Augmentin mod ondt i halsen: hvornår det ordineres og behandlingsforløbet

Akut tonsillofaryngitis er en betændelse i mandlerne og svælget. Det er oftest forårsaget af virus, som er ineffektive mod antibiotika og øger risikoen for bivirkninger. Bakteriemæssige årsager er oftest forbundet med gruppe A beta-hæmolytisk streptokok. Nøglen er at skelne virusinfektion fra streptokokinfektion og kun ordinere antibiotika, hvis en bakterieinfektion er bekræftet eller stærkt mistænkt. [1]

Diagnosen omfatter kliniske sandsynlighedsscorer, såsom det modificerede Centor-indeks eller FeverPAIN, og laboratoriebekræftelse med en hurtig streptokokantigentest eller halsdyrkning. En positiv test indikerer behov for antibakteriel behandling, mens en negativ test indikerer symptomatisk behandling. [2]

Selv i tilfælde af bekræftet streptokokinfektion forbliver phenoxymethylpenicillin eller amoxicillin de foretrukne lægemidler, fordi de er meget målrettede, effektive og sikre. En unødvendig udvidelse af spektret øger risikoen for bivirkninger og reducerer ikke forekomsten af behandlingssvigt. [3]

Antibiotika forkorter varigheden af ondt i halsen med cirka 1 dag og reducerer risikoen for tidlige, purulente komplikationer og sjældne immunkomplikationer, såsom akut gigtfeber. Dette gælder ikke for virale former, hvor antibiotika ikke er gavnlige. [4]

Tabel 1. Hvornår er det berettiget at ordinere et antibiotikum til akut tonsillofaryngitis?

Situation	Hvad skal man gøre
Positiv hurtig streptest eller positiv dyrkning	Ordinér et antibiotikum
Høj klinisk sandsynlighed ifølge Centor eller FeverPAIN og manglende evne til at teste	Overvej antibiotika eller udskudt ordination baseret på klinisk vurdering
Lav klinisk sandsynlighed, negativ test	Kun symptomatisk behandling
Mistanke om komplikation, såsom peritonsillær absces	Akut vurdering og antibiotikabehandling i henhold til protokoller

Kilde: Kliniske retningslinjer for ondt i halsen og streptokokfaryngitis. [5]

Placering af amoxicillin plus clavulansyre

Amoxicillin plus clavulansyre er en kombination af aminopenicillin og en beta-lactamasehæmmer. Det er aktivt mod beta-lactamase-producerende stammer og udvider dækningsspektret ud over, hvad der er nødvendigt for typisk ukompliceret streptokokhalsbetændelse. Derfor er phenoxymethylpenicillin eller amoxicillin fortsat førstelinjebehandlingen ved isoleret streptokokhalsbetændelse. [6]

Kombinationen er passende i kliniske situationer, hvor blandet flora med beta-laktamaser sandsynligvis er involveret, såsom tilbagevendende tonsillitis, samtidig akut bakteriel sinusitis, otitis media, stomatogene processer eller mislykket indledende behandling med amoxicillin på trods af overholdelse af behandlingen. Valget bør altid være i overensstemmelse med lokal epidemiologi og principperne for antimikrobiel overvågning. [7]

Brederespektret behandling har ikke vist sig at reducere forekomsten af behandlingssvigt sammenlignet med smalspektret behandling ved ukompliceret streptokokfaryngitis, men øger risikoen for diarré og candidiasis. Derfor bør en udvidelse af dækningen begrundes med specifikke indikationer. [8]

Hvis det besluttes at anvende amoxicillin plus clavulansyre, bør dosering, behandlingsvarighed samt nyre- og leverfunktion overholdes nøje for at minimere risikoen for bivirkninger. [9]

Tabel 2. Førstelinjelægemidler og placeringen af amoxicillin plus clavulansyre

Klinisk scenarie	Foretrukken medicin	Alternativ til intolerance	Kommentar
Bekræftet ukompliceret streptokokfaryngitis	Phenoxymethylpenicillin eller amoxicillin	Cephalexin eller cefadroxil til intolerance uden anafylaksi; clindamycin eller et makrolid til ægte allergi	Smalspektrum foretrækkes
Tilbagevendende tonsillitis eller samtidig akut bakteriel sinusitis eller otitis media	Amoxicillin plus clavulansyre	Ifølge indikationer, alternativer i henhold til lokale protokoller	Udvidelse af spektret er berettiget
Mislykket amoxicillinbehandling med bekræftet compliance	Amoxicillin plus clavulansyre	Ifølge aflæsningerne	Udelukk andre årsager

Kilder: CDC, IDSA, nationale og regionale retningslinjer for antibiotikaordination.[10]

Doseringsregimer for voksne

For voksne og unge, der vejer 40 kg eller mere, anvendes normalt en af to ækvivalente regimer: 875 mg plus 125 mg hver 12. time eller 500 mg plus 125 mg hver 8. time. Valget af regime er baseret på infektionens sværhedsgrad, tolerabilitet og samtidige faktorer. [11]

Beta-laktambehandling mod streptokokfaryngitis varer typisk 10 dage, hvilket reducerer risikoen for tilbagefald og komplikationer. Behandlingen bør gennemføres, selvom symptomerne forbedres tidligt. [12]

I alvorlige tilfælde, hyppige tilbagefald eller involvering af bihulerne kan en hyppigere doseringsregime være berettiget. Beslutningen træffes af lægen under hensyntagen til lokale protokoller og tolerabilitet. [13]

I tilfælde af nedsat nyrefunktion justeres doserne, og dosis på 875 mg plus 125 mg undgås, hvis den glomerulære filtrationshastighed er under 30 ml pr. minut. Overvågning af nyrefunktion og bivirkninger er især vigtig hos ældre. [14]

Tabel 3. Voksendoser ved valg af amoxicillin plus clavulansyre

Ordning	Dosis	Multiplicitet	Typisk varighed
Standard	875 mg plus 125 mg	Hver 12. time	10 dage
Alternativ	500 mg plus 125 mg	Hver 8. time	10 dage
Nyresvigt, glomerulær filtrationshastighed 10-30 ml pr. minut	500 mg eller 250 mg	Hver 12. time	Efter sværhedsgrad
Nyresvigt, glomerulær filtrationshastighed under 10 ml pr. minut	500 mg eller 250 mg	Hver 24. time	Efter sværhedsgrad

Kilde: Officielle instruktioner og afsnit om dosisjusteringer hos patienter med nyreinsufficiens. [15]

Doseringer til børn

For børn på 3 måneder og derover beregnes dosis ud fra kropsvægt. Standardintervallet er 25-45 mg/kg amoxicillin pr. dag, fordelt på 2 doser hver 12. time, eller 20-40 mg/kg pr. dag, fordelt på 3 doser hver 8. time. Den maksimale daglige dosis bør ikke overstige voksendosis. [16]

Ved tilbagevendende halsbetændelse er "lave" dosisintervaller acceptable, mens der ved kombinerede øvre luftvejsinfektioner, såsom mellemørebetændelse eller akut bakteriel bihulebetændelse, ofte anvendes "høje" dosisintervaller med fokus på pneumokokdækning. Lægen træffer valget baseret på lokale følsomhedsdata. [17]

Til børn, der vejer 40 kg eller mere, anvendes voksendoser. For formuleringer med fast forhold bør den passende doseringsform vælges, og det skal bemærkes, at forskellige tabletter og tyggeformer ikke kan erstatte hinanden. [18]

Behandlingsforløbet for streptokokfaryngitis hos børn er også 10 dage, medmindre andet er angivet i den lokale protokol. Gennemførelse af forløbet reducerer risikoen for tilbagefald og komplikationer. [19]

Tabel 4. Omtrentlige doser til børn efter kropsvægt

Kropsvægt	Daglig dosis amoxicillin hver 12. time	Et eksempel på opdeling i reception
10 kg	250-450 mg pr. dag	125-225 mg to gange
20 kg	500-900 mg pr. dag	250-450 mg to gange
30 kg	750-1350 mg pr. dag	375-675 mg to gange
40 kg og mere	Se dosering for voksne	Ifølge voksenordninger

Kilder: officielle instruktioner og nationale data om pædiatrisk dosering. [20]

Kontraindikationer, advarsler og dosisjusteringer

Kontraindiceret ved alvorlige overfølsomhedsreaktioner over for penicilliner og andre beta-lactam-antibiotika, samt hos patienter med en historie med kolestatisk gulsot eller leverdysfunktion i forbindelse med brug af en kombination af amoxicillin og clavulansyre. Hvis der opstår tegn på en øjeblikkelig allergisk reaktion, skal lægemidlet seponeres og der ydes akut lægehjælp. [21]

Dosisjustering er nødvendig ved svær nyresvigt. Patienter med en glomerulær filtrationshastighed under 30 ml/min bør ikke ordineres dosis på 875 mg plus 125 mg. Hos patienter med leverdysfunktion skal der anvendes med forsigtighed, og parametrene skal overvåges. [22]

Sjældne, men alvorlige hudreaktioner, såsom Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse, lægemiddelreaktion med eosinofili og systemiske manifestationer og akut generaliseret eksantematøs pustulose, bør overvejes. Hvis der opstår udslæt med systemiske manifestationer, bør lægemidlet seponeres. [23]

Der er risiko for lægemiddelinduceret leverskade, mere almindelig hos ældre mænd og ved langvarig brug. Skaden er normalt reversibel, men der er rapporteret om alvorlige tilfælde med langvarig gulsot. Det er vigtigt at vurdere fordel-risiko-forholdet, især i mangel af klare indikationer for en udvidet behandling. [24]

Tabel 5. Hvem er kontraindiceret for lægemidlet, og hvornår er dosisjustering nødvendig?

Situation	Handling
Ægte allergi over for penicilliner eller alvorlig reaktion på andre beta-laktamer	Må ikke ordineres
Præeksisterende kolestatisk gulsot sekundært til amoxicillin/clavulansyre-kombinationsbehandling	Må ikke ordineres
Glomerulær filtrationshastighed under 30 ml pr. minut	Undgå en dosis på 875 mg plus 125 mg, juster dosis
Leverdysfunktion	Brug med forsigtighed, overvåg

Kilde: Officielle instruktioner og database om lægemiddelinduceret leverskade. [25]

Lægemiddelinteraktioner

Kombinationen kan forlænge protrombintiden, når den anvendes samtidig med orale antikoagulantia. Overvågning af den internationale normaliserede ratio og om nødvendigt justering af antikoagulantiedosis er påkrævet. [26]

Samtidig brug med allopurinol øger risikoen for hududslæt. Kombination med probenecid anbefales ikke på grund af øgede amoxicillinkoncentrationer. [27]

De omfattende data om virkningen på effekten af orale hormonelle præventionsmidler er blandede. Et randomiseret forsøg viste ingen signifikant effekt på den internationale normaliserede ratio hos patienter, der fik warfarin i fravær af infektion, og der er utilstrækkelig evidens for et fald i den præventionelle effekt med de fleste antibiotika, inklusive denne kombination. I praksis anbefales yderligere prævention ved svær diarré eller opkastning. [28]

Ved udførelse af laboratorietests er falsk positive resultater for visse immunologiske tests mulige. Dette punkt tages i betragtning ved fortolkning af testene. [29]

Tabel 6. Vigtigste interaktioner og taktikker

Stoffer eller situationer	Mulig effekt	Hvad skal man gøre
Orale antikoagulantia	Forlængelse af protrombintid	Overvågning og dosisjustering af antikoagulantia
Allopurinol	Øget risiko for udslæt	Undgå kombination eller observer omhyggeligt
Probenecid	Øget koncentration af amoxicillin	Må ikke kombineres
Orale præventionsmidler	Teoretisk set nedsat effektivitet ved tarmlidelser	Yderligere prævention mod opkastning eller diarré

Kilde: Officielle lægemiddeletiketter og interaktionsgennemgange.[30]

Bivirkninger og sikkerhed

De mest almindelige bivirkninger er diarré, kvalme, mavesmerter, udslæt og candidiasis. I sjældne tilfælde udvikles alvorlig diarré forbundet med clostridioider, hvilket kræver øjeblikkelig seponering af lægemidlet og specifik behandling. [31]

Der findes beskrivelser af lægemiddelinduceret leverskade med kolestatisk gulsot. Ændringerne er normalt reversible, men helbredelsen kan være forlænget. Risikoen er højere hos ældre og ved langvarig brug. [32]

Alvorlige hudreaktioner, såsom Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse, er ekstremt sjældne, men potentielt farlige. Udviklingen af progressivt udslæt, feber og slimhindelæsioner er en grund til øjeblikkeligt at seponere lægemidlet og søge lægehjælp. [33]

Hos patienter med infektiøs mononukleose forårsager brugen af aminopenicilliner ofte et generaliseret udslæt, så lægemidlet anbefales ikke i sådanne tilfælde. [34]

Tabel 7. Bivirkninger og patienthandlinger

Reaktion	Typisk	Hvad skal man gøre
Mild diarré	Ofte	Drikkeregime, observation
Svær diarré med blod eller feber	Sjældent	Kontakt straks en læge og stop med at tage medicinen.
Kløende udslæt, hævede læber, vejrtrækningsbesvær	Sjældent	Stop med at tage medicinen med det samme, og ring til en skadestue.
Mørkfarvning af urin, gulfarvning af huden	Sjældent	Stop med at tage det og få din lever testet.

Kilde: Officiel etiket og sikkerhedsprofil.[35]

Effektivitet, varighed, forebyggelse af komplikationer

Ved bekræftede streptokokinfektioner reducerer beta-laktamer symptomer og mindsker risikoen for komplikationer, herunder gigtfeber. Et smalt spektrum er dog at foretrække, da bredspektrede behandlinger ikke reducerer risikoen for fiasko, men er mere tilbøjelige til at forårsage bivirkninger. [36]

Den anbefalede behandlingsvarighed med orale beta-laktamer er 10 dage for både børn og voksne. Behandlingen bør ikke afbrydes uden konsultation, selvom symptomerne forsvinder tidligere. [37]

I tilfælde af hyppige tilbagefald og behandlingssvigt er det vigtigt at evaluere overholdelse af behandlingen, udelukke bærerskab, overveje samtidige infektionsfokus i bihulerne og mundhulen og genoverveje taktikken under hensyntagen til lokal følsomhed. [38]

Forebyggelse af komplikationer omfatter rettidig behandlingsstart efter bekræftelse af diagnosen og et fuldt behandlingsforløb, hvilket reducerer risikoen for peritonsillær absces og inflammatoriske poststreptokokkomplikationer. [39]

Tabel 8.

Trin	Handling
1	Vurder den kliniske sandsynlighed for en virusinfektion ved hjælp af en skala og symptomer
2	Udfør en hurtig streptokokkertest og dyrkning om nødvendigt.
3	Hvis det bekræftes, ordineres en smal beta-laktam i 10 dage; hvis der er intolerance, overvej alternativer.
4	Overvej kun amoxicillin plus clavulansyre, når det er klart indiceret.
5	Overvåg symptomer og tolerance, og fuldfør kurset

Kilder: CDC, NICE, IDSA. [40]

Ofte stillede spørgsmål

Er det sikkert at starte en kombinationsbehandling "bare i tilfælde af" ondt i halsen uden test?
Nej. De fleste tilfælde er virale. Antibiotika fremskynder ikke heling efter en viral årsag og øger risikoen for bivirkninger. Diagnosen bør bekræftes ved test eller dyrkning. [41]

Hvor mange dage skal jeg tage det?
For beta-laktamer mod streptokokfaryngitis er den anbefalede behandling 10 dage for både børn og voksne. Hvis man ikke gennemfører hele behandlingen, øges risikoen for tilbagefald og spredning af infektion. [42]

Hvad kan i stedet bruges ved penicillinallergi?
I mangel af anafylaksi kan cephalexin eller cefadroxil overvejes. Ved ægte allergier anbefales clindamycin eller et makrolid, givet den stigende resistens over for makrolider. [43]

Skal et makrolid anvendes "bare for at være på den sikre side"?
Nej. Kombination af klasser uden indikationer øger risikoen og forbedrer ikke resultaterne ved standard halsbetændelse. Valg af lægemiddel bør være målrettet og velbegrundet. [44]