Antibiotika til streptodermi hos børn: hvornår er de nødvendige?

Streptodermi hos børn svarer klinisk til impetigo, en overfladisk bakteriel hudinfektion, der er mest almindelig hos børn i førskolealderen. De mest almindelige patogener er Streptococcus pyogenes og Staphylococcus aureus. Den ikke-bulløse form er ofte forårsaget af begge mikroorganismer, mens den bulløse form oftere er forbundet med Staphylococcus aureus. Korrekt identifikation af det kliniske scenarie afgør valget mellem topisk behandling og orale antibiotika. [1]

Nuværende retningslinjer for børn og unge tilbyder en trin-for-trin strategi. Ved lokaliserede ikke-bulløse læsioner hos klinisk stabile børn er den første mulighed 1% hydrogenperoxidcreme i 5 dage. Hvis antiseptiske midler er kontraindiceret, ineffektive, eller læsionerne er placeret omkring øjnene, anvendes en kort kur med topiske antibiotika. Ved udbredte læsioner, bulløse læsioner eller systemiske symptomer ordineres en kort kur med orale antibiotika. [2]

Det anbefales ikke at kombinere topiske og orale antibiotika til samme episode, da det ikke forbedrer effekten og øger risikoen for at selektere resistente stammer. Hvis der ikke er nogen forbedring efter afslutningen af behandlingen, udføres en revurdering, der udtages en podning til mikrobiologisk testning, hvis det er nødvendigt, og behandlingen justeres, hvis det er muligt, til et mere specifikt lægemiddel. Denne tilgang reducerer risikoen for unødvendig antibiotikabrug. [3]

Korte kure på 5 dage anses for tilstrækkelige for de fleste børn og kan forlænges til 7 dage baseret på en klinisk vurdering af sværhedsgraden og antallet af læsioner. Denne varighed er i overensstemmelse med principperne for forsigtig brug af antibiotika og understøttes af kliniske retningslinjer og publikationer. [4]

Hvordan man vælger en behandlingsstrategi for et barn

Den indledende behandlingsstrategi er baseret på sygdomstypen, forekomsten af læsioner og barnets generelle tilstand. Ved lokaliserede ikke-bulløse tilfælde hos børn uden tegn på en systemisk reaktion er det acceptabelt at starte med et 1% hydrogenperoxidbaseret antiseptisk middel i 5 dage, hvilket muliggør en reduktion i brugen af antibiotika. Hvis patienten er intolerant over for antiseptikken, hvis læsionen er lokaliseret omkring øjnene, eller hvis der ikke er nogen respons, ordineres en kort kur med topiske antibiotika. [5]

For den udbredte ikke-bulløse form og i betragtning af den nemme anvendelse på store områder anvendes en kort kur med topisk eller oral antibiotika. Valget drøftes med forældrene under hensyntagen til den praktiske anvendelse, suspensionernes smag, risikoen for bivirkninger og tidligere brug af topiske antibiotika, da resistens over for dem udvikles hurtigere ved gentagne kure. [6]

Bulløse former, systemiske symptomer, immundefekt eller høj risiko for komplikationer kræver et oralt antibiotikum med aktivitet mod Staphylococcus aureus. Hvis en streptokok-ætiologi bekræftes, er nedtrapping til mere specifikke lægemidler tilladt. Beslutningen om klassevalg er baseret på lokale resistensdata. [7]

Systematiske oversigter viser, at topiske antibiotika ved begrænsede læsioner hos børn oftere giver klinisk helbredelse end placebo, og at de er sammenlignelige med eller bedre end systemisk behandling med hensyn til effekt og tolerabilitet. Dette berettiger præferencen for topisk behandling ved lokaliserede læsioner og oral behandling ved omfattende læsioner og den bulløse variant. [8]

Tabel 1. Hurtigt valg af taktik mod impetigo hos et barn

Klinisk situation	Første linje	Alternativ	Kommentarer
Lokaliseret ikke-bulløs form, barnet er klinisk stabilt	Hydrogenperoxid 1% creme, 2-3 gange dagligt, 5 dage	Lokalt antibiotikum, hvis antiseptikummet ikke tolererer det, omkring øjnene eller hvis det er ineffektivt	Hjælper med at reducere det samlede antibiotikaforbrug
En almindelig ikke-bulløs form uden systemisk reaktion	Kort kur med topisk eller oral antibiotika, 5 dage	Forlængelse op til 7 dage baseret på klinisk vurdering	Overvej hvor nemt det er at anvende store områder
Bulløs form og/eller systemiske symptomer, høj risiko for komplikationer	Oralt antibiotikum med aktivitet mod Staphylococcus aureus, 5 dage	Forlængelse op til 7 dage baseret på klinisk vurdering	Samtidig topisk og oral behandling er ikke nødvendig.

Lokal terapi hos børn: antiseptiske midler og antibiotika

Hydrogenperoxid 1% creme er den anbefalede initiale behandling af lokaliserede læsioner hos børn uden risikofaktorer. Cremen påføres 2-3 gange dagligt i 5 dage. Denne fremgangsmåde reducerer behovet for antibiotika og sænker resistenstrykket. Hvis der opstår hudirritation, cremen er ineffektiv, eller læsionerne er lokaliseret omkring øjnene, anvendes et topisk antibiotikum. [9]

De vigtigste topiske antibiotika til børn omfatter fusidinsyre 2% og mupirocin 2%. Begge midler anvendes typisk tre gange dagligt i fem dage og har vist sig effektive sammenlignet med placebo. Hvis der er resistens over for fusidinsyre til stede eller mistænkt, foretrækkes mupirocin. Gentagne og langvarige behandlinger øger risikoen for resistens og bør undgås, når det er muligt. [10]

Ozenoxazin 1% er et moderne topisk antibiotikum, der er godkendt til behandling af impetigo hos patienter på 2 måneder og derover. Påføringen sker med et tyndt lag to gange dagligt i 5 dage; for børn under 12 år er det behandlede overfladeareal begrænset. Lægemidlet har vist effekt og god tolerabilitet i kliniske forsøg hos børn og voksne. Tilgængeligheden varierer fra land til land. [11]

Retapamulin 1% er godkendt til børn på 9 måneder og derover og anvendes to gange dagligt i 5 dage. I studier har det vist sig at være lige så effektivt som fusidinsyre og bedre end placebo. Valget mellem topiske behandlinger er baseret på lægemiddeltilgængelighed, omkostninger, lokal resistens og familiens bekvemmelighed. [12]

Tabel 2. Lokal medicin til børn: behandlingsregimer og funktioner

Forberedelse	Anvendelsesmetode og varighed	Aldersbegrænsninger	Noter
Hydrogenperoxid 1% creme	2-3 gange om dagen, 5 dage	Fra barndommen, ifølge klinisk vurdering	Første linje til lokaliserede læsioner
Fusidinsyre 2%	3 gange om dagen, 5 dage	I henhold til instruktionerne for et specifikt produkt	Overvej lokal stabilitet
Mupirocin 2%	3 gange om dagen, 5 dage	Kørekort til lavere aldre varierer afhængigt af produktet.	Foretrukket ved mistanke om fusidinsyreresistens
Ozenoxazin 1%	2 gange om dagen, 5 dage	Fra 2 måneder	Begrænsning af behandlingsområdet for yngre børn
Retapamulin 1%	2 gange om dagen, 5 dage	Fra 9 måneder	Effektiv til lokaliserede læsioner

Orale antibiotika til børn: hvornår og hvilke doser

Ved udbredte udslæt, bulløse læsioner, systemiske symptomer eller høj risiko for komplikationer er en kort oral kur indiceret. Flucloxacillin anvendes som førstelinjebehandling til børn i mange protokoller, mens clarithromycin eller i visse situationer erythromycin anvendes i tilfælde af ægte penicillinallergi. Kurens varighed er typisk 5 dage med mulig forlængelse til 7 dage baseret på klinisk vurdering. [13]

For empirisk selektion er det vigtigt at dække Staphylococcus aureus i bulløse former og i omfattende læsioner. Hvis en streptokok-ætiologi bekræftes, er det passende at nedtrappe til et mere specifikt lægemiddel. Hvis der er mistanke om methicillinresistent Staphylococcus aureus, vælges behandlingen baseret på lokale anbefalinger og efter konsultation med en mikrobiolog. [14]

Nedenfor er aldersspecifikke doseringsretningslinjer for flucloxacillin og clarithromycin, tilpasset til pædiatrisk brug. Den faktiske dosis bør være baseret på kropsvægt og doseringsform, samt instruktionerne for den specifikke medicin. Hvis du har svært ved at synke kapsler, er det vigtigt at tjekke tilgængeligheden af den flydende form på dit lokale apotek. [15]

Samtidig brug af topiske og orale antibiotika til samme formål bør undgås, da dette ikke øger chancerne for helbredelse, men øger risikoen for resistens. Hvis den indledende behandling er ineffektiv, er en revurdering af diagnosen, en smeartest af læsionen og justering af behandlingen baseret på resultaterne nødvendig. [16]

Tabel 3. Orale antibiotika til børn: aldersspecifikke doseringsretningslinjer og forløb

Alder	Flucloxacillin, 4 gange dagligt	Clarithromycin til behandling af ægte penicillinallergi	Kursets varighed
1 måned-1 år	62,5-125 mg 4 gange dagligt	Doser efter vægt og aldersgruppe	5 dage, kan forlænges til 7 dage baseret på klinisk vurdering
2-9 år	125-250 mg 4 gange dagligt	Doser efter vægt og aldersgruppe	5 dage
10-17 år gammel	250-500 mg 4 gange dagligt	250 mg 2 gange dagligt, i svære tilfælde 500 mg 2 gange dagligt	5 dage
Teenagegraviditet	Erythromycin efter alder og kropsvægt	Erythromycin foretrækkes	5 dage

Sikkerhed, kontrol og hvornår test er nødvendige

Rutinemæssige smearprøver er ikke påkrævet hos børn med et typisk klinisk billede. Mikrobiologiske undersøgelser ordineres, hvis der ikke er nogen forbedring efter afsluttet behandling, hvis der er hyppige tilbagefald, hvis der er mistanke om methicillinresistente Staphylococcus aureus, eller hos immunkompromitterede patienter. Resultaterne bruges til at nedtrappe til et snævrere regime, hvilket reducerer risikoen for bivirkninger og resistens. [17]

Kurserne holdes korte. For de fleste børn er 5 dage tilstrækkeligt, men i alvorlige tilfælde kan kuren forlænges til 7 dage efter lægens skøn. Denne behandling er i overensstemmelse med principperne for rationel antibiotikabrug og understøttes af specialiserede retningslinjer for behandling af hud- og bløddelsinfektioner. [18]

Bivirkninger afhænger af lægemiddelklassen og omfatter hudirritation ved topisk behandling og gastrointestinale symptomer ved oral terapi. Ved ægte penicillinallergier anvendes makrolider i henhold til alderssvarende dosisintervaller under hensyntagen til potentielle interaktioner. Korrekt påføringsteknik for topiske midler og overholdelse af den anbefalede doseringsfrekvens for oral medicin er vigtig. [19]

Det er vigtigt at huske, at resistens over for topiske antibiotika udvikles hurtigere ved gentagen og langvarig brug. Derfor er det bedst at starte med et antiseptisk middel ved lokaliserede læsioner og kun skifte til topiske antibiotika, når det er indiceret. Dette reducerer risikoen for tilbagefald, øger chancerne for helbredelse inden for den første behandling og opretholder medicinens effektivitet. [20]

Tabel 4. Hvornår skal man tage en smear og revidere taktik

Situation	Næste skridt
Ingen forbedring efter 5-7 dages behandling	Revision af diagnose, udstrygning fra læsionen, ændring af skema
Hyppige tilbagefald	Et udstrygning fra læsionen, om nødvendigt, desinficering af vognen i henhold til den lokale protokol
Mistanke om methicillinresistent Staphylococcus aureus	Konsultation med en mikrobiolog, valg af alternative lægemidler
Tilstedeværelsen af immundefekt	Sænkning af tærsklen for mikrobiologi og henvisning til en specialist

Tilbage til børnegruppen og forebyggelse af spredning

Antibiotika reducerer smitsomhed og fremskynder helbredelsen. Børn kan normalt vende tilbage til lokalsamfundet 12 timer efter opstart af antibiotikabehandling, forudsat at læsionerne er dækket med bandager, eller 48 timer senere, afhængigt af de lokale sundhedssystemer. Specifikke intervaller varierer mellem lande og organisationer, så se venligst de gældende retningslinjer i din jurisdiktion. [21]

Derhjemme anbefales det i løbet af de første dage af behandlingen at skifte barnets håndklæder, pudebetræk og tøj dagligt, vaske ved høje temperaturer og undgå at dele personlige hygiejneartikler. Barnet bør informeres om, at det at kradse og pille i skorper forlænger sygdommen og øger risikoen for at smitte andre. Det er vigtigt, at forældre sikrer korrekt påføring af medicin og dækker læsionerne med bandager. [22]

Hvis der opstår tegn på forværret infektion – tiltagende smerte og hævelse omkring læsionerne, feber eller udvikling af smertefuldt erytem – kræves en personlig vurdering for en dybere hudinfektion. Hos spædbørn med den bulløse form er tidlig henvisning til en specialist indiceret. Ved udbrud i grupper kan korte antibiotikakure hjælpe med at reducere transmissionen hurtigere, men organisatoriske beslutninger træffes i henhold til lokale regler. [23]

Forsigtig og omhyggelig brug af antibiotika er nøglen til at holde resistensen lav. Korte kure, undgåelse af unødvendige kombinationer, skift til et specifikt lægemiddel efter modtagelse af et smearresultat og opstart med et antiseptisk middel til lokaliserede infektioner er praksisser, der opretholder behandlingseffektiviteten i mange år fremover. [24]

Tabel 5. Hvornår et barn kan vende tilbage til gruppen

Kilde	Optagelsesbetingelser
Specialiserede anbefalinger til risikogrupper og uddannelsesinstitutioner	12 timer efter påbegyndelse af antibiotikabehandling, forudsat at læsionerne er dækket med en bandage eller med det fastsatte lokale interval
Nationale sundhedstjenester i en række lande	48 timer efter behandlingsstart eller efter at skorperne er tørret, i henhold til gældende regler

Praktiske diagrammer: Alt på én side for forældre

Ved lokaliserede ikke-bulløse læsioner hos et klinisk stabilt barn begynder behandlingen med 1% hydrogenperoxidcreme 2-3 gange dagligt i 5 dage. Hvis der er intolerance, læsionerne er lokaliseret omkring øjnene, eller der ikke er nogen respons, anvendes et topisk antibiotikum i 5 dage. Ved omfattende læsioner, bulløse læsioner og/eller systemiske symptomer ordineres et oralt antibiotikum i 5 dage, med mulig forlængelse til 7 dage efter lægens skøn. [25]

Topiske antibiotika til børn: 2% fusidinsyre og 2% mupirocin påføres 3 gange dagligt i 5 dage. 1% ozenoxazin påføres 2 gange dagligt i 5 dage til børn på 2 måneder og derover, og 1% retapamulin påføres 2 gange dagligt i 5 dage til børn på 9 måneder og derover. Valget er baseret på tilgængelighed, pris, alder og lokale resistensdata. [26]

Orale antibiotika til børn: flucloxacillin i henhold til alderstilpassede dosisintervaller i 5 dage. I tilfælde af ægte penicillinallergi anvendes clarithromycin baseret på alder og kropsvægt, og erythromycin foretrækkes hos gravide unge. Hvis der er mistanke om methicillinresistent Staphylococcus aureus, vælges behandlingen individuelt i henhold til lokale protokoller efter konsultation med en mikrobiolog. [27]

Hvis der ikke er nogen forbedring inden for 5-7 dage, kræves en revurdering af diagnosen, en udstrygning fra læsionen og en ændring af behandlingsregimet. I tilfælde af hyppige tilbagefald vurderes bærerstatus, og behandling iværksættes i henhold til lokale protokoller. I tilfælde af udbrud i børnegrupper bør reglerne i det specifikke sundhedssystem følges. [28]

Tabel 6. Familietjekliste for 7 dage

Behandlingsdag	Hvad skal man gøre derhjemme
Dag 1	Start den foreskrevne behandling, dæk læsionerne med en bandage, forklar barnet forbuddet mod at kradse
Dag 2	Skift sengelinned og håndklæder, sørg for at hyppigheden af påføring og/eller modtagelse overholdes
Dag 3	Vurder reduktionen i væsken og skorpedannelse, fortsæt håndhygiejnen, og del ikke produkter til personlig pleje.
Dag 4	Tjek tolerancen; hvis der opstår hudirritation, skal du drøfte en erstatning med din læge.
Dag 5	Færdiggør kuren, og evaluer resultaterne. Hvis der er resterende læsioner, drøft en forlængelse af kuren til 7 dage.
Dag 6-7	Hvis der ikke er nogen forbedring, skal du kontakte din læge og få foretaget en celleprøve for mikrobiologisk undersøgelse.

Tabel 7. Advarselstegn og fornuftige handlinger

Tegn	Hvad skal man gøre
Hurtig stigning i smerte, hævelse og rødme omkring læsionerne	Kontakt straks en læge for at udelukke en dyb infektion.
Feber, sløvhed, drikkevæger	Personlig vurdering, mulig ændring af taktik
Spredning af fokuspunkter over store områder under behandlingen	Gennemgang af diagnose, smear, overgang til oral behandling
Bulløs form hos et spædbarn	Tidlig henvisning til en specialist

Kort konklusion

Hos børn med lokaliseret ikke-bulløs impetigo er det rimeligt at starte med 1% hydrogenperoxidcreme i 5 dage. Hvis et antiseptisk middel er kontraindiceret, ineffektivt eller påvirker området omkring øjnene, bør et topisk antibiotikum anvendes i 5 dage. Ved udbredte læsioner, bulløse former eller systemiske symptomer ordineres et oralt antibiotikum i 5 dage, muligvis forlænget til 7 dage baseret på klinisk vurdering. Det anbefales ikke at kombinere topiske og orale antibiotika til samme formål; hvis der ikke er nogen forbedring efter et forløb, kræves en gentagen vurdering og udstrygning. Tilbage til arbejdet er normalt muligt 12-48 timer efter opstart af antibiotika, hvis læsionerne er lukket, i henhold til lokale retningslinjer. [29]