Gærinfektion og menstruation: behandling før og efter cyklussen

Vulvovaginal candidiasis (VVC, "trøske") er oftest forårsaget af Candida albicans og blusser ofte op i lutealfasen og præmenstruationsperioden. Hormonelle udsving, ændringer i pH og vaginal mikrobiota skaber betingelser, der er gunstige for væksten af gærlignende svampe, hvilket fører til, at nogle patienter oplever "cykliske" opblussen af symptomer omkring menstruation. Korrekte behandlingsstrategier tager hensyn til cyklussens timing og menstruationsplanlægning. [1]

De grundlæggende principper er de samme: bekræftelse af diagnosen ved klinisk undersøgelse og, hvis muligt, mikroskopi/dyrkning, valg af et azollægemiddel (topisk eller systemisk) i en ukompliceret episode og specifikke tilgange til tilbagefald, alvorlig sygdom og ikke-albicans Candida. Internationale retningslinjer (CDC/IDSA) forbliver grundlaget for standarden. [2]

Epidemiologi

Ukompliceret venøs ventrikkelvæske (VVC) er en af de mest almindelige årsager til gynækologiske besøg; de fleste kvinder vil opleve mindst én episode i løbet af deres liv. Op til 5-9% oplever tilbagevendende VVC (≥3-4 episoder/år), hvor nogle tilbagefald falder sammen med den præmenstruelle periode. [3]

Diagnostik: Hvad er vigtigt specifikt ved "cykliske" klager

Ved patientens seng, minimum: undersøgelse, pH, mikroskopi af native/KOH-præparater; i tilfælde af atypi og tilbagefald, dyrkning med identifikation af art og modtagelighed. Ved en alvorlig episode er en fluconazol-"puls" acceptabel (dag 1-4-7). Hvis der er mistanke om ikke-albicans Candida (f.eks. C. glabrata), overvejes alternative behandlinger (langvarige topiske azoler, borsyre) straks. [4]

Behandling: før, under og efter menstruation

1) Før menstruation (ved de første symptomer / for at forebygge udbrud)

Hvis dette er en engangs, mild episode, kan korte topiske kure (1-3 dage) med imidazoler (clotrimazol, miconazol) eller fluconazol 150 mg som en enkelt dosis anvendes. Valget afhænger af præference og kontraindikationer. Behandlingen påbegyndes ved de første præmenstruelle symptomer. [5]

Hvis tilbagefald forekommer cyklisk. Muligheder: (a) standardinduktion (fluconazol 150 mg på dag 1-4-7) efterfulgt af et suppressivt regime på 150 mg én gang om ugen i 6 måneder; (b) interval topiske regimer i lutealfasen (f.eks. 1-2 gange om ugen), når orale azoler er uønskede. Effekten af ugentlig suppression er blevet bekræftet af RCT/metaanalyser. [6]

Nye lægemidler mod tilbagefald.

• Oteseconazol (VIVJOA): Profylakse af RVVC hos kvinder i den ikke-fertile alder; behandlinger omfatter induktion af fluconazol og vedligeholdelsesbehandling med oteseconazol. Anvendes ikke til kvinder i den fertile alder. [7]
• Ibrexafemme: Et oralt eukinidin-fungicid; godkendt til behandling af VVC og reduktion af forekomsten af RVVC (månedlige doser i studier). Kontraindiceret under graviditet; graviditet skal udelukkes før påbegyndelse og før hver dosis af profylakse.[8]

Hvis menstruation forventes inden for 1-3 dage, er det acceptabelt at starte med oral fluconazol (uanset flow) eller vælge en enkeltdosis bioadhæsiv butoconazol 2% (Gynazol-1) - en enkeltdosis. Topiske flerdagesbehandlinger kan udskydes til postmenstruationsperioden, hvis symptomerne er minimale. [9]

2) Under menstruation (der er aktiv udflåd)

Kan behandlingen gives under menstruation? Ja. Både orale og de fleste intravaginale azoler kan anvendes under menstruation. Tamponer og menstruationskopper bør ikke anvendes under behandlingen, da de reducerer effektiviteten (de absorberer medicinen). Brug bind. [10]

Praktiske muligheder:

• oral fluconazol 150 mg én gang (eller "puls" i alvorlige tilfælde);
• enkeltdosis topiske former (butoconazol 2% bioadhæsiv; tioconazol 6,5% salve til engangsbrug);
• Flerdagscremer/stikpiller er tilladt under menstruation, men bind er påkrævet, og tamponer er forbudt.[11]

Vigtig information om barriereprævention. Ikke-fluorerede azolcremer/suppositorier indeholder fedtholdige baser og beskadiger latex/gummi; kondomer/pessar kan miste effektivitet inden for ~72 timer. Hvis sex er uundgåelig, skal du bruge polyurethan/polyisopren eller afstå indtil slutningen af kuren. [12]

3) Efter menstruation (konsolidering af effekten og forebyggelse)

Responsvurdering: Hvis symptomerne ikke forsvinder inden for 3-7 dage (ved korte topiske behandlinger) eller vender tilbage, drøft opfølgning (mikroskopi/dyrkning), og udelukke ikke-albicans Candida og resistens. [13]

Tilbagefaldsplan.

• Induktion (10-14 dage topisk azol eller fluconazol 1-4-7), derefter fluconazol 150 mg ugentligt i 6 måneder; hvis oral behandling ikke er mulig, intermitterende topisk azolbehandling 1-2 gange/uge i 6 måneder. [14]
• Ved ikke-albicans og/eller ufuldstændig respons: borsyre 600 mg intravaginalt dagligt i 14-21 dage (ikke gravid); alternativer: topisk nystatin, 17% flucytosin ± 3% amphotericin B (forbindelse). [15]
• Overvej oteseconazol (hvis du ikke er i reproduktiv alder) eller ibrexafungerp (med streng prævention og en negativ graviditetstest) for at reducere forekomsten af RVVC.[16]

Tabel 1. Hvad skal man vælge afhængigt af cyklussens tidspunkt

Situation	Første linje	Alternativer/noter
2-5 dage før menstruation, en typisk mild episode	Fluconazol 150 mg én gang dagligt eller topisk azol i 1-3 dage	Ved hyppige præmenstruelle udbrud - induktion 1-4-7 → suppression ugentligt i 6 måneder; luteale "profylaktiske" lokale kure er acceptable. [17]
Menstruationen er allerede startet	Fluconazol 150 mg 1 gang	Enkeltdosis butoconazol 2% eller tioconazol; ingen tamponer/kopper; bind. [18]
Efter menstruation, ufuldstændigt svar	Revurdering + kultur/art	For ikke-albicans - borsyre 600 mg x 14-21 dage; nystatin lokalt. [19]
RVVK (≥3-4/år), ingen planer om graviditet	Induktion → fluconazol 150 mg ugentligt i 6 måneder	Oteseconasol (kun uden reproduktivt potentiale) eller ibrexafungerp (streng prævention). [20]

Særlige scenarier og advarsler

Graviditet. Kun topiske azoler anbefales i 7 dage. Oral fluconazol og ibrexafungerp er kontraindiceret/anbefales ikke på grund af risici for fosteret. Borsyre bør ikke anvendes under graviditet. [21]

Svært forløb (hævelse, revner, stærke smerter). Fluconazol 150 mg hver 72. time × 2-3 doser eller 7-14 dage med topiske azoler, derefter skift til vedligeholdelsesbehandling i tilfælde af tilbagefald. [22]

Antibiotika/udløsere. Risikoen for venøs...

Prævention og sex under brug af topiske azoler. Cremer/suppositorier kan beskadige latex (kondomer/pessar) i op til 72 timer; afholdenhed eller brug af alternative (polyurethan/polyisopren) metoder anbefales. [24]

Tabel 2. Almindelige fejl og hvordan man undgår dem

Fejl	Hvad er farligt?	Hvad er den rigtige måde?
Udsæt behandlingen til menstruationens afslutning, hvis symptomerne er alvorlige.	Øget smerte/kløe, risiko for eksem	Behandl straks; oral fluconazol eller enkeltdosis topiske former; ingen tamponer. [25]
Brug tamponer under lokal terapi	Adsorption af lægemidlet, nedsat effektivitet	Kun bind/bleer i hele kurset. [26]
Brug af latexkondom ved brug af topiske azoler	Reducerer barrierepålidelighed til 72 timer	Afholdenheds- eller latexfri kondomer.[27]
Ignorer tilbagefald "i en cyklus"	Kroniske ikke-albicans	Induktion → 6 måneders suppression; overvej BA/nye stoffer. [28]

Forebyggelse

Primært: undgå udskylning og parfumeret intimkosmetik, brug bomuldsundertøj, skift menstruationsbind/-kopper ofte, minimer irritanter; drøft profylakse, hvis du tager antibiotika. Barrierebeskyttelse reducerer risikoen for seksuelt overførte infektioner, men vær opmærksom på kompatibilitet med topiske azoler. [29]

Sekundær (i tilfælde af RVVC): individualiseret plan med langtidssuppression (oral eller intermitterende topisk), overvågning af Candida-arter, udelukkelse af diabetes/immunforstyrrelser; hos patienter uden reproduktivt potentiale - diskussion af oteseconazol; i tilfælde af resistens/ikke-albicans - borsyre eller nystatin i henhold til retningslinjer. [30]

Vejrudsigt

De fleste ukomplicerede episoder forsvinder inden for 1-3 dage med korte azolkure; valg af den korrekte doseringsform baseret på cyklusfasen fremskynder symptomlindring. Hvis instruktionerne følges (ingen tamponer, ingen sex, fuldført kur), er forekomsten af tidlige tilbagefald lavere. [31]

Ved RVVC reducerer langvarig suppression antallet af eksacerbationer betydeligt, men giver ikke altid en permanent helbredelse. Valg af et vedligeholdelsesregime (ugentlig fluconazol, intervalbehandling med topikal behandling, ny medicin) og korrektion af udløsere giver høj symptomkontrol. [32]

Ofte stillede spørgsmål

• Er det muligt at behandle trøske, hvis din menstruation allerede er startet?

Ja. Orale behandlinger og de fleste intravaginale azoler er acceptable. Brug bind under topisk behandling; brug ikke tamponer/kopper. [33]

• Hvad skal jeg vælge, hvis min menstruation starter i morgen?

Oral fluconazol 150 mg eller enkeltdosis butoconazol 2%. Flerdagscremer kan overføres til efter menstruation, hvis symptomerne er milde. [34]

• Hvordan behandler man hyppige udbrud lige før menstruation?

Induktion (fluconazol 1-4-7 eller 7-14 dage topisk) → suppression (fluconazol 150 mg ugentligt i 6 måneder) eller intervalbehandling med topikal behandling i lutealfasen. Overvej oteseconazol/ibrexat, hvis indiceret. [35]

• Er det farligt at bruge kondom, mens man bruger cremer/suppositorier?

Mange azolbaser svækker latex i 72 timer. Det er bedst at undgå eller vælge polyurethan/polyisopren. [36]

• Hvornår er borsyre nødvendig?

Til ikke-albicans- eller azolresistent Candida: 600 mg intravaginalt dagligt i 14-21 dage (ikke gravid). [37]