Håndtering af normal fødsel

Mange fødeklinikker tilbyder partnerfødsler, fødsel og postpartum-rekonvalescens i samme rum sammen med manden eller slægtninge. Mændene bliver hos deres ægtefælle og nyfødte indtil udskrivelsen.

Nogle fødeklinikker har separate prænatalrum og en fødestue, hvorfra kvinden overføres til fødslen. Barnets far eller en anden slægtning kan blive bedt om at ledsage kvinden til fødestuen. Der behandles perinealområdet, og fødselskanalen adskilles med sterile bleer. Efter fødslen kan kvinden forblive i et sådant rum, eller hun kan overføres til en separat barselsstue.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Smertelindring under normal fødsel

Smertelindring omfatter følgende typer anæstesi: regional anæstesi, pudendusblokade, perineal infiltration og generel anæstesi. Opioider og lokalbedøvelse anvendes almindeligvis. Disse lægemidler krydser placenta og skal gives i små doser inden for en time før fødslen for at undgå toksiske virkninger på den nyfødte (f.eks. CNS-depression og bradykardi). Opioider alene giver ikke tilstrækkelig smertelindring og anvendes derfor i kombination med anæstesi. Regional anæstesi involverer en lumbal epidural injektion af et lokalbedøvelsesmiddel. Epidural anæstesi er blevet mere og mere anvendt til fødsel, herunder kejsersnit. Det har i det væsentlige erstattet pudendus- og paracervikale blokader. Epidurale injektioner bruger lokalbedøvelsesmidler (f.eks. bupivacain), som har en længere virkningsvarighed og en langsommere indsættende virkning end lægemidler, der anvendes til pudendus anæstesi (f.eks. lidokain). Andre former for regional anæstesi omfatter caudal injektion (i sakralkanalen), som sjældent anvendes, og spinal injektion (i det paraspinale subarachnoide rum). Spinalbedøvelse kan bruges til kejsersnit, men bruges sjældnere til vaginal fødsel, fordi den er korttidsvirkende (ikke ønskelig under fødslen); der er en lille risiko for postoperativ hovedpine.

Ved brug af spinalanæstesi skal patienterne være under konstant observation, og vitale tegn skal overvåges hvert 5. minut for at opdage og behandle mulig hypotension.

Pudendal anæstesi anvendes sjældent, fordi epidural analgesi er meget udbredt. Pudendal anæstesi involverer lokal injektion af bedøvelsesmiddel gennem vaginalvæggen, så bedøvelsesmidlet omslutter pudendusnerven. Det bedøver de nedre dele af vagina, perineum og den nedre tredjedel af vulvaen; de øvre dele af vulvaen bedøves ikke. Pudendal anæstesi er en sikker og enkel metode til ukompliceret spontan vaginal fødsel, hvis kvinden ønsker at presse, eller hvis fødslen skrider frem, og der ikke er tid til epidural anæstesi.

Perineal infiltration udføres normalt med et bedøvelsesmiddel. Denne metode er ikke lige så effektiv og anvendes sjældnere end pudendal anæstesi. Paracervikal anæstesi anvendes mindre og mindre under fødsel, fordi den forårsager bradykardi hos fosteret i mere end 15% af tilfældene. Denne anæstesi anvendes oftere til aborter i første eller tidlige andet trimester af graviditeten. Teknikken involverer administration af 5-10 ml 1% lidokain paracervikalt i klokken 3 og 9 positionerne; den smertestillende effekt er korttidsvirkende.

Generel anæstesi udføres ved hjælp af inhalationsanæstetika (f.eks. isofluran) og kan forårsage depression hos moder og foster; derfor anbefales disse lægemidler ikke til rutinemæssig fødsel.

Lattergas 40% med ilt anvendes sjældent til smertelindring under vaginal fødsel i en dybde, der tillader opretholdelse af patientkontakt. Natriumthiopental gives intravenøst sammen med andre lægemidler (f.eks. succinylcholin, lattergas med ilt) til generel anæstesi ved kejsersnit; natriumthiopental alene giver ikke tilstrækkelig smertelindring. Natriumthiopental har en kort virkningsvarighed. Når det anvendes, koncentreres lægemidlet i fosterets lever, hvilket forhindrer ophobning i centralnervesystemet; høje doser kan forårsage neonatal depression. Diazepam anvendes undertiden; dog kan store doser givet intravenøst til gravide kvinder før fødslen resultere i hypotension, hypotermi, lave Apgar-score, forværrede metaboliske reaktioner på kuldestress og neurologisk depression hos den nyfødte. Brugen af disse lægemidler er begrænset, men de anvendes under obstetriske pincetter, bundfødsler, tvillinger og kejsersnit.

[ 5 ], [ 6 ]

Fordele under fødslen

En vaginal undersøgelse udføres for at bestemme fosterhovedets position og placering. Når livmoderhalsen er fuldstændig udslettet og udvidet, bliver kvinden bedt om at presse ved hver ve, så hovedet passerer gennem fødselskanalen og ud gennem vulvaen. Når cirka 3 eller 4 cm af hovedet kommer ud af kønsspalten hos nullipare (lidt mindre hos flerfødende kvinder), anvendes metoder til at lette fødslen og reducere risikoen for perinealruptur. Om nødvendigt placerer lægen venstre hånd på barnets hoved, hvilket forhindrer for tidlig strækning af hovedet, og dette bidrager til dets langsommere fremføring. Samtidig placerer lægen de bøjede fingre på højre hånd på perineum og dækker den åbne kønsspalte med dem. For at fremføre hovedet kan lægen lægge tryk i området omkring øjenbrynene, panden eller hagen (modificeret Ritgens manøvre). Fødselslægen-gynækologen regulerer hovedets fremføring for at sikre en langsom og sikker fødsel.

Tænger eller vakuumekstraktor bruges ofte til fødsler i den anden fase af fødslen, når fødslen er langvarig (for eksempel når moderen er for træt til at presse fuldt ud). Tænger kan også bruges, når en epiduralbedøvelse stopper med at presse. Lokalbedøvelse påvirker normalt ikke presseevnen, så tænger eller vakuumekstraktor bruges normalt ikke, medmindre der er komplikationer. Indikationerne for tænger og vakuumekstraktor er identiske.

Episiotomi udføres kun i tilfælde af truende perineal ruptur, og hvis perineum forstyrrer normal fødsel, udføres det normalt hos førstegangsfødende kvinder. Hvis epidural analgesi er utilstrækkelig, kan lokal infiltrativ anæstesi anvendes. Episiotomi forhindrer overdreven strækning og mulig ruptur af perinealvævet, inklusive tidligere rupturer. Et snit er lettere at reparere end en ruptur. Det mest almindelige snit er i midterlinjen, fra den posteriore kommissur mod endetarmen. Bristning af dette snit med indfangning af sphinkter eller endetarm er muligt, men hvis dette diagnosticeres hurtigt, repareres en sådan ruptur med succes og gennemgår god heling.

Episiotomi-lacerationer, der involverer endetarmen, kan forebygges ved at holde fosterhovedet i en godt bøjet position, indtil den occipitale fremspring passer under skambenet. Episioproktotomi (forsætlig dissektion af endetarmen) anbefales ikke på grund af den høje risiko for rektovaginal fistel.

En anden type episiotomi er det medial-laterale snit, der laves fra midten af den posteriore kommissur i en vinkel på 45° på begge sider. Denne type episiotomi strækker sig ikke ind i lukkemusklen eller endetarmen, men snittet forårsager mere smerte i postpartumperioden og tager længere tid at hele end en midtlinje-episiotomi. Derfor foretrækkes midtlinjesnittet til episiotomi. Brugen af episiotomi er dog faldende i moderne tid på grund af den høje risiko for lukkemuskel- eller endetarmsruptur.

Efter fødslen af hovedet gribes barnets krop med skuldrene i en anteroposterior position; et blidt tryk på fosterets hoved hjælper med at placere den forreste skulder under symfysen. Hvis navlestrengen er viklet rundt om halsen, kan navlestrengen klemmes fast og deles. Hovedet løftes forsigtigt opad, og den bageste skulder kommer ud af perineum; resten af kroppen fjernes let. Næse, mund og svælg aspireres med en sprøjte for at fjerne slim og væske og for at lette vejrtrækningen. To klemmer anbringes på navlestrengen, navlestrengen deles, og en plastikklemme anbringes på stumpen. Hvis der er mistanke om foster- eller neonatal abnormaliteter, ligeres navlestrengssegmentet igen, så arterielt blod kan opsamles til gasanalyse. Normal pH-værdi for arterielt blod er 7,157,20. Barnet placeres i en varm vugge eller på moderens mave for bedre tilpasning.

Efter barnets fødsel placerer lægen en hånd på bugvæggen i livmoderfundusområdet for at registrere dens sammentrækninger; moderkagen skiller sig under 1. eller 2. sammentrækning, og der ses ofte blodig udflåd på grund af den adskilte moderkage. Kvinden bør presse for at hjælpe moderkagen med at blive frigivet. Hvis hun ikke kan presse, og hvis der er betydelig blødning, kan moderkagen tømmes ved manuelt tryk på bugvæggen og ved at trykke nedad på livmoderen. Denne manipulation kan kun udføres, hvis livmoderen er tæt og godt sammentrukket, da tryk på en slap livmoder kan bidrage til dens udvridning. Hvis denne procedure ikke er effektiv, trykker lægen med sine næver på bugvæggen i området omkring livmoderhjørnerne langt fra moderkagen; træk i navlestrengen undgås, da dette kan bidrage til livmoderens udvridning. Hvis moderkagen ikke har skilt sig inden for 45-60 minutter, udføres manuel adskillelse og udtrækning af moderkagen; lægen fører hele hånden ind i livmoderhulen, adskiller moderkagen og fjerner den derefter. I sådanne tilfælde bør man mistænke en tæt tilhæftning af moderkagen (placenta accreta).

Placenta bør undersøges for defekter, da rester, der er tilbage i livmoderen, kan forårsage blødning eller infektion. Hvis placenta ikke forløses helt, undersøges livmoderhulen manuelt. Nogle fødselslæger undersøger livmoderen efter hver fødsel. Dette anbefales dog ikke i rutinemæssig praksis. Et oxytotisk middel (oxytocin 10 U intramuskulært eller som en infusion af 20 U/1000 ml saltvand med en hastighed på 125 ml/t) administreres umiddelbart efter fødslen af placenta. Dette kan forbedre livmoderens kontraktilitet. Oxytocin bør ikke anvendes som en intravenøs bolus, da der kan udvikles hjertearytmi.

Fødselskanalen bør undersøges for rifter i livmoderhalsen; eventuelle rifter bør sys sammen; episiotomisåret bør sys sammen. Hvis mor og barn er raske, kan de holdes sammen. Mange mødre ønsker at begynde at amme kort efter fødslen, og dette bør opfordres. Mor, barn og far bør forblive sammen i et varmt, separat rum i en time eller mere. Barnet kan derefter placeres på en børnehave eller efterlades hos moderen, afhængigt af hendes ønsker. I 1 time efter fødslen bør moderen overvåges nøje, herunder overvågning af livmoderkontraktioner, kontrol af mængden af blodig udflåd fra vagina og måling af blodtryk. Tiden fra moderkagens fødsel til 4 timer efter fødslen kaldes fødslens 4. fase; de fleste komplikationer, især blødning, opstår i denne periode, og derfor er omhyggelig observation af patienten nødvendig.

[ 7 ]