Symptomer på graviditet uden for livmoderen

Symptomer på ektopisk graviditet bestemmes af tegn på den underliggende sygdom og udvikling af komplikationer, som omfatter følgende tilstande: graviditet, menstruationsuregelmæssigheder, smertesyndrom, intra-abdominal blødning.

I den gynækologiske akutafdeling støder den praktiserende læge oftest på en forstyrret graviditet i æggelederen (ruptur af æggeleder eller abort af æggelederen), som har en række forskellige kliniske manifestationer: fra milde symptomer til tydelige tegn på indre blødninger.

Graviditet, forstyrret af typen af tubal bristning, giver normalt ikke diagnostiske vanskeligheder. Det vigtigste krav, som livet stiller til praktiserende læger, er ikke så meget evnen til at stille en korrekt diagnose, men evnen til hurtigt og tydeligt at yde tilstrækkelig akutbehandling.

I langt de fleste tilfælde kan en læge med et hvilket som helst speciale, og ikke kun en gynækolog, med succes fastslå sygdommens art baseret på følgende data. Akut debut på baggrund af generel velvære, som hos nogle kvinder (ikke alle!) forudgås af en forsinkelse i den næste menstruation fra en dag til flere uger. Pludselige skarpe smerter i underlivet til højre eller venstre, som udstråler til anus, til sub- og supraclavikulærregionen, skulder eller skulderblad, til hypokondrium. Smerten ledsages af kvalme eller opkastning, svimmelhed op til bevidsthedstab, undertiden tynd afføring. Patientens generelle tilstand forværres gradvist op til udvikling af alvorlige grader af hæmoragisk shock. Hos nogle patienter tager dette flere timer, hos andre - 20-30 minutter, afhængigt af blødningshastigheden og kvindens krops oprindelige tilstand.

En objektiv undersøgelse giver normalt alle grunde til at bekræfte indre blødninger. Patienten er ofte hæmmet, viser sjældnere tegn på angst. Huden og synlige slimhinder er blege, ekstremiteterne er kolde, vejrtrækningen er hurtig og overfladisk. Takykardi, pulsen er svag, blodtrykket er lavt. Tungen er fugtig, ikke belagt. Maven kan være let udspilet, der er ingen spænding i musklerne i den forreste bugvæg. Palpation afslører smerter i underlivet, især på den berørte side. Symptomer på peritoneal irritation afsløres også her. Perkussion afslører normalt sløvhed i de skrånende dele af maven.

Ved en intern gynækologisk undersøgelse må man ikke gøre en overdreven indsats for at afklare formen, størrelsen og konsistensen af livmoderen og vedhængene. Dette kan ikke gøres på grund af stærke smerter, og unødvendig lidelse er ikke ligegyldig for patienten, det kan bidrage til øget blødning og chok. En grundig undersøgelse giver tilstrækkeligt grundlag for at bekræfte den korrekte diagnose. Ved undersøgelse med spejle kan man opdage varierende grader af cyanose eller bleghed i slimhinden i vagina og livmoderhalsen. Blodig udflåd fra livmoderhalskanalen er fraværende, og deres forekomst, forbundet med løsning af decidualmembranen, opdages normalt senere, i den postoperative periode. En grundig bimanuel undersøgelse afslører udfladning eller fremspring af den bageste og en af de laterale fornices. Livmoderen forskydes let, som om den "flyder" i fri væske.

I nogle tilfælde, hvis lægen stadig er i tvivl om diagnosens rigtighed, og patientens tilstand forbliver relativt tilfredsstillende, er det muligt at ty til en punktering af den rektouterine pose gennem den bageste vaginale fornix. Brugen af denne manipulation i sådanne situationer er fuldt ud berettiget på grund af dens tilgængelighed, enkelhed, hurtighed i udførelse og høje informationsindhold.

Afbrydelse af en graviditet uden for livmoderen ved typen indre ruptur af fosterets membran eller tubal abort, i modsætning til ruptur af æggeledere, giver betydelige diagnostiske vanskeligheder. Denne type graviditetsafbrydelse er karakteriseret ved et langsomt forløb, der varer fra flere dage til flere uger. Periodisk genoptagelse af delvis frigørelse af ægget fra fosterets membran ledsages af en lille (20-30 ml) eller moderat (100-200 ml) blødning ind i membranens lumen og ind i bughulen, hvilket ikke har en mærkbar effekt på patientens generelle tilstand. Blødningen kan dog til enhver tid blive betydelig eller kraftig, hvilket naturligvis afklarer det kliniske billede, men forværrer patientens tilstand betydeligt. Graviditetsafbrydelse, der startede ved typen indre ruptur af fosterets membran, indebærer altid en trussel om overgang til en ekstern ruptur, ledsaget af øget blødning. Alt ovenstående får lægen til at fremskynde diagnostiske foranstaltninger, og de kan kun udføres på et hospital, der har alle betingelser for en akut operation.

Det skal understreges, at en omhyggeligt indsamlet anamnese er en uvurderlig hjælp til at diagnosticere tubal abort. Kun baseret på anamnesen kan man korrekt fortolke dataene fra en objektiv undersøgelse og skitsere den nødvendige mængde yderligere laboratorie- og hardwarediagnostiske metoder.

Hvad skal man være særlig opmærksom på, når man indsamler information fra patienter med mistanke om indre bristning af fosterhulen? For det første patientens sygehistorie: tilstedeværelsen af en tidligere graviditet uden for livmoderen, inflammatoriske processer i de indre kønsorganer, aborter, infertilitet, blindtarmsoperation, brug af prævention og ægløsningsfremkaldende midler. For det andet information om den nuværende sygdoms debut og træk ved forløbet.

Det er kendt, at de vigtigste symptomer på graviditet afbrudt af indre bristning af fosterets membran er repræsenteret af følgende triade: forsinket menstruation, mavesmerter, blodig udflåd. Klinisk praksis viser dog, at en kombination af alle tre tegn observeres hos højst halvdelen af patienterne. Hos de 226 kvinder med tubal abort, som vi observerede, blev en sådan kombination kun fundet i 46% af tilfældene. Desværre er den specificerede triade, og i endnu højere grad det separat præsenterede symptom, ikke patognomoniske for tubal abort. Alle disse findes i mange andre gynækologiske og ekstragenitale sygdomme, hvilket komplicerer diagnostikken betydeligt og tvinger lægen til at tage hensyn til de mindste nuancer af sygdommens manifestation.

Det primære symptom på tubal abort er smerte. Det forekommer hos næsten alle patienter. Årsagerne til smerte under tubal abort, og dermed dens natur, er varierede. Smerter kan opstå som følge af blødning i tubal lumen, hvilket fører til overstrækning og antiperistaltiske sammentrækninger. Blod kan strømme ind i bughulen, eller ophobes i rektouterin hulrum, eller sprede sig langs den laterale kanal på den tilsvarende side til den øvre bughule, hvilket irriterer visse områder af peritoneum. Blødningen kan stoppe og derefter genoptages med uforudsigelig styrke og hyppighed.

Smerter under tubal abort opstår oftest paroxysmalt uden åbenlys årsag på baggrund af generel velvære, lokaliseret i underlivet, nogle gange er intensiteten mere udtalt på siden af den berørte æggeledere. Nogle kvinder forbinder smertens begyndelse med afføring. Smerten varer fra flere minutter til flere timer, nogle gange får den en krampeagtig karakter, kan være uden bestråling eller udstråle til anus, skulder, skulderblad, kraveben. Nogle gange klager kvinder over smerter i hypokondrium, både uafhængige og optrædende ved tvungen vejrtrækning.

Anfald kan ledsages af svaghed, svimmelhed, mørkfarvning af øjnene, koldsved, kvalme, sjældnere opkastning og undertiden løs afføring.

Smerter ledsages normalt ikke af en stigning i kropstemperaturen. Nogle kvinder kan dog opleve subfebril temperatur, hvilket forklares ved absorptionen af det spildte blod. En betydelig stigning i temperaturen kan forekomme senere på grund af en infektion.

Ved vedvarende intraabdominal blødning øges smerteintensiteten, patientens generelle tilstand forværres, og lægen opdager kliniske træk ved sygdommen, der ligner symptomerne på en sprængt rørledning. Dette er dog ikke altid tilfældet. Oftere stopper smerteanfaldene helt. Kvinden føler sig igen fuldstændig rask og søger derfor muligvis ikke lægehjælp før det næste anfald. I nogle tilfælde, med en generelt tilfredsstillende tilstand, forbliver en følelse af tyngde i underlivet eller en fornemmelse af et fremmedlegeme, der trykker på anus.

Det næstmest almindelige symptom på tubal abort er klager over blodig udflåd fra kønsorganerne. Normalt opstår blodig udflåd fra vagina flere timer efter et smerteanfald og skyldes afstødning af decidualmembranen som følge af et fald i niveauet af kønshormoner. Det vigtigste kendetegn ved blodig udflåd under en tubal abort er dens vedvarende natur, som ikke reagerer på nogen medicinsk behandling; blødningen stopper ikke, selv efter at man har skrabet livmoderslimhinden. Mængden af blodtab er ubetydelig, ofte sparsom; farven er mørk og kan være næsten sort eller brun. I sjældne tilfælde falder rester af decidualvæv af sammen med blodet.

Det tredje symptom på æggelederabort, som en kvinde kan indikere, er en forsinkelse i menstruationen. I tilfælde af en forsinkelse i den næste menstruation kan en kvinde betragte sig selv som gravid, hvilket forenkler diagnosen betydeligt. Dette symptom er dog ikke afgørende, da blodig udflåd på grund af graviditetsafbrydelse kan begynde til tiden eller den næste dag i den forventede menstruation og maskere dens fravær. Desuden kan graviditetsafbrydelse forekomme i de tidlige stadier, selv før den mulige begyndelse af den næste menstruation.

De objektive undersøgelsesdata afhænger i høj grad af tidspunktet for deres implementering. Hvis patienten undersøges under eller umiddelbart efter et smerteanfald, vil det kliniske billede være mere tydeligt udtrykt. Hvis der er gået flere dage siden anfaldet, kan de objektive data være ufyldestgørende. Hvert gentagne anfald øger mængden af karakteristiske objektive tegn, men bidrager ikke til kvindens helbred, så det er irrationelt at stole på en lang ventetid.

Under anfaldet har patienten bleg hud og slimhinder, moderat takykardi på baggrund af normalt eller let nedsat blodtryk. Maven er blød, ikke udspilet, smertefuld ved palpation i de nedre dele og på siden af den berørte æggeleder. Mere eller mindre udtalte symptomer på peritoneal irritation bestemmes også der på baggrund af fravær af spænding i musklerne i bugvæggen. Dæmpning af perkussionstonen observeres ikke ofte.

Hvis der er gået nogen tid siden anfaldet, kan patienten føle sig ret sund og rask, have normal hud- og slimhindefarve. Der er ingen ændringer i det kardiovaskulære system. Maven er blød, smertefri ved palpation i alle områder. Der er ingen tegn på peritoneal irritation. Ved undersøgelse af vagina og livmoderhals med spejle kan man opdage løsning og cyanose af slimhinden og karakteristisk blodig udflåd fra livmoderhalskanalen. Under en bimanuel undersøgelse palperes en lukket ekstern ægløsning, livmoderen er forstørret tilsvarende eller mindre end den forventede graviditetsperiode. Ved en meget tidlig graviditetsafbrydelse kan livmoderen have normal størrelse. Data, der indikerer en ændring i vedhængene, er tvetydige. Forstyrrelse af tubar graviditet fører til en ensidig forstørrelse af vedhængene. Ved en intern undersøgelse findes der dog ofte forstørrede vedhæng på begge sider, hvilket forklares med tilstedeværelsen af en tidligere inflammatorisk proces. Formen på det palperede vedhæng kan variere: pølseformet eller retortformet med klare konturer på grund af dannelsen af hæmatosalpinx, eller en ubestemt form uden klare konturer i tilfælde af dannelsen af et peritubalt hæmatom. Hvis et subuterint hæmatom er organiseret, palperes vedhænget i et enkelt konglomerat med livmoderen. Uanset formationens form og størrelse er dens mobilitet ret begrænset, og palpation er altid smertefuld. Jo tættere på anfaldet undersøgelsen udføres, desto mere smertefuld er den. Ved tubar abort, ledsaget af moderat blødning, kan de vaginale fornixer forblive høje. Øget blodtab fører til udfladning af den laterale eller posteriore fornix. Ved den interne undersøgelse er det nødvendigt forsigtigt, men vedholdende at flytte livmoderen til pubis: selv i nærvær af en lille mængde blod i det rectouterine rum forårsager spænding af de uterosakrale ligamenter skarp smerte.

De objektive undersøgelsesdata er således så forskellige, at deres korrekte fortolkning er ekstremt vanskelig, selv i sammenligning med en velindsamlet anamnese. Hvis patienten har en kombination af alle tre typiske klager over tubal abort (forsinket menstruation, smerter med tilsvarende bestråling, mørkplettet vaginal udflåd) med tilstedeværelsen af ømhed og symptomer på peritoneal irritation i underlivet på baggrund af normal kropstemperatur, med en ensidig forøgelse af vedhæng, bliver diagnosen tubal abort naturligvis indlysende. Et sådant billede af sygdommen observeres dog ikke altid. Et betydeligt antal patienter har ikke hele symptomkomplekset for tubal abort, og de tilstedeværende symptomer er ofte blottet for typiske tegn. I dette tilfælde er tubal abort forklædt som andre gynækologiske og ekstragenitale sygdomme: tidlig uterusabort, ovarieapopleksi, akut betændelse i vedhæng, bækkenperitonitis, nedsat ernæring af de subserøse lymfomer i livmoderfibromer, torsion af æggestokkens tumorpedikel, blindtarmsbetændelse.

Differentiel diagnose af tubal abort er baseret på karakteristikaene ved det kliniske forløb af de anførte sygdomme og brugen af yderligere forskningsmetoder.

Symptomer på begyndelsen af en livmoderabort består af klager over kramper eller nagende smerter i underlivet, lys blodig udflåd fra vagina efter en forsinkelse i menstruationen; tegn på indre blødninger er fraværende; livmoderhalsens ydre åbning er let åben; livmoderen svarer til perioden med forsinkelse i menstruationen. Graden af anæmi er tilstrækkelig til ekstern blødning.

Symptomerne på ovarieapopleksi og tubal abort har mange fælles træk, og differentialdiagnosen er ret kompleks.

Det vigtigste symptom på akut betændelse i livmodervedhængene, såvel som på en forstyrret graviditet uden for livmoderen, er smerte, men smertens karakteristika er ikke de samme. Under den inflammatoriske proces øges smertesymptomet gradvist, ledsaget af en stigning i kropstemperaturen; der er ingen tegn på indre blødninger. Menstruationsuregelmæssigheder, der ofte observeres under den inflammatoriske proces, kan simulere symptomet på blodig udflåd under en tubal abort, men blodets farve under inflammation har normalt en lys nuance. Under en vaginal undersøgelse bestemmes livmoderen til at være af normal størrelse, vedhængene er ofte forstørrede på begge sider, hvælvingerne er høje.

Forstyrrelsen af ernæringen i det subserøse uterine myom ledsages af et smertefuldt symptom, der opstår ret akut, men uden tegn på indre blødninger. Det er nødvendigt at skelne et uterint myom fra et retrouterint hæmatom i tilfælde af en forstyrret tubal graviditet. Et uterint hæmatom kan sammen med æggelederen og livmoderen repræsentere et enkelt konglomerat, der har en vis lighed med uterint myom. Myomet har dog klarere grænser, og dets mobilitet er normalt bevaret.

Torsion af æggestokkens tumorstilk er karakteriseret ved en akut indsættende: smerter i højre eller venstre iliacregion, kvalme, opkastning. Der er ingen tegn på intern blødning. Symptomer på peritoneal irritation kan forekomme. Data fra en intern undersøgelse er ret specifikke: normal livmoderstørrelse, en rund elastisk smertefuld formation i vedhængene, høje vaginale hvælvinger, normal vaginal udflåd.

Ved blindtarmsbetændelse opstår der smerter i den epigastriske region, som derefter går ned til den højre iliacregion, ledsaget af opkastning og en stigning i kropstemperaturen. Der er ingen symptomer på indre blødninger. Der er ingen blødning fra vagina. Smerter, spænding af mavemusklerne, symptomer på peritoneal irritation i den højre iliacregion. Ved intern undersøgelse er livmoderen og vedhængene uændrede. Billedet af hvide blodlegemer er ret karakteristisk: leukocytose, neutrofili med et skift i formlen til venstre.

Ektopisk graviditet med tubal ektopi, forstyrret af typen af indre ruptur i fosterbeholderen, kan forekomme under maskerne af ikke kun de ovennævnte sygdomme. Nogle gange bliver kvinder uden held behandlet af terapeuter for "kolecystitis" eller ender på et hospital for infektionssygdomme med "colitis" eller ender på en urologisk afdeling med "urolithiasis", hvilket bekræfter tubal aborts ry som en af de mest lumske sygdomme.

Tegn på graviditet:

• forsinkelse af menstruation med 1-4 uger;
• overfyldning af brystkirtlerne;
• ændringer i smag, lugt og andre fornemmelser, der er karakteristiske for graviditet;
• symptomer på tidlig gestose (kvalme, opkastning);
• positive immunologiske reaktioner på graviditet.

Menstruationscyklusforstyrrelser:

• pletblødning med blodig udflåd fra kønsorganerne: efter en misset menstruation, med starten af den næste menstruation, før starten af den næste menstruation.

Smertesyndrom:

• ensidige kramper eller konstante smerter i underlivet;
• pludselig intens smerte i underlivet;
• peritoneale symptomer i underlivet af varierende sværhedsgrad;
• bestråling af smerte til endetarmen, perineum, lænden.

Tegn på intraabdominal blødning:

• takykardi, nedsat blodtryk;
• sløvhed af perkussionslyd i de skrånende dele af maven;
• positivt Kulenkampfs tegn (tilstedeværelsen af tegn på peritoneal irritation i fravær af lokal muskelspænding i underlivet);
• "Tumbler-legetøj"-symptom (i vandret position har patienten et positivt bilateralt "phrenicus-symptom", i lodret position - svimmelhed, bevidsthedstab);
• fald i hæmoglobin, røde blodlegemer og hæmatokritniveauer.

Tegn på en generel helbredsforstyrrelse:

• svaghed, svimmelhed, kortvarigt bevidsthedstab;
• kvalme, opkastning med én refleks;
• luft i maven, enkeltstående løs afføring.

Data fra gynækologisk undersøgelse

1. Cyanotisk farvning af slimhinden i vagina og livmoderhalsen.
2. Livmoderens størrelse er mindre end den forventede gestationsalder.
3. Ensidig forstørrelse og ømhed i livmodervedhængene.
4. Overhængende vaginale hvælvinger.
5. "Douglas' gråd" er en skarp smerte, når man bevæger livmoderhalsen.
6. Positivt Promptovs tegn (smerter ved bevægelse af livmoderhalsen i kombination med smertefri digital undersøgelse af endetarmen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]