Karakteristika for fødsel

For at forstå karakteren af den overtrædelse af uterin aktivitet i de tidlige stadier af dets udvikling, sammen med studiet af koordinering, styrke og hyppighed, varighed og rytme livmoderkontraktioner, bør også overvejes krænkelser af uterin tone.

Når man studerer dynamikken i cervikal dilatation under normal levering ved intern hysterografi Lindgren troede på, at under leveringen i livmoderen overalt er der det samme pres, fordi der med det samme vand i livmoderen under kampene og i pauser mellem dem er det samme pres. Derudover, når du bruger en optager Malmstroma fandt også det samme pres under arbejdskraft som i livmoderhulen og bag hovedets nederste pol. Lindgren med den kvantitative registrering af trykket mellem føtalhovedet og livmodervæggen afslørede andre trykforhold, der ikke svarede til værdierne af fostertrykket.

Det er kendt, at en forøgelse af kejsersnit sats i mange lande på grund af dystocia under fødslen eller mangel på fremskridt i cervikal dilatation. For at reducere hyppigheden af kejsersnit i disse gravide kvinder tilbudt aktiv forvaltning af arbejdskraft med brug af høje doser af oxytocin, men mange jordemødre er meget på vagt over for disse anbefalinger. Dette skyldes uvidende om fysiologi af cervikal dilatation. Det vises, at ved fødslen induceret uden virkning, trykket mellem hovedet og livmoderhalsen var lav trods tilstrækkelig intrauterine tryk og dermed for normal levering nødvendige for at fastslå det korrekte forhold mellem hovedet tryk, det nedre segment, og livmoderhalsen. Men disse forfatteres konklusioner var rent spekulative, uden tilstrækkelige faktuelle data. Hovedproblemet med at fortolke de tidligere værker fra en række forfattere er, at de ikke måler så meget kraften som pres mellem livmoderhalsen og halsen. Undersøgelser har vist, at aktivt intrauterint tryk svingede indenfor 5-121 мм рт. ст. (в sekundær 41,75 ± 16,16 мм рт. ст), а aktiv kraft - 0-ISO gwt (в sekundær 35 ± 30,59). Dette arbejde var den første undersøgelse, hvor et specielt kateter på en række punkter målte de kræfter, der eksisterede mellem fostrets hoved og livmoderhalsen i arbejde. Den aktive kraft udviklet mellem hovedet og livmoderhalsen er uafhængig af intrauterint tryk. Derfor er udviklingen af den højeste styrke mellem føtalhovedet og livmoderhalsen en reel chance for at afslutte arbejdskraft gennem den naturlige fødselskanal, selv med et tilstrækkeligt niveau af livmoderaktivitet hos forskellige afskedigede kvinder. Processen med at åbne livmoderhalsen er resultatet af en harmonisk virkning af de tre hovedkomponenter:

• isometrisk tilstand af sammentrækning af glatte muskelceller i skallen af funktionelle dele af livmoderen;
• volumenet deponeret i vaskulære reservoirer i myometriet, den deciduelle membran og blodets livmoderhals;
• optimal værdi af modstand mod cervikal deformitet.

Varianterne af cervikal dilatation under akut arbejdskraft blev undersøgt, og deres kliniske betydning blev bestemt. I dette tilfælde sker fremskridtet af den præsenterende del af fosteret gennem fødselskanalen synkront med processen med at åbne livmoderhalsen, og med udvidelsen af åbningen af svælget accelereres fremdriften af den præsenterende del gennem fødselskanalen. Progressiv bevægelse af fosteret i den aktive arbejdstid er observeret efter 3 cm åbning af livmoderfalsken.

Uterus består af et meget stort antal muskler, og ifølge de generelle love i fysiologi er udnævnelsen af muskler i dyrets krop - at producere arbejde. Derfor er livmodermuskulaturen i alle dele under arbejdet aktiv og danner peristaltiske bevægelser.

Moderne forskning har vist muligheden for to mekanismer for cervikal dilatation under fødslen: en langsgående sammentrækning af livmoderen væg, forårsager en stigning i det intrauterine tryk, og den radiale stress som du bevæge hovedet af livmoderhalsen.

До Der var ingen metode til separat måling af intrauterint tryk og radial spænding. Forfatterne konstruerede en spændingsomformer, der minimalt reagerede på væksten af intrauterint tryk. En sonde med 4 sådanne transducere blev anbragt mellem føtalhovedet og moderens livmoderhals langs fostrets lange akse. Ved enden af sonden gjorde den intrauteriniske tryktransducer det muligt at måle fostervand på samme tid. Preliminære undersøgelser hos 20 parturient kvinder bekræftede muligheden for radial spænding i udvidelsen af livmoderhalsen.

Til anerkendelse af kampe under graviditeten er det karakteristisk, at der ikke er nogen ensartet overordnet livmoder komprimering, og lejlighedsvis fremme. Hertil kommer, tro mod følgende kriterium: hvis den interne OS er stadig håndgribelig, så hvis livmoderhalsen ikke er begyndt at flade, leveringen er endnu ikke kommet, kamp, selv om de er temmelig stærkt følt, bør henvise til de kampe under graviditeten. Begyndelsen af udjævning af livmoderhalsen (fra siden af åbningen indre svælg) er det første tegn på begyndelsen af arbejdskraft.

Blandt andre kliniske kriterier, anbefales det at udføre ultralyd i 45 minutter for at skelne den sande fødsel af "falske": tilstedeværelsen af vejrtrækninger med vurderingen af fosterets modenhed livmoderhalsen biskop score mindre end 9 viser tydeligt, "false" arbejdskraft. Det antages, at "falske" fødsler observeres oftere med et højere fosterhoved og omkring 10 % kvinder med en langvarig latent fase kan klassificeres som "falske" fødsler. Den patologiske sammentrækning (forsinket afslapning) af Isthmus er en vigtig årsag til, at hovedet indtages sent i bækkenhulen og forsinket udjævning af livmoderhalsen.

Fødsler med unormal stående af kontraktionsringen observeres på grund af lokaliserede patologiske sammentrækninger af den øvre eller nedre sphincter. Det er vigtigt at tage hensyn til overgangen af latent fase til den aktive fase af fødslen. I ukomplicerede fødsler er der i de primære og moderlige kvinder det samme dynamik i åbningen af livmoderen. Opdagelsen af livmoderhalsen er selv tilstrækkelig objektiv til at karakterisere arbejdets forløb. Når åbnet på 5 cm 90 % Moderskabsafdelingerne er i aktiv fase, når de åbner mindre end 4 cm 25 % De delurientiske kvinder er stadig i den latente fase af fødslen. Det er tilrådeligt at diagnosticere forstyrrelser i den aktive fase ved at åbne en livmoderhals hals 5 cm.

Nogle forfattere [Johnston, Greer, Kelly, Calder] mener, at niveauet af prostaglandiner i F- og E-serien og deres metabolitter kan bestemmes af normal fødsel og patologisk. Spontan levering er forbundet med en stigning i metabolitter af prostaglandiner i moderens og PGF's blodplasma₂er et vigtigt stimulerende middel til livmoderaktiviteten, og dens relative mangel fører til funktionsdysfunktion. På nuværende tidspunkt er opmærksomheden blevet givet på bækkenhulrummets rolle i fremme af fostrets hoved ved fortolkning af fysiologisk slægter. Hydrostatisk tryk i livmoderhulen er af særlig betydning. Kræfterne i sammentrækninger af musklerne i abdominalvæggen og livmodervæggene påvirker det hydrostatiske tryk i hulrummet i det lille bækken og stimulerer fremkomsten af føtalhovedet.

За I de senere år er der også blevet afklaret en række spørgsmål vedrørende forholdet mellem livmoderfunktionens motorfunktion og blodgennemstrømningen i livmoderen under graviditeten. Øget blodfyldning af livmoderen reducerer myometriumets aktivitet, og dette falder sammen med undersøgelser af indenlandske forskere. Amniotomi, ifølge Brotanek, er altid ledsaget af et fald i blodgennemstrømningen, og stigningen i livmoderens tone begynder først, når niveauet af blodgennemstrømning er stabiliseret på et lavere niveau end før åbningen af føtale blæren. I den aktive leveringsfase forløber hver kontraktion af myometriumet med et fald i blodgennemstrømningen i livmoderen i 30 sekunder. Med begyndelsen af sammentrækningen begynder niveauet at udligne, men falder igen kraftigt, så snart kraften i livmoderkontraktioner begynder at overstige 30 mm Hg. Art. med maksimal blodgennemstrømning falder ved højde (acme) sammentrækning.

Ved at studere forholdet mellem livmoderens kontraktile aktivitet og blodstrømmen bemærkes det, at blodstrømmen under sammentrækningen falder, og under livmodernes forhøjet blodtryk falder det i større grad. Under en alvorlig sammentrækning falder den minimale blodgennemstrømning i livmoderen på den nedadgående del af kontraktionskurven. Læger kaldte dette "fænomenet at bremse livmoderblodstrømmen." Den sidste er 20-40 с. I dette tilfælde er den mulige forbindelse af dette fænomen med udviklingen af sene decelerationer af typen "dip" 2».

Vores observationer om arten af uterin aktivitet ifølge en to-kanals indre hysterography viser, at diastole (den nedadgående del af kurven uterin kontraktion) over svagheden i arbejdskraft er ikke ændres som videregivelse af uterin halsen, som kan være et af aspekterne af selvregulering af uterine lidelser og dermed føre ned uterine blodgennemstrømning på tidspunktet for bestemmelse af den nedadgående del af kurven udskæringer. Det er muligt, at dette kan være også på grund af ændringer i selve formen af livmoderen på tidspunktet for kampen og i pausen mellem kontraktioner som vist ekkografiske undersøgelser. Det blev afsløret, at den tværgående scanning under sammentrækninger uterus har en cirkulær form, og i pausen mellem kontraktioner det tager en vandret æg form. Teoretisk set kan vi antage, at stigende intrauterine tryk giver livmoderen en sfærisk form, hvilket bekræftes denne forskning. Desuden afslørede ekkografien en karakteristisk hævelse af livets nedre posterior væg (krop) mod sacrummet.

Det antages, at i løbet af udviklingen af en hæmodynamisk uterin-system menneske har en mekanisme blod indskud i de indre vaskulære uterine fartøjer, som i sidste ende blive et redskab af aktiv dannelse størrelsesorden af hydrodynamisk extraovular volumen ekspulsiruemogo fra livmoderen hulrum i den cylindriske del af hulrummet af det nedre segment, og returnere det meste af dette volumen tilbage til den passive del generiske sammentrækninger, der bestemmer biomekanik cervikal dilatation i i fase af arbejdskraft i mennesker.

De vigtigste parametre for livmoderens motorfunktion under fødslen. Fra en kort gennemgang af moderne data om livmoderens kontraktile aktivitet kan det ses, at de samme fænomener (parametre) af livmoderens motorfunktion i forskellige job får en anden fortolkning. Forskellen kan ofte ikke overvejes i sacramental formelens ånd: nogle undersøgelser giver et ægte billede af arten af den kontraktile aktivitet af livmoderen, mens andre - forvrides. Dette sker naturligvis fordi processerne i mekanismerne til livmoderens selvregulering har mange forskellige, alligevel ukendte sider og facetter.

Metoden til at vurdere arbejdets fremskridt i åbningen af livmoderen blev mest udbredt. En grafisk fremstilling af åbningen af livmoderhalsen i arbejde blev introduceret i 1954 г. Е. A. Friedman. Det skal imidlertid erkendes, at brugen af denne metode ikke altid giver en klar sammenhæng mellem dynamikken i livmoderaktiviteten og åbningen af livmoderen. Dette gav anledning til nogle forfattere til at hævde, at den langsommelige åbning af livmoderhalsen afhænger af en lille og ikke optimal livmoderaktivitet.

Særlige computerprogrammer blev udviklet og implementeret med det formål at forudsige fødsel for hysterografiske data og også til kliniske tegn. Det største problem er at bestemme de mest informative indikatorer, som du hurtigt kan etablere den korrekte diagnose ved begyndelsen af arbejdet.

Forsøg på matematisk analyse af de mest informative trækkene ifølge de fem-kanal ydre hysterography blev taget afslørede signifikant ujævnhed kvalitative og kvantitative indikatorer for uteruskontraktioner under fødslen, kombineret med store individuelle variabilitet dynamik og varighed af hovedfasen fødsel, som i væsentlig grad komplicerer generaliseret partograficheskuyu og tokograficheskuyu karakteristika slægter generelt. Dette beviser gennemførligheden af praktisk anvendelse ztapno-dynamisk analyse slægter deres faser på en systematisk og partograficheskogo tokograficheskogo kontrol overvejer cervikal tilstand og systematisk sammenligning af amplitude- og tidsparametre for moderen cyklusparametre typisk for normal ukompliceret fødsel.

В udenlandsk litteratur, den mest almindeligt at måle intrauterine tryk under fødslen er evalueringsmetoden af uterin aktivitet i Montevideo enheder, hvor den gennemsnitlige værdi af det intrauterine tryk (amplitude reduktion over basislinie) er multipliceret med et multiplum af antallet af uteruskontraktioner i 10 min.

Også brugt er Alexandria-enheden, som i tillæg til Montevideo-enheden også omfatter den gennemsnitlige reduktionstid pr. Minut.

Der er også en "aktiv planimetrisk enhed" - området under kontinuerlig kurve med intrauterint tryk inden for 10 minutter, og også den "generelle planimetriske enhed" - området over det aktive tryk på kurven i 10 minutter. Disse metoder er dog meget tidskrævende og kræver meget tid til analyse af hysterogrammer.

Det samlede areal under den intrauteriniske trykkurve kan anvendes mest rationelt, fordi i udtalelsen Miller, livmoderens tone og amplituden af sammentrækningerne kan tydeligere angive, i hvilket omfang åbningen af livmoderhalsen udvikler sig. Uterinaktiviteten måles i torr-minutter (dvs. i mm Hg / min). Denne metode giver stor afhængighed mellem værdierne af livmoderaktiviteten og åbningen af livmoderhalsen, hvilket ikke kan opnås ved andre metoder.

В Der er også forsøg på kvantitativ analyse af hysterogrammer.

Lægger stor vægt på hyppigheden af sammentrækninger, der mener, at jo mere bliver en rytme og de stadig kortere mellemrum, jo flere stiger tonen i livmoderen mellem veerne før udviklingen af komplekser diskoordinirovannyh hendes sammentrækninger. Det viste sig, at tonen under den normale levering varierer meget langsomt og stiger med ca. 1 mm Hg. Art. hver time i den generiske handling. En stigning i tonen er altid ledsaget af flere sammentrækninger. Lægerne tyder på, at tonen og hyppigheden af sammentrækninger er indbyrdes afhængige, og deres natur er forenet og afhænger af graden af spænding i livmodermuskulaturen. Det kan ikke understreges, at der ifølge undersøgelser ikke har været nogen signifikant stigning i livmoderens tone uden en tilsvarende stigning i sammentrækningerne. Baseret på dette konkluderer de, at af alle de indikatorer, der anvendes til at vurdere livmoderens kontraktile aktivitet i arbejdskraft, er ændringerne i tone kvantitativt set mindst demonstrerende ifølge dataene intern hysterografi, for ikke at nævne ekstern hysterografi, og i mindre grad end andre indikatorer - koordinering, styrke, varighed, hyppighed og rytme af arbejdskraft, som kan gøres til genstand for øjeblikkelig evaluering. Derfor tvivler forfatterne på den praktiske hensigtsmæssighed ved at bruge ændringer i tonen som hovedindikatoren, der bestemmer de forskellige anomalier af arbejdskraft. Forfatterne stiller således spørgsmålstegn ved, om det er hensigtsmæssigt at anvende disse klassifikationer af anomalier af arbejdsaktivitet, hvor livmoderens tone er baseret.

Den berømte tyske forsker H. Jung в hans kliniske og eksperimentelle undersøgelser overholder det modsatte synspunkt. Vores forskning bekræfter også det. Forfatteren introducerede begrebet "tonisk og fase dobbeltprincip af sammentrækning af livmoderen." I betragtning af spørgsmålet om livmoderens toniske og fasesystem påpeger forfatteren, at sammentrækningen er rent tetanisk sammentrækning, og kraften af sammentrækning er primært reguleret af frekvensen af excitationer. Undersøgelser omledende potentialer individuelle fibre viser, at dyr og mennesker uterus reagerer på forøget ekstracellulær koncentration af kalium membranpotentiale fald samtidig øge den mekaniske frekvens og hvilende tonus. Hvis potentialet falder til. af en bestemt værdi inaktiveres natriumbæreren, muskel reagerer kun tonisk med yderligere depolarisering. På baggrund af disse resultater kan man ikke blot forklare stigningen i tone forårsaget af oxytocin ved at forkorte afslapningstiden som følge af en stærk stigning i frekvensen.

Ifølge vores undersøgelse, når den svage arbejdskraft er markeret uddybning sværhedsgraden af metabolisk acidose, et fald i det totale indhold af nukleinsyrer, kalium og calcium sammen med forøget aktivitet af creatinphosphokinase oksitotsinazy og undertrykkelse. Indførelsen af oxytocin på en bufferopløsning indeholdende tris, KCI, CaCl₂ в visse forhold normaliserer generisk aktivitet, som det blev vist i forsøgsundersøgelser af H. Jung. Desuden forfatter til en kritisk undersøgelse gisterogramm bemærkes, at i et klinisk miljø efter indførelsen af barsel oxytocin tone ikke returneres til den oprindelige godt, og når tidsintervallet mellem veerne henkastet udvidet mindst én gang. Forøgelsen i frekvens og tone efter at have givet oxytocin giver et tilsvarende billede med det efter depolarisering af kalium. Afhængigheden forklares for første gang af H. Jung в 1957 г. depolariserende, dvs. sænkning af membranpotentialet ved virkningen af oxytocin. Frekvensen og stigningen i tone samt en stigning i excitabilitet er forbundet med en sænkning af tærsklen som følge af depolarisering. Denne mekanisme blev bekræftet A. Csapo в 1961 г. и af andre forfattere.

Vigtige biokemiske virkningsmekanismer af oxytocin på livmoderen er en styrkelse af phosphoinositidmetabolisme og inhibering af adenylatcyklaseaktivitet. Det er vist, at virkningen af forskolin (adenylatcyclase aktivator), samt andre stoffer, som øger mængden af cyklisk adenosinmonophosphat i cellen indikerer involvering i adenylatcyclasesystemet myometrielle kontraktioner, især i at bevare tonen.

Således forskere med fremskreden livmoder biokemi position bekræftede tidligere observationer, der tydeligvis cyclase systemet er ansvarlig for tonic komponent og phosphoinositid - for fase komponent nedbringe menneskers myometriet. Derfor disse processer styrer gennem oxytocin receptorer, og gennem effekter på intracellulære processer og implementering af toniske reduktion fase komponent er meget lovende for regulering af arbejdskraft. Syntese af analoger af oxytocinblokerende eller spændende forskellige subtyper af oxytocinreceptorer vil muliggøre aktivering eller reduktion af selektivt tonisk eller fase-komponent i livmoderkontraktion.

Dette beviser det funktionelt uafhængige princip af tonus i livmoderen og fandt et forhold mellem tonen og potentialet i membranen.

Det er vist, at udviklingen af dominerende kontraktil aktivitet i et bestemt område af myometriumet afhænger af stimulans intensitet, graden af excitabilitet og også konduktiviteten af myometriumet. Eksistensen af centre, der forårsager livmoderkontraktioner med deres permanente placering, er underlagt kritik i lyset af:

• mangel på lokale morfologiske egenskaber;
• en mere rigelig fordeling af nervefibre i de underliggende segmenter af livmoderen;
• kendte eksperimentelle undersøgelser, der indikerer muligheden for udseende af aktionspotentialer i en hvilken som helst del af myometriumet.

De såkaldte "fase- (rytmiske) og toniske kontraktionssystemer" virker funktionelt adskilt fra hinanden, selvom man ved normale og gennemsnitlige værdier af membranpotentialet kan finde en tæt funktionel korrelation.

Stigningen i tone kan imidlertid ikke forklares udelukkende af den sekundære højfrekvens af sammentrækninger. Til støtte for denne bestemmelse Jung fører kliniske observationer med en nøjagtig analyse af adskillige hysterogrammer med høj tone og en høj frekvens af kampe med observation af individuelle længere pauser mellem sammentrækninger, tonen i disse tilfælde falder ikke længere.

Disse undersøgelser viser, at det nu er for tidligt at klinisk forlade disse klassifikationer, hvor tonusændringer er placeret som hovedindikatoren for at bestemme forskellige abnormiteter i arbejdskraft. Der er rigeligt bevis for, at normalt arbejde kun kan observeres, når der er optimal fødselsaktivitet med amplitude 50-70 мм рт. ст. и с hyppighed af sammentrækninger mindst 3 gange om 10 minutter.

Svaghed af arbejdskraft i henhold til dynamikken i intrauterint tryk karakteriserer parametrene for amplituden af livmoderkontraktioner, lige 25-30 мм рт. ст. eller unormalt lav frekvens af sammentrækninger - mindre end 3 kampe om 10 minutter. Hvis livmoderens aktivitet er mindre end 100 enheder. Montevideo, vil fremskridtet i arbejdet være langsommere end normalt. I dette tilfælde, hvis sammentrækningerne af livmoderen har en gennemsnitlig intensitet på 50 mm Hg. Art. og hyppigheden af kampe opretholdes mellem 4 og 5 sammentrækninger i 10 minutter, varigheden af I perioden vil være mellem 3 og 6 timer.

Det er vigtigt at bemærke, at ændringer i syre-base tilstanden af føtal blod begynder at forekomme med hyppige sammentrækninger i livmoderen over 5 på 10 minutter, eller den basale (resterende) tone i livmoderen overstiger 12 mm Hg. Art. fører til et fald i pH, det vil sige en stigning i livmoderaktiviteten over den optimale kontraktile aktivitet fører til en stigning i hyppigheden af føtalhypoxi, fordi livmoderkontraktioner er en gentagen stress for fosteret under fødslen.

Intensiteten af sammentrækninger stiger fra 30 mm Hg. Art. i begyndelsen af fødslen op til 50 mm Hg. Art. i slutningen af den første fase af arbejdet. Hyppigheden af sammentrækninger stiger fra 3 til 5 nedskæringer i 10 minutter og livmoderens basale tone fra 8 til 12 mm Hg. Art. I primiparas er intensiteten af livmoderkontraktioner større end i tilfælde af multicirkler.

Indenlandske klinikere har længe lagt mærke til det faktum at styrke arbejdsaktiviteten i stillingen hos den overvældende kvinde på hendes side henholdsvis fostrets stilling.

Caldeyro-Barcia (1960) Han formulerede "lov af position," når en kvinde føder liggende på siden (højre eller venstre) - uteruskontraktioner stige med en samtidig reduktion i frekvensen af sammentrækninger i sammenligning med kvindernes stilling i arbejdskraft på ryggen. Fra denne er beregnet, samt praktiske råd - i tilstedeværelse af såkaldt tachisystoler (hyppige anfald) og uterin hypertoni, samt tilstedeværelsen af ukoordinerede uteruskontraktioner under spontan arbejdskraft og lille afsløring uterin halsen (1 cm), der er, på den ene side, reduktion af den basale tone og reduktion i hyppigheden af sammentrækninger og en forøgelse af intensiteten af livmoderkontraktioner. På den anden side, er livmoderkontraktioner koordineret, men mekanismen med denne aktion er ukendt på siden. Statusloven er noteret i 90 % kvinder med spontan arbejdskraft og 76 % - med oxytocininduceret afgivelse. Forskellen i gennemsnitsværdierne for en ændring i position er intensiteten af sammentrækninger - 7,6 мм рт. ст. и 0,7 nedskæringer i 10 minutter på hyppigheden af kampe. Det er interessant, at der ikke var forskelle i prænatal perioden og i offentliggørelsesperioden.

I nærværelse af hyppige anfald kombineret med livmoderhalsens hypertoni bør kvinden i arbejde derfor placeres på hendes side. Nogle forskere, for eksempel Pinto, mener, at det mekaniske koncept for forholdet mellem livmoderaktivitet og cervikal dilatation kun er til stede ved udgangen af anden periode (udvisningsperioden) og i den efterfølgende periode, men ikke i offentliggørelsesperioden.

Hovedindikatorerne for livmoderens kontraktile aktivitet er tone og spænding. Uderusens tone kan bedømmes ved palpation gennem mavemuren eller ved hjælp af et tonometer.

Bemærkes, at den vigtigste funktion af uterin aktivitet i normal levering er tilgængeligheden af regelmæssige og koordinerede sammentrækninger af livmoderen, der progressionen af fødslen skulle være steget i intensitet og varighed og falder fra bunden til kroppen og derefter - nedre segment uterin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]