TTH-test under graviditet i 1., 2. og 3. trimester: dechifrering af indikatorerne

TSH under graviditet kan have andre værdier end under normale forhold. Overvågning af skjoldbruskkirtelfunktionen er meget vigtig for både raske kvinder og kvinder med eksisterende skjoldbruskkirteldysfunktion. Barnets udvikling afhænger trods alt af funktionen af mange af kvindens organer, herunder skjoldbruskkirtlen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikationer for proceduren af en graviditetstest

Indikationer for screening af TSH-niveauet er forekomsten af symptomer, der er karakteristiske for hypothyroidisme - døsighed, utilstrækkelig vægtøgning, forekomsten af tæt ødem og trofiske hudlidelser. Hvis der er sådanne symptomer, taler vi om den kliniske form for hypothyroidisme hos gravide kvinder, hvilket betyder, at undersøgelse i sådanne tilfælde er obligatorisk. Men hvad skal man gøre, hvis forløbet af hypothyroidisme er subklinisk? I sådanne tilfælde, hvis en kvinde ønsker at føde et sundt barn, bør metoder til at planlægge en sund graviditet komme i forgrunden. Undersøgelser af moderen før graviditeten bør i sådanne tilfælde også omfatte screening af skjoldbruskkirtelfunktionen.

TSH ved planlægning af graviditet kan blive en screeningstest, der kan hjælpe med at afgøre, om en kvinde har nogen lidelser. TSH-normen ved planlægning af graviditet bør ligge inden for 0,4-4,0 mIU/L. Hvis en kvinde har problemer med skjoldbruskkirtlen eller er i behandling for skjoldbruskkirtelpatologi, bør TSH-niveauet ved planlægning af graviditet ikke overstige 2,5 mIU/L. Dette niveau vil give embryoet mulighed for at implantere sig normalt og udvikle sig normalt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Forberedelse

Der er ingen særlige instruktioner til forberedelse til denne test. Det anbefales ikke at indtage alkohol, nikotin eller medicin dagen før testen. Hvis en kvinde tager thyroxin eller anden medicin til behandling af skjoldbruskkirtelfunktionen, bør hun stoppe med at tage dem dagen før.

Hvordan måler man TSH under graviditet? Dette gøres i laboratoriet om morgenen på tom mave. Venøst blod tages med efterfølgende testning over flere dage.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Teknik af en graviditetstest

Bestemmelse af serum- eller plasmaniveauer af thyreoideastimulerende hormon (TSH) er anerkendt som en følsom metode til diagnosticering af primær og sekundær hypothyroidisme. TSH udskilles af den forreste hypofyse og stimulerer produktionen og frigivelsen af thyroxin og triiodothyronin fra skjoldbruskkirtlen. Selvom koncentrationen af TSH i blodet er ekstremt lav, er den tilstrækkelig til at opretholde normal skjoldbruskkirtelfunktion. Frigivelsen af TSH reguleres af TSH-frigivende hormon (TRH), der produceres af hypothalamus. Niveauerne af TSH og TRH er omvendt proportionale med niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner. Når der er et højt niveau af skjoldbruskkirtelhormoner i blodet, frigives mindre TRH fra hypothalamus, så mindre TSH frigives fra hypofysen. Den modsatte effekt vil opstå, når der er et fald i skjoldbruskkirtelhormoner i blodet. Denne proces er kendt som den negative feedbackmekanisme og er ansvarlig for at opretholde korrekte niveauer af disse hormoner i blodet.

Normal ydeevne

Normen for TSH under graviditeten varierer fra trimester til trimester, hvilket skyldes forskellige niveauer af T3- og T4-syntese gennem hele graviditeten. Forskellige indikatorer kan variere i forskellige laboratorier, men der er gennemsnitlige anbefalede indikatorer for TSH-niveauer på forskellige stadier:

1. TSH under graviditet i første trimester bør ligge inden for intervallet 0,1-2,5 mIU/L;
2. TSH under graviditet i 2. trimester bør ligge inden for intervallet 0,2 – 3,0 mIU/L;
3. TSH under graviditet i 3. trimester bør ligge inden for intervallet 0,2-3,5 mIU/L.

Hvis der er afvigelser i værdierne, udføres en omfattende vurdering af skjoldbruskkirtelfunktionen. Til dette formål undersøges niveauerne af TSH, T3 og T4 under graviditeten, hvilket kan indikere en eller anden funktion af skjoldbruskkirtlen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Enheden til analyse

TSH-assayet bruger et monoklonalt antistof. ELISA-kittet bruges til at kvantificere koncentrationen af thyreoideastimulerende hormon (TSH) i humant serum. Dette TSH-kit er baseret på princippet om enzymbundet immunosorbentassay. Det bruger et unikt monoklonalt antistof rettet mod en distinkt antigendeterminant på det intakte TSH-molekyle. Et monoklonalt muse-anti-TSH-antistof bruges til at immobilisere den faste fase (brønde på en mikrotiterplade). Et gede-anti-TSH-antistof suspenderes i en enzymkonjugatopløsning. Testprøven reagerer samtidigt med disse to antistoffer, hvilket resulterer i, at TSH-molekyler bliver klemt inde mellem den faste fase og de enzymbundne antistoffer. Efter 60 minutters inkubation ved stuetemperatur vaskes brøndene med vand for at fjerne ubundne, mærkede antistoffer. TMB-opløsning tilsættes og inkuberes i 20 minutter, hvilket resulterer i udviklingen af en blå farve. Farveudviklingen stoppes ved at tilsætte stopopløsning, hvilket resulterer i dannelsen af en gul farve, og målingen udføres på et spektrofotometer ved en bølgelængde på 450 nm. Koncentrationen af TSH er direkte proportional med prøvens farveintensitet. Den mindst detekterbare koncentration af TSH med dette kit er 0,2 μIU/ml.

Hævelse og sænkning af værdier

Forhøjet TSH under graviditet er et af laboratorietegnene på hypothyroidisme hos kvinden og dermed på hormonmangel hos barnet. Forhøjet TSH med normale T4- og T3-koncentrationer defineres som subklinisk hypothyroidisme. Prævalensen af subklinisk hypothyroidisme under graviditet anslås til 2% til 5%. Det er næsten altid asymptomatisk. Kvinder med subklinisk hypothyroidisme har større sandsynlighed end kvinder med et normalt stofskifte til at have positiv TPO-antistofaktivitet. Subklinisk hypothyroidisme er forbundet med dårlige resultater for moder og afkom, og de fleste anbefaler thyroxin-udskiftning hos kvinder med subklinisk hypothyroidisme. Selvom thyroxinbehandling forbedrer det obstetriske resultat, har det dog ikke vist sig at ændre de langsigtede neurologiske udviklingsresultater hos afkommet. Konsekvenserne af høj TSH for barnet er ikke begrænset til lav fødselsvægt. Barnet kan blive født med træk ved medfødt hypothyroidisme. Denne patologi er karakteriseret ved utilstrækkelig udvikling af indre organer og primært forbindelser i hjernen. Hvis medfødt hypothyroidisme ikke diagnosticeres, udvikler barnet et dybt kognitivt neurologisk underskud.

Høj TSH og en frossen graviditet kan have en direkte sammenhæng. Da skjoldbruskkirtelhormoner understøtter graviditeten ved at stimulere funktionen af corpus luteum, kan mangel på disse hormoner forårsage en frossen graviditet.

Sådan sænker du TSH under graviditet, hvis stigningen er farlig. Først og fremmest er det vigtigt at forstå, at vi ikke direkte kan påvirke TSH-syntesen gennem medicin. Hvis TSH er forhøjet i kroppen, indikerer dette kun, at niveauet af T3 og T4 er under det normale. Derfor er det nødvendigt at øge koncentrationen af disse hormoner, og TSH vil stige tilsvarende. Hvis der er lav T3 og T4 på baggrund af høj TSH, anvendes hormonet thyroxin nødvendigvis i behandlingen. Indførelsen af levothyroxin er den foretrukne behandling for moderens hypothyroidisme. Gravide kvinder har brug for høje doser på grund af den hurtige stigning i TSH-niveauer som følge af den fysiologiske stigning i østrogen, øget placentatransport og metabolisme af moderens T4 samt en stigning i distributionsvolumenet af skjoldbruskkirtelhormoner. Under graviditet er den komplette erstatningsdosis af thyroxin omkring 2-2,4 mcg/kg/dag. Ved svær hypothyroidisme kan en thyroxindosis på op til det dobbelte af den forventede endelige daglige erstatningsdosis gives i de første par dage for hurtigt at normalisere den ekstrathyroidea thyroxinpulje, før den endelige erstatningsdosis reduceres. Kvinder, der allerede er i behandling med thyroxin før graviditeten, skal typisk øge deres daglige dosis med gennemsnitligt 30 % til 50 % over dosis før undfangelsen. Thyroxindosis afhænger også af ætiologien af hypothyroidismen. Kvinder bør få T4- og TSH-værdier overvåget hver 4. til 6. uge indtil fødslen.

Jodmangel i moderens kost resulterer i forringet syntese af skjoldbruskkirtelhormoner hos både moder og foster. Lavt niveau af skjoldbruskkirtelhormoner stimulerer øget produktion af TSH i hypofysen, og forhøjet TSH stimulerer skjoldbruskkirtelvækst, hvilket fører til struma hos moderen og fosteret. Derfor skyldes forhøjet TSH muligvis ikke lave T3- og T4-niveauer, men kan primært skyldes jodmangel. I områder med svær jodmangel kan knuder i skjoldbruskkirtlen forekomme hos op til 30 % af gravide kvinder. Svær jodmangel hos gravide kvinder er forbundet med øget forekomst af abort, dødfødsel og øget perinatal og spædbørnsdødelighed.

Normale niveauer af skjoldbruskkirtelhormoner er nødvendige for neuronal migration, myelinisering og andre strukturelle ændringer i fosterets hjerne. Da skjoldbruskkirtelhormoner er nødvendige under hele graviditeten, påvirker jodmangel både moderens og fosterets produktion af skjoldbruskkirtelhormoner, og utilstrækkeligt jodindtag kan have skadelige virkninger. Især moderens og fosterets jodmangel under graviditeten påvirker negativt afkommets kognitive funktion. Børn, hvis mødre havde alvorlig jodmangel under graviditeten, kan udvise kretinisme, der er karakteriseret ved alvorlig intellektuel handicap, døvhed og motorisk svækkelse. Jodmangel er den førende årsag til forebyggelige intellektuelle handicap på verdensplan.

I sådanne tilfælde er brugen af levothyroxin til at øge niveauet af T3 og T4 og sænke TSH uhensigtsmæssig; det er nødvendigt først at korrigere niveauet af jodmangel. Iodomarin med forhøjet TSH under graviditet er i dette tilfælde det foretrukne lægemiddel til behandling af jodmangel. Alle gravide og ammende kvinder med dette problem skal tage Iodomarin, som indeholder 150-200 mcg jod pr. dag.

Hypertyreose er mindre almindelig end hypothyroidisme, med en estimeret forekomst på 0,2% under graviditet. Lav TSH under graviditet og forhøjet T4 er laboratorietegn på hypertyreose hos kvinder. Nogle gange er der en lav TSH med normal T4 under graviditet, hvilket er karakteristisk for subklinisk hypertyreose. Kliniske symptomer på hypertyreose omfatter takykardi, nervøsitet, tremor, svedtendens, varmeintolerance, proksimal muskelsvaghed, hyppig afføring, nedsat træningstolerance og hypertension.

Årsagerne til sådanne ændringer er dannelsen af en autoimmun proces. I denne patologi dannes antistoffer (Ab) mod TSH-receptorer, som er forhøjede under graviditeten netop i tilfælde af hypertyreose. Disse antistoffer stimulerer produktionen af TSH på en falsk måde, hvilket igen stimulerer produktionen af skjoldbruskkirtelhormoner. Disse hormoner stiger i blodet og fører til aktivering af alle funktioner i skjoldbruskkirtlen og andre organer og systemer hos den gravide kvinde.

Den største bekymring hos kvinder med hypertyreose er den potentielle indvirkning på fosteret. Thyroidreceptorantistoffer bør måles ved udgangen af andet trimester hos kvinder med aktiv sygdom.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ændringer i skjoldbruskkirtelfunktionen under graviditet

Graviditet er en periode, der i bedste fald skaber stor fysiologisk stress for både mor og foster. Men når graviditeten kompliceres af endokrine lidelser såsom hypothyroidisme, kan potentialet for negative resultater for moder og foster være enormt. Hypothyroidisme er almindeligt blandt gravide kvinder, og opdagelsesraten, især i udviklingslande, har holdt trit med problemets omfang. Fordi hypothyroidisme er let at behandle, kan tidlig opdagelse og behandling af lidelsen reducere byrden af negative resultater for foster og moder, som er meget almindelige.

Skjoldbruskkirteldysfunktion under graviditet er almindelig med en forekomst på 2%-4%. Skjoldbruskkirteldysfunktion hos moderen er forbundet med en øget risiko for en række negative konsekvenser for moder og barn, herunder spontan abort, intrauterin væksthæmning, hypertensive lidelser, for tidlig fødsel og nedsat IQ hos barnet. Under graviditeten sker der dybtgående ændringer i skjoldbruskkirtelfysiologien for at sikre tilstrækkelige skjoldbruskkirtelhormonniveauer for både moder og foster. Dette er især vigtigt under den tidlige graviditet, fordi fosterets skjoldbruskkirtel ikke begynder at producere betydelige mængder TSH før cirka 20 ugers graviditet, indtil hvilket tidspunkt fosteret er meget afhængigt af moderens hormonniveauer. Denne undertrykkelse af føtal skjoldbruskkirtelhormonsyntese, samt øgede koncentrationer af hormonbindende proteiner (thyroxinbindende globulin) og nedbrydning af T4 af placental iodothyronin deiodase 3, nødvendiggør øget produktion af skjoldbruskkirtelhormon hos moderen. Dette kræver en sund skjoldbruskkirtel hos moderen og tilstrækkelig tilgængelighed af jod i kosten. Som følge heraf stiger koncentrationerne af frit thyroxin (FT4) i serum, og TSH-koncentrationerne falder fra omkring den ottende uge til og med første halvdel af graviditeten, hvilket resulterer i forskellige referenceintervaller for TSH og T4 sammenlignet med den ikke-gravide tilstand.

I betragtning af disse graviditetsrelaterede ændringer i skjoldbruskkirtelfysiologi og komplikationer forbundet med skjoldbruskkirteldysfunktion er det vigtigt at fastsætte referenceintervaller for normal skjoldbruskkirtelfunktion under graviditet. Dette er afgørende for at identificere kvinder, der har brug for behandling eller korrektion af skjoldbruskkirtelfunktionen.

Skjoldbruskkirteldysfunktion, der ikke diagnosticeres i tide, kan være et problem. Selvom der har været stor opmærksomhed på de negative fosterudfald forbundet med hypothyroidisme, rettes der også gradvist opmærksomhed mod de negative udfald for moderen af denne lidelse. Hurtig diagnose og behandling af hypothyroidisme under graviditet er meget vigtig. Subklinisk hypothyroidisme skal også identificeres og behandles for at forhindre negative udfald, især for moderen. Da kvinder med hypothyroidisme under graviditet, især den autoimmune variant, kan have et tilbagefald af lidelsen efter fødslen eller kan fortsat have brug for thyroxin-udskiftning efter fødslen, er tilstrækkelig opfølgning afgørende. Og selvom en kvinde var fuldstændig rask før graviditeten og aldrig havde skjoldbruskkirtelforstyrrelser, kan sådanne problemer forekomme selv i forbindelse med en normal graviditet.

Skjoldbruskkirtelfysiologien undergår markante ændringer under en normal graviditet. Disse ændringer forekommer gennem hele graviditeten, hjælper med at forberede moderens skjoldbruskkirtel til at håndtere graviditetens metaboliske krav og er reversible efter fødslen.

Den mest bemærkelsesværdige ændring er en stigning i thyroxinbindende globulin (TBG). Dette begynder tidligt i første trimester, stagner i midten af livet og fortsætter indtil fødslen. Dette skyldes stimulering af TBG-syntese ved forhøjede østrogenniveauer hos moderen og, endnu vigtigere, nedsat hepatisk clearance af TBG på grund af østrogeninduceret sialylering. Denne øgede TBG-koncentration resulterer i pooludvidelse og fører til øgede totale T3- og T4-niveauer på grund af øget syntese af skjoldbruskkirtelhormon hos moderen. Syntese af skjoldbruskkirtelhormon hos moderen øges også ved accelereret renal clearance af iodid som følge af øget glomerulær filtrationshastighed.

Øget T4-metabolisme i andet og tredje trimester på grund af øgede niveauer af type II- og type III-deiodinase i placenta, som omdanner T4 til T3 og T4 tilbage til henholdsvis T3 og T2, fungerer som en yderligere stimulus for T4-syntesen. Plasmaiodidniveauerne falder på grund af øget thyroxinmetabolisme og øget renal iodidclearance. Alle disse ændringer resulterer i en stigning i skjoldbruskkirtelstørrelsen hos 15 % af gravide kvinder, som vender tilbage til normal i perioden efter fødslen.

Serum hCG har sin egen skjoldbruskkirtelstimulerende aktivitet, som øges efter befrugtning og topper ved 10-12 uger. Følgelig stiger niveauerne af frit T3 og T4 en smule i første trimester, og TSH-niveauerne falder i første trimester med korrektion i andet og tredje trimester, når hCG-niveauerne falder.

Hvordan påvirker TSH graviditeten? Da niveauet falder en smule i første trimester i henhold til feedbackprincippet, falder dets effekt også en smule. Men syntesen af dette hormon bevares, og det påvirker ikke kun kvindens krop, men også barnets skjoldbruskkirtel, som er under aktiv udvikling.

Fosterets skjoldbruskkirtel udvikler sig indtil 7. gestationsuge. Fosterets kirtel er i stand til at optage jod inden 12. gestationsuge og kan syntetisere thyroxin inden 14. gestationsuge. Imidlertid forekommer der ikke signifikant hormonsekretion før 18-20. gestationsuge. Derefter stiger føtalt TSH, T4 og TSH gradvist til voksenniveauer inden 36. gestationsuge. Transplacental TSH-transport er ubetydelig, men T3- og T4-transport kan være signifikant.

Det kan således konkluderes, at moderens skjoldbruskkirtel udfører funktioner for fosteret op til en vis periode af graviditeten. Derfor kan moderen selv opleve forskellige skjoldbruskkirtelmangler, især hvis hun tidligere har haft hypothyroidisme eller hyperthyroidisme. Overvågning af skjoldbruskkirtelfunktionen under graviditeten er meget vigtig, fordi selv klinisk umærkelig hypothyroidisme hos moderen kan forårsage alvorlig kognitiv svækkelse og organudviklingsforstyrrelser hos barnet.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Overvågning af skjoldbruskkirtelfunktionen under graviditet

Udiagnosticeret maternel hypothyroidisme kan resultere i for tidlig fødsel, lav fødselsvægt og åndedrætsbesvær hos nyfødte. Gennem årene er der akkumuleret rigelig evidens vedrørende thyroxins rolle i normal fosterhjerneudvikling. Tilstedeværelsen af specifikke nukleare receptorer og skjoldbruskkirtelhormoner påvist i fosterhjernen ved 8 ugers graviditet, frit T4 påvist i cølomisk væske og fostervand samt påvisningen af placentaoverførsel af maternelle skjoldbruskkirtelhormoner fremhæver skjoldbruskkirtelhormoners rolle i fosterhjernens udvikling. Komplekse interaktioner mellem iodothyronindeiodaserne D2 og D3 under graviditet hjælper med at finjustere mængden af tilstrækkelig T3, der kræves til normal hjerneudvikling.

Derfor er hypothyroidisme ikke altid klinisk manifesteret hos en kvinde, mens der er hormonmangel. Derfor er indikationerne for screening for skjoldbruskkirtelinsufficiens hos gravide kvinder udvidet.

Prævalensen af hypothyroidisme under graviditet anslås til 0,3-0,5% for åbenlys hypothyroidisme og 2-3% for subklinisk hypothyroidisme. Autoimmun thyroiditis er den mest almindelige årsag til hypothyroidisme under graviditet. Jodmangel er dog fortsat en af de førende årsager til hypothyroidisme, både åbenlys og subklinisk, på verdensplan.

Hypothyroidisme under graviditet er normalt asymptomatisk, især i den subkliniske form. Tegn og symptomer, der tyder på hypothyroidisme, omfatter uhensigtsmæssig vægtøgning, kuldeintolerance, tør hud og forsinket afslapning af dybe senereflekser. Andre træk såsom forstoppelse, træthed og sløvhed tilskrives normalt graviditet.

[ 27 ], [ 28 ]

Hvordan øger man TSH under graviditet?

Til dette formål anvendes medicin kendt som antithyroid-midler – metamizol. Disse lægemidler virker ved at blokere skjoldbruskkirtlens evne til at producere nye skjoldbruskkirtelhormoner. Dette vil reducere mængden af perifere hormoner og, ved hjælp af feedback-princippet, øge TSH-niveauet til normalt.

TSH i tvillingegraviditet har nogle forskelle fra enlinggraviditet. Øget skjoldbruskkirtelaktivitet i første trimester er mere udtalt hos tvillinger end hos enlinggraviditet. Dette forklares ved, at niveauet af humant choriongonadotropin (hCG) stiger betydeligt i tvillingegraviditet, og dette hæmmer produktionen af TSH. Derfor er TSH-niveauet lavere hos tvillinger, og risikoen for hypothyroidisme i en sådan graviditet øges, hvilket skal tages i betragtning ved håndtering af en sådan graviditet.

Skjoldbruskkirtelsygdom er den næstmest almindelige endokrine lidelse, der rammer kvinder under graviditet. For tidlig opdagelse af skjoldbruskkirtelpatologi under graviditet er forbundet med en øget risiko for spontan abort, placentaabruption, forhøjet blodtryk og væksthæmning hos barnet. Derfor anbefales det at screene kvinder med høj risiko, herunder dem med skjoldbruskkirtelsygdom, ved at bestemme niveauet af TSH under graviditet, selv i fravær af kliniske manifestationer.