Komplet parenteral ernæring: indikationer, overvågning, komplikationer

Parenteral ernæring indgives per definition intravenøst. Delvis parenteral ernæring udgør kun en del af de daglige ernæringsbehov og forstærker dets indtag gennem munden. Mange af de indlagt patienter modtager denne opløsning af dextrose eller aminosyrer. Komplet parenteral ernæring (PPP) opfylder alle daglige fødevarebehov. Komplet parenteral ernæring kan indgives på hospitalet eller hjemme. Da løsninger til total parenteral ernæring er koncentreret og kan forårsage trombose i perifer venen, anvendes der normalt et centralt venetisk kateter.

[1], [2], [3]

Indikationer for fuldstændig parenteral ernæring

Komplet parenteral ernæring er ordineret til patienter, der ikke har GIT. En udbredt, men stadig utilstrækkelig undersøgt indikation er forebyggelsen af underernæring (mindre end 50% af metaboliske behov), der varer mere end 7 dage. Total parenteral næring er tildelt før og efter behandling af patienter med alvorlig fejlernæring, som ikke kan forbruge store mængder fødevarer oralt og gjort klar til kirurgi, strålebehandling eller kemoterapi. Komplet parenteral ernæring kan reducere risikoen for komplikationer og dødelighed efter større kirurgiske indgreb, alvorlige forbrændinger, hovedtrauma, især hos patienter med sepsis. Patienter med lidelser, der kræver signifikant reduktion i den funktionelle aktivitet af tarmen (Crohns visse trin, ulcerativ colitis, alvorlig pancreatitis), eller børn med lidelser (medfødte misdannelser, langvarig diarré uanset årsag) ofte også reagerer godt på total parenteral ernæring.

Næringsstofindhold

For fuldstændig parenteral ernæring, vand (30-40 ml / kg / dag), energi (30-60 kcal / kg / dag, afhængigt af energiforbrug), aminosyrer (1-2,0 g / kg / dag, afhængigt af graden katabolisme), essentielle fedtsyrer, vitaminer og mineraler. Hos børn, der har brug for fuldstændig parenteral ernæring, kan væskekravene være forskellige, og energibehovet (120 kcal / kg / dag) og aminosyrer (2,5-3,5 g / kg / dag) er signifikant højere.

Grundlæggende løsninger til komplet parenteral ernæring fremstilles i sterile forhold, i liters pakninger i henhold til standardformler. Normalt er 2 liter standardopløsning nødvendig pr. Dag. Løsninger kan ændres baseret på laboratoriedata, tilstedeværelsen af større lidelser, hypermetabolisme eller andre faktorer. Ofte tilsættes kommercielt tilgængelige lipidemulsioner til tilvejebringelse af essentielle fedtsyrer og triglycerider; 20-30% af den samlede energi genopfyldes af lipider. Afvisning af lipider og deres energi kan dog hjælpe fedme patienter med at mobilisere endogene fedtforretninger, hvorved deres følsomhed over for insulin øges.

Løsninger til total parenteral ernæring

Normalt anvendes forskellige løsninger. Elektrolytter kan tilsættes for at imødekomme patientens behov for dem.

Patienter, der har nyresvigt, og som ikke er i dialyse, eller som har nedsat leverfunktion, har brug for opløsninger med et reduceret proteinindhold og en høj procentdel af essentielle aminosyrer. Hos patienter med hjerte- eller nyresvigt bør den mængde (væske), der skal indgives, begrænses. For patienter med respirationssvigt skal lipidemulsionen give de fleste ikke-proteinkalorier for at minimere CO ₂ -produktionen i kulhydratmetabolisme. Nyfødte har lavere koncentrationer af dextrose (17-18%).

Begyndelsen af proceduren for fuldstændig parenteral ernæring

Da det centrale venekateter bør forblive på plads i lang tid, er det nødvendigt at gennemføre strenge sterilitetsforanstaltninger under installation og vedligeholdelse. Systemet til fuldstændig parenteral ernæring bør ikke anvendes til andre formål. Det ydre rør skal udskiftes hver 24. Time fra det tidspunkt, den første taske er installeret. Brugen af indbyggede filtre er kontroversiel og hjælper måske ikke. Tøjet bør opbevares sterilt og udskiftes normalt hver 48 timer med fuldstændig sterilitet. Hvis fuld parenteral ernæring udføres uden for hospitalet, skal patienterne lære at genkende symptomerne på infektionen, og de skal få god hjemmepleje.

Opløsningen startes langsomt med en hastighed på 50% af de beregnede krav ved anvendelse af en 5% dextroseopløsning for at kompensere for væskebalance. Energikilder og kvælstof skal gives samtidigt. Antallet af standard enheder af insulin tilsat direkte til opløsningen til total parenteral ernæring afhænger af niveauet af glukose i blodet; Hvis niveauet er normalt, og den endelige opløsning indeholder den sædvanlige 25% koncentration af dextrose, er den sædvanlige startdosis 5-10 standard enheder insulin / liter væske til total parenteral ernæring.

Overvågning af total parenteral ernæring

Procedurens dynamik skal ledsages af et rutediagram. Et team af ernæringseksperter, hvis nogen, bør konstant overvåge patienten. Kropsvægt, en generel blodprøve, elektrolytter bør kontrolleres gentagne gange (til dagpatienter dagligt). Blodglukose bør kontrolleres hver 6. Time, indtil den stabiliseres. Indtag og fjernelse af væske skal også kontrolleres regelmæssigt. Efter stabilisering af patienten kan blodprøvninger gøres mindre ofte.

Tester skal udføres for at vurdere leverfunktionen. Plasmaproteiner (fx serumalbumin, muligvis transthyretin eller retinolbindende protein); protrombintid osmolalitet af plasma og urin; Ca, Mg og phosphat (ikke under glucoseinfusion) måles to gange om ugen. En fuldstændig vurdering af ernæringsstatus (herunder beregning af BMI og antropometriske målinger) skal gentages med intervaller på 2 uger.

Komplikationer af fuldstændig parenteral ernæring

Med omhyggelig overvågning af ernæringsholdet kan niveauet af komplikationer være mindre end 5%. Komplikationer kan være forbundet med et centralt venetisk kateter eller med tilførsel af næringsstoffer.

Afvigelser fra normale glukoseniveauer er ret karakteristiske. Hyperglykæmi kan undgås ved konstant at overvåge blodglukoseniveauer ved at justere insulindosis i opløsningen til fuldstændig parenteral ernæring og injicere insulin subkutant efter behov. Hypoglykæmi kan elimineres ved øjeblikkelig administration af koncentreret dextrose. Behandling, afhængigt af graden af hypoglykæmi indgives intravenøst i en opløsning af 50% dextrose infusion eller 5% eller 10% dextroseopløsning i 24 timer, inden de genoptager total parenteral ernæring gennem centrale venekateter.

Afvigelser fra normale niveauer af elektrolytter og mineralske stoffer i blodet skal korrigeres ved at ændre den efterfølgende infusion eller, hvis korrektion er påkrævet, at starte den korrekte infusion i perifere årer. Insufficiens af vitaminer og mineraler er sjældent i tilfælde, hvor opløsninger administreres korrekt. Dehydrering kan korrigeres ved at indføre vand og 5% dextrose i perifer venen.

Hypervolæmi (dens tilstedeværelse kan antages, hvis vægtforøgelsen er mere end 1 kg / dag) kan forekomme, når store daglige energibehov kræver store mængder væske.

Metabolisk knogleskade eller knogleminineralisering (osteoporose eller osteomalacia) udvikles hos nogle patienter, der modtager komplet parenteral ernæring i mere end 3 måneder. Mekanismen er ukendt. Forløb af sygdommen kan forårsage svær periartikulær smerte, smerter i underben og underkroge. Midlertidig eller permanent ophør af fuldstændig parenteral ernæring er den eneste kendte behandlingsmetode.

Bivirkningerne ved lipidemulsioner (herunder dyspnø, allergiske hudreaktioner, kvalme, hovedpine, lændesmerter, svedudbrud, svimmelhed) er sjældne, men kan forekomme hurtigt, især hvis antallet af lipider er mere end 1,0 kcal / kg / time . Der kan forekomme midlertidig hyperlipidæmi, især hos patienter med nedsat nyre- eller leverinsufficiens; Behandling er normalt ikke nødvendig. Sene bivirkninger lipidemulsioner: hepatomegali, moderat stigning i leverenzymer i blodet, splenomegali, trombocytopeni, leukopeni, og især i for tidligt fødte spædbørn med respiratory distress syndrome - lungefunktion. Midlertidig eller permanent nedsættelse eller standsning af lipidemulsionsinfusion kan forhindre eller minimere disse bivirkninger.

Leverkomplikationer omfatter leverdysfunktion, smertefuld hepatomegali og hyperammonæmi. De kan udvikle sig i alle aldre, men er hyppigst hos spædbørn, især for tidlige babyer, hvis lever er funktionelt umodne. I begyndelsen er fuld parenteral ernæring også forbigående leverdysfunktion, hvor der er en stigning i niveauerne af transaminaser, bilirubin, alkalisk phosphatase. Senere eller vedvarende forøgelser kan skyldes for store mængder aminosyrer. Patogenesen er ukendt. Deres bidrag er sandsynligvis lavet af kolestase og betændelse. Sommetider udvikles progressiv fibrose. At reducere indførelsen af protein i sådanne situationer kan være nyttigt. Smertefulde hepatomegali indikerer ophobning af fedt indførelsen af kulhydrater bør reduceres. Spædbørn kan udvikle hyperammonæmi. Symptomer omfatter døsighed, kramper, generel lammelse. Korrektion er tilsætningen af arginin i en mængde på 0,5-1,0 mmol / kg / dag. Hos spædbørn med leverkomplikationer er det nødvendigt at begrænse aminosyrer til 1,0 g / kg / dag.

Komplikationer fra galdeblæren omfatter kolelithiasis, galstasis og cholecystitis. Disse komplikationer kan forårsages eller forværres ved langvarig overbelastning af galde i galdeblæren. Det understøttes af stimulering af reduktionen ved at give 20-30% energi fra fedt og stoppe glucoseinfusion i flere timer om dagen. Også mad gennem munden og enteral ernæring hjælper også. Nogle patienter med kolelithiasis er hjulpet ved brug af metronidazol, ursodeoxycholsyre, phenobarbital, cholecystokinin.

[4], [5], [6]