Medicinske metoder til at forberede gravide kvinder på fødslen

Litteraturen diskuterer det tilrådelige i at forberede livmoderhalsen med østrogener, vitaminer og ATP. En række forskere hævder, at steroidhormoner aktiverer processerne for livmoderhalsmodning og myometriumsensibilisering, mens andre ikke har modtaget bevis for steroidhormoners deltagelse i disse processer. I udenlandske klinikker anvendes østrogener ikke til at forberede livmoderhalsen til fødsel.

Fremstillingsmetode. Et af østrogenpræparaterne (oftest folliculin eller sinestrol) administreres intramuskulært i en mængde på 20 tusind enheder to gange dagligt. Terapien fortsættes i mindst 2-3 og højst 10-12 dage. Langvarig brug af østrogener er kontraindiceret, hvis den gravide kvinde har tegn på leversvigt (forværring af kronisk leversygdom af infektiøs og ikke-infektiøs oprindelse, alvorligt forløb af sen toksikose såsom hepatopati osv.).

Brug af lidase. Indførelsen af østrogener bør som regel kombineres med brugen af lidase i en mængde på 0,1 g tørstof fortyndet i 5 ml 0,5% novocainopløsning én gang dagligt. Lidases virkning forstærkes af østrogener.

Brug af antispasmodika:

• belladonna-ekstrakt (tyk belladonna) i form af rektale suppositorier, 0,015 g 2 gange dagligt;
• no-shpa i tabletter på 0,04 g 2 gange dagligt oralt eller i form af en 2% opløsning på 2 ml intramuskulært, også 2 gange dagligt;
• dibazol i pulverform 0,02 g 3 gange dagligt oralt eller i form af en 0,5% opløsning 6 ml intramuskulært 2 gange dagligt;
• spasmolitin i tabletter 0,005-0,1 2 gange dagligt oralt;
• halidor i tabletter 0,05-0,1 2 gange dagligt oralt eller 2 ml intramuskulært 2 gange dagligt.

Brug af midler, der stimulerer vævsmetabolismeprocesser. For at forbedre oxidations-reduktionsprocesser i kroppen, genopbygge dens energiressourcer og øge myometriets ydeevne, anbefales det at administrere en 5-10% glukoseopløsning parenteralt, intravenøst, drypvis i en mængde på 500-1000 ml, opløsninger af vitamin C og B samt cocarboxylase eller ATP. Umiddelbart før den planlagte igangsættelse af fødsel ordineres calciumpræparater (calciumgluconat intramuskulært eller intravenøst). Administration af disse lægemidler skal kombineres med iltbehandling.

Sigetin infusionsbehandling

Der er udviklet en metode til at forberede gravide kvinder til fødsel med sigetin i en optimal effektiv dosis på 200 mg intravenøst, via drop. Til dette formål opløses 20 ml af en 1% opløsning af sigetin i 500 ml isotonisk natriumchloridopløsning eller i en 5% glukoseopløsning og administreres intravenøst, via drop med en frekvens på 10-12 dråber i minuttet i flere timer.

Metoden med at indføre sigetin er mest indiceret i mangel af fødselsberedskab i kombination med symptomer på nedsat føtal vitalaktivitet og føtal placentarinsufficiens. Vores data stemmer overens med D. Deris arbejde (1974), der brugte sigetin 2 tabletter 3 gange dagligt (den samlede dosis var 600 mg). Brugen af sigetin var effektiv i alle tilfælde, og dens virkning er forberedende, mens den efterfølgende fødselsvarighed er kortere end ved brug af andre østrogener, og vurderingen af børnenes tilstand ifølge Angar-skalaen var højere end 8 point og i 85% - 10 point, hvilket overstiger indikatorerne for tilstanden hos nyfødte født under fysiologiske forhold.

Behandlingsforløbet er i gennemsnit 3-4 dage. Sigetin fremskynder modningsprocessen af livmoderhalsen, har en moderat normaliserende effekt på livmoderens kontraktile aktivitet og en gavnlig effekt på fosteret.

Antioxidanter og antihypoxanter

Vi har udviklet en triade af lægemidler med antioxidante egenskaber - unithiol, ascorbinsyre og tocopherol (E-vitamin).

Administrationsmetode: 5% unitiol-opløsning - 5 ml i kombination med 5 ml 5% natriumascorbinsyreopløsning administreres intravenøst ved drop i en 5% glukoseopløsning i en mængde på 500 ml. Tocopherol - oralt i kapsler på 0,2 g 3 gange dagligt. Forberedelsesvarigheden er 4-6 dage. Indikationer: sen graviditetstoksicitet i mangel af biologisk beredskab til fødsel, forberedelse til fødsel, især i kombination med symptomer på nedsat føtal vitalaktivitet.

De mest effektive antihypoxantia er amtizol og trimin. Disse lægemidler anvendes i doser på henholdsvis 50-100 mg/kg kropsvægt og 15 mg/kg med det formål at forberede sig på fødslen. Amtizol og trimin forbedrer livmoderhalsens tilstand, øger livmoderaktiviteten en smule og forbedrer fosterets tilstand, sandsynligvis på grund af forbedret iltning af mor og foster samt forbedrede energiprocesser i myometriet. Hysterografidata viser, at amtizol ikke øger livmoderens basaltonus, men kun øger hyppigheden og amplituden af livmoderkontraktioner en smule. Antihypoxantia forbedrer således tydeligvis den forringede regionale hæmodynamik og energimetabolisme i livmoderen.

Afslapning

Relaxin påvirker primært livmoderhalsen, men har samtidig en afslappende effekt på myometriet ved at hæmme myosinreguleringen. Brugen af relaxin er ikke ledsaget af nogen bivirkninger. Relaxin i viskosegel i en dosis på 2 mg, der indføres i livmoderhalskanalen, forbedrer livmoderhalsens modning betydeligt. Relaxin er også effektivt hos mere end 80% af gravide kvinder, når det indføres som et pessar i en dosis på 2-4 mg.

Det er vigtigt at bemærke, at lokal (vaginal) applikation af relaxin og prostaglandiner giver den samme kliniske effekt og forårsager den samme type histologiske forandringer i livmoderhalsen.

Begrundelsen for at bruge relaxin til modning af livmoderhalsen er følgende:

• livmoderhalsen, som et målorgan for relaxin, indeholder receptorer for polypeptider;
• Relaxin forårsager modning af livmoderhalsen ikke kun i dyreforsøg, men også når det anvendes klinisk;
• Relaxin udskilles i øgede mængder i perioden med cervikal modning.

Isolering af rent relaxin hos mennesker, introduktion af porcin relaxin i praksis og yderligere undersøgelse af dets effekt på processerne for cervikal modning, myometriums kontraktile aktivitet og fosterets og den nyfødtes tilstand kan således give en effektiv og sikker metode til at forberede gravide kvinder i højrisikogruppen til fødsel.

Prostaglandiner

Som den seneste forskning viser, reguleres dannelsen af livmoderkontraktioner, modningen af livmoderhalsen og fødslens begyndelse af en række faktorer, hvoraf prostaglandiner indtager den centrale plads.

Ved klinisk brug af prostaglandiner i gruppe E og F er det nødvendigt at huske de vigtigste kliniske manifestationer af prostaglandinernes virkning.

Virkninger af prostaglandin E2:

• reducerer systemisk arterielt tryk;
• udvider direkte små arterier i forskellige organer;
• hæmmer virkningen af pressorhormoner;
• forbedrer blodtilførslen til hjernen, nyrerne, leveren, lemmerne;
• øger glomerulær filtration, kreatininclearance;
• reducerer reabsorptionen af natrium og vand i nyretubuli og øger deres udskillelse;
• reducerer blodpladernes initialt øgede evne til at aggregere;
• forbedrer mikrocirkulationen;
• øger blodets iltning;
• fører til resorption af friske iskæmiske foci i fundus og reducerer mængden af friske blødninger i nethinden, hvilket er vigtigt for gravide kvinder med diabetes.

Virkninger af prostaglandin F2a:

• øger det systemiske arterielle tryk, øger arterielt tryk i lungearterien;
• reducerer blodets iltmætning;
• reducerer blodgennemstrømningen i organerne;
• øger direkte tonen i blodkarrene i hjernen, nyrerne, hjertet og tarmene;
• forstærker den vasokonstriktoriske effekt af pressorhormoner;
• øger natriurese og diurese.

For at forberede gravide kvinder på fødsel har vi i forskellige obstetriske situationer udviklet følgende metoder til administration af prostaglandingel med prostenon (prostaglandin E2):

• intravaginal administration af prostaglandiner sammen med carboxymethylcellulose;
• Hos gravide kvinder med høj risiko (symptomer på føtal dysfunktion, placentainsufficiens osv.) er der udviklet en metode til kombineret brug af beta-adrenerge agonister (partusisten, alupent, brikanil, ginepral) sammen med prostaglandiner for at udelukke tilfælde af uterin hyperstimulation eller forværring af fosterets tilstand;
• introduktion af en gel med prostaglandiner i tilfælde af for tidlig vandladning og en umoden livmoderhals;
• med det formål at behandle svag fødselsaktivitet på grund af kroppens utilstrækkelige fødselsberedskab (modning eller umoden livmoderhals), især hos kvinder i fødsel, før der gives lægemiddelinduceret søvn-hvile.

Følgende metode til fremstilling af gelen er blevet udviklet: 0,6 g fintrevet natriumcarboxymethylcellulose opløses i 7 ml destilleret vand i en steril penicillinflaske. Efter forsegling placeres flasken i en autoklave, hvor den opbevares i 20-25 minutter ved en temperatur på 120 C og et tryk på 1,2 atmosfærer. Gelen opbevares ved en temperatur på + 4 C. Bakteriologiske undersøgelser har vist, at den ved en sådan behandling og opbevaring forbliver steril i 2-3 måneder. Prostenon (PGEz) tilsættes gelen umiddelbart før brug.

Prostaglandin-gel indsættes i den bageste vaginale fornix med en sprøjte gennem et polyethylenkateter. Kateteret indsættes i vaginaen under kontrol af en finger på den undersøgende hånd. Efter gelen er indsat, rådes den gravide kvinde til at blive i sengen med bækkenet hævet i cirka 2 timer. Hvis der er tegn på uterin hypertonicitet, er det nødvendigt at indsætte en hånd i vaginaen og fjerne gelen.

For at forhindre uterin hyperstimulation hos gravide kvinder med høj risiko for perinatal patologi administreres beta-adrenerge agonister i øjeblikket før introduktionen af gelen.

Fremgangsmåde til forberedelse af gravide kvinder til fødsel med vaginalt administreret prostaglandinamp sammen med infusioner af beta-adrenerge agonister. 10 ml af præparatet indeholdende 0,5 mg partusisten eller 1 ml alupent (0,5 mg) eller 1 ml brikanil (0,5 mg) opløses i 500 ml glukoseopløsning (5%) eller isotonisk natriumchloridopløsning og administreres intravenøst ved drop med en hastighed på 10-12 dråber pr. minut i gennemsnit i 4-5 timer. Tidligst 10 minutter efter starten af infusionen af beta-adrenerge agonister indsættes en gel med 3 mg prostaglandin E2 eller 15-20 mg PGF-2 i den bageste vaginale fornix ved hjælp af en standardsprøjte gennem et polyethylenkateter. En forudsætning for ordination af beta-adrenerge agonister er fraværet af kontraindikationer for deres anvendelse.

Metoden til forberedelse til fødsel ifølge E.T. Mikhailepko, M. Ya. Chernega (1988) over 7-10 dage er som følger:

• linetol 20,0 2 gange dagligt (morgen og aften før måltider);
• glutathion 100 mg 2 gange dagligt 30 minutter efter indtagelse af linetol;
• ilt - inhalation (helst under hyperbariske forhold) 5-6 l pr. minut i 30 minutter 2 gange dagligt;
• ultraviolet bestråling af lændehvirvelsøjlen (suberythemal dosis én gang dagligt);
• heparin 2500 U intramuskulært på den 3. og 6. dag af den gravide kvindes forberedelse til: fødsel;
• Folliculin 300 E intramuskulært én gang dagligt. Linetol kan erstattes med Arachiden eller Essentiale eller Intralipid.

Prof. NG Bogdashkin, NI Beretyuk (1982) udviklede følgende sæt terapeutiske foranstaltninger, anvendt 7-10 dage før fødslen:

• sinestrol 300-500 ME pr. 1 kg kropsvægt intramuskulært én gang dagligt;
• linetol 20 ml 2 gange dagligt oralt efter måltider;
• vitamin B1 1 ml S% opløsning intramuskulært én gang dagligt;
• vitamin B6 1 ml af en 5% opløsning intramuskulært én gang dagligt;
• ATP 1 ml af 1% opløsning intramuskulært én gang dagligt;
• galascorbin 1,0 oralt 3 gange dagligt;
• calciumgluconat 10 ml af 10% opløsning intravenøst én gang dagligt;
• ascorbinsyre 5 ml af en 5% opløsning intravenøst én gang dagligt;
• iltning i 20 minutter 2 gange dagligt;
• albumin 100 ml af 10% opløsning intravenøst hver anden dag ved hypoproteinæmi.

Medicin, der indeholder flerumættede fedtsyrer, er ikke-giftig. Nogle gange observeres dyspeptiske symptomer (kvalme) under indtagelse; blød afføring er mulig i de første dage. Disse symptomer går normalt over af sig selv og kræver ikke afbrydelse af behandlingen. I tilfælde af diarré bør brugen af medicin dog undgås. Gravide kvinder, der lider af kolecystitis, oplever undertiden øgede smerter i galdeblæreområdet; i disse tilfælde bør yderligere brug af medicin også undgås.

Adrenerge midler

Betablokkere.

IV Duda (1989) udviklede ordninger til prænatal forberedelse af gravide kvinder til fødsel.

Ordninger for prænatal forberedelse med igangsættelse af fødsel.

Fem-dages ordning.

Dag 1: østrogener (folliculin eller sinestrol) 140-150 IE pr. 1 kg kropsvægt 4 gange intramuskulært; calciumchlorid (1 spiseskefuld 10% opløsning 3-4 gange) og galascorbin (1,0 g 3 gange dagligt) oralt;

2. dag: østrogener 160-180 IE pr. 1 kg kropsvægt 3 gange intramuskulært; calciumchlorid og galascorbin i samme doser;

Dag 3: østrogener 200 IE pr. 1 kg kropsvægt 2 gange intramuskulært; calciumchlorid og galascorbin i samme doser;

Dag 4: østrogener 200-250 IE én gang intramuskulært; calciumchlorid og galascorbin i samme doser;

Dag 5: ricinusolie (50-60 ml oralt); efter 2 timer, et rensende lavement; 1 time efter lavementet, obzidan (5 mg i 300-400 ml isotonisk natriumchloridopløsning ved 20-40 mcg/min intravenøst eller 20 mg hvert 20. minut 5-6 gange oralt (eller anaprilin i tabletter i samme dosis); calciumchlorid (10 ml 10% opløsning intravenøst) administreres i begyndelsen af obzidan-administrationen og igen med fødslens udvikling; glukose (20 ml 40% opløsning) administreres efter fødslens begyndelse.

Tre-dages ordning.

Dag 1: østrogener 200 IE pr. 1 kg kropsvægt 2 gange intramuskulært, calciumchlorid og galascorbin på samme måde som i 5-dages regimet;

2. dag: østrogener 200-250 IE pr. 1 kg kropsvægt én gang intramuskulært, calciumchlorid og galascorbin på samme måde som i 5-dages regimet;

Dag 3: Udfør alle de samme aktiviteter som på den 5. dag af 5-dagesprogrammet.

To-dages ordning.

Dag 1: østrogener 200-250 IE pr. 1 kg kropsvægt én gang intramuskulært; calciumchlorid og galascorbin oralt, som i 5-dages regimet;

På den 2. dag udføres alle de samme aktiviteter som på den 5. dag af 5-dages ordningen.

Endagsordning.

Indeholder et sæt aktiviteter, der foreslås på den 5. dag af et 5-dages forløb.

Ved brug af anaprilin (obzidan, inderal, propranolol) er det nødvendigt at tage hensyn til kontraindikationer og bivirkninger på fosteret og den nyfødte. Ifølge moderne retningslinjer fra indenlandske og udenlandske forfattere er det kontraindiceret under graviditet og amning, da lægemidlet, når det krydser placentabarrieren, er føtaltoksisk og fører til depression, polycytæmi, hypoglykæmi og bradykardi hos nyfødte i flere dage. Under amning udskilles propranolol i mælken og kan føre til bronkospasme, bradykardi, hypogeni, medfødt hjertesvigt og hypoglykæmi hos nyfødte, men disse virkninger forekommer ikke altid.

Anaprilin er kontraindiceret til gravide kvinder med sinusbradykardi, atrioventrikulær blok, svær hjertesvigt, bronkial astma og tendens til bronkospasme, diabetes mellitus med ketoacidose og perifere arterielle blodgennemstrømningsforstyrrelser. Det er uønsket at ordinere anaprilin til spastisk colitis. Forsigtighed er også nødvendig ved samtidig brug af hypoglykæmiske midler (risiko for hypoglykæmi).

Der er indikationer på, at anaprilin (og andre betablokkere) ikke bør anvendes i kombination med verapamil (isoptin) på grund af muligheden for alvorlige kardiovaskulære lidelser (kollaps, asystoli).

Beta-adrenerge agonister.

Beta-adrenerge agonister anvendes til følgende indikationer:

• med det formål at forberede gravide kvinder i mangel af biologisk parathed til fødsel;
• hos gravide kvinder med høj risiko for perinatal patologi i kombination med prostaglandin-geler (E2 og F2a);
• under igangsættelse af fødslen og umoden livmoderhals.

Fremgangsmåde til tilberedning af gravide kvinder med partusisten. 10 ml af præparatet indeholdende 0,5 mg partusisten blev opløst i 500 ml 5% glukoseopløsning eller isotonisk natriumchloridopløsning. Partusisten blev administreret intravenøst som drop med en hastighed på 15-30 dråber pr. minut. Umiddelbart efter den intravenøse infusion af præparatet blev stoppet, blev sidstnævnte ordineret i form af tabletter på 5 mg 6 gange dagligt. For at reducere takykardi og forstærke effekten fik gravide kvinder finoptin (verapamil) 40 mg 2-3 gange dagligt. Tilberedning af gravide kvinder udføres i 5 dage.

Af bivirkningerne bør lægen være særlig opmærksom på følgende:

• takykardi;
• ændring i blodtryk;
• nedsat serumkaliumniveau;
• muligheden for væskeophobning i kroppen;
• mulige ændringer i hjertemyokardiet;
• forbedret glukoneogenese.

Kontraindikationer.

Absolut.

• feber;
• infektionssygdomme hos mor og foster;
• intrauterin infektion;
• hypokaliæmi;
• hjerte-kar-sygdomme: myokarditis, myokardiopati, lednings- og rytmeforstyrrelser i hjertet;
• tyreotoksikose;
• grøn stær.

Slægtning.

• diabetes mellitus;
• udvidelse af det cervikale os med 4 cm eller mere ved begyndelsen af tokolyse ved for tidlig fødsel;
• for tidlig ruptur af membraner;
• graviditetsperiode mindre end 14 uger;
• hypertensive tilstande under graviditet med blodtryk på 150/90 mm Hg og højere;
• føtale misdannelser.

Glukokortikosteroider og forstadier til noradrenalinsyntese - L-Dopa

Glukokortikoider øger mitotisk indeks i cellerne i vagina og livmoderhalsepitel, hæmmer prostacyclinsyntesen, reducerer graden af postnatal hypoxi hos for tidligt fødte børn, øger glomerulær prostaglandinsyntese og arachidonsyreniveauer, accelererer fosterets nyreudvikling uden at påvirke graviditetsvarigheden. En række moderne forfattere anbefaler forsigtighed ved prænatal administration af kortikosteroider, da de kan forårsage hjerneskade hos rotte- og rhesusmakakefostre. Samtidig fandt Brown et al. (1993), at en ny højaffinitets 11beta-hydroxysteroidcehydrogenase i placenta og nyrer (?) forhindrer effekten af glukokortikoider på fosteret og i nyrerne - på mineralokortikoidreceptorer. Den har en høj affinitet for glukokortikoider.

I en svagt kontraherende livmoder binder kortikosteroidhormoner sig forskelligt til kortikosteroidreceptorer, hvilket utvivlsomt bør tiltrække opmærksomhed og stimulere en aktiv søgen efter et svar på spørgsmålet om kortikosteroidhormonernes rolle i reguleringen af myometriumkontraktion og deres anvendelse til forebyggelse og behandling af svag fødsel.

L-Dopa er ikke kontraindiceret under graviditet.

En ny metode til at forberede gravide kvinder på fødsel er blevet udviklet: en forløber for noradrenalin, L-Dopa, anvendes i en dosis på 0,1 g 3 gange dagligt i 3-5 dage i kombination med intramuskulær administration af 50 mg hydrocortison eller dexamethason i en dosis på 0,5 mg 4 gange dagligt, ligeledes i 3-5 dage.

Calciumantagonister

Metode til forberedelse af gravide kvinder til fødsel med nifedipin. Nifedipin anvendes i en dosis på 30 mg oralt og derefter 10 mg hver 4. time i 3 dage. Før og efter brug vurderes tilstanden af den bløde fødselskanal, fosterets tilstand og livmoderens kontraktile aktivitet omhyggeligt ved hjælp af kardiotokografi og kliniske data. En nødvendig betingelse for brugen af nifedipin er: fuldbåren graviditet, umoden eller moden livmoderhals. Det er indiceret til gravide kvinder, for hvem brugen af andre metoder er kontraindiceret, især for de mest almindeligt anvendte beta-adrenerge agonister. Det er mest hensigtsmæssigt at anvende denne metode i hypertensive former for sen graviditetstoksicitet, i nærvær af samtidige ekstragenitale sygdomme, især hjerte-kar-sygdomme: hypertension og dens kombination med sen graviditetstoksicitet, endokrine sygdomme (diabetes mellitus, skjoldbruskkirtelsygdom, hjertefejl, vegetativ-vaskulær dystoni af den hypertensive type osv.).

Nifedipin fører sandsynligvis til modning af livmoderhalsen på grund af dets afslappende effekt på myometriet og forbedring af den uteroplacentale blodgennemstrømning, hvilket fremmer en ændring i calciumniveauet i myocytter, især overgangen fra det intercellulære miljø til cellen, hvorved indholdet af Ca2 ⁺ -ioner i blodserumet falder.

Således er nifedipin yderst effektiv til at forberede gravide kvinder til fødsel, i mangel af en negativ indvirkning på moderens krop, fostrets tilstand og det nyfødte barn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]