Allergisk keratitis

Rækkevidden af allergiske reaktioner og sygdomme i hornhinden er stadig mindre klart defineret end allergier i øjets accessoriske apparat. Situationen kompliceres af, at hornhinden ikke kun udsættes for exo- og endoallergener, men også for allergener fra sit eget væv, som opstår, når den beskadiges.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager til allergisk keratitis

Et klassisk eksempel på en allergisk proces i hornhinden er Wessely-fænomenet: udviklingen af marginal keratitis hos et dyr, der er blevet sensibiliseret ved indføring af et heterogent serum i midten af hornhinden.

I klinikken forekommer der en reaktion i hornhinden under forbrændinger, der i sin patogenese ligner Wessel-fænomenet, selvom den er forårsaget af autoallergener. Lagdelingen af autoallergi forårsager en udvidelse af skadeszonen ud over det område af hornhinden, der er udsat for det brændende stof, hvilket forværrer forbrændingens sværhedsgrad. Affiniteten af antistoffer, der opstår under forbrændinger på hornhinden og huden, tjente som grundlag for skabelsen af en effektiv metode til behandling af øjenforbrændinger med blodserum fra rekonvalescerende personer.

Den højeste autoimmune organspecificitet besidder hornhindens epitel og endotel, hvis skader under inflammation, traume og kirurgi er fyldt med dannelse af antistoffer, og de allergiske reaktioner, der udvikles efter dette, forværrer forløbet af ovennævnte processer. Ønsket om at reducere disse ugunstige virkninger er en af grundene til den tendens, der observeres i moderne øjenkirurgi til at skåne hornhindens endotel så meget som muligt under operationer. Mange oftalmiske kirurger afstår f.eks. fra kataraktfakoemulsifikation på grund af skader på hornhindens endotel ved ultralyd.

Allergiske reaktioner i hornhinden kan forårsages af stort set alle exo- og endoallergener, som øjnene og hjælpeapparatet reagerer på. Af de eksogene allergener er medicin af største betydning. Ifølge forskere forårsagede de ændringer i hornhinden hos 20,4% af patienter med lægemiddelallergi i øjet, hvor lokale applikationer primært forårsagede epitellæsioner (64,9%), og oral eller parenteral indtagelse af medicin fører til stromal keratitis (13,4%).

Hornhindeepiteliopati, dens centrale erosion, epitelial, filamentøs, stromal og marginal keratitis, repræsenterer ifølge ovennævnte forfatteres klassificering de vigtigste kliniske former for lægemiddelallergi over for hornhinden. Denne allergi minder på mange måder om hornhindens reaktioner på andre allergener, især pollen, kosmetik, kemikalier osv. Hos sådanne patienter opdages ofte punktformede subepiteliale infiltrater af hornhinden, dens erosioner, perilimbale uklarheder og sårdannelser i hornhindevævet. Selv med svage manifestationer af sygdommen opdages histologiske forandringer og afskalning af epitelet, og Bowmans membran og lymfocytisk vævsreaktion er delvist fraværende. Farvning af hornhinden (fluorescein, fuscin) og biomikroskopi hjælper med at identificere sådanne ofte svagt udtrykte forandringer i klinikken.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomer på allergisk keratitis

Klinisk observerede allergiske reaktioner i hornhinden på eksogene allergener er normalt begrænset til ændringer i dens forreste lag: epitelet, Bowmans membran og de overfladiske stroma-lag er påvirket. Oftere er sådanne læsioner komplikationer af allergiske sygdomme i øjenlåg og bindehinde. For eksempel begynder Pillats hornhindeeksem med udtalt serøs abakteriel konjunktivitis, som er ledsaget af vesikulær epitelial keratitis, og derefter dybere hornhindeinfiltrater i nærvær af hudeksem på samme tid.

Gentagen kontakt mellem hornhinden og et allergen er ikke altid begrænset til avaskulære reaktioner. Hos patienter med eksem kan der udvikles cirkulær hornhindepannus. Medfødt syfilitisk parenkymatøs keratitis, som er ekstremt sjælden i øjeblikket, forekommer med udtalt indvækst af kar i hornhinden, hvor der dannes antistoffer mod spirokæter, og antigenerne er ændrede hornhindeproteiner. Rosacea keratitis er vaskulær, i hvis udvikling endokrine allergiske faktorer, især testosteron, nu tillægges stor betydning.

En almindelig øjenlæsion er marginal allergisk keratitis. Den begynder med fremkomsten af en eller flere grå, overfladiske infiltrater af aflang form, arrangeret i en kæde langs limbus. Senere øges infiltraternes intensitet, de ulcerer, og hvis helingen forsinkes, fremkommer overfladiske kar, der kommer fra limbus. I modsætning til katarrhalsår forårsaget af Morax-Lexenfold-bacillen, er der intet intakt område mellem infiltratet og limbus, og heller ikke en fordybning langs limbus med udbuling af de fortyndede, bageste lag af hornhinden ind i den. Tværtimod er infiltrater af allergisk oprindelse ofte kendetegnet ved deres "volatilitet": efter at have været på ét område i flere dage, forsvinder de her, for snart at dukke op andre steder. Øjenirritation er udtalt. Behandlingen ligner den for andre allergiske sygdomme i hornhinden. I denne patologi understreger G. Gunther især rollen af fokal infektion med dens kroniske foci i bihulerne, tænderne og næsesvælget. Mikrobielle allergener, der kommer herfra, forårsager overfladiske og ulcerøse, sjældnere parenkymatiske marginale og centrale betændelser i hornhinden. Eliminering af infektiøse foci fører til hurtig heling af øjnene hos sådanne patienter.

Behandling af allergisk keratitis

Effektiv behandling af udtalte manifestationer af øjenallergi og dens ledsagende apparat kræver lokal og generel kompleks påvirkning af kroppen, der tager hensyn til alle de ætiologiske og patogenetiske faktorer, patogenesens kompleksitet, lidelser i det endokrine, centrale og autonome nervesystem. Den mest effektive behandling er forebyggelse af kontakt med allergenet og dets eliminering, hvilket ofte fører til en hurtig bedring.

Det er dog ikke muligt at identificere og slukke for allergenet i tide for hver patient. I sådanne tilfælde er det, uden at stoppe søgningen efter årsagen til sygdommen, nødvendigt at påvirke visse led i den patogenetiske kæde af den allergiske proces for at bremse dannelsen, neutralisere antistoffer eller undertrykke den patokemiske fase af allergien. Der er også behov for midler, der øger kroppens modstandskraft og reducerer dens allergiske reaktivitet, normaliserer stofskiftet, blodkarrenes permeabilitet, nervøs og endokrin regulering.

Den første opgave - hæmning af antistofdannelse og allergen-antistofreaktionen - løses ved at ordinere desensibiliserende lægemidler, primært steroidhormoner. Glukokortikoider reducerer antistofproduktionen, mindsker kapillærpermeabilitet, forsinker nedbrydningen af komplekse mukopolysaccharider og har en udtalt antiinflammatorisk effekt. Deres terapeutiske effekt manifesterer sig tydeligst i forsinkede allergiske reaktioner.

Inden for oftalmologi er disse potente lægemidler med alvorlige bivirkninger indiceret til patienter med alvorlige øjenallergier (enten en uafhængig proces eller en komplikation af en anden patologi), som er vanskelige at behandle med andre metoder. Disse er normalt øjensygdomme. I tilfælde af allergiske læsioner i øjets accessoriske apparat anbefales det at undgå steroider, hvis det er muligt.

Til behandling af okulære manifestationer af allergi anbefales de mest anbefalede dexamethason-instillationer (0,4% opløsning) eller adrezon 4-6 gange dagligt, brug af prednisolon, hydrocortison og kortisonsalver (0,5-1%), dexamethason (0,1%), i alvorlige tilfælde af sygdommen, dexamethason- eller dexazon-injektioner i bindehinden, samt ordination af prednisolon (5 mg), triamcinolon (4 mg), dexamethason (0,5 mg pr. dosis), medryson, fluoromethason oralt 3-4 gange dagligt. Behandlingen udføres normalt i korte kure med en gradvis dosisreduktion, beregnet således at den orale administration af lægemidlet kan ophøre efter 10-15 dage. Abstinenssyndromet ved sådanne kure, hvis det manifesterer sig, er kun en let forværring af øjensygdommen, hvilket kræver en forlængelse af glukoterapi i en kortere periode.

Lange behandlingskure (1,5-2 måneder eller mere) og højere doser af steroidhormoner (op til 60-70 mg prednisolon pr. dag i begyndelsen af behandlingen) ordineres til patienter med kroniske, tilbagevendende, oftere infektiøs-allergiske øjensygdomme, såvel som til behandling af sympatisk oftalmologi. I mikrodoser anbefaler Yu. F. Maychuk (1971) dexamethason (0,001% vandig opløsning) til behandling af allergiske reaktioner ved Sjögrens syndrom, kronisk konjunktivitis af ukendt ætiologi, virale øjenlæsioner osv. Da salicylsyre- og pyrazolonlægemidler har visse immunsuppressive egenskaber, anvendes de med succes i mellemstore doser til behandling af allergiske øjensygdomme, især ved allergier i øjenlåg og bindehinde, hvorved brugen af kortikosteroider undgås. Ligheden i mekanismerne for antiallergisk virkning bestemmer også muligheden for at erstatte steroider med disse lægemidler hos patienter, for hvem de er kontraindiceret. Behandlingen udføres i kure af 3-5 uger.

I de senere år er specielle immunsuppressive midler, hovedsageligt fra arsenalet af tumorkemoterapi, blevet testet med positive resultater i allergiske øjensygdomme.

Undertrykkelse af den patokemiske fase af en allergisk reaktion udføres hovedsageligt af antihistaminer, som har den største effekt på umiddelbare allergier. Antallet af disse lægemidler er stort. Oftest bruger øjenlæger diphenhydramin (0,05 g 3 gange dagligt), suprastin (0,025 g 2-3 gange dagligt), diprazin (pipolfen 0,025 g 2-3 gange dagligt), levomepromazin (ungarsk tizercin 0,05-0,1 g 3-4 gange dagligt), diazolin (0,1-0,2 g 2 gange dagligt), tavegil (0,001 g 2 gange dagligt), fenkarol (0,025-0,05 g 3-4 gange dagligt). De sidste tre lægemidler, som ikke har en hypnotisk effekt, er egnede til ambulant behandling. Ved valg af lægemidler er deres tolerabilitet hos patienterne af primær betydning; Hvis effekten af ét middel er svag, anbefales det at erstatte det med et andet.

Til lokal behandling anvendes følgende lægemidler: diphenhydramin i dråber. Afhængigt af patientens reaktion ordineres instillationer af 0,2%, 0,5% og 1% opløsninger 2-3 gange dagligt. Dråber er nyttige til patienter med både alvorlige og milde manifestationer af konjunktival og forreste øjenallergi. Virkningsmekanismen for antihistaminer er ikke tilstrækkeligt undersøgt. Det menes, at de blokerer histamin på modtagerceller, reducerer vaskulær permeabilitet, trækker kapillærer sammen og hæmmer dannelsen af hyaluropidase, hvilket fremmer spredningen af histamin. Deres mærkbare antiinflammatoriske effekt er også vigtig.

LD Ldo skelner mellem tre virkningsstadier af antihistaminer under langvarig brug:

1. terapeutisk stadium (maksimal effekt);
2. tilvænningsstadiet (der er ingen effekt eller den er svag);
3. stadium af allergiske komplikationer (forekomsten af overfølsomhed over for det lægemiddel, der anvendes hos nogle patienter).

Sådanne dynamikker begrænser behandlingsforløbet til 3-4 uger og bekræfter, at det er tilrådeligt at skifte lægemidler på grund af afhængighed af dem.

Ud over ovennævnte lægemidler hjælper histoglobulin (en blanding af gammaglobulin og histamin) med at inaktivere histamin og reducere følsomheden over for det. Det administreres subkutant med 1-3 ml én gang hver 2.-4. dag; i alt 4-10 injektioner pr. behandling. Signifikant forbedring af sygdomsforløbet observeres først efter 1-2 måneder. Kombination af dette middel med kortikosteroider anbefales ikke.

Den komplekse behandling af alvorlige manifestationer af øjenallergier kan også omfatte intravenøs infusion af 0,5% novocainopløsning via drop, 150 ml dagligt i 8-10 dage. 10 ml 5% ascorbinsyreopløsning tilsættes dryppet, og rutin ordineres oralt.

Af de generelle midler, der bruges til at mobilisere kroppens forsvarsmekanismer til at bekæmpe allergier, ordinerer oftalmologi i vid udstrækning calciumchlorid oralt (5-10% opløsning, 1 spiseskefuld 3-4 gange dagligt efter måltider), sjældnere intravenøst (10% opløsning, 5-15 ml dagligt) eller calciumgluconat oralt (1-3 g 2-3 gange dagligt). Til samme formål anbefaler AD Ado et al. (1976) natriumthiosulfat (30% opløsning, 5-10 ml intravenøst; 7-10 injektioner pr. behandling). Alle disse lægemidler kombineres godt med antihistaminer.

_{C-vitamin og B2-vitamin} (riboflavin) samt beroligende midler er også nyttige for patienter med øjenallergi. Sanering af infektionsfokus, behandling af andre generelle somatiske processer, normalisering af mental tilstand, søvn osv. er strengt nødvendige. Tilbøjelighed til allergier, inklusive øjne, reduceres ved at styrke kroppen, dyrke idræt og dyrke sport. Dette er i bund og grund, hvad forebyggelse af allergiske sygdomme generelt og øjenallergier i særdeleshed består i.

En meget vanskelig opgave er behandlingen af øjenpatienter, der lider af polyvalente allergier, som ofte giver en udtalt lokal og undertiden generel reaktion på lokal brug af næsten enhver medicin. Allergener for dem kan endda være de samme glukokortikoider og antihistaminer, der behandler allergier. I sådanne tilfælde er det nødvendigt at afbryde al medicin, uanset hvad de er nødvendige for at behandle den underliggende sygdom, og derefter meget omhyggeligt, helst ved at foretage indledende tests, vælge tolereret medicin.

Mens øjenlægen på den ene eller anden måde undertrykker allergiske reaktioner, har han ingen ret til at glemme, at hele kroppens immunsystem lider, og at dets beskyttelse mod infektiøse og andre agenser forværres.

Effektiv, men vanskelig at implementere i udbredt praksis, specifik desensibilisering med tuberkulin, toxoplasmin og andre antigener er beskrevet detaljeret i værkerne af A. Ya. Samoilov, II Shpak og andre.

Afhængigt af arten af øjets allergiske patologi udføres symptomatisk behandling sammen med antiallergisk terapi, hovedsageligt lokalt, med tørring, desinfektion, astringerende og andre lægemidler, mydriatika eller miotika osv.

Især i tilfælde af okulære manifestationer af angioødem, hvis det ikke er muligt at identificere og eliminere allergenet, udføres symptomatisk behandling primært med antihistaminer. Diphenhydramin anvendes lokalt; det eller andre histaminer ordineres oralt. Ved udtalte symptomer på sygdommen er amidopyrin, brufen, aminocapronsyre indiceret (fra 0,5 til 2,5-5 g afhængigt af alder, skyllet ned med sødet vand). Behandling af komplikationer er sædvanlig. Kortikosteroider er som regel ikke indiceret.

I tilfælde af alvorlig allergisk dermatitis og eksem udføres der, sammen med mulig eliminering af allergenet, symptomatisk behandling svarende til den ovenfor anbefalede for angioødem. Ordination af antihistaminer i kombination med denne behandling er indiceret, da blandet allergi af den forsinket-øjeblikkelige, og undertiden kun øjeblikkelige type, ikke kan udelukkes. Calcium-, natriumthiosulfat- eller magnesiumthiosulfatpræparater anbefales også. Kortikosteroider ordineres kun til patienter med meget alvorlige manifestationer af sygdommen.

Ved maceration og væskning er tørrelotioner ("kompresser") indiceret i 10-15 minutter 3-4 gange dagligt med forskellige opløsninger: 1-2% borsyreopløsning, 1% resorcinolopløsning, 0,25% amidopyrinopløsning, 0,25-0,5% sølvnitratopløsning, 0,25% tanninopløsning. Skorper fjernes efter blødgøring med steril fiskeolie eller olivenolie, revner og dybe udblødninger ætses punktvis med 2-5% sølvnitratopløsning. Behandlingen foregår uden forbindinger (lysbeskyttende briller). For at reducere maceration af huden med udflåd fra øjet anvendes desinfektionsmiddel, astringerende, vasokonstriktordråber, og om natten - smøring af øjenlågenes ciliære kant med salve.

Efterhånden som de inflammatoriske fænomener svækkes, er desinficerende salver på en øjenbase uden vaseline og en specielt fremstillet salicylsyre-zinkpasta indiceret. Mærkesalver som "Geocortop", "Sinalar", "Oxicort", "Dermatolon", "Lokakortei" og andre, der er fremstillet uden hensyntagen til øjenvævets og dets hjælpeapparatets karakteristika, er kun egnede til udvortes brug. Ved at påføre dem på øjenlågenes hud 1-2 gange dagligt i 1-2 dage opnåede Yu. F. Maychuk (1983) en effekt i de tilfælde, hvor andre kortikosteroider ikke hjalp.

Ved behandling af kontaktallergisk konjunktivitis og dermatokonjunktivitis er antihistaminer ineffektive, vasokonstriktorer virker ikke. Sådanne patienter får ordineret desinfektionsmidler i dråber, salver eller film (GLN), kortikosteroider, calciumchlorid eller calciumgluconat taget oralt, acetylsalicylsyre, amidopyrin, og i tilfælde af langvarig sygdom - korte kure med glukokortikoider i mellemstore doser.

Ifølge forskning er glukokortikoider de mest effektive til behandling af forårssnue. På grund af deres bedre tolerance i en ung alder ordineres de i dråber 2-3 gange dagligt i hele sygdommens forværringsperiode og bruges også til at forhindre tilbagefald før varmt vejr. Alvorlige manifestationer af sygdommen kræver supplement til lokal kortikosteroidbehandling med generelle intermitterende behandlingsforløb med disse lægemidler i mellemstore doser. Behandlingens effektivitet øges ved kryoapplikation af konjunktival- og limbalvækster, nogle gange deres fjernelse. Sammen med steroider er calciumchlorid eller calciumgluconat, riboflavin og natriumcromolyn (Intal) nyttige. For at reducere kløe og fortynde sekretet indgydes 3-5% natriumbicarbonat 3-5 gange dagligt, zinksulfat med adrenalin, nogle gange 0,1-0,25% dikainopløsning osv. I remissionsperioden er patienterne underlagt dispensær observation og anti-tilbagefaldsbehandling; i tilfælde af tilbagefald behandles de ambulant eller på oftalmologiske hospitaler.

Ved administration af medicin eller udførelse af test kan øjenlægen observere den mest alvorlige generelle manifestation af allergi - anafylaktisk shock. En patient med mistanke om shock, især med tydelige tegn på det, placeres straks i en strengt vandret position. 0,5 ml 0,1% adrenalinopløsning, dexamethason (4-20 mg) eller prednison (0,5-1 mg pr. 1 kg kropsvægt), euphyllin (1-2 ml 2,4% opløsning), shik diprophyllin (5 ml 10% opløsning) og diphenhydramin (5 ml 1% opløsning) eller et andet antihistamin administreres intramuskulært. Hvis disse og andre antishockmidler ikke er tilstrækkelige, administreres de intravenøst.