der mellem moderat, svær og kritisk arteriopati. Disse data gør det muligt at vælge den rigtige behandlingstaktik. Hvis patienten har kritisk arteriopati, er kirurgisk behandling kontraindiceret. Transkraniel dopplerografi i dynamik gør det muligt at vurdere tilstanden af den cerebrale blodgennemstrømning, baseret på hvilken man kan vælge det optimale tidspunkt for kirurgisk indgreb med en minimal grad af forværring af den individuelle prognose. Som allerede nævnt forekommer en sådan periode oftest 12-14 dage efter aneurismens ruptur. Brug af Nimotop fra den første dag med blødning gør det muligt at udføre operationen på et tidligere tidspunkt. Dynamikken i indsnævring af det vaskulære lumen korrelerer med det kliniske billede: fordybning af iskæmi ledsages af forværring af patientens tilstand, en stigning i fokale neurologiske symptomer og en progressiv svækkelse af bevidstheden.

En lignende korrelation observeres med aksial computertomografi (ACT) data. Sidstnævnte har ikke kun diagnostisk, men også prognostisk værdi, hvilket gør det muligt at vælge den rigtige behandlingstaktik og forudsige resultatet. ACT-data kan afsløre SAH, i nogle tilfælde kan lokal ophobning af blod i basalcisternen give information om lokaliseringen af det rupturerede aneurisme. Hos 15-18% af patienterne afslører ACT intracerebrale hæmatomer af varierende volumen, intraventrikulære blødninger. Sværhedsgraden af dislokationssyndromet er af stor betydning: deformation og forskydning af hjerneventriklerne, visualisering og tilstand af den omsluttende pontine cisterne. I tilfælde af temporotentoriel herniation er den nævnte cisterne deformeret eller slet ikke visualiseret, hvilket har en dårlig prognostisk værdi. Samtidig gør ACT det muligt at visualisere zonen med iskæmisk ødem i hjernen med detaljeret beskrivelse af dens størrelse og lokalisering.

Afhængigt af tilstandens sværhedsgrad, klinisk billede, transkraniel Doppler-sonografi, ACT, elektroencefalografi (EEG), skelnes der mellem tre sværhedsgrader af cerebral iskæmi forårsaget af angiospasme - arteriopati: kompenseret, subkompenseret og dekompenseret.

1. Kompenseret iskæmi er karakteriseret ved: patienters tilstand svarende til I-II grader ifølge HN; svagt udtrykte fokale symptomer; CSA med involvering af 2-3 segmenter af arterierne i hjernens bund; iskæmi ifølge aksial computertomografi, der dækker 1-2 hjernelapper; type II EEG (ifølge VV Lebedev, 1988 - moderat forstyrrelse af hjernens bioelektriske aktivitet, zonale ændringer bevares. I de occipitale ledninger registreres en polymorf alfa-rytme, i de anterior-centrale ledninger - mildt udtrykt a - 0 aktivitet).
2. Subkompenseret iskæmi: patienternes tilstand svarende til grad III ifølge HH; et udtalt symptomkompleks svarende til området med arteriel spasme og iskæmi; spredning af CSA til 4-5 segmenter af arterierne; spredning af den iskæmiske proces ifølge ACT til 2-3 lapper; type III EEG (udtalte forstyrrelser af elektrisk aktivitet, forstyrrelse af a-rytmen på baggrund af polymorf aktivitet i a-0-området med registrering af udbrud af højamplitude bilateralt synkron langsombølgeaktivitet, der varer mere end 1 ms).
3. Dekompenseret iskæmi: tilstandens sværhedsgrad ifølge HN grad IV-V; grove fokale neurologiske symptomer, op til fuldstændigt funktionstab; CSA strækker sig til 7 segmenter af basalarterierne eller mere; iskæmiprævalens ifølge ACT er 4 lapper eller mere; type IV EEG-forandringer (grove forstyrrelser i hjernens bioelektriske aktivitet, aktivitet af bilateral synkron karakter i A-området dominerer i alle afledninger).

Sværhedsgraden af patienternes tilstand i løbet af den første dag fra aneurismerupturen afhænger ikke så meget af arteriopati (som endnu ikke har haft tid til at udvikle sig, og forsnævringen af arterierne skyldes myogene mekanismer og kan klassificeres som arteriospasme), som af massiviteten af SAH, blodgennembrud i hjerneventriklerne, tilstedeværelsen og lokaliseringen af intracerebralt hæmatom, mens tilstandens sværhedsgrad på 4.-7. dag, og især i 2. uge, primært bestemmes af sværhedsgraden af arteriopati. I betragtning af dette mønster er ovenstående gradering ikke helt acceptabel for alle perioder af blødningen og gør det muligt at bestemme den kirurgiske risiko på grund af den udviklede iskæmi ved sen indlæggelse af patienter ved hjælp af multifaktoriel analyse. I tilfælde af kompensation af cerebral iskæmi kan kirurgisk indgreb således foretages øjeblikkeligt, i en subkompenseret tilstand, og spørgsmålet om intervention afgøres individuelt. Dekompenseret iskæmi er en kontraindikation for kirurgisk behandling, og sådanne patienter er underlagt aktiv konservativ behandling, indtil deres tilstand forbedres (som regel bliver dette muligt efter 3-4 uger hos overlevende patienter).

"Guldstandarden" i diagnosticeringen af arterielle aneurismer i hjernekarrene er cerebral angiografi. Den gør det muligt at identificere aneurismal sæk, den arterie, der bærer den, sværhedsgraden af halsen og undertiden dattersækken (rupturstedet), tilstedeværelsen af tromber inde i aneurismen, sværhedsgraden og prævalensen af arteriopati. Informationsindholdet i angiografi afhænger af forskningsmetoden og opløsningen af det angiografiske apparats diagnostiske evne. Moderne angiografer er udstyret med et system til computermatematisk behandling af det angiografiske billede, hvilket gør det muligt at øge kontrasten i den ønskede del af arterien, øge dens størrelse, eliminere billedet af knoglestrukturer og sekundære kar, der er overlejret på det undersøgte område (digital subtraktionsangiografi). Denne metode har fordele i forhold til den konventionelle multiseriemetode på grund af følgende muligheder: kontrastering af alle pools i én undersøgelse med minimal brug af kontrastmiddel, kontinuerlig demonstration af kontrastmidlets bevægelse gennem karsystemet (videoovervågning) med evnen til at beregne den lineære blodgennemstrømningshastighed; udførelse af multiaksial angiografi i enhver ønsket vinkel.

Den diagnostiske nøjagtighed ved brug af denne teknik når 95%. Imidlertid kan et angiografisk studie udført i den akutte periode være falsk negativt. I nogle tilfælde (2%) er dette muligt på grund af fyldning af aneurismesækken med trombotiske masser eller svære spasmer i det tilstødende arterielle segment uden kontrast af strukturen. Gentagne undersøgelser udføres efter 10-14 dage og gør det muligt at detektere en aneurisme. Ifølge verdenslitteraturen detekteres disse patologiske strukturer hos 49-61% af patienter med SAH. Andre blødninger er forårsaget af andre årsager (mikroaneurismer, der ikke visualiseres angiografisk, arteriel hypertension, neoplasmer, amyloid angiopati, koagulopati, aterosklerotiske vaskulære væglæsioner, vaskulitis, arvelig hæmoragisk telangiektasi).

Kontraindikationer for undersøgelsen er:

• alvorlige centrale respirationsforstyrrelser (takypnø, unormal vejrtrækning, spontan respirationsstop), alvorlig takyarytmi;
• ustabilt systemisk arterielt tryk med tendens til hypotension, inklusive medicinstøttet på et niveau på 100 mm (ved tryk under 60 mm observeres under angiografi fænomenet "stopkontrast" eller pseudocarotidotrombose forårsaget af overtryk i kraniehulen overtryk i den indre halspulsåre, hvor blod med kontrastmiddel ikke trænger ind i de intrakranielle kar, og diagnosen af en aneurisme er umulig);
• luftvejsforstyrrelser på grund af luftvejsokklusion (indtil den er elimineret).

Hvis patientens tilstand er IV-V ifølge HH, kan undersøgelsen kun udføres, hvis akut operation er nødvendig; ellers anbefales det at udsætte den, indtil patientens tilstand forbedres.

Metoderne til at udføre angiografi er forskellige, men de kan alle opdeles i to grupper: punktur og kateterisation. Punkturmetoder udføres ifølge Seldinger og adskiller sig kun ved, hvilken af arterierne der punkteres for at indføre et kontrastmiddel. Oftest udføres carotisangiografi (indføring af kontrastmiddel i den fælles halspulsåre) og axillær angiografi (indføring af kontrastmiddel i a. axillaris). Sidstnævnte gør det muligt at kontrastere vertebralarterien, og hvis den udføres på højre side, kontrasteres bassinerne i højre vertebralarterie og højre carotisarterie samtidigt.

Punkturmetoden muliggør god kontrastanalyse af arterierne, tolereres bedre af patienterne og har færre komplikationer, da den kræver indføring af en mindre mængde kontrastmiddel. Ulempen er, at det er umuligt at indhente information om alle hjernens arterielle bassiner i én undersøgelse. Derfor anvendes metoden med kateterisation eller selektiv angiografi ofte til diagnosticering af aneurismer. Normalt indsættes et kateter gennem lårbensarterien ind i aortabuen, og derfra føres det sekventielt ind i alle de arterier, der forsyner hjernen med blod. I én undersøgelse er det således muligt at indhente information om alle hjernens arterielle bassiner. Dette er især vigtigt, når det kliniske billede og data fra yderligere forskningsmetoder ikke kan fastslå aneurismens lokalisering. Derudover er information om alle bassiner også nødvendig, fordi 10-15%, som allerede nævnt, har flere aneurismer i forskellige arterier. Ulempen ved metoden er dens arbejdsintensitet. Undersøgelsens varighed og behovet for at bruge en stor mængde kontrastmiddel, hvilket i nogle tilfælde kan forårsage komplikationer i form af forværret angiospasme og øget cerebral iskæmi. Som regel er disse fænomener reversible og elimineres med succes med medicin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]