Karakterisering af fødsler

For at forstå arten af forstyrrelsen i livmoderens kontraktile aktivitet i de tidlige stadier af dens udvikling, sammen med at studere koordinationen, styrken og hyppigheden, varigheden og rytmen af livmoderkontraktioner, er det også nødvendigt at tage hensyn til forstyrrelser i livmoderens tone.

Da Lindgren undersøgte dynamikken i cervikal dilatation under normal fødsel ved hjælp af intern hysterografi, mente han, at der under fødslen er det samme tryk overalt i livmoderen, da det samme tryk opstår med en tilstrækkelig mængde fostervand i livmoderhulen under veer og i pauserne mellem dem. Derudover blev det samme tryk fundet under veer både i livmoderhulen og bag hovedets nedre pol ved brug af Malmstroma-optageren. Lindgren afslørede, da han kvantitativt registrerede trykket mellem fosterhovedet og livmodervæggen, andre trykforhold, der ikke svarede til værdierne for fostertryk.

Som bekendt skyldes stigningen i hyppigheden af kejsersnit i mange lande dystoki under fødslen eller manglende fremskridt i cervikal dilatation. For at reducere hyppigheden af kejsersnit hos disse kvinder tilbydes aktiv fødselshåndtering med høje doser oxytocin, men mange fødselslæger er meget forsigtige med disse anbefalinger. Dette skyldes uvidenhed om fysiologien bag cervikal dilatation. Det har vist sig, at trykket mellem hoved og livmoderhals var lavt ved ineffektiv igangsat fødsel, på trods af tilstrækkeligt intrauterint tryk, og derfor er det for et normalt fødselsforløb nødvendigt at fastslå det korrekte forhold mellem trykket mellem hoved, nedre segment og livmoderhals. Disse forfatternes konklusioner var dog rent spekulative uden tilstrækkelige faktuelle data. Den største vanskelighed ved at fortolke tidligere værker af en række forfattere er, at de ikke så meget målte kraften som trykket mellem hoved og livmoderhals. Undersøgelser har vist, at det aktive intrauterine tryk svingede inden for 5-121 mm Hg. (gennemsnit 41,75 ± 16,16 mm Hg), og den aktive kraft er 0-ISO gwt (gennemsnit 35 ± 30,59). Dette arbejde var det første studie, hvor de kræfter, der eksisterer mellem fosterhovedet og livmoderhalsen under fødslen, blev målt på en række punkter ved hjælp af et specielt kateter. Den aktive kraft, der udvikles mellem hovedet og livmoderhalsen, er uafhængig af det intrauterine tryk. Derfor er udviklingen af den højeste kraft mellem fosterhovedet og livmoderhalsen en reel chance for at fuldføre fødslen gennem den naturlige fødselskanal, selv med et tilstrækkeligt niveau af livmoderaktivitet hos forskellige kvinder i fødsel. Processen med cervikal dilatation er resultatet af den harmoniske virkning af tre hovedkomponenter:

• isometrisk sammentrækningsmåde for de glatte muskelelementer i livmoderens funktionelle dele;
• mængden af blod aflejret i de vaskulære reservoirer i myometrium, decidua og livmoderhals;
• optimal værdi af modstand mod deformation af livmoderhalsen.

Varianter af cervikal dilatation under terminfødsel er blevet undersøgt, og deres kliniske betydning er blevet bestemt. I dette tilfælde sker bevægelsen af den præsenterende del af fosteret langs fødselskanalen synkront med processen med cervikal dilatation, og med en øget udvidelse af os accelererer bevægelsen af den præsenterende del langs fødselskanalen. Fosterets progressive bevægelse i den aktive fødselsperiode observeres efter 3 cm udvidelse af uterus os.

Livmoderen består af et meget stort antal muskler, og ifølge fysiologiens generelle love er musklernes formål i en dyreorganisme at udføre arbejde. Derfor er livmodermusklerne i alle sektioner aktive under fødslen og danner peristaltiske bevægelser.

Moderne forskning har vist muligheden for to mekanismer for cervikal dilatation under fødslen: longitudinel sammentrækning af livmodervæggene, hvilket forårsager en stigning i det intrauterine tryk, og radial spænding, når hovedet bevæger sig langs livmoderhalsen.

Indtil nu har der ikke været nogen metode til separat måling af intrauterint tryk og radial spænding. Forfatterne designede en spændingstransducer, der reagerede minimalt på en stigning i intrauterint tryk. En sonde med 4 sådanne transducere blev placeret mellem fosterhovedet og moderens livmoderhals langs fosterets længdeakse. Den intrauterine tryktransducer i enden af sonden muliggjorde samtidig måling af fostervandstrykket. Foreløbige undersøgelser af 20 kvinder i fødsel bekræftede muligheden for radial spænding i forbindelse med udvidelsen af livmoderhalsen.

For at kunne genkende veer under graviditet er det karakteristisk, at der ikke er en ensartet generel kompaktering af livmoderen, og samtidig forekommer den periodisk. Derudover gælder følgende kriterium: Hvis den indre os stadig er håndgribelig, og hvis livmoderhalsen derfor ikke er begyndt at glatte sig ud, er fødslen endnu ikke begyndt. Veer, selvom de mærkes ret stærkt, bør betragtes som veer under graviditet. Begyndelsen af udglatning af livmoderhalsen (fra siden af åbningen af den indre os) er det første tegn på begyndelsen af fødslen.

Blandt de yderligere kliniske kriterier anbefales det at udføre en ultralydsundersøgelse i 45 minutter for at skelne mellem ægte og "falsk" fødsel: tilstedeværelsen af fosteråndedræt med en Bishop cervikal modenhedsscore på mindre end 9 point indikerer tydeligt "falsk" fødsel. Det menes, at "falsk" fødsel oftere observeres ved en højere position af fosterhovedet, og omkring 10% af kvinder med en forlænget latent fase kan tilskrives "falsk" fødsel. Patologisk sammentrækning (langsom afslapning) af isthmus er en vigtig årsag til forsinket indtrængen af hovedet i bækkenhulen og forsinket udglatning af livmoderhalsen.

Fødsel med patologisk position af kontraktionsringen observeres på grund af lokaliseret patologisk sammentrækning af den øvre eller nedre lukkemuskel. Det er vigtigt at tage hensyn til overgangen fra den latente fase til den aktive fase af fødslen. Ved ukompliceret fødsel har førstegangsfødende og flergangsfødende kvinder den samme dynamik i åbningen af livmoderhalsen. Selve åbningen af livmoderhalsen karakteriserer ret objektivt fødslens forløb. Ved åbning med 5 cm er 90% af kvinderne i fødsel i den aktive fase, og ved åbning mindre end 4 cm er 25% af kvinderne i fødsel stadig i den latente fase af fødslen. Det tilrådes at diagnosticere lidelser i den aktive fase, når livmoderhalsen åbner sig med 5 cm.

Nogle forfattere [Johnston, Greer, Kelly, Calder] mener, at normal og patologisk fødsel kan bestemmes af niveauet af prostaglandiner i F- og E-serien og deres metabolitter. Spontan fødsel er forbundet med en stigning i prostaglandinmetabolitter i moderens blodplasma, og PGF2 _er en vigtig stimulator af livmoderaktivitet, og dens relative mangel fører til dysfunktion i fødslen. I øjeblikket er der øget opmærksomhed på bækkenhulens rolle i fosterhovedets fremføring, når man fortolker fysiologisk fødsel. Hydrostatisk tryk i livmoderhulen er af særlig betydning. Kontraktionskræfterne i bugvægsmusklerne og livmodervæggene påvirker det hydrostatiske tryk i bækkenhulen og stimulerer fosterhovedets fremføring.

I de senere år er en række spørgsmål blevet afklaret vedrørende forholdet mellem livmoderens motoriske funktion og blodgennemstrømningen i livmoderen under graviditet. Øget blodgennemstrømning i livmoderen reducerer myometriets aktivitet, og dette falder sammen med russiske forskeres studier. Ifølge Brotanek ledsages amniotomi altid af et fald i blodgennemstrømningen, og en stigning i livmodertonus begynder først, efter at blodgennemstrømningsniveauet stabiliserer sig på et lavere niveau end før åbningen af fostersækken. I den aktive fødselsfase forudgås hver sammentrækning af myometriet af et fald i blodgennemstrømningen i livmoderen i 30 sekunder. Ved begyndelsen af sammentrækningerne begynder niveauet at flade ud, men falder igen kraftigt, så snart styrken af livmoderkontraktionerne begynder at overstige 30 mm Hg med et maksimalt fald i blodgennemstrømningen på højdepunktet (acme) af sammentrækningerne.

Ved at studere forholdet mellem livmoderens kontraktile aktivitet og blodgennemstrømning bemærkes det, at blodgennemstrømningen falder under en sammentrækning, og under livmoderhypertonicitet falder den i større grad. Under en stærk sammentrækning falder den minimale blodgennemstrømning i livmoderen på den nedadgående del af kontraktionskurven. Læger kaldte dette "fænomenet med opbremsning af livmoderblodgennemstrømningen". Sidstnævnte er 20-40 sekunder. Den mulige forbindelse mellem dette fænomen og udviklingen af sene decelerationer af typen "dyb 2" understreges.

Vores observationer af arten af uterus kontraktile aktivitet baseret på data fra tokanals intern hysterografi viser, at diastolen (den nedadgående del af livmoderkontraktionskurven) ikke ændrer sig med åbningen af livmoderåbningen under svag fødsel, hvilket kan være et af øjeblikkene, hvor livmoderens selvregulering forstyrres og dermed føre til en afmatning af livmoderblodgennemstrømningen netop i det øjeblik, hvor den nedadgående del af kontraktionskurven bestemmes. Det er muligt, at dette også kan skyldes ændringer i selve livmoderens form i sammentrækningsøjeblikket og i pausen mellem veerne, som det blev vist ved ekografiske undersøgelser. Det blev afsløret, at livmoderen under tværgående scanning under sammentrækninger har en rund form, og i pausen mellem veerne antager den en vandret ægform. Teoretisk set kan det antages, at det stigende intrauterine tryk giver livmoderen en sfærisk form, hvilket bekræftes af denne undersøgelse. Derudover afslørede ultralyd en karakteristisk hævelse af livmoderens nedre bagvæg (kroppen) mod korsbenet.

Det menes, at der i udviklingsprocessen i det hæmodynamiske system i den menneskelige livmoder opstod en mekanisme for blodaflejring i livmoderens indre vaskulære reservoirer, som i sidste ende blev et instrument til aktiv dannelse af størrelsen af det hydrodynamiske ekstraovulære volumen, der udstødes fra livmoderhulrummet ind i den cylindriske del af hulrummet i det nedre segment, og tilbagevenden af det meste af dette volumen tilbage i den passive del af veernes sammentrækninger, hvilket bestemmer biomekanikken i åbningen af livmoderhalsen i den første fase af fødslen hos mennesker.

Hovedparametre for livmoderens motoriske funktion under fødslen. Ud fra en kort gennemgang af moderne data om livmoderens kontraktile aktivitet er det tydeligt, at de samme fænomener (parametre) for livmoderens motoriske funktion fortolkes forskelligt i forskellige undersøgelser. Denne forskel kan oftest ikke betragtes i overensstemmelse med den sakramentale formel: nogle undersøgelser giver et retvisende billede af arten af livmoderens kontraktile aktivitet, mens andre giver et forvrænget billede. Dette sker naturligvis, fordi processerne i mekanismerne for livmoderens selvregulering har mange forskellige, endnu ukendte sider og facetter.

Den mest anvendte metode til at vurdere fødslens fremskridt er cervikal dilatation. Grafisk repræsentation af cervikal dilatation under fødslen blev introduceret i 1954 af EA Friedman. Det skal dog erkendes, at brugen af denne metode ikke altid giver en klar sammenhæng mellem dynamikken i livmoderaktivitet og cervikal dilatation. Dette har givet nogle forfattere grund til at hævde, at langsom cervikal dilatation primært afhænger af lav, snarere end optimal, livmoderaktivitet.

Der er udviklet og implementeret særlige computerprogrammer til at forudsige fødslen baseret på hysterografiske data samt kliniske tegn. Den største vanskelighed er at bestemme de mest informative indikatorer, der gør det muligt hurtigt at stille en korrekt diagnose ved fødslens begyndelse.

Der blev foretaget forsøg på matematisk analyse af de mest informative træk baseret på data fra ekstern hysterografi med fem kanaler. Der blev afsløret betydelig ujævnhed i de kvalitative og kvantitative indikatorer for uterus kontraktil aktivitet under fødslen, kombineret med betydelig individuel variation i dynamikken og varigheden af fødslens hovedfaser, hvilket betydeligt komplicerer de generaliserede partografiske og tokografiske karakteristika for fødslen som helhed. Dette underbygger den praktiske anvendelse af fasedynamisk analyse af fødslen efter dens faser baseret på systematisk partografisk og tokografisk overvågning under hensyntagen til livmoderhalsens tilstand og systematisk sammenligning af amplitude-tidsparametrene for uteruscyklussen med indikatorer, der er typiske for et normalt, ukompliceret fødselsforløb.

I udenlandsk litteratur er den mest anvendte metode til måling af intrauterint tryk under fødslen vurderingen af livmoderkontraktilitet i Montevideo-enheder, hvor den gennemsnitlige værdi af intrauterint tryk (kontraktionsamplituden over basallinjen) ganges med det multiple antal livmoderkontraktioner på 10 minutter.

Den alexandrinske enhed bruges også, som udover Montevideo-enheden inkluderer den gennemsnitlige varighed af sammentrækninger pr. minut.

Der er også en "aktiv planimetrisk enhed" - arealet under den kontinuerlige intrauterine trykkurve i 10 min, og en "total planimetrisk enhed" - arealet over den aktive trykkurve i 10 min. Disse metoder er dog meget arbejdskrævende og kræver meget tid at analysere hysterogrammerne.

Det samlede areal under den intrauterine trykkurve kan anvendes mest rationelt, fordi livmoderens tonus og veernes amplitude ifølge Miller mere fuldstændigt kan indikere graden af progressionen af cervikal dilatation. I dette tilfælde måles livmoderaktiviteten i Torr-minutter (dvs. i mm Hg/min). Denne metode giver en høj afhængighed mellem værdierne for livmoderaktivitet og dilatationen af livmoderhalsen, hvilket ikke kan opnås med andre metoder.

I huslige værker er der også forsøg på kvantitativ analyse af hysterogrammer.

Der lægges stor vægt på hyppigheden af veer, idet man mener, at jo hyppigere rytmen bliver, og jo kortere intervallerne er, desto mere markant øges livmodertonus mellem veerne, op til udviklingen af komplekser af dens ukoordinerede veer. Det viste sig, at tonus ændrer sig meget langsomt under normal fødsel og stiger med cirka 1 mm Hg for hver time. En stigning i tonus ledsages altid af en stigning i hyppigheden af veer. Læger antyder, at tonus og hyppighed af veer er indbyrdes afhængige, og at deres natur er den samme og afhænger af graden af livmodermusklernes excitabilitet. Det skal understreges, at der ifølge forskning aldrig er observeret en signifikant stigning i livmodertonus uden en tilsvarende stigning i hyppigheden af veer. Baseret på dette kommer de til den konklusion, at af alle de indikatorer, der bruges til at vurdere livmoderens kontraktilitet under fødsel, er ændringer i tonus de mindst demonstrative kvantitativt set ifølge intern hysterografi, for ikke at nævne ekstern hysterografi, og i mindre grad end andre indikatorer - koordination, styrke, varighed, hyppighed og rytme af veer, som kan vurderes direkte. Forfatterne tvivler derfor på den praktiske hensigtsmæssighed i at bruge ændringer i tonus som den primære indikator for forskellige fødselsanomalier. Forfatterne sætter derfor spørgsmålstegn ved hensigtsmæssigheden af at bruge de klassifikationer af fødselsanomalier, hvor uterinens tonus anvendes som grundlag.

Den berømte tyske videnskabsmand H. Jung har i sine kliniske og eksperimentelle studier fastholdt det modsatte synspunkt. Vores studier bekræfter dette også. Forfatteren introducerede konceptet om det "toniske og fasiske dobbeltprincip for livmoderkontraktion". I betragtning af problemstillingen omkring livmoderens toniske og fasiske system påpeger forfatteren, at kontraktionen er en rent tetanisk kontraktion, og at kontraktionens styrke primært reguleres af excitationsfrekvensen. Studier udført med fjernelse af potentialer fra en separat fiber viser, at livmoderen hos dyr og mennesker reagerer på en stigning i den ekstracellulære kaliumkoncentration ved at mindske membranpotentialet med en samtidig stigning i mekanisk frekvens og hviletonus. Hvis potentialet falder til en bestemt værdi, inaktiveres natriumtransportøren, og musklen reagerer kun tonisk med yderligere depolarisering. Baseret på disse resultater er det umuligt blot at forklare den oxytocin-inducerede stigning i tonus med en forkortet relaksationstid som følge af en stærk stigning i frekvens.

Som vores studier har vist, er der ved svag fødselsaktivitet en forværring af sværhedsgraden af metabolisk acidose, et fald i det samlede indhold af nukleinsyrer, kalium og calcium sammen med en stigning i oxytocinaseaktiviteten og hæmning af kreatinphosphokinase. Indførelsen af oxytocin i en bufferopløsning indeholdende tris, KCl, CaCl2 _i bestemte proportioner normaliserer fødselsaktiviteten, som det blev vist i H. Jungs eksperimentelle studier. Desuden bemærkede forfatteren under en kritisk undersøgelse af hysterogrammer, at selv under kliniske forhold efter indførelsen af oxytocin til den fødende kvinde, vender tonus ikke tilbage til den oprindelige, selv når tidsintervallet mellem veer ved et uheld forlænges mindst én gang. En stigning i frekvens og tonus efter indgivelse af oxytocin giver et billede, der ligner det efter kaliumdepolarisering. Afhængigheden forklares af oxytocins depolariserende, dvs. membranpotentialsænkende, virkning, som først blev beskrevet af H. Jung i 1957. Hyppigheden og stigningen i tonus, såvel som stigningen i excitabilitet, er forbundet med et fald i tærsklen forårsaget af depolarisering. Denne mekanisme blev bekræftet af A. Csapo i 1961 og af andre forfattere.

Vigtige biokemiske mekanismer for oxytocins virkning på livmoderen omfatter øget fosfoinositidmetabolisme og hæmning af adenylatcyklaseaktivitet. Det er blevet vist, at effekten af forskolin (en adenylatcyklaseaktivator) samt andre stoffer, der øger niveauet af cyklisk adenosinmonofosfat i cellen, indikerer adenylatcyklasesystemets deltagelse i myometriumkontraktion, især i opretholdelsen af muskeltonus.

Således bekræfter forskere fra moderne områder inden for uterusbiokemi tidligere observationer om, at adenylatcyklasesystemet naturligvis er ansvarligt for den toniske komponent, og fosfoinositidsystemet er ansvarligt for fasekomponenten i den menneskelige myometriumkontraktion. Derfor er styringen af disse processer gennem oxytocinreceptorer, såvel som gennem påvirkning af de intracellulære processer i implementeringen af fase- og toniske komponenter i kontraktionen, meget lovende for implementeringen af regulering af fødslen. Syntese af oxytocinanaloger, der blokerer eller exciterer forskellige undertyper af oxytocinreceptorer, vil gøre det muligt selektivt at aktivere eller reducere den toniske eller fasekomponent i uteruskontraktioner.

Dette beviser det funktionelt uafhængige princip for tonus i livmoderen, og der blev fundet en sammenhæng mellem tonus og membranpotentiale.

Det er blevet vist, at udviklingen af dominant kontraktil aktivitet i et bestemt område af myometriet afhænger af stimulusintensiteten, graden af excitabilitet og myometriets konduktivitet. Eksistensen af centre, der forårsager livmoderkontraktioner med deres konstante placering, er genstand for kritik på grund af:

• fravær af lokale morfologiske træk;
• en rigere fordeling af nervefibre i livmoderens nedre segmenter;
• kendte eksperimentelle undersøgelser, der indikerer muligheden for forekomst af aktionspotentialer i enhver del af myometriet.

De såkaldte "fasiske (rytmiske) og toniske kontraktionssystemer" fungerer funktionelt separat fra hinanden, selvom en tæt funktionel korrelation kan findes både ved normale og gennemsnitlige værdier af membranpotentialet.

Stigningen i tonus kan dog ikke udelukkende forklares af den sekundære høje frekvens af veer. Til støtte for denne holdning citerer Jung kliniske observationer med præcis analyse af talrige hysterogrammer med høj tonus og høj frekvens af veer, med observation af individuelle længere pauser mellem veerne, og tonus i disse tilfælde faldt ikke yderligere.

Disse undersøgelser viser, at det i øjeblikket er for tidligt i kliniske termer at opgive de klassifikationer, hvor ændringer i tonus antages at være den primære indikator for forskellige anomalier i fødslen. Der er betydelig evidens for, at normal fødsel kun kan observeres, når der er optimal fødsel med en amplitude på 50-70 mm Hg og en vefrekvens på mindst 3 veer pr. 10 min.

Svaghed i fødselsaktiviteten i henhold til dynamikken i det intrauterine tryk er karakteriseret ved en amplitude af livmoderkontraktioner lig med 25-30 mm Hg eller en unormalt lav vefrekvens - mindre end 3 veer pr. 10 minutter. Hvis livmoderaktiviteten er mindre end 100 Montevideo-enheder, vil fødslens progression være langsommere end normalt. Samtidig, hvis livmoderkontraktionerne har en gennemsnitlig intensitet på 50 mm Hg, og vefrekvensen opretholdes mellem 4 og 5 veer pr. 10 minutter, vil varigheden af den første menstruation være mellem 3 og 6 timer.

Det er vigtigt at bemærke, at ændringer i syre-basebalancen i fosterets blod begynder at observeres med hyppige sammentrækninger i livmoderen, der overstiger 5 på 10 minutter, eller livmoderens basale (resterende) tonus overstiger 12 mm Hg. Dette fører til et fald i pH-værdien, dvs. en stigning i livmoderaktiviteten over den optimale kontraktile aktivitet fører til en stigning i hyppigheden af føtal hypoxi, da livmoderkontraktioner er en gentagen stressfaktor for fosteret under fødslen.

Veernes intensitet stiger fra 30 mm Hg i begyndelsen af fødslen til 50 mm Hg i slutningen af den første fase af fødslen. Hyppigheden af veer stiger fra 3 til 5 veer pr. 10 minutter, og livmoderens basaltonus fra 8 til 12 mm Hg. Hos førstegangsfødende kvinder er intensiteten af livmoderveernes sammentrækninger større end hos flerfødende kvinder.

Indenlandske klinikere har længe bemærket, at fødslen intensiveres, når moderen er i sidestilling, svarende til fosterets stilling.

Caldeyro-Barcia (1960) formulerede "stillingsloven", når den fødende kvinde ligger på siden (højre eller venstre) - øges livmoderkontraktionerne med et samtidig fald i hyppigheden af veer sammenlignet med den fødende kvindes stilling på ryggen. Praktiske anbefalinger følger heraf - i nærvær af såkaldt takysystoli (hyppige veer) og hypertonicitet af livmoderen, såvel som i nærvær af ukoordinerede livmoderkontraktioner under spontan fødsel og en lille åbning af livmoderøsen (med 1 cm), observeres på den ene side et fald i basaltonus og et fald i hyppigheden af veer og en stigning i intensiteten af livmoderkontraktioner. På den anden side bliver livmoderkontraktioner på siden koordinerede, men mekanismen for denne virkning er ukendt. Stillingsloven observeres hos 90% af kvinder i fødsel under spontan fødsel og hos 76% under fødsel induceret af oxytocin. Forskellen i gennemsnitsværdier ved stillingsskift er 7,6 mm Hg i veerintensitet og 0,7 veer pr. 10 min i veerfrekvens. Interessant nok blev der ikke observeret nogen forskelle i prænatalperioden og i dilatationsperioden.

I tilfælde af hyppige veer kombineret med livmoderhypertoni skal den fødende kvinde derfor placeres på siden. Nogle forskere, for eksempel Pinto, mener, at det mekaniske koncept for forholdet mellem livmoderaktivitet og cervikal dilatation kun eksisterer ved slutningen af den anden periode (udstødningsperioden) og i efterfødselsperioden, men ikke i dilatationsperioden.

De vigtigste indikatorer for uterus kontraktilitet er tonus og excitabilitet. Uterustonus kan vurderes ved palpation gennem bugvæggen eller ved hjælp af et tonometer.

Det bemærkes, at det vigtigste træk ved livmoderens kontraktile aktivitet under fødslens normale forløb er tilstedeværelsen af regelmæssige og koordinerede sammentrækninger i livmoderen, som, efterhånden som fødslen skrider frem, øges i styrke og varighed og aftager fra fundus til kroppen og derefter til det nedre segment af livmoderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]