Diagnose af aneurysmbrud

Diagnose af brud på et aneurysm udføres på baggrund af det ovenfor beskrevne kliniske billede og data om yderligere undersøgelsesmetoder. Samtidig skal alder, information om samtidige sygdomme (vaskulitis, diabetes, blodsygdomme, nyrehypertension, hypertension) tages i betragtning.

Oftere brister aneurysmer i unge og midaldrende mennesker, der ikke har en anamnese af arteriel hypertension, selv om tilstedeværelsen af sidstnævnte ikke udelukker muligheden for aneurysmbrud. Hvis der tidligere er opstået lignende angreb af pludselige hovedpine med nedsat bevidsthed og fokale neurologiske symptomer, er det muligt med stor sandsynlighed at antage en aneurysmblødning. På samme tid, hvis der var mere end tre sådanne anfald, og patienten er funktionelt bevaret, er det værd at overveje bruddet af arteriovenøs misdannelse, da deres forløb er mindre alvorligt.

En vigtig metode er måling af blodtryk på begge brachiale arterier. Arteriel hypertension hos personer, der ikke havde haft det før, bekræfter hypotesen om en mulig blødning fra en aneurisme.

En simpel, overkommelig og diagnostisk værdifuld metode til at verificere subarachnoid blødning er lumbal punktering. Det kan produceres i de næste par timer efter bruddet og er absolut indikeret i nærvær af meningeal syndrom.

Kontraindikationer til lændepinden er:

• dislokationssyndrom;
• okklusion af væskeledende veje
• udtalte krænkelser af vitale funktioner: Cheyne-Stokes åndedrætsbesvær, Biota, terminal; ustabilt blodtryk med tendens til at falde (systolisk tryk 100 mm og derunder);
• Tilstedeværelse af et intrakranielt hæmatom i den bageste
• kranial fossa. 

Mange spiritus bør ikke udsendes, fordi det kan forårsage fornyet blødning. Det er kun nødvendigt at måle CSF tryk og tage studiet af 2-3 ml, for at sikre, at blodet i cerebrospinalvæsken ikke er forårsaget af teknisk ukorrekte manipulationer. Det er kendt, at blødning forekom patognomoniske træk er den betydelige blod i cerebrospinalvæsken. Ofte visuelt svært at forstå, om det er et rent blod eller cerebrospinalvæske, intenst farvet blod. Bevis på sidstnævnte er høj CSF tryk målt med en trykmåler, og foretage en simpel test, som består i at påføre dråber i gaze (en dråbe blod har en monokrom rød farve, mens cerebrospinalvæsken farvet med blod, der forlader en tofarvet dråbe i midten - intenst farvet plet Det er omgivet af en halo af orange eller lyserød farve). Hvis dette blod ned fra de cerebrale subaraknoidale rum, derefter ved centrifugering af bundfaldet vil være masser af hæmolyserede røde blodlegemer og i supernatanten - frit hæmoglobin, som følge af hvilken farven er lyserød eller rød. Undersøgelsen i den forsinkede periode, når der er en spiritus rehabiliteringsproces vil være den sidste ksantohromnuyu farve. Selv i tilfælde af forsinket optagelse kan bestemme tilstedeværelsen af blod i CSF ved hjælp af spektrofotometrisk analyse af cerebrospinalvæske, der tillader detektering af produkter producere hæmoglobin henfald efter 4 uger.

Vigtigt moderne metode til diagnosticering af aneurisme brud og overvågning snærende - stenotiske arteriopathy er ultralyd transkraniel Doppler, hvilket er vigtigt i diagnosticering og behandling strategi markant. Fremgangsmåden er baseret på kendt Doppler effekt: et ultralydssignal reflekteres i at bevæge blodlegemer ændrer deres hastighed, som bestemmes af graden af blodgennemstrømning lineær hastighed. Acceleration af sine viser (Bernoullis lov) af indsnævringen af lumenet af karret under undersøgelse - vasokonstriktion eller arteriopati. Multisegmentarnaya og diffus arteriopathy karakteristisk for aneurismebrud, og indsnævringen er mere udtalt, jo højere systolisk flow og højere pulsering (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred hvori "= LSKsist LSKdiast + / 2).

Afhængig af dette isoleres en moderat, udtalt og kritisk arteriopati. Disse data giver dig mulighed for at vælge den rigtige terapeutiske taktik. Hvis en patient har en kritisk arteriopati, er kirurgisk behandling kontraindiceret. Regnskabsmæssig transkraniel Doppler i dynamik gør det muligt at vurdere tilstanden af cerebral blodgennemstrømning, fortsætter hvorfra man kan vælge det optimale tidspunkt for operation med minimal individuelt med hensyn til graden af forværring af prognosen. Som allerede angivet forekommer denne periode oftest 12-14 dage efter aneurysmens brud. Anvendelse af Nimotop fra den første dag af blødning giver dig mulighed for at udføre operationen på et tidligere tidspunkt. Dynamisk indsnævring af det vaskulære lumen korrelerer med klinikken: en reces iskæmi ledsaget af en forværring af patientens tilstand, forøgelse af fokale neurologiske symptomer, progressiv svækkelse af bevidsthed.

En tilsvarende korrelation observeres med dataene fra aksial computed tomography (ACT). Sidstnævnte har ikke kun diagnostisk, men også prognostisk værdi, så du kan vælge den rigtige behandlingstaktik og forudsige resultatet. Ifølge ACT kan SAK detekteres, i nogle tilfælde kan lokal akkumulering af blod i basale cisterner give information om lokalisering af en aneurysm, der er brudt. Hos 15-18% af patienterne afslører ACT intracerebrale hæmatomer af forskellig mængde, intraventrikulære blødninger. Af stor betydning er sværhedsgraden af dislokationssyndromet: deformation og forskydning af hjertekammerets hjerter, visualisering og tilstanden af brobrokassen. Med temporo-tentorienteret kile bliver denne tank deformeret eller slet ikke visualiseret, hvilket har en dårlig prognostisk værdi. Sammen med dette gør ACT det muligt at visualisere zonen af iskæmisk ødem i hjernen med detaljerne om dens størrelse og lokalisering.

Afhængigt af sværhedsgraden af den tilstand, kliniske data TCD, ACP, elektroencefalografi (EEG), er der tre grader af alvorligheden af cerebral iskæmi som følge af vasokonstriktion - arteriopati: kompenseret og dekompenseret subcompensated.

1. Kompenseret iskæmi er karakteriseret ved: tilstanden af patienter svarende til I-II grader i H-H; mild fokal symptomatologi; CSA involverer 2-3 segmenter af arterierne i hjernens base; iskæmi ifølge axial computertomografi, der dækker 1-2 dele af hjernen; EEG type II (ifølge VV Lebedev, 1988 -. Overtrædelse moderat cerebral bioelektrisk aktivitet, zone ændringer lagres i registre occipital polymorfe alfa-rytme, i perednetsentralnyh fører - nonroughness udtrykt som - 0 aktivitet).
2. Subkompenseret iskæmi: status af patienter svarende til klasse III i H-H; et udtalt symptomkompleks svarende til området af arteriel spasme og iskæmi; spredning af CSA til 4-5 segmenter af arterier spredning af iskæmisk proces ifølge ACT med 2-3 dele; EEG type III (udtrykt forstyrrelser elektrisk aktivitet, forstyrrelser og - på baggrund rytme polymorf aktivitet og - mellem 0 og registrering af høj amplitude flares bilateralt - synkron slow-wave aktivitet i mere end 1 ms).
3. Dekompenseret iskæmi: sværhedsgrad af tilstanden ifølge H-H IV-V grad; brutto fokal neurologiske symptomer, op til fuldstændig tab af funktioner; CSA er fordelt på 7 segmenter af basalarterier og mere; forekomsten af iskæmi ved ACT er 4 eller mere; IV-type EEG-ændringer (brutto overtrædelser af hjernens bioelektriske aktivitet, aktiviteten af A-båndets bilaterale synkroniske karakter dominerer over alle ledere).

Sværhedsgraden af patienterne i den første dag fra tidspunktet for brud på aneurisme afhænger ikke så meget på arteriopati (som endnu ikke er tid til at udvikle og forsnævring af arterierne forårsaget af myogene mekanismer og kan betegnes som arteriospazm) som en massiv SAH blod gennembrud i ventriklerne i hjernen, tilstedeværelsen og lokalisering af intracerebral hæmatom, mens 4-7-th dag, og især på 2. Uge af sværhedsgraden af tilstanden er hovedsageligt bestemt af sværhedsgraden af arteriopati. Givet dette mønster, ovenstående graduering er ikke helt acceptabel for alle blødning i perioder, og gør det muligt at definere den operationelle risiko der udviklet som et resultat af iskæmi i den sene optagelse af patienter, der anvender flerdimensional analyse. Således, i tilfælde af kompensation Cerebrolysin 50 tral iskæmi kirurgi kan udføres med det samme, mens subcompensated tilstand spørgsmål om indgriben er besluttet på et individuelt grundlag. Dekompenseret iskæmi er en kontraindikation for kirurgisk behandling og patienter er udsat for lignende aktivt konservativ behandling for at forbedre deres tilstand (sædvanligvis, bliver det muligt at 3-4 uger i de overlevende patienter).

Den "guldstandard" i diagnosen arterielle aneurysmer af cerebral fartøjer er cerebral angiografi. Det gør det muligt at identificere den aneurismale sæk bærer hans pulsåre, sværhedsgraden af halsen og nogle gange barn pose (burst placering), tilstedeværelsen af blodprop i aneurisme, sværhedsgraden og forekomsten arteriopati. Den oplysende værdi af angiografi afhænger af undersøgelsesmetoden og det angiografiske apparats opløsende diagnostiske evne. Moderne computer system udstyret angiografer matematisk behandling af angiografiske billeder, gør det muligt at øge kontrasten ønskede del arterie til at øge sin størrelse, at fjerne billedet af knoglestrukturer og følgetank, overlejret på den analyserede del (digital subtraktionsangiografi). Denne teknik har fordele i forhold til konventionel seriel i betragtning af mulighederne for kontrasterende alle puljer for en undersøgelse med et minimum af kontrastmiddel, hvilket viser kontinuerlig fremføring kontrastmiddel til vaskulære leje (videoovervågning) for at beregne en blod strømningshastighed; udførelse af en multiakse, i en hvilken som helst ønsket vinkel, angiografi.

Nøjagtigheden af diagnosen med denne teknik når 95%. Imidlertid kan en angiografisk undersøgelse udført i en akut periode være falsk-negativ. I nogle tilfælde (2%) er mulig på grund af udførelsen aneurismepose eller thrombotiske masser udtrykte spasmer accumbens arterie segment med manglen på kontrast strukturer. Gentagne undersøgelser udføres i 10-14 dage og kan afsløre en aneurisme. Ifølge data verdenslitteraturen findes patologiske strukturer i 49-61% af patienterne med SAH. Den resterende blødning på grund af andre årsager (mikroaneurismer ikke visualiseret ved angiografi, arteriel hypertension, tumorer, amyloid angiopati, koagulopati, atherosclerotisk læsion af karvæggen, vasculitis, hereditær teleangiektasi).

Kontraindikationer for undersøgelsen er:

• brutto centrale respiratoriske sygdomme (tachypnea, patologisk respiration, stop spontan vejrtrækning), alvorlig takyarytmi;
• ustabil systemiske arterietryk med en tendens til hypotension, herunder medicin blev holdt på 100 mm (ved et tryk under 60 mm under angiografi observeret fænomen '' Stop - kontrast "eller psevdokarotidotromboz grund overtryk i hulrummet af trykket af kraniet i det indre halspulsåre, hvor blodet med kontrastmidlet trænger ikke ind i intrakranielle fartøjer og aneurisme diagnose er umuligt);
• luftvejssygdomme som følge af okklusion af luftveje (før eliminering).

I tilfælde af patient IV-V ifølge NN kan undersøgelsen kun udføres i tilfælde af akut operation; i modsatte tilfælde er det tilrådeligt at udsætte det, indtil patientens tilstand forbedres.

Metoder til angiografi er forskellige, men de kan alle opdeles i to grupper: punktering og kateterisering. Punkteringsteknikker udføres ifølge Seldinger og afviger kun i hvilken af arterierne der er punkteret for at indføre et kontrastmiddel i det. Carotid angiografi (indførelsen af kontrast i den fælles carotidarterie) og aksillær angiografi (indførelsen af kontrast i den aksillære arterie) udføres oftest. Sidstnævnte gør det muligt at kontrastere vertebralarterien, og hvis den er lavet til højre, er baserne af de højre hvirvel- og højrekarotidarterier kontrasteret.

Punkturmetoden gør det muligt at få en god kontrast af arterierne, er lettere at tolerere af patienterne og giver mindre komplikationer, fordi kræver introduktion af en mindre mængde kontrastmiddel. Dens ulempe er manglende evne til at studere for at få information om alle hjernens arterielle bækkener. Derfor anvendes ofte kateterisering eller selektiv angiografi ved diagnosen aneurysmer. Normalt indsættes et kateter gennem lårarterien i aortabuen, og derfra bæres det konsekvent til alle arterier, der leverer blod til hjernen. Således kan du for en undersøgelse få oplysninger om alle arterielle bækken i hjernen. Dette er især vigtigt, når klinikken og dataene fra yderligere forskningsmetoder undlader at fastslå lokaliseringen af en aneurisme. Derudover er der brug for information om alle bassiner, fordi som nævnt har 10-15% flere aneurysmer af forskellige arterier. Ulempen ved metoden er dens besværlighed. Varigheden af undersøgelsen og behovet for at anvende en stor mængde kontrastmedium, som i en række tilfælde kan forårsage komplikationer i form af fordybning af angiospasm og væksten af cerebral iskæmi. Disse fænomener er som regel reversible og elimineres med medicinsk behandling.

[1], [2], [3]