Aldersspecifikke træk ved behandling af akut forgiftning

Funktioner ved intensiv pleje af akut forgiftning hos børn

De særlige kendetegn ved genoplivning og intensiv pleje hos børn er forbundet med kvantitative og kvalitative forskelle mellem voksen- og barneorganismen. Disse forskelle er mest tydelige i den tidlige barndom (op til 5 år) og skyldes betydelige træk ved metaboliske processer (især vand-saltmetabolisme), øget membranpermeabilitet (BBB og endotel i blodkar), nervøs og humoral regulering af det kardiovaskulære systems og udskillelsesorganernes (lever, nyrer) funktioner.

Den almindelige opfattelse af barnets krops "ufuldkommenhed" og lave tolerance over for giftstoffer som årsag til et mere alvorligt klinisk forgiftningsforløb i barndommen er fundamentalt forkert. Aldersfaktorens indflydelse på kroppens modstandskraft og tilpasningsevne ved akut forgiftning er ikke tilstrækkeligt undersøgt på nuværende tidspunkt. Ikke desto mindre, baseret på kliniske toksikometridata, blev det observeret, at børn havde større modstand i det kardiovaskulære system over for det giftige stofs virkning end voksne, når de sammenlignede de vigtigste hæmodynamiske parametre (slagvolumen, minutvolumen, total perifer vaskulær modstand) hos børn i alderen 1-3 år og voksne med samme koncentration af barbiturater i blodet. En undersøgelse af det autonome nervesystem i de samme patientgrupper viste, at voksne og børn oplever ensrettede ændringer i den autonome homeostase i form af udtalt hypersympatikotoni forårsaget af en stigning i aktiviteten i den sympatiske del af det autonome nervesystem og undertrykkelse af den parasympatiske. Hos børn var graden af spænding i de kompensatorisk-adaptive mekanismer dog mindre udtalt end hos voksne. Dette fænomen kan forklares med de anatomiske og fysiologiske karakteristika ved det kardiovaskulære og autonome nervesystem hos små børn.

Det er velkendt, at kroppen i den tidlige neonatale periode har øget tolerance over for virkningerne af mange giftstoffer, der har en stimulerende effekt på centralnervesystemet (stryknin), eller som erhverver toksicitet som følge af "dødelig syntese" på grund af utilstrækkelig udvikling af visse enzymsystemer hos børn (organofosforstoffer, methylalkohol, ethylenglycol osv.). Det er kendt, at børn har højere renal clearance af de fleste vandopløselige giftstoffer.

Meningen om det mere alvorlige forløb af forgiftning hos børn er baseret på en række omstændigheder. For det første er 60-73% af alle forgiftninger hos børn forårsaget af lægemidler, hvoraf mere end halvdelen er psykotrope stoffer, der har en deprimerende effekt på centralnervesystemets vegetative funktioner, og tolerancen overfor disse er betydeligt reduceret hos små børn. Børn er normalt frataget den specifikke og ikke-specifikke tolerance over for narkotiske stoffer (alkohol, lægemidler osv.), som voksne har, og derfor udvikler det kliniske billede af forgiftning sig meget hurtigere med en overvægt af sløvhed og koma.

For det andet er det nødvendigt at tage højde for den mere intense karakter af somatogene reaktioner på "kemisk traume", som afhænger af den øgede reaktivitet i barnets krop og den hurtigere udvikling af nogle komplikationer, såsom giftigt hjerneødem.

Behandlingsforanstaltningerne for akut forgiftning hos børn adskiller sig ikke fundamentalt fra den komplekse metode til bekæmpelse af forgiftning hos voksne. Lægens hovedfokus er som regel rettet mod den hurtigste og mest effektive fjernelse af giftstoffet fra kroppen ved hjælp af metoder til at forbedre naturlig afgiftning, kunstig afgiftning samt specifik terapi med modgift og terapi for dysfunktion af vitale organer og systemer.

I udenlandsk litteratur diskuteres det, om man foretrækker at bruge ipecac eller apomorfin til kunstigt at fremkalde opkastning hos børn. I vores land anvendes disse stoffer ikke på grund af den åbenlyse fare for aspirationskomplikationer. Derudover undertrykker apomorfin respirationscentret hos små børn. Derfor er den mest populære blandt metoderne til at rense mave-tarmkanalen maveskylning. Maveskylning anses for passende, hvis barnet har kliniske manifestationer af forgiftning, der er karakteristiske for den toksikogene fase.

Små børn skal immobiliseres (svøbes) før udskylning. Hos børn med undertrykte faryngereflekser og i koma udføres proceduren efter indledende trakeal intubation.

For at skylle maven skal du bruge drikkevand ved stuetemperatur.

Ved forgiftning med ætsende væsker er maveskylning gennem en sonde obligatorisk i de første timer efter indtagelse af giften. Tilstedeværelsen af blod i skyllevandet tjener ikke som en kontraindikation for denne procedure. I disse tilfælde smøres sonden rigeligt (langs hele dens længde) med vaselineolie, før den indsættes i maven. 0,1 ml pr. leveår af en 1% opløsning af trimeperidin eller omnopon administreres subkutant. Neutralisering af syre i maven med en alkalisk opløsning er ikke effektiv, og brugen af natriumbicarbonat til dette formål forværrer barnets tilstand betydeligt på grund af betydelig udvidelse af maven med den dannede kuldioxid. Afføringsmidler administreres ikke ved forgiftning med ætsende giftstoffer. Vegetabilsk olie gives oralt 4-5 gange om dagen (børn under 3 år - 1 tsk, fra 3 til 7 år - en dessertske, over 7 år - en spiseskefuld).

I tilfælde af forgiftning med KMnO4-krystaller anvendes en 1% opløsning af ascorbinsyre til at rense slimhinderne i læberne, mundhulen og tungen fra brun-sort plak.

I tilfælde af forgiftning med benzin, petroleum og andre olieprodukter er det nødvendigt at indføre 20-50 ml vaselineolie (eller 3 ml pr. 1 kg af barnets kropsvægt) inden skylning af maven, og skyl derefter i henhold til den sædvanlige ordning.

For at adsorbere stoffer i mave-tarmkanalen før og efter maveskylning anvendes aktivt kul (eller andre adsorbenter) med en hastighed på 1 g/kg kropsvægt for børn under 5 år og 0,5 g/kg for børn over 5 år.

Tarmrensning er af stor betydning i behandling af forgiftning hos børn. Til dette formål anvendes afføringsmidler - saltvand i en dosis på 0,5 g/kg eller, i tilfælde af forgiftning med fedtopløselige stoffer, vaselineolie (3 ml/kg). Derudover anvendes rensende lavementer til at tømme tarmene.

Metoden med tvungen diurese anvendes i vid udstrækning til at fjerne giftige stoffer fra blodbanen hos børn. Ligesom hos voksne patienter er denne metode indiceret i de fleste tilfælde af forgiftning med vandopløselige giftstoffer, når deres eliminering hovedsageligt udføres af nyrerne.

Afhængigt af tilstandens sværhedsgrad præsenteres tvungen diurese i form af en oral vandbelastning eller intravenøs administration af opløsninger.

Ved mild forgiftning udføres den orale vandbelastning hos børn med en hastighed på 5-6 ml/(kg/t). Ved moderat forgiftning øges væskemængden til 7,5 ml/(kg/t). Vandbelastningen udføres i den toksikogene fase af forgiftningen. Til dette formål anvendes 5-10% glukoseopløsninger, elektrolytter samt drikkevand, juice, mineralvand osv. Hvis barnet nægter at indtage væske, reagerer negativt på personalet osv., udføres vandbelastningen gennem en slange. For at gøre dette indsættes en tynd slange i maven, fastgøres med tape, og den nødvendige mængde væske administreres i små portioner (30-50 ml). Hvis patienten indlægges i en alvorlig tilstand, udføres tvungen diurese i form af intravenøse infusioner med en hastighed på 8-10 (op til 12) ml/(kg/t). Korttidsvirkende hæmodilutanter anvendes (0,9% isotonisk natriumchloridopløsning, Ringers opløsning, 5-10% glukoseopløsninger). Forholdet mellem administrerede ikke-elektrolytter og elektrolytter hos børn under 1 år er 3:1, fra 1 år til 5 år - 2:1, og over 5 år - 11. Hvis den anvendte hæmodilution ikke giver en tilstrækkelig stigning i diuresen, anvendes diuretika - furosemid 1-3 mg/kg, mannitol - 1-2 g tørstof pr. 1 kg kropsvægt. I dette tilfælde er det nødvendigt at overvåge elektrolytindholdet og konstant administrere en intravenøs elektrolytopløsning i en mængde svarende til timediuresen.

Ved behandling af akut forgiftning med barbiturater, salicylater og andre kemikalier, hvis opløsninger har en sur reaktion, samt ved behandling af forgiftning med hæmolytiske giftstoffer, er alkalisering af plasma i kombination med tvungen diurese indiceret.

Indtagelse af en stor mængde af lægemidlet, en hurtig stigning i forgiftningssymptomer samt manglen på en positiv effekt fra metoder til forbedring af naturlige afgiftningsprocesser tjener som indikation for brugen af kunstige afgiftningsmetoder hos børn.

Blodudskiftningskirurgi (BRS) er en af de enkleste, men mindst effektive afgiftningsmetoder, der anvendes i pædiatrisk praksis.

Indikationer for brug af OZK hos børn er primært forgiftning med stoffer, der forårsager toksisk skade på blodet - dannelsen af methemoglobin og massiv hæmolyse, samt alvorlig forgiftning med lægemidler i mangel af muligheden for at anvende mere intensive afgiftningsmetoder - hæmosorption og HD.

Til bloderstatning anvendes individuelt udvalgt Rh-kompatibelt donorblod fra én gruppe. En positiv effekt observeres efter udskiftning af 25 % af BCC (BCC = 70-75 ml x kilogram kropsvægt).

Optimalt udskiftes 1 BCC. Operationshastigheden bør være 25-30% af BCC'en i timen. Ved brug af donorblod indeholdende natriumcitrat administreres 10 ml 4% natriumbicarbonatopløsning og 1-2 ml 10% calciumgluconatopløsning intravenøst for hver 100 ml transfunderet blod. Antihistaminer, hormoner og iltinhalationer ordineres efter behov. Blandt metoderne til kunstig afgiftning er den mest effektive hæmosorption, som er meget anvendt i behandlingen af mange typer forgiftning hos børn. De vigtigste kontraindikationer for hæmosorption hos børn er nedsat blodtryk, især ved et fald i den samlede perifere modstand.

I de senere år er HD ved hjælp af et "kunstig nyre"-apparat blevet mere almindeligt i behandlingen af forgiftning med dialysemidler hos børn. Indikationerne for dets anvendelse er ikke forskellige fra dem for voksne. Derudover er en absolut indikation for HD den anuriske fase af akut nyresvigt som følge af forgiftning.

For at forstærke den samlede effekt af afgiftning er det muligt at bruge ovenstående metoder i kombination.

I behandlingsregimet for akut lægemiddelforgiftning hos børn udføres specifik antidot-farmakoterapi efter de samme regler som hos voksne, nemlig differentieret afhængigt af sygdommens stadium og sværhedsgrad. I det toksikogene stadium af forgiftning er antidotbehandling baseret på generelt accepterede indikationer med streng overholdelse af den alderstilpassede dosis af lægemidler.

Infusionsbehandling og andre symptomatiske foranstaltninger har heller ingen karakteristiske træk, bortset fra åbenlyse justeringer for patientens alder og kropsvægt. Behandling af børn med akut forgiftning bør udføres på pædiatriske intensivafdelinger.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Funktioner ved intensiv pleje af akut forgiftning hos ældre

I alderdommen og senil alder, på grund af et fald i kroppens tilpasningsevne, erhverver det kliniske forløb af forgiftning visse træk, der har en mærkbar indflydelse på sygdommens udfald og arten af den intensive terapi.

Langsom og træg udvikling af de vigtigste patologiske syndromer ved akut forgiftning, hyppig tilstedeværelse af interkurrente sygdomme og forværring af kroniske er typisk for ældre og senile patienter. For eksempel observeres lungebetændelse hos sådanne patienter 2 gange oftere end hos unge patienter, og akut kardiovaskulær svigt i den somatogene fase af forgiftningen ("sekundært somatogent kollaps") - mere end 3 gange oftere. Følgelig er helingsperioden langsommere, og overgangen til et kronisk forløb af sygdommen observeres oftere (med kemiske forbrændinger i spiserøret og maven, toksisk leverdystrofi og nefropati).

Samtidig forekommer akutte stresstilstande som reaktion på kemisk traume sjældnere og senere hos ældre og senile personer. For eksempel observeres udviklingen af eksotoksisk chok i tilfælde af forgiftning med ætsende væsker kun hos 10,2% af ældre patienter (sammenlignet med 17,6% hos unge patienter).

Der bør lægges særlig vægt på reduktionen af ældre patienters tolerance over for forskellige giftige stoffer, hvilket fremgår af det kraftige fald i kritiske og irreversible niveauer af giftige stoffer i blodet, i en sådan grad, at de i en alder af over 70 år falder med 10 eller flere gange, og tærskelværdierne for koncentrationen i blodet af mange giftstoffer allerede er lidt forskellige fra kritiske.

Valget af behandlingsmetoder til disse patienter kræver derfor en strengt individuel tilgang. Først og fremmest vedrører dette mængden af infusionsbehandling. Væskeophobning i det kardiovaskulære system hos ældre patienter er meget farligt på grund af den hurtige udvikling af hyperhydrering, OL, kavitært og perifert ødem og andre tegn på kredsløbssvigt. Dette skyldes et fald i myokardiets kontraktilitet, et fald i nyrernes filtreringsfunktion osv. Som følge heraf er det nødvendigt at foretage en mere omhyggelig overvågning af de vigtigste indikatorer for central og perifer hæmodynamik, syre-base og osmotisk tilstand, indholdet af basiske elektrolytter i plasma, timediurese og kropsvægt.

Infusionsbehandling i de første 2-3 timer efter forgiftning udføres med en hastighed på 5-6 ml/min. Derefter kan den, med en stigning i diurese og et fald i CVP, øges til 15-20 ml/min., således at CVP forbliver inden for 80-90 mm H2O.

Ved valg af diuretika foretrækkes furosemid, som administreres i fraktionerede doser på 50-80 mg 3-4 gange med et interval på 1 time, hvilket muliggør opretholdelse af en stabil timelig (300-500 ml/t) og daglig diurese (4-5 l). Sammensætningen af den anvendte elektrolytopløsning skal omfatte en glukose-kaliumblanding og kalium- og magnesiumaspartat.

Af metoderne til ekstrarenal kropsrensning hos ældre er de mest acceptable tarmskylning, veno-venøs glasfiber og paracetamol, som ikke forårsager mærkbare hæmodynamiske forstyrrelser, hvis de udføres korrekt. Mængden af dialysat, der injiceres samtidigt i bughulen, bør ikke overstige 1,0-1,5 l, og patienter i koma skal undergå kunstig åndedræt under hele operationsperioden. For at forhindre væskeretention i bughulen øges glukoseindholdet i dialysatet (med 20-30%).

Alle andre typer kunstig afgiftning anvendes som foretrukne metoder, når koncentrationen af giftstoffer i blodet er betydeligt lavere (ca. 10 gange lavere).

Udførelse af lægemiddelbehandling hos ældre patienter kræver særlig omhu og hensyntagen til individuel lægemiddeltolerance.

[ 8 ], [ 9 ]