En graviditet uden for livmoderen

Fra et klinisk synspunkt skelnes der mellem progressiv tubar graviditet og forstyrret tubar graviditet (ruptur af æggelederen, tubal abort).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomer Graviditet uden for livmoderen

En graviditet uden for livmoderen forårsager de samme ændringer i en kvindes krop som en graviditet i livmoderen: forsinket menstruation, overfyldning af brystkirtlerne, forekomsten af råmælk, kvalme og smagsforstyrrelser.

Progressiv æggeledergraviditet

Under undersøgelsen ses cyanose i vaginal vestibulum, vaginalslimhinde og livmoderhals. Livmoderen øges i størrelse, blødgøres, livmoderslimhinden omdannes til en decidualmembran. Graviditetens corpus luteum dannes i æggestokken, og den immunologiske reaktion på graviditet er positiv.

Interstitiel tubal graviditet

Interstitiel tubal graviditet før dens afbrydelse, som normalt forekommer i 3.-4. måned, adskiller sig ikke fra en normal graviditet i livmoderen og diagnosticeres derfor ikke. Dens afbrydelse forekommer som en ekstern bristning af fostersækken, ledsaget af kraftig blødning og har et tydeligt klinisk billede. En nøjagtig diagnose stilles normalt under operationen, når der opdages deformation af livmoderen på grund af fremspring af et af dens hjørner, høj adskillelse af ligamentapparatet fra siden af læsionen i livmoderfundusens skrå position. Perforationshullet kan være af forskellig størrelse, men kommunikerer ikke med livmoderhulen; chorionvæv stikker ofte ud af såret. Massivt blodtab kræver hurtig handling fra gynækolog og anæstesiolog.

Bristning af æggelederen

En bristning af æggelederen er karakteriseret ved et akut klinisk billede af sygdommen. Patienten oplever pludselig et akut anfald af smerter i underlivet, der udstråler til endetarmen, koldsved, bleghed og endda et kortvarigt bevidsthedstab og et fald i blodtrykket (BT) er muligt. Pulsen bliver svag og hyppig. Blodtrykket kan være reduceret. Kropstemperaturen er normal eller forhøjet. Phrenicus-symptomet er positivt, hvis der er mindst 500 ml blod i bughulen, og symptomer på peritoneal irritation opstår. Ved en forstyrret æggeledergraviditet afhænger patientens tilstand af mængden af blodtab: det kan være tilfredsstillende, moderat eller alvorligt.

Maven er moderat udspilet, der er en mild spænding i musklerne i den forreste bugvæg og smerter i underlivet, oftere på siden af det bristede rør. I de laterale dele af maven bestemmes sløvhed af perkussionslyd (frit blod i bughulen). Shchetkin-Blumberg-symptomet er svagt udtrykt. Under en gynækologisk undersøgelse (den skal udføres yderst omhyggeligt for at undgå gentagne smertechok, øget blødning og kollaps) bestemmes normalt en let forstørrelse af livmoderen, dens palpation og bevægelser af livmoderhalsen er stærkt smertefulde. Gennem den laterale fornix i vaginaområdet i området omkring vedhængene bestemmes pastositet og en tumorlignende formation af en dejagtig konsistens uden klare konturer. Den bageste fornix er fladtrykt eller stikker endda ud i vagina. Palpation af den bageste fornix er stærkt smertefuld. Kort efter anfaldet fremkommer der mindre mørk blodig udflåd fra livmoderhalskanalen (de kan være fraværende i de første timer). Få timer efter smerteanfaldet afstødes decidualvævet, som er en næsten komplet afstøbning af livmoderhulen, fra livmoderen. Patientens tilstand kan stabilisere sig eller endda forbedres i et stykke tid, men efterhånden som den indre blødning øges, udvikles der et billede af alvorligt kollaps og chok. Sværhedsgraden af patientens tilstand bestemmes af mængden af blodtab, men patientens evne til at tilpasse sig blodtab er af stor betydning.

En informativ diagnostisk test er kuldocentese, som bekræfter tilstedeværelsen af frit blod i bughulen. Blodet fra punkteringen er mørkt i farven, indeholder bløde blodpropper og koagulerer ikke, hvilket adskiller det fra blod fra et blodkar (skarlagenrødt blod med hurtig blodpropdannelse). Hvis der ikke opnås blod som følge af punkteringen gennem den bageste fornix, udelukker dette endnu ikke diagnosen graviditet uden for livmoderen, da punkteringen kan være udført forkert, eller der kan være mangel på blod i retrouterin hulrum på grund af adhæsioner og vækster i bækkenområdet. Hæmoperitoneum betragtes som en indikation for akut operation. Bristning af æggelederen er en relativ kontraindikation for organbevarende kirurgi. Hæmoragisk shock af grad II-III er en indikation for laparotomi. I denne henseende afhænger valget af kirurgisk tilgang til æggelederruptur af patientens tilstand.

Tubal abort

Symptomer på tubal abort består af en kombination af objektive og subjektive tegn på graviditet og symptomer på en afbrudt graviditet. Normalt, efter en kort forsinkelse i menstruationen, opstår der kramper, periodisk tilbagevendende smerteanfald i underlivet, ofte ensidige. Der opstår sparsom mørk blodig udflåd fra kønsorganerne forårsaget af afstødning af livmoderhinden. Tubal abort varer som regel længe, ofte uden akutte kliniske manifestationer. Ved sygdommens begyndelse kommer blod fra æggets frigørelse fra æggelederen ind i bughulen i små portioner uden at forårsage skarpe peritoneale symptomer og anæmi hos patienten. Imidlertid betragtes puls- og blodtryksstabilitet, især ved ændring af kropsstilling, som et ret karakteristisk tegn. Yderligere kliniske manifestationer af tubal abort bestemmes af gentagen blødning i bughulen, dannelse af et retrouterint hæmatom og anæmi. Symptomer på peritoneal irritation opstår. Under en vaginal undersøgelse forstørres livmoderens størrelse ofte. Skarpe smerter bemærkes, når livmoderen, dens livmoderhals og den bageste fornix forskydes. En skarpt smertefuld rund formation palperes ofte til venstre eller højre for livmoderen.

Diagnosticering Graviditet uden for livmoderen

Det er ekstremt vanskeligt at stille diagnosen progressiv tubal graviditet i de tidlige stadier. Ved progressiv tubal graviditet er den generelle tilstand normalt tilfredsstillende. Der er dog tegn, der er mere karakteristiske for en graviditet uden for livmoderen end for en graviditet i livmoderen:

• hCG-indholdet er noget lavere end under intrauterin graviditet af samme varighed;
• stigningen i livmoderstørrelsen svarer ikke til den forventede gestationsalder;
• I området med vedhængene palperes en tumorlignende dannelse af en dejagtig konsistens, smertefuld ved undersøgelse.

På grund af forbedringen af den diagnostiske kvalitet (primært ultralyd og hCG-monitorering) er det i øjeblikket blevet muligt at diagnosticere en progressiv graviditet i æggeledere. Pålidelige diagnostiske tegn bestemmes ved ultralyd (bestemmelse af det befrugtede æg i æggeledere) og laparoskopi.

Dynamisk overvågning af en patient med mistanke om progressiv graviditet uden for livmoderen udføres kun på et hospital med en 24-timers operationsstue, da dens ophør sker pludseligt og ledsages af blødning i bughulen.

Ved indsamling af anamnese afklares menstruationscyklussens art, antallet og resultatet af tidligere graviditeter, de anvendte præventionsmetoder, og risikoen for graviditet uden for livmoderen vurderes.

Hvis den forventede graviditetsperiode er 3-4 uger, der ikke er ultralydsdata for intrauterin graviditet, og hCG-resultaterne i blodet er positive, er diagnostisk og terapeutisk laparoskopi indiceret.

Reaktionen på hCG i tilfælde af et negativt resultat bør gentages flere gange. Under moderne forhold anses den primære behandling for progressiv tubal graviditet for at være organbevarende kirurgi med endoskopisk adgang.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling Graviditet uden for livmoderen

Omfanget af det kirurgiske indgreb er fjernelse af livmodervinklen og påføring af to rækker separate catgut-suturer på såret: muskulær-muskulær og serøs-muskulær. Peritonisering udføres med involvering af livmoderens runde ligament.