Akut svær astma

Akut svær astma er svær bronkospasme hos en patient med en historie med astma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hvad forårsager akut svær astma?

• Historik med astma med tidligere akutte hospitalsindlæggelser.
• Luftvejsinfektioner.
• Udløsende faktorer som stress, kulde, motion, rygning, allergener.
• For tidligt fødte eller med lav fødselsvægt.

Hvad er symptomerne på akut svær astma?

Akut svær astma udtrykkes klinisk ved følgende symptomer:

• Peak expiratory flow rate (PEFR) < 33-50 % af bedste eller forudsagte, SpO2 < 92 %, HR 120 bpm (<5 år) eller > 130 bpm (2-5 år), RF > 30 bpm (>5 år) eller > 50 bpm (2-5 år), involvering af accessoriske muskler i vejrtrækningen.

Livstruende astma: Enhver af følgende hos en patient med akut svær astma:

• PEFR < 33 % af bedste eller forudsagte værdi, SpO2 < 92 % eller PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), normal PaCO2 (4,6-6 kPa, 35-45 mmHg), hypotension, træthed, forvirring eller koma, tavse lungefelter, cyanose, nedsat respirationsindsats.

Næsten dødelig astma:

• øget PaCO2 og/eller behov for mekanisk ventilation
• Forvirring eller døsighed, maksimal involvering af hjælpemuskler i respirationen, udmattelse, SpO2 < 92% i luft, HR 140 bpm, manglende evne til at tale.

Hvordan genkendes akut svær astma?

• SpO2, PEFR eller FEV1 (>5 år).
• Hvis tilstanden er kritisk: blodgasser, røntgenbillede af thorax, plasmaniveau af theofyllin.

Differentialdiagnose

Hvæsende vejrtrækning i lungerne kan have andre årsager:

• bronkiolitis eller kruppe; o aspiration af et fremmedlegeme - asymmetri ved auskultation;
• epiglottitis - meget sjælden efter introduktion af vaccinen mod Haemophilus influenza B;
• lungebetændelse - kan både være den primære årsag til hvæsen og en udløser for et astmaanfald;
• trakeomapi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Øjeblikkelig handling

Akut svær astma:

• salbutamol 10 inhalationer gennem en dispenser og adapter ± ansigtsmaske eller salbutamolinhalator (2,5-5 mg);
• prednisolon oralt 20 mg (2-5 år), 30-40 mg (>5 år) eller hydrocortison intravenøst 4 mg/kg;
• Salbutamol gentag hvert 30. minut, tilsæt ipratropiumbromid 250 mcg via inhalator hvert 20-30. minut.

Livstruende astma:

• straks salbutamol inhalator 2,5-5 mg;
• ipratropiumbromid inhalator 250 mcg;
• hydrocortison intravenøst 4 mg/kg;
• bronkodilatatorer hvert 20.-30. minut;
• adrenalin subkutant 10 mcg/kg (opløsning 0,01 ml/kg 1:1000; eller 0,1 ml/kg 1:10.000).

Videre ledelse

• Hvis der er forbedring, overvåg SpO2, inhalér prednisolon oralt hver 3.-4. time i 3 dage, overfør til en specialiseret afdeling.
• Hvis tilstanden forværres på trods af behandlingen:
  • intravenøs salbutamol, titrering efter effekt, op til 15 mcg/kg over 10 minutter, derefter infusion af 1-5 mcg/kg/min;
  • aminofyllin: støddosis 5 mg/kg, derefter intravenøs infusion 1 mg/kg/t;
  • fortsæt med at inhalere hvert 20. minut;
  • overvej at bruge adrenalin (0,02-0,1 mcg/kg/min);
  • magnesiumsulfat intravenøst 40 mg/kg (maksimalt 2 g).
• Hvis respirationssvigt forværres: intuber, ventiler og overfør til pædiatrisk intensivafdeling.

Særlige overvejelser

• Ved svær astma med meget højt luftvejstryk, nedsat tidalvolumen og spring i kapnografisk kurve kan mekanisk ventilation være vanskelig.
• Manuel ventilation med et lav-compliance-system kan være påkrævet, men overvågning af luftvejstryk, især inspirationstryk, vil være afgørende. Luftvejstryk på op til 30-40 cm H20 kan være påkrævet. Forhøjede tryk indikerer behov for maksimal brug af bronkodilatatorer.
• Alle inhalationsanæstetika forårsager bronkial afslapning og kan være nyttige ved alvorlige anfald. Der skal udvises forsigtighed for at fjerne den brugte gasblanding.
• Disse børn er normalt dehydrerede, så induktion af anæstesi til intubation bør forudgås af en krystalloid infusion på 20 ml/kg. Langsom administration foretrækkes, men hurtig induktion kan være nødvendig hos patienter, der ikke faster. Propofol og ketamin er ideelle.
• Peak expiratory flow rate hos børn: Dette er en simpel metode til måling af luftvejsobstruktion, der gør det muligt at bestemme den moderate til svære grad af sygdommen. Målingen foretages ved hjælp af en standard Wright peak flowmeter.