Rygmarvssmerter: Årsager, diagnose, behandling

Begrebet "ryggvirvelsmerter" er ikke en præcis medicinsk diagnose. I klinisk praksis kan det dække over smerter i halshvirvelsøjlen, brysthvirvelsøjlen eller lændehvirvelsøjlen, nerverodssmerter, ryghvirvelfrakturer, ryghvirvelinfektioner, metastatisk sygdom, inflammatorisk rygsygdom eller endda refererede smerter fra bryst, mave og bækken. Derfor er lægens første opgave ikke at vælge den "bedste smertestillende middel", men at præcisere, hvad patienten præcist betegner som "hvirvler".

Fra et kodningsperspektiv mangler denne klage også en enkelt universel kode. I den internationale klassifikation af sygdomme, 10. revision, er rygsmerter klassificeret i gruppe M54, som blandt andet omfatter nakkesmerter, iskias, lændesmerter og smerter i brysthvirvelsøjlen. Dette afspejler en vigtig praktisk kendsgerning: Smertens placering og mekanisme bør præciseres og ikke erstattes af en generel, hverdagsbetegnelse. [1]

I den virkelige ambulante praksis kan de fleste mennesker med rygsmerter ikke pålideligt identificere en enkelt, specifik anatomisk struktur som den eneste kilde til deres symptomer. Nylige undersøgelser understreger, at for langt de fleste patienter er dette uspecifikke muskuloskeletale smerter, hvis forløb ikke kun påvirkes af rygsøjlevævet, men også af fysisk aktivitet, søvn, stress, patientens forventninger, komorbiditeter og sociale faktorer. [2]

Dette gør ikke smerten "ikke-alvorlig". Tværtimod er rygsmerter fortsat den hyppigste årsag til handicap på verdensplan. Ifølge Verdenssundhedsorganisationen (WHO) ramte lændesmerter 619 millioner mennesker i 2020, og dette tal forventes at stige til 843 millioner i 2050. Selvom ikke alle "rygsmerter" er begrænset til lænden, er det lænderegionen, der genererer størstedelen af klagerne og evidensgrundlaget. [3]

Derfor er en moderne klinisk tilgang bedst bygget op omkring fem spørgsmål, ikke blot omkring udtrykket "hvirvelsmerter", men om ikke blot omkring fem spørgsmål: Er der tegn på en farlig årsag? Er der et neurologisk underskud? Indikerer billedet et brud, en infektion eller en tumor? Ligner smerten betændelse? Er det uspecifikke muskuloskeletale smerter, som primært kræver kompetent konservativ behandling? Denne logik ligger til grund for moderne anbefalinger for rygsmerter og spondyloartritis. [4]

Tabel 1. Hvad der kan være skjult bag klagen over "ryggsmerter"

Klinisk gruppe	Hvad der normalt menes
Uspecifikke rygsmerter	Muskuloskeletal og facetlignende smertesyndrom uden en farlig strukturel årsag
Radikulær smerte	Kompression eller irritation af en nerverod med bestråling af arm eller ben
Vertebral fraktur	Oftest en osteoporotisk eller traumatisk kompressionsfraktur
Spinal infektion	Vertebral osteomyelitis, spondylodiscitis, epidural absces
Tumorlæsion	Spinalmetastaser, rygmarvskompression
Inflammatorisk sygdom	Aksial spondyloartritis
Refereret smerte	Kilde uden for rygsøjlen

Kilder til tabellen. [5]

De vigtigste årsager og hvordan de typisk manifesterer sig

Det mest almindelige scenarie er uspecifikke rygsmerter. Det kan intensiveres efter akavede stillinger, langvarig sidden, bøjning, tunge løft eller usædvanlig fysisk aktivitet, men patienten har ingen overbevisende tegn på brud, infektion, kræft eller betydelige neurologiske mangler. Moderne anmeldelser understreger, at det i dette scenarie normalt er nytteløst at forsøge at finde en "brækket ryghvirvel" på et røntgenbillede og ofte fører til overdiagnosticering. [6]

Den anden almindelige årsag er radikulære smerter. I dette tilfælde kan patienten ikke kun beskrive lokaliseret rygsmerter, men også jagende smerter, følelsesløshed, prikken eller svaghed ned i armen eller benet. Evidensbaserede retningslinjer for lændesmerter betragter disse tilfælde separat, da de understreger vigtigheden af en neurologisk undersøgelse, og billeddiagnostik bliver passende, hvis symptomerne fortsætter, progresserer, eller invasiv behandling overvejes. [7]

Hvis vi taler om ægte "vertebrale" smerter, er en af hovedårsagerne en kompressionsfraktur i vertebralleddet. Dette gælder især hos ældre, hos patienter med osteoporose, ved langvarig brug af glukokortikosteroider og efter selv mindre traumer. Nuværende retningslinjer fra UK National Osteoporosis Group understreger, at sådanne frakturer kan forårsage akutte og kroniske smerter, nedsat højde, rygsøjlesdeformitet, nedsat funktion og reduceret livskvalitet. [8]

Spinalinfektion er mindre almindelig, men klinisk mere alvorlig. The Infectious Diseases Society of America anbefaler mistanke om vertebral osteomyelitis hos patienter med nye eller forværrede ryg- eller nakkesmerter ledsaget af feber, forhøjet erytrocytsedimentationshastighed eller C-reaktivt protein, bakteriæmi eller infektiv endokarditis. Det er vigtigt at bemærke, at feber ikke altid er til stede, og en forsinkelse i diagnosen kan føre til sepsis eller irreversibel rygmarvsskade. [9]

En anden kritisk årsag er metastatisk rygmarvssygdom og metastatisk rygmarvskompression. Det britiske National Institute for Health and Care Excellence klassificerer svære, vedvarende rygsmerter, progressive smerter, smerter der forværres ved hoste, nysen eller anstrengelse, natlige smerter, lokal ømhed samt gangforstyrrelser, svaghed, følelsesløshed, radikulære smerter og blære- eller tarmdysfunktion som advarselstegn. Hos en patient med nuværende eller tidligere kræft kræver denne præsentation akut henvisning til onkologisk behandling. [10]

Endelig udgør inflammatoriske rygsmerter forbundet med aksial spondylitis en separat gruppe. National Institute for Health and Care Excellence anbefaler at overveje denne årsag, hvis smerten begyndte før 45-årsalderen, varer mere end 3 måneder og er ledsaget af træk ved en inflammatorisk fænotype: opvågning midt om natten, smerter i ballen, forbedring ved bevægelse, god respons på ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, samt tilstedeværelsen af psoriasis, enthesitis, gigt eller en familiehistorie. Det er vigtigt at huske, at denne tilstand også forekommer hos kvinder og hos patienter med et negativt testresultat for humant leukocytantigen B27. [11]

Tabel 2. Almindelige årsager til smerter i ryghvirvlerne og kliniske tegn

Årsag	Hvad skal man være opmærksom på
Uspecifik smerte	Forholdet til belastning, bevægelse, kropsholdning, uden alvorlige systemiske symptomer
Radikulær smerte	Bestråling, følelsesløshed, prikken, svaghed
Osteoporotisk fraktur	Alder, osteoporose, steroider, smerter efter let anstrengelse
Spinal infektion	Feber er ikke altid til stede, men inflammatoriske markører, bakteriæmi og immune risikofaktorer er vigtige.
Metastaser	Kræfthistorie, natlige smerter, progression, lokal ømhed
Rygmarvskompression	Svaghed, gangforstyrrelser, bækkenlidelser, føleforstyrrelser
Aksial spondyloartritis	Ung alder, morgenstivhed, lindres ved bevægelse, natlige opvågninger

Kilder til tabellen. [12]

Røde flag og når der er behov for akut hjælp

Ikke alle rygsmerter er farlige, men en læge skal altid først udelukke en lille gruppe af virkelig truende tilstande. Moderne anbefalinger for rygsmerter er struktureret præcis på denne måde: først udføres en risikovurdering, derefter overvejes en diskussion af smertelindring, motion og livsstilsrestriktioner. For brugeren betyder dette en simpel regel: stærke smerter alene er ikke altid et tegn på katastrofe, men kombinationen af smerter med visse yderligere symptomer kræver hurtig eller akut evaluering. [13]

En af de farligste situationer er cauda equina syndrom. Ved mistanke om lændesmerter ledsages de af urinvejsdysfunktion, bækkenlidelser, perineal følelsesløshed, bilaterale radikulære symptomer eller progressiv svaghed i benene. American College of Radiology identificerer dette scenarie som en separat akut billeddannelsesmulighed, og nuværende nationale behandlingsforløb i Storbritannien kræver, at akut MR-scanning udføres så hurtigt som muligt, ideelt set inden for 4 timer efter anmodningen. [14]

Hvis en person har nuværende eller tidligere kræft, bør nye rygsmerter vurderes særligt omhyggeligt. National Institute for Health and Care Excellence klassificerer tegn på mulige rygmarvsmetastaser eller kompression som kontinuerlig eller progressiv smerte, natlig smerte, ømhed ved palpation, smerter, der forværres ved hoste og belastning, samt svaghed, følelsesløshed, gangforstyrrelser og blære- eller tarmdysfunktion. Hvis der er symptomer på kompression, betragtes dette som en onkologisk nødsituation. [15]

Spinal infektion bør heller ikke overses. Feber, diabetes mellitus, immunsuppression, intravaskulære katetre, nylige infektioner, brug af injektionsmedicin, forhøjede inflammatoriske markører og bakteriæmi øger mistanken. Ifølge Infectious Diseases Society of America berettiger nye eller forværrede rygsmerter i denne sammenhæng en målrettet søgning efter vertebral osteomyelitis. [16]

Tegn på en fraktur omfatter fremskreden alder, osteoporose, nedsat højde, kyfose, brug af glukokortikosteroider og pludselig smerte efter minimal anstrengelse. Tegn på en inflammatorisk ryglidelse omfatter en ung debutalder, en varighed på mere end 3 måneder, natlige opvågninger, smerter i ballen og bedring ved bevægelse. I begge tilfælde fører en fejl i den indledende triage til langvarig, upassende behandling. [17]

Tabel 3. Vigtigste "røde flag" for rygsmerter

Tegn	Hvad man skal tænke over
Urinretention, inkontinens, følelsesløshed i perineum	Cauda equina syndrom
Svaghed i benene, gangforstyrrelser	Kompression af nervestrukturer eller rygmarv
Konstante smerter om natten på grund af kræft	Metastaser til rygsøjlen
Feber, bakteriæmi, højt C-reaktivt protein	Spinal infektion
Alderdom, osteoporose, steroider, minimalt traume	Kompressionsbrud
Debut før 45-årsalderen, lindres af bevægelse, natlige opvågninger	Aksial spondyloartritis
Lokale skarpe smerter med progression af symptomer	Specifik rygmarvslæsion

Kilder til tabellen. [18]

Diagnostik

Diagnosen starter med en anamnese og en fysisk undersøgelse, ikke et røntgenbillede. Lægen specificerer den specifikke rygregion, smertens varighed, forholdet til bevægelse, tilstedeværelsen af natlige opvågninger, udstrålende smerte til ekstremiteten, følelsesløshed, svaghed, traume, kræft, feber, vægttab, psoriasis, inflammatorisk tarmsygdom, øjensymptomer og medicin, især glukokortikosteroider. Selv på dette stadie bliver det ofte klart, om smerten er uspecifik, eller om patienten har brug for en hurtigere og mere dybdegående undersøgelse. [19]

Ved typiske ukomplicerede lændesmerter er rutinemæssig tidlig billeddannelse generelt ikke nødvendig. National Institute for Health and Care Excellence fraråder eksplicit rutinemæssig billeddannelse i ikke-specialiseret pleje, og American College of Radiology anser akut smerte uden "røde flag" for en situation, hvor initial billeddannelse generelt ikke er indiceret. Dette er et af de vigtigste punkter i moderne evidensbaseret medicin for rygsmerter. [20]

Hvis symptomerne fortsætter eller forværres, ændrer logikken sig. American College of Radiology identificerer et separat scenarie for en patient med subakut eller kronisk smerte, der fortsat er kandidat til intervention efter cirka 6 ugers optimal konservativ behandling. I denne situation bliver magnetisk resonansbilleddannelse berettiget, fordi dens resultater kan ændre behandlingsstrategien. [21]

Hvis der er mistanke om en spinal infektion, anbefaler Infectious Diseases Society of America en neurologisk undersøgelse, to sæt blodkulturer, en måling af erytrocytsedimentationshastighed (ESR) og C-reaktivt protein (CRP) samt en spinal magnetisk resonansbilleddannelse (MR). Hvis MR ikke er tilgængelig eller kontraindiceret, overvejes andre metoder, men det er fortsat den primære billeddiagnostiske test. [22]

Hvis der er mistanke om aksial spondyloartritis, er en separat undersøgelse også nødvendig. National Institute for Health and Care Excellence anbefaler, at man først udfører en røntgenundersøgelse af sakroiliakleddet. Hvis dette ikke bekræfter sakroiliitis, eller patienten er umoden i skelettet, skal der foretages magnetisk resonansbilleddannelse ved hjælp af protokollen for inflammatoriske rygsmerter. En negativ test for humant leukocytantigen B27 og normale inflammatoriske markører udelukker ikke i sig selv diagnosen. [23]

Tabel 4. Hvilke undersøgelser er nødvendige i forskellige situationer

Scenarie	Normalt det mest passende skridt
Ukompliceret smerte uden røde flag	Undersøgelse, risikovurdering, uden tidlig billeddannelse
Vedvarende eller progressive radikulære symptomer	Magnetisk resonansbilleddannelse ved taktikskift
Mistænkt cauda equina syndrom	Nødmagnetisk resonansbilleddannelse
Mistanke om infektion	Blodkulturer, inflammatoriske markører, magnetisk resonansbilleddannelse
Mistanke om metastaser eller rygmarvskompression	Akut magnetisk resonansbilleddannelse
Mistanke om inflammatoriske smerter	Røntgen af sacroilicaleddene, derefter magnetisk resonansbilleddannelse om nødvendigt
Mistanke om brud	Røntgen, computertomografi om nødvendigt

Kilder til tabellen. [24]

Behandling

Behandling af rygsmerter er ikke universel. Ved uspecifikke muskuloskeletale smerter er det vigtigste i moderne behandling stadig en forklaring af diagnosen, opretholdelse af aktivitet, undgåelse af langvarig sengeleje og gradvis konservativ behandling. Ved kroniske primære lændesmerter anbefaler Verdenssundhedsorganisationen uddannelsesprogrammer, motion, visse fysiske metoder, psykologiske tilgange såsom kognitiv adfærdsterapi og om nødvendigt medicin, herunder ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, som en del af en holistisk behandlingsplan. [25]

Hvis medicin er nødvendig for ikke-specifikke lændesmerter, foreslår National Institute for Health and Care Excellence at overveje orale ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) baseret på gastrointestinale, lever-, kardiovaskulære og nyremæssige risici, og at ordinere dem med den laveste effektive dosis og i den korteste varighed. Paracetamol alene anbefales ikke. Svage opioider er kun acceptable ved akutte smerter, hvis NSAID'er er kontraindiceret, ikke tolereres eller har været ineffektive, og opioider anbefales ikke til kroniske smerter. [26]

Der er også en lang liste over ting, der ikke bør gøres rutinemæssigt. National Institute for Health and Care Excellence fraråder korsetter og bælter, traktion, akupunktur, ultralyd, transkutan elektrisk nervestimulation, interferensiel terapi, gabapentinoider og antiepileptiske lægemidler til rutinemæssige lændesmerter. Verdenssundhedsorganisationen advarer specifikt mod rutinemæssig brug af opioider, lændestøtter og visse passive teknikker hos de fleste patienter med kronisk primær smerte. [27]

Hvis årsagen er en osteoporotisk vertebralfraktur, ændres tilgangen. Den britiske nationale osteoporosegruppe anbefaler brug af oral smertelindring, regelmæssig gennemgang af dens effektivitet og bivirkninger, undgåelse af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler hos ældre, når det er muligt, tilføjelse af afføringsmidler til opioidbehandling, tidlig introduktion af rygekstensorstyrkende øvelser og obligatorisk sekundær forebyggelse af tilbagevendende frakturer. Rutinemæssig brug af vertebroplastik og kyphoplastik til smertefulde osteoporotiske frakturer understøttes ikke som standardbehandling. [28]

Ved vertebral osteomyelitis er nøglen ikke smertelindring, men rettidig mikrobiologisk verifikation og antibakteriel behandling. The Infectious Diseases Society of America anbefaler, hvis det er muligt, ikke at påbegynde empiriske antibiotika, før en mikrobiologisk diagnose er bekræftet, medmindre patienten har sepsis eller neurologisk forværring. For de fleste bakterielle tilfælde er den samlede behandlingsvarighed typisk 6 uger, og for brucellose oftere 3 måneder. [29]

I tilfælde af spinal metastase og rygmarvskompression er tid afgørende. National Institute for Health and Care Excellence (NIH) anbefaler hurtig henvisning til en specialisttjeneste, akut magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og hurtig beslutningstagning vedrørende kortikosteroider, strålebehandling og kirurgisk dekompression eller stabilisering efter behov. Mistanke om kompression med neurologiske tegn betragtes som en onkologisk nødsituation, og kirurgisk indgreb, hvis indikeret, bør sigte mod at stoppe eller vende neurologisk forværring så tidligt som muligt. [30]

Hvis smerten er af inflammatorisk karakter, og aksial spondyloartritis bekræftes, er behandlingen igen anderledes. Internationale og britiske retningslinjer anser motion og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler som det grundlæggende første skridt, og i tilfælde af høj aktivitet og utilstrækkelig respons går man videre til biologisk behandling under tilsyn af en reumatolog. Derfor er det primære mål for primær pleje for sådanne patienter ikke endeløse smertestillende midler, men rettidig henvisning til en reumatolog. [31]

Tabel 5. Behandling afhængigt af årsagen

Situation	Den grundlæggende tilgang
Uspecifik smerte	Forklaring, aktivitet, motion, kortvarig symptomatisk behandling
Radikulær smerte	Konservativ behandling; i tilfælde af svær iskias er epidural injektion mulig; hvis det ikke lykkes, og billederne stemmer overens med det kliniske billede, diskuteres dekompression.
Osteoporotisk fraktur	Smertelindring, tidlig mobilisering, motion, forebyggelse af nye frakturer
Spinal infektion	Kulturer, magnetisk resonansbilleddannelse, antibiotikabehandling, undertiden kirurgi
Metastaser og kompression	Akut magnetisk resonansbilleddannelse, onkologisk og neurokirurgisk ruteplanlægning
Aksial spondyloartritis	Motion, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, reumatologisk behandling

Kilder til tabellen. [32]

Tabel 6. Hvad man ikke bør gøre rutinemæssigt ved almindelige uspecifikke rygsmerter

Nærme sig	Hvorfor dette ikke betragtes som en god rutinetaktik
Tidlig visualisering uden røde flag	Forbedrer ikke resultaterne og fører ofte til unødvendige fund
Paracetamol som eneste middel	Manglende effektivitet
Langtidsvirkende opioider	Risikoen for skade og afhængighed overstiger den forventede fordel
Gabapentinoider og antiepileptiske lægemidler	Anbefales ikke til generelle lændesmerter
Korsetter og bælter	Anbefales ikke rutinemæssigt
Traktion, akupunktur, ultralyd, elektrisk nervestimulation	Ikke understøttet som standardhjælp
Langvarig sengeleje	Forhindrer heling og vedligeholder kronisk tilstand

Kilder til tabellen. [33]

Forebyggelse og prognose

Prognosen afhænger primært af årsagen til smerten. Mange patienter med uspecifikke rygsmerter forbedres med fortsat aktivitet og passende konservativ behandling, men tilbagefald er almindelige. Nyere undersøgelser understreger, at den primære fejl ikke er smertens debut, men snarere patientens og sundhedssystemets alt for aggressive og ineffektive behandlinger. [34]

Den bedste forebyggelse af tilbagevendende episoder med almindelige lændesmerter involverer at opretholde fysisk aktivitet, vægtkontrol, rygestop, opretholde søvn og gradvist vende tilbage til normale aktiviteter efter en forværring. Verdenssundhedsorganisationen anser egenomsorgstræning og motion for at være en vigtig del af den langsigtede behandling af kroniske primære lændesmerter. [35]

Hvis der allerede er opstået en vertebralfraktur, bør forebyggelsen være sekundær og aktiv. Den britiske nationale osteoporosegruppe understreger, at en nylig vertebralfraktur indebærer en høj umiddelbar risiko for yderligere frakturer, så patienten bør ikke overlades til smertestillende medicin alene. Risikovurdering, anti-osteoporosebehandling som indiceret og opfølgning med frakturforebyggende tjenester er nødvendig. [36]

Ved infektioner og metastatiske læsioner afhænger prognosen af, hvor hurtigt de opdages. The Infectious Diseases Society of America fastslår klart, at forsinket diagnose af vertebral osteomyelitis kan føre til sepsis og irreversibel rygmarvsskade. The National Institute for Health and Care Excellence understreger ligeledes, at tidlig diagnose af metastatisk rygmarvskompression er afgørende for at forhindre neurologisk skade og forbedre resultaterne. [37]

Ved kroniske smerter bestemmes en moderne prognose ikke kun af billeddiagnostik, men også af integriteten af behandlingen. Verdenssundhedsorganisationen understreger, at behandlingen skal være personlig, ikke-stigmatiserende, koordineret og tage hensyn til fysiske, psykologiske og sociale faktorer. For patienten betyder det, at et godt langsigtet resultat ofte ikke opnås ved en enkelt injektion eller procedure, men ved et veltilrettelagt behandlingsprogram. [38]

Ofte stillede spørgsmål

Betyder "ryggsmerter" altid, at knoglen gør ondt?
Nej. Oftest beskriver patienter uspecifikke rygsmerter på denne måde, hvor det er umuligt pålideligt at bevise, at kilden er placeret specifikt i ryghvirvelknoglen. Men ved en fraktur, infektion eller metastatisk proces kan smerten faktisk være relateret til ryghvirvlen som struktur.

Skal en MR-scanning udføres med det samme?
Normalt ikke, medmindre der er tegn på røde flag. Rutinemæssig tidlig billeddannelse af usædvanlige lændesmerter uden advarselstegn anbefales ikke. Undtagelser omfatter mistanke om cauda equina syndrom, infektion, metastatisk sygdom, rygmarvskompression og visse andre specifikke situationer. [39]

Hvilke symptomer er særligt farlige?
De mest bekymrende er urin- eller tarmdysfunktion, perineal følelsesløshed, svaghed i benene, gangforstyrrelser, høj feber, en historie med kræft, vedvarende smerter om natten og hurtig progression af symptomer. Denne kombination kræver akut undersøgelse. [40]

Kan smertestillende midler alene bruges til behandling?
Ved almindelige, uspecifikke smerter løser medicin alene sjældent problemet fuldstændigt. Nuværende anbefalinger lægger vægt på aktivitet, motion og uddannelse, og først derefter begrænset brug af medicin. I tilfælde af brud, infektion, tumor eller inflammatorisk sygdom er smertestillende midler alene endnu mere utilstrækkelige. [41]

Hjælper korsetter, akupunktur og elektroterapi alle?
Nej. Til almindelige lændesmerter anbefales sådanne metoder ikke rutinemæssigt i de nuværende retningslinjer. Undtagelser er mulige i visse individuelle tilfælde, men de betragtes ikke som en førstelinjestandard. [42]

Hvornår bør man overveje en inflammatorisk rygsygdom?
Når smerten starter i en ung alder, varer mere end 3 måneder, vækker om natten, lindres ved bevægelse og reagerer godt på ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, især hvis man har psoriasis, uveitis, enthesitis eller en familiehistorie. I denne situation er en reumatologisk tilgang nødvendig, ikke kun smertebehandling. [43]

Nøglepunkter fra eksperter

Christopher Maher, professor ved University of Sydney's School of Public Health og direktør for Institute of Musculoskeletal Health, understreger konsekvent et centralt, nutidigt tema inden for rygsmerter: Patienter får alt for ofte ordineret uhensigtsmæssig behandling, herunder overdreven billeddannelse, opioider, injektioner og kirurgi, mens aktiv rehabilitering og interventioner med dokumenteret effekt bør prioriteres for ikke-specifikke smerter. Hans holdning stemmer godt overens med The Lancet-gennemgangen af lavværdibehandling af lændesmerter. [44]

Rachel Buchbinder, reumatolog, klinisk epidemiolog, senior principal investigator og professor ved Monash University, understreger, at det centrale problem i moderne rygsmertebehandling ikke kun er symptomets forekomst, men også epidemien af overdiagnosticering og overbehandling. Hendes arbejde og position i internationale reviews understreger behovet for at reducere lavværdibehandling og bevæge sig hen imod evidensbaserede, trinvise og omkostningseffektive tilgange. [45]

Eli Berbary, MD, specialist i infektionssygdomme, formand for afdelingen for infektionssygdomme på Mayo Clinic i Minnesota og en af hovedforfatterne til Infectious Diseases Society of Americas retningslinjer for vertebral osteomyelitis, fremfører et vigtigt punkt om rygsmerter: Vedvarende eller forværrede rygsmerter ledsaget af feber, forhøjede inflammatoriske markører eller bakteriæmi bør ikke automatisk afvises som simple rygsmerter. På dette område er omkostningerne ved forsinket diagnose særligt høje. [46]

Sofia Ramiro, reumatolog, medforfatter til de opdaterede internationale retningslinjer for aksial spondyloartritis og gæsteprofessor ved Nova School of Medicine i Lissabon, fremlægger et andet vigtigt punkt: inflammatoriske rygsmerter skal opdages tidligt, fordi "almindelige rygsmerter" nogle gange maskerer en kronisk inflammatorisk sygdom, der kræver helt andre diagnostiske og terapeutiske løsninger end mekaniske smerter. [47]

Konklusion

"Rygmarvssmerter" er ikke en enkeltstående sygdom, men en klage, der oftest maskerer uspecifikke muskuloskeletale smerter, men som også kan være forårsaget af en fraktur, infektion, metastatisk læsion, rygmarvskompression eller inflammatorisk rygmarvssygdom. En moderne, passende tilgang begynder med klinisk risikotriage snarere end automatisk bestilling af billeddannelse eller procedurer. Rutinemæssig billeddannelse uden advarselstegn er normalt unødvendig, mens neurologiske defekter, kræft, feber, bækkenlidelser og progressive natlige smerter kræver hurtig evaluering. Behandlingen bør bestemmes ud fra årsagen: ved uspecifikke smerter lægges vægt på aktivitet og konservativ pleje; ved frakturer er sekundær forebyggelse vigtig; ved infektion er mikrobiologisk verifikation og antibiotika nødvendig; ved metastaser, akut onkologisk henvisning; og ved inflammatoriske smerter, en reumatologisk vurdering. [48]