Forbrændinger på benenes hud: kemisk, termisk og sol - grader og behandling

Forbrændinger på huden på benene er almindelige og omfatter tre hovedårsager: termiske faktorer (ild, varme overflader, kogende vand), kemiske agenser (syrer, baser, organiske opløsningsmidler og specielle stoffer såsom flussyre) og ultraviolet stråling fra solen, som forårsager solskoldning. Skadens sværhedsgrad afhænger af dybden af skaden på hudlagene, kroppens overfladeareal, alder, underliggende medicinske tilstande og hastigheden af førstehjælp. Forbrændinger på underekstremiteterne udgør en risiko for hævelse, smerte, infektion, kontrakturer og gangforstyrrelser. [1]

Nøglen til at reducere skadens omfang er korrekt førstehjælp: hurtig afkøling af skaden med koldt rindende vand i 20 minutter i de første 3 timer ved termisk forbrænding eller solskoldning, sikker dekontaminering ved kemiske forbrændinger og tidlig vurdering med henblik på henvisning til et specialiseret brandsårscenter. Disse trin reducerer skadens dybde, mindsker sandsynligheden for operation og forbedrer de langsigtede resultater. [2]

Kemiske forbrændinger har nogle vigtige undtagelser: man bør ikke forsøge at "neutralisere" en syre med en base, eller omvendt, da dette vil øge termisk skade. Der findes særlige protokoller for visse stoffer. Flussyre er særligt farlig, da den kan forårsage alvorlige systemiske calciummetabolismeforstyrrelser; phenol kræver behandling med polyethylenglycol. [3]

Selv ved overfladiske forbrændinger på benene er det vigtigt at vurdere vaccinationsstatus mod stivkrampe og om nødvendigt give profylakse. Ved dybe forbrændinger, store områder og sårbare anatomiske områder anbefales konsultation med en brandsårsspecialist baseret på kriterierne fra American Burn Association. [4]

Kode i henhold til ICD-10 og ICD-11

I den internationale klassifikation af sygdomme, tiende revision, er termiske og kemiske forbrændinger af underekstremiteterne kodet under afsnittet "Forbrændinger og ætsninger". Kode T24 bruges til lår og skinneben, og T25 til ankel og fod. Solskoldning er kodet under afsnit L55, graderet efter sværhedsgrad. Yderligere koder T31-T32 bruges til at vurdere areal. [5]

Den internationale klassifikation af sygdomme, ellevte revision, bruger præciserende poster for lokalisering og ætiologi: "forbrænding af lår eller underben, eksklusive ankel og fod", "forbrænding af ankel eller fod", "akut hudskade på grund af kontakt med et ætsende stof", "solskoldning". Udvidelseskoder for dybde, side og omstændigheder bruges også. [6]

Tabel 1. Ofte anvendte koder

Klassifikation	Kode	Navn
ICD-10	T24	Forbrænding og ætsning af lår og underekstremiteter, undtagen ankel og fod
ICD-10	T25	Forbrænding og korrosion af ankel og fod
ICD-10	L55,0 L55,1 L55,2 L55,9	Solskoldning: første grad, anden grad, tredje grad, uspecificeret
ICD-10	T31-T32	Procentdel af påvirket kropsoverflade
ICD-11	ND96 ND97	Forbrænding af lår eller underben; forbrænding af ankel eller fod
ICD-11	ND99	Akut hudskade fra et ætsende stof
ICD-11	EJ40	Solskoldning
[7]

Epidemiologi

Ifølge Verdenssundhedsorganisationen forårsager forbrændinger cirka 180.000 dødsfald årligt, primært i lav- og mellemindkomstlande. Ikke-dødelige forbrændinger resulterer i langvarig hospitalsindlæggelse, invaliderende ar og social stigmatisering, hvilket tegner sig for en betydelig andel af de tabte år med godt liv. [8]

Globale estimater af forbrændingsbyrden er forfinet i undersøgelserne af den globale sygdomsbyrde. Publikationer for 2019-2021 indikerer en prævalens af forbrændingsskader på flere millioner mennesker, med regionale variationer og et gradvist fald i aldersstandardiserede rater, mens de absolutte tal forbliver høje på grund af befolkningstilvækst. [9]

Ifølge American Burn Association registreres der årligt titusindvis af indlæggelser på grund af brandsår, herunder indlæggelser med flere skader, på specialiserede centre. Disse rapporter illustrerer vigtigheden af organiserede henvisningsforløb og standardiseret førstehjælp. [10]

Solskoldning er fortsat en af de mest almindelige former for hudskader på verdensplan, især om sommeren og i sydlige egne. Det øger risikoen for fotoældning og hudneoplasi med gentagne episoder, hvilket kræver konsekvent forebyggelse af soleksponering og korrekte solbeskyttelsesvaner. [11]

Årsager

Termiske forbrændinger af føddernes hud forårsages af flammer, varme væsker, damp og kontakt med varme overflader og genstande. Almindelige scenarier i hjemmet omfatter spild af kogende vand, fald på en varm overflade, kontakt med varme kul og ulmende genstande samt stænk af olie under stegning. [12]

Kemiske forbrændinger opstår, når huden kommer i kontakt med syrer, baser, oxidationsmidler, organiske opløsningsmidler og visse salte. Fluorholdige stoffer, såsom flussyre, er særligt farlige, da de hurtigt trænger ind i vævet og forårsager nekrose og alvorlig hypocalcæmi. Phenol kan også forårsage dyb skade og systemisk toksicitet. [13]

Solskoldning er resultatet af overdreven ultraviolet eksponering uden tilstrækkelig beskyttelse. Risikoen øges i nærheden af vand, i store højder og i åbne områder midt på dagen, samt når man tager fotosensibiliserende medicin og bruger kosmetik, der indeholder syrer. [14]

Endelig forekommer blandede mekanismer ved skader på arbejdet, derhjemme og i nødsituationer, når kemisk kontaminering tilføjes den termiske faktor, hvilket kræver prioriteret dekontaminering og efterfølgende afkøling. [15]

Risikofaktorer

Risikofaktorer for alvorlig progression omfatter ekstrem alder, samtidig diabetes, karsygdomme i benene, immundefekt, rygning og fedme, samt forsinkelser i iværksættelse af korrekt førstehjælp. Disse faktorer øger risikoen for dyb skade, langsom heling og komplikationer. [16]

Risikoen for kemiske forbrændinger øges ved arbejde udført uden personlige værnemidler, umærket opbevaring af reagenser, brug af uegnede neutraliserende midler og fravær af nøddekontamineringsprotokoller. Tilstedeværelsen af calciumgluconat og polyethylenglycolgeler i laboratoriet forbedrer resultatet af eksponering for flussyre og phenol betydeligt. [17]

Solskoldning er forbundet med lys hud, ungdomsårene og ung voksenalder, udsættelse for vand og sne, aktiv fritid i perioder med høj soleksponering og nylig afskalning eller fototerapi. Regelmæssig og korrekt solbeskyttelse reducerer hyppigheden af episoder betydeligt. [18]

Røgindånding, ledsagende skader og forsinket hospitalsindlæggelse er også risikofaktorer for negative udfald ved omfattende forbrændinger. Evaluering af indikationerne for henvisning til et specialiseret center er baseret på standardiserede kriterier. [19]

Patogenese

Termiske forbrændinger forårsager koagulativ nekrose og perikapillær vaskulær skade i stresszonen omkring den centrale koagulationszone. Dybden bestemmes af temperatur og eksponeringstid, samt hastigheden af varmeafledning; derfor reducerer hurtig afkøling overgangen fra overfladisk til dyb skade. [20]

Kemiske forbrændinger forårsages af koagulation eller likvefaktionsnekrose. Alkalier giver dybere penetration ved at forsæbe fedtstoffer og nedbryde proteiner; nogle stoffer (flussyre) forårsager også livstruende systemiske elektrolytforstyrrelser. [21]

Ved solskoldning udløser ultraviolet stråling en kaskade af inflammatoriske mediatorer, DNA-skade og keratinocyt-apoptose, som klinisk manifesterer sig som erytem, smerte og efterfølgende afskalning. Gentagne episoder fører til kumulativ skade på hudstrukturer. [22]

Ved dybe, cirkulære forbrændinger på ekstremiteterne kan den resulterende tætte skorpe komprimere kar og nerver, hvilket truer med iskæmi og kompartmentsyndrom, hvilket kræver en hurtig vurdering af perfusion og om nødvendigt udførelse af en escharotomi. [23]

Symptomer

Overfladiske forbrændinger viser sig med smertefuld erytem, hævelse og øget følsomhed. Ved overfladiske delvise forbrændinger opstår der fugtige blærer, smerten fortsætter, og kapillærgenfyldningen bevares. Disse former heler normalt spontant uden ardannelse. [24]

Ved dybe partielle skader kan vablerne være store, overfladen kan være bleg eller marmoreret, følsomheden er reduceret, og kapillærrefleksen er svag. Risikoen for infektion og ardannelse er højere, og helingstiderne er længere. [25]

Fuldstændig hudskade fremstår tør, hvid eller forkullet, uden smerter på grund af ødelæggelse af nerveender. Spontan heling er praktisk talt ikke-eksisterende og kræver kirurgisk indgreb og hudtransplantation. [26]

Solskoldninger forårsager erytem, svie, hævelse og sommetider blærer og systemisk ubehag. Symptomatisk behandling og hudpleje er ofte alt, hvad der er nødvendigt, men hvis der opstår blærer over et stort område af benene, er lægeundersøgelse indiceret. [27]

Klassificering, former og stadier

Den klassiske kliniske klassifikation efter dybde omfatter overfladisk epidermal forbrænding, overfladisk partiel hudskade, dyb partiel hudskade og komplet hudskade. Hver grad har forskellige perfusionskarakteristika, følsomhed og forventet helingstid. [28]

Hos voksne vurderes læsionsområdet ofte ved hjælp af "ni-talsreglen", mens man hos børn bruger Lund og Browder-diagrammet, som tager højde for aldersrelaterede kropsproportioner og giver en mere præcis vurdering. Til statistik og kommunikation med skadestuen anvendes kropsoverfladearealets procenter. [29]

Kemiske forbrændinger klassificeres efter agens og dybde, under hensyntagen til toksikokinetik; specifikke behandlingsalgoritmer er angivet for visse stoffer. Solforbrændinger graderes efter grad og område. [30]

Tabel 2. Klassificering efter dybde og estimerede helingstider

Niveau	Hudlag	Klinik	Forventet heling
Overfladisk epidermal	Overhuden	Erytem, smerter, tør hud	Op til 7 dage, ingen ar
Overfladisk delvis	Epidermis og overfladisk dermis	Våde blærer, stærke smerter, hurtig kapillærrefleks	7-14 dage, minimale spor
Dyb delvis	Dyb dermis	Bleg eller marmoreret overflade, nedsat følsomhed	14-28 dage, risiko for ardannelse
Fuld	Hele hudens tykkelse	Tørt, hvidt eller forkullet væv, ingen smerte	Det heler ikke af sig selv og kræver operation.
[31]

Tabel 3. "Ni-mandsreglen" for voksne og fodretningslinjer

Område	Procentdel af kropsoverfladeareal
Hele underekstremiteten	18%
Benets forreste overflade	9%
Bagsiden af benet	9%
Fod	En del af den nedre lem
[32]

Komplikationer og konsekvenser

Infektiøse komplikationer omfatter cellulære infektioner, abscesser og sepsis. Profylaktisk administration af systemiske antibiotika til ukomplicerede forbrændinger forbedrer ikke resultaterne og anbefales ikke, da det øger risikoen for resistens; antibakteriel behandling er indiceret ved tegn på infektion. [33]

Funktionelle konsekvenser i benene omfatter kontrakturer, hypertrofiske og keloide ar, kroniske smerter, gangforstyrrelser og fodbelastning. Tidlig mobilisering, fysioterapi og korrekt bandagering reducerer risikoen. [34]

Ved dybe, cirkulære læsioner kan der opstå iskæmi i ekstremitetssegmentet på grund af kompression, hvilket kræver akut perfusionsvurdering og om nødvendigt escharotomi. Forsinket dekompression indebærer risiko for irreversibel skade. [35]

Ved kemiske forbrændinger udgør systemiske effekter en særlig trussel: med flussyre, hypocalcæmi og arytmi; med phenol, systemisk toksicitet. Elektrolyt- og pulsovervågning er nødvendig som angivet. [36]

Hvornår skal man se en læge

Der kræves øjeblikkelig lægehjælp ved dybe forbrændinger, blærer over en betydelig del af benet, omkredsforbrændinger, tegn på nedsat blodgennemstrømning til foden, smerter, der ikke kan kontrolleres med tilgængelige midler, og tegn på infektion. [37]

Det er vigtigt at søge lægehjælp ved kemiske forbrændinger af enhver dybde, eksponering for et ukendt stof, kontakt med flussyre eller phenol og øjenskader fra kemiske stænk. [38]

Der bør søges vurdering af solskoldning med betydelige blærer, alvorlig svaghed, dehydrering eller risikofaktorer for alvorlige udfald, herunder højere alder, kronisk sygdom og immunsuppression.[39]

Indikationer for henvisning til et specialiseret brandsårscenter omfatter dybde af fuldstændig skade på ethvert område, skade på store led i benet, overfladiske forbrændinger på over 10 % af kropsoverfladen, kemiske skader og inhalationsskader samt kombinerede skader. [40]

Diagnostik

1. Indledende vurdering og triage. Vurder vitale tegn, fjern smykker fra foden, vurder fodperfusion, følesans og smerte. Bestem den omtrentlige dybde og areal baseret på klinisk undersøgelse og landemærker i tabellerne. [41]
2. Bestemmelse af område og dybde. For voksne, brug "ni-talsreglen"; for børn, brug Lund og Browder-diagrammet. Fotografisk dokumentation, hvis muligt. Hvis du er i tvivl, søg tidlig konsultation med en brandsårsspecialist. [42]
3. Laboratorietests som angivet. Fuldstændig blodtælling, C-reaktivt protein, elektrolytter. Ved kemiske forbrændinger - målrettede tests: for flussyre - calcium, magnesium, kalium, EKG; for phenol - vurdering af systemisk toksicitet. [43]
4. Undersøg for iskæmi og kompartmentsyndrom. Kontroller kapillær refill, temperatur, pulser af dorsalis pedis og posterior tibialarterie, og Doppler-ultralyd om nødvendigt; overvej escharotomi, hvis der er tegn på kompression. [44]
5. Mikrobiologisk diagnostik. Kulturer tages, når der er tegn på infektion, eller når behandlingen er ineffektiv; profylaktiske kulturer er ikke nødvendige, hvis der ikke er symptomer. [45]
6. Vurder vaccinationsstatus. Tjek stivkrampevaccinationsplanen og bestem indikationer for administration af toksoid og immunoglobulin afhængigt af sårets art. [46]

Differentialdiagnose

Forbrændinger bør differentieres fra kontaktdermatitis, kuldeskader, nekrotiserende infektioner, sår på grund af kredsløbsforstyrrelser samt pemphigus og bulløs impetigo, som kan ligne blærer. En korrekt sygehistorie og eksponeringsvurdering er vigtige retningslinjer. [47]

I tilfælde af solskoldning er det vigtigt at udelukke fototoksiske og fotoallergiske reaktioner på medicin og kosmetik, som kan forårsage en mere langvarig og marmoreret læsion med forskellig dynamik. [48]

Kemiske forbrændinger adskiller sig fra termiske forbrændinger ved omstændigheder, lugt, vævskarakteristika og ofte ved fortsat skade efter eksponering. Tilstedeværelsen af et specifikt agens dikterer særlige foranstaltninger. [49]

Ved dybe og cirkulære læsioner i benene adskiller man sig fra kompressionsiskæmi fra vaskulær trombose og kompartmentsyndrom af andre årsager. [50]

Behandling

Førstehjælp ved termisk forbrænding og solskoldning. Begynd straks at afkøle det berørte område af benet med koldt rindende vand i 20 minutter, helst inden for de første 3 timer efter skaden. Påfør ikke is, fedt eller salver, før afkølingen er fuldført. Efter afkøling dækkes forbrændingen med en ren, ikke-klæbende bandage eller film, og lemmet løftes for at reducere hævelse. Disse foranstaltninger reducerer dybden og reducerer sandsynligheden for operation. [51]

Førstehjælp ved kemiske forbrændinger: Fjern straks forurenet tøj og sko. Fjern forsigtigt det tørre materiale fra huden ved pulverform, og skyl derefter grundigt med vand. Forsøg ikke at neutralisere i husholdningen. Ved phenol foretrækkes det at aftørre det berørte område gentagne gange med polyethylenglycol og påføre det igen, indtil lugten forsvinder. Hvis ikke, skylles med vand i lang tid. Ved flussyre påføres calciumgluconatgel hurtigst muligt efter rigelig skylning, og elektrolytter og et EKG vurderes. [52]

Smertelindring og pleje. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler anvendes, medmindre de er kontraindiceret; kolde kompresser og fugtighedscremer indeholdende aloe vera eller soja er nyttige mod solskoldning. Lokalbedøvende midler indeholdende benzocain anbefales ikke på grund af risikoen for irritation og allergi. Topiske og systemiske glukokortikoider har ikke vist sig at være gavnlige mod solskoldning. [53]

Valg af forbindinger og topiske midler. Til overfladiske og delvise forbrændinger af benene anvendes atraumatisk silikonenet, selvklæbende skumforbindinger, hydrofibre og moderne ioniske sølvholdige belægninger som angivet. Brugen af sølvsulfadiazin som "standardbehandling" er under genovervejelse: anmeldelser indikerer langsommere heling sammenlignet med moderne forbindinger. Valget afhænger af ekssudation, komfort, tilgængelighed og erfaring. [54]

Infektionsforebyggelse. Rutinemæssig administration af systemiske antibiotika til ukomplicerede forbrændinger er ikke indiceret. Antibiotika er berettiget ved kliniske tegn på infektion, cellulitis eller hos patienter med særlige risici, som vurderet af lægen. Forbindingshygiejne og smertekontrol er grundlæggende foranstaltninger. [55]

Instrumentel sårbehandling. Blid debridering, åbning af store, spændte blærer, mens forbindingen bevares som en biologisk forbinding, og blid debridering. I tilfælde af svær nekrose er mere aktiv debridering indiceret. Elastisk bandagering og positionering er afgørende for at forhindre hævelse og kontrakturer. [56]

Enzymatisk debridement med bromelain. Til dybe forbrændinger har selektiv enzymatisk debridement vist sig effektiv, idet den accelererer debridement og reducerer behovet for kirurgiske excisioner og autografter, uden at gå på kompromis med arrets lukningstid eller kvalitet. Denne metode er ikke beregnet til kemiske forbrændinger eller visse anatomiske områder; den kræver udvælgelse og forberedelse. [57]

Infusionsbehandling af store områder. For læsioner, der dækker et betydeligt kropsoverfladeareal, beregnes den indledende krystalloidudskiftning ved hjælp af generelt accepterede formler, efterfulgt af titrering baseret på diurese og kliniske fund. Forsigtighed er påkrævet hos ældre og hos personer med samtidig hjertepatologi, og for isolerede, små forbrændinger på benene er systemisk infusion normalt unødvendig. [58]

Tetanusprofylakse. Alle forbrændingspatienter bør få deres vaccinationsstatus vurderet og modtage profylakse i henhold til gældende anbefalinger, herunder administration af toxoid og, for visse sår, immunoglobulin. Antibiotika forebygger ikke tetanus og ordineres ikke til dette formål. [59]

Tidlig rehabilitering. Benpositionering, elevation, aktive og passive bevægelser inden for smertefri grænser og kompressionsbeklædning til personer med tendens til hypertrofisk ardannelse. Målet er at opretholde bevægelsesområdet og forhindre kontrakturer, hvilket er kritisk for ankel og fod. [60]

Tabel 4. Førstehjælp: hvad man skal gøre, og hvad man skal undgå

Situation	Gør	Undgå
Termisk forbrænding	20 minutters afkøling med rindende vand, steril bandage, løft lemmet	Is, fedtstoffer, hjemmelavede salver
Kemisk forbrænding	Fjern forurenet tøj, skyl med vand i lang tid; phenol - polyethylenglycol; flussyre - calciumgluconatgel	"Neutralisering" af syrer og baser, forsinket dekontaminering
Solskoldning	Kølende kompresser, fugtighedscremer, orale ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler mod smerter	Benzocain, alkoholholdige lotioner, ikke-systemiske glukokortikoider
[61]

Tabel 5. Forbindinger og topiske opløsninger til overfladiske forbrændinger på benene (udvælgelse efter formål)

Opgave	Eksempler på løsninger	Kommentarer
Atraumatisk og komfortabel	Silikone net, skumforbindinger	Reducerer smerter under forbindingsskift
Ekssudatkontrol	Hydrofibre, moderne bandager med sølv	Brug som anvist, skift efter behov
Antimikrobiel aktivitet	Ionisk sølv i moderne forbindinger	Overvej om der er risiko for infektion
Forældede tilgange	Sølvsulfadiazin "som standard"	Kan forsinke epitelisering sammenlignet med moderne belægninger
[62]

Forebyggelse

Forebyggelse i husholdningen omfatter forsigtighed ved madlavning, brug af robust fodtøj og tøj ved håndtering af varme væsker, fastgørelse af bademåtter og begrænsning af børns adgang til varme og varmt vand. På arbejdspladsen er træning, personlige værnemidler og nøddekontamineringsprotokoller afgørende. [63]

Ved kemiske farer er det afgørende at opbevare reagenser mærket, at der er sikkerhedsbrusere, polyethylenglycol- og calciumgluconat-gelsæt til håndtering af phenol og flussyre, samt at personalet regelmæssigt trænes. [64]

Solforebyggelse omfatter begrænsning af direkte sollys i middagstimerne, brug af tøj med lange ben og bredskyggede hatte, bredspektrede solcremer og genpåføring, især i nærheden af vand og når man sveder.[65]

Stivkrampevaccination i henhold til vaccinationsskemaet og overvågning af revaccinationsplaner er fortsat obligatorisk for alle, der kan få hudskader, herunder forbrændinger. [66]

Vejrudsigt

Prognosen for overfladiske forbrændinger på benene er gunstig, og fuld heling sker normalt inden for 1-2 uger uden ardannelse med den rette pleje. Hurtig iværksættelse af korrekt førstehjælp forbedrer resultaterne. [67]

Ved dybe og omfattende skader afhænger resultatet af kroppens overfladeareal, dybden og tilstedeværelsen af inhalationsskaden; moderne teknikker, herunder selektiv enzymdebridering, reducerer behovet for kirurgi og blodtab. [68]

Funktionelle resultater forbedres med tidlig rehabilitering, ødemkontrol og kontrakturforebyggelse. Rettidig henvisning til et brandsårscenter reducerer komplikationer og invaliditet. [69]

Gentagne solskoldninger øger risikoen for huden på lang sigt, så forebyggelse er en vigtig del af den langsigtede prognose. [70]

Ofte stillede spørgsmål

Kan is eller cremefraiche påføres en termisk forbrænding?
Nej. Is øger karspasmer og kan forværre skaden, mens fedtstoffer forsinker varmeoverførslen og forurener såret. Det er bedst at afkøle forbrændingen i 20 minutter med rindende vand, derefter påføre en non-stick bandage og løfte lemmet. [71]

Hvornår kan vanding stoppes efter en kemisk forbrænding?
I det mindste indtil smerten stopper, og forureningen er fjernet; i tilfælde af phenol gentages behandlinger med polyethylenglycol, indtil lugten forsvinder; i tilfælde af flussyre kræves topisk calciumgluconatgel og lægeligt tilsyn efter vanding. [72]

Er antibiotika nødvendige "bare i tilfælde af"?
Nej, profylaktisk brug af systemiske antibiotika til ukomplicerede forbrændinger forbedrer ikke resultaterne og anbefales ikke. Antibiotika ordineres ved tegn på infektion efter en læges skøn. [73]

Hvad skal du gøre, hvis du har solbrændte fødder med vabler?
Køl ned, fugtgiv dine fødder, kontroller smerterne med oral medicin, løsn ikke vablerne selv, læg en ikke-traumatisk bandage på, og kontakt en læge, hvis området er stort, eller der er betydeligt ubehag. [74]

Skal vaccinationer kontrolleres for forbrændinger?
Ja, stivkrampevaccination er obligatorisk. For visse typer sår kan toxoid og immunoglobulin være påkrævet. Antibiotika er ikke en erstatning for stivkrampeprofylakse. [75]