Arrytmier hos børn og deres behandling

Relativ hyppig årsag til kredsløbssvigt i pædiatrisk praksis er udviklingen af forskellige varianter af hjertefrekvensabnormiteter - arytmier hos børn. Det er kendt, at pacemakercellerne i sinoatriale (CA) node har den højeste aktivitet i pulsgenerering, som er kilden til impulsdannelse eller førsteordens automatisme.

Pacemakerceller placeret i atriaen, atrioventrikulær (AB) krydset, Gysa-systemet, henviser til automationscentrene i 2. Og 3. Rækkefølge. Normalt er de undertrykte impulser, der udgår fra SA-knuden, dog under visse omstændigheder kan påtage sig en ledende rolle, forårsager hjertekontraktion rytme og reducere effektiviteten af dens pumpefunktion, så en arytmi kan forårsage AHF.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Symptomer på arytmi hos børn

Når arytmi opstår hos børn, klager de over for øget hjertefrekvens, angst, svaghed. Violeret ikke kun hjertets rytme, men også blodcirkulationen (sænkning af blodtryk, mikrocirkulationsforstyrrelser). Ofte opdages arytmier hos børn ved en medicinsk undersøgelse, da patienterne ikke oplever smertefulde fornemmelser. Særlig opmærksomhed årsag arytmi, ledsaget af kredsløbssvigt, hypoksisk encephalopati (for eksempel i form af angreb af Morgagni-Adams-Stokes komplet AV-blok). Betydelig indflydelse på blodcirkulationen og har en stabil, føljetoner ventrikulære ekstrasystoler (bigeminy, trigeminy) AB- og ventrikulær takykardi, ventrikelflagren og flimren, tahiforma atrieflimren.

Hvad er arytmier hos børn?

Den konventionelle klassificering af arytmi hos børn eksisterer endnu ikke, men vi kan anvende klassificeringen af AP Meshkov (1996), hvor to grupper er dannet ifølge pulsgenereringskilden:

1 st gruppe - nomotopiske arytmier hos børn (fra CA-node): 

• sinus takykardi, 
• sinuous bradycardia.

2. Gruppe - ektopisk arytmi hos børn (andre impulser):

• passiv (erstatter fraværet af pulser fra CA-node): 
  • langsom AV-rytme, 
  • langsom idiopatisk (ventrikulær) rytme;
• Aktiv (manifesting, ud over impulser fra CA node, konkurrencedygtigt): 
• accelererede ektopiske rytmer, der stammer fra forskellige dele af hjertet,
  • ekstrasystole og parasystole,
  • flimmer og fladder af atriaen,
  • flimmer og fladder af ventriklerne.

Arytmier hos børn i gruppe 1 har tendens til at opstå som følge af ændringer i det autonome regulering af hjertet (neuroser, stress, etc.), og de er derfor også kaldes funktionelle arytmier. Den anden gruppe vedrører den organiske karakter af arytmier forbundet med toksiske, inflammatoriske eller morfologiske læsioner i hjertet. Blandt de organiske arytmier omfatter arytmier i syndrom Wolff-Parkinson-White syndrom (WPW), SA-knuden syndrom svaghed og andre udførelsesformer for tidlig ventrikulær excitation. I deres genese spiller yderligere (shunting) måder at udføre pulsen fra atria til ventriklerne på, som omgår CA-noden (Kent, James, etc.) en vigtig rolle. EKG tegn på disse uregelmæssigheder er afkortning segment PQ <0,09, tilstedeværelsen af sigma-bølge på den opadgående knæ med udvidelse og reduktion af ARS kompleks bølge inversion eller T.

Behandling af arytmi hos børn

Bestemmelsen af pulsen hjælper med at diagnosticere arytmier, selv om en nøjagtig diagnose kun er mulig ved optagelse og analyse af EKG.

Der er paroxysmale og kroniske arytmier hos børn. Ved paroxysmal rytme forstås det pludselige udseende og forsvinden. Kendetegnet for paroksysmal supraventrikulær takykardi (POT) er tilgængeligheden af EKG P-bølge korrekt placeret og smalle (<0,12 s) tand QRS. Diagnosen er tilstedeværelsen af mere end 3 på EKG-komplekser med en puls på 120 til 300 per minut. Hos børn er sinus PNT mere almindelig. Hvis AV-knude PNT kroge P kan være forud for komplekset (2YA8 (kilde sats i den øvre del af AV-knuden), at fusionere med det eller følge det (henholdsvis i midten og knudepunktet bunddelen). Kun når PNT effektive refleks terapier (is kind, ensidig stimulering af carotis sinus reflekser Aschner, Valsalva - deformationsredskaberne, gag) en effektiv betablokkere intravenøst langsomt kan anvendes procainamid (5 mg / kg) med mezatonom (0,1 ml for hvert leveår .. Ikke mere end 1 ml) for at forhindre mulige arterier cielle hypotension.

Du kan bruge cordaron i en dosis på 8-10 mg / kg dag) i 2-3 orale indgivelser i 5-6 dage efterfulgt af et fald i dosis i 2 gange. Under optagelsen og 15-20 dage efter tilbagetrækning af cordaron gentages paroxysmale takykardieangreb ikke. Desværre har dette lægemiddel en række bivirkninger, der begrænser dets langsigtede brug (for eksempel udviklingen af fibroserende alveolitis, hypothyroidisme eller thyrotoxicose).

Hjerteglycosider (digoxin mætning dosis på 0,05 mg / kg til at indføre det fraktioneret 24-36 h) finde anvendelse til behandling af supraventrikulær takykardi hos børn. Normalt er digoxin ordineret efter en arrestation af et angreb af PNT med antiarytmiske lægemidler i flere dage eller uger. Oftere er deres anvendelse vist hos spædbørn med et lavt indledende blodtryk og et fald i myocardiumets kontraktilitet. Hos nyfødte er dosen af digoxinmætning mindre - 0,01-0,03 mg / kg.

Øger virkningen af antiarytmisk behandling indgivelse børn kalium præparater i form af polariserende blanding asparkama, så - (. Piracetam, Aminalon, piriditol, Phenibutum et al) ikke-steroide anabolske (kalium orotat, Riboxinum) såvel som anvendelse af sedation, neurometabolic midler I nærværelse af patienter vegetativ vaskulær dystoni.

I tilfælde af gentagne og hyppige angreb af PNT er det nødvendigt at ty til elektropulterapi samt kirurgisk ødelæggelse af yderligere veje i myokardiet.

Hjerteglykosider og verapamil (phinoptin, etc.) er kontraindiceret i WPW-syndrom og andre varianter af for tidlig ventrikulær kontraktion.

Nadzheludochkovye extrasystoles adskiller sig også fra ventrikulær ved tilstedeværelsen af en tand R. Direkte behandling kræver ekstrasystoler, der forekommer oftere end 6-15 gange pr. Minut. Påfør obzidan (0,1 mg / kg intravenøst struino) eller finaptin (0,1 mg / kg intravenøst struino), kaliumpræparater, sedativer.

Ventrikulære ekstrasystoler kendetegnes ved fraværet af en P-bølge og forlængede (> 0,12 s) QRS-komplekser. De kan være monotopiske; Dette omfatter allorhythmias (bigeminy, trigeminia), polyfokale og volley extrasystoles. Patienter, der har behov for nødbehandling med lidokain (bolus injiceret 1-2 mg / kg, dernæst dryp - 2 mg / kg pr. Time). Med tolerance over for lidokain er elektropulsterapi ordineret efterfulgt af introduktion af cordaron (2-3 mg / kg dryp og derefter indvendig).

Paroxysmal ventrikulær takykardi (ZHPT) er karakteriseret ved fremkomsten på tre eller flere EKG udvidet (> 0,12 s) QRS-komplekser deformeres uden forudgående eller lamineres på QRS bølge kompleks af P. Tovejs og kan indbefatte spindlen (pirouette) danner ZHPT. Den mest effektive lidocain kan anvendes meksitil, ritmilen, Cordarone eller procainamid. I tilfælde af fejl tildelt kardioversion, vil da i mangel af omregningskursen uundgåeligt udvikle arytmier sammenbrud og lungeødem. Hjerteglycosider er ikke indiceret ved behandling af FAT.

Paroxysmal Atrieflimren (IPA) forårsages af flagren (Forkortelser af 220-350 pr minut) eller flimmer (> 350 ppm) og uafhængig af atrial, ventrikulær rytme sjældnere. Ifølge hyppigheden af ventrikulære sammentrækninger skelnes brady, normo- og tachyform af MPA. Når atrieflagren observeret på EKG-rytmen adskille gyldige P bølger i stedet for P-takker afspejler puls forekomst i atrium, og den periodiske udseende konjugat med T-bølge (eller ikke) QRS-komplekser. Den ventrikulære rytme kan være rigtig og forkert. Ved fibrillering af atria er der et klinisk observeret "delirium i hjertet" med et pulsunderskud på periferien. På EKG er der ingen tænder P, varighed RR er anderledes.

Ifølge MA Shkolnikova og kolleger. (1999), anvendes til behandling af IPA digoxin (især når tahiforme IPA) i kombination med antiarytmika Undergruppe 1a (quinidin, procainamid, kinilentin, ajmalin) eller 1c (ritmonorm, flecainid). For at styre frekvensen af ventrikelfrekvens i kronisk atrieflimren i børn, der bruger Inderal, finoptinum, amiodaron, sotalol. Når bradiformah IPA viser stærkt overdragelse af antiarytmika og hjerteglykosider.

Vigtig anvendelse af membranstabiliserende (cytochrom C, polariserende blanding - kalium, glucose), antioxidant (. Dimephosphone, Aevitum et al) Og neurometabolic (Trental, coenzymer, Cavintonum, cinnarizin, nootropica et al.), Drugs virker på neurovegetative og metaboliske mekanismer arytmier. Dimefosfona særlig effektiv (100 mg / kg per dag) intravenøst (varighed løbet af 10-14 dage) til behandling af arytmier hos børn bemærkede Balikova LA et al. (1999).

Generelle principper for arytmi behandling:

• ætiotrop terapi arytmier hos børn, herunder terapi, sedativer til neuroser, agenter, stabiliserende autonom regulering, såvel som behandling af sygdomme forårsaget af en organisk læsion (myocarditis, myocardial iskæmi, gigt, forgiftning, infektion, etc.);
• grundbehandling af arytmi hos børn, hvormed menes genoprettelse af elektrolyt (primært kalium-natrium) og energibalance (Pananginum polariserende blanding, kalium orotat og andre.) i cardiomyocytter;
• lægemidler relateret til forskellige grupper af antiarytmiske lægemidler.

1. blokkere af natriumkanaler eller membran-depressiva (undergruppe 1a - quinidin, novocaineamid 1b-lidocain, 1c-etatsizin, etc.);
2. beta-adrenoblokere, der begrænser den sympatiske virkning på hjertet (propranolol cordane, tracicor osv.);
3. lægemidler, der øger repolariseringsfasen og varigheden af handlingspotentialet (cordapon mv);
4. blokkere af langsomme calciumkanaler (veragtamil, diltiazem osv.);
5. præparater af blandet handling (rytme monm, bonnecor osv.).

Bradycardi registreres med en hjertefrekvens på> 60 pr. Minut. Det kan være hos raske voksne og unge. Ved en patologi adskiller bradykardien på en kilde til automatisme:

1. Sinus: myogen, neurogen.
2. Erstatning idiopatisk eller AV-rytme.
3. Ventrikulær rytme: sinoatrioventrikulær blokade 2: 1 (II grad), komplet AV blokade (klasse III).

Når sinus bradykardi på EKG QRS komplekset altid at have en positiv krog R. Neurogen sinus bradykardi observeret i autonom dysfunktion, sygdomme i mavetarmkanalen, meningitis, og er ledsaget af en tydelig respiratorisk arytmi (er detekterede inspiratoriske acceleration, på udånder - opbremsning af hjertefrekvens). Når myogene bradykardi med myokardiebeskadigelse er ikke på grund af den respiratoriske cyklus, apnø. Endvidere myocardial inflammation (tidligere eller nuværende), kan årsagen til myogene bradykardi være toksiske virkninger af lægemidler. Med en puls mindre end 40 pr. Minut er sandsynligheden for sinus bradykardi lav.

Ved behandling af sinus bradykardi anvendes atropin normalt i en dosis på 0,05-0,1 ml 0,1% opløsning i 1 år af livet (ikke mere end 0,7 ml pr injektion) subkutant intravenøst; Det er også muligt at administrere det indeni (1 dråbe pr. 1 års levetid). Du kan også bruge krasavki ekstrakt, bicarbon, besalol. Bellaspan og belloid bør ikke administreres.

En alternativ bradykardi, for eksempel AV-rytme, kan forekomme i syndromets svaghed i sinusknudepunktet. CA-blokade 2: 1 på EKG er repræsenteret ved den rytmiske nedfald af hvert 2. Kompleks af NSA, samtidig med at den ensomme tand P bevares gennem et strengt defineret interval.

Komplet AV-blokade ledsages af to uafhængige rytmer: Atrieres hyppigere rytme (tand P) og sjældne - af ventriklerne. Der er ingen regelmæssigheder i forholdet mellem tænderne P og QRS.

Stabil hjerte blok, ledsaget af angreb af Morgagni-Adams-Stokes (tab af bevidsthed, kramper) og bradykardi ventrikulær oprindelse, er en indikation for brug af endokardialyyugo pacemaker. I den præoperative periode kan det krævede minutvolumen af hjertet opretholdes af dobutamin, isadrin, undertiden adrenalin og ved anvendelse af transesophageal pacemakeren. Det samme behandlingsregime anvendes også i syndromet af sinusknude svaghed ledsaget af bradykardi.

Sandsynligheden for antiarytmisk effekt i de fleste antiarytmiske lægemidler er 50%, og kun i få kliniske former når arytmi 90-100%.

Alle antiarytmika behandler arytmier hos børn och kontraindiceret i trin III, og CA-blokade AV blokade II og III grad og syg-sinus-syndrom. I disse tilfælde anvendes cardiotonik, M-cholinolytics (atropin), rytmchauffører. Desuden antiarytmika, som indeholder glycosider selv kan bestemme den arytmogene virkning, som ofte udvikler sig i nærværelse af hypokaliæmi og alvorlig myocardial skade (inflammation eller toksisk-metabolisk oprindelse).