Håndtering af graviditet og fødsel med et smalt bækken

Problemet med et smalt bækken er fortsat et af de mest presserende og samtidig vanskeligste inden for obstetrik, på trods af at dette problem har gennemgået en vis udvikling.

I de senere år er antallet af anatomisk smalle bækkener faldet på grund af den forebyggende retning inden for husmedicin. Samtidig ses smalle bækkener med grov deformation og skarp indsnævring - fladt rachitis, kyphotisk - næsten aldrig. Generelt er ensartet indsnævrede bækkener blevet mindre almindelige, og graden af indsnævring er mindre. Acceleration og en stigning i forholdet mellem højde og kropsvægt hos kvinder bidrog til udviklingen af bækkener med større kapacitet. Ifølge data fra moderne forfattere baseret på ultralyd- og røntgenmetoder blev det således vist, at den gennemsnitlige værdi af det sande konjugat i øjeblikket er 12 ± 0,8 cm, og et sandt konjugat på mere end 13 cm forekommer kun hos hver tiende kvinde og mindre end 11 cm - hos 6,1%.

Samtidig med fraværet af groft deformerede bækkener, med undtagelse af kun brud på lænderyggen og bækkenknoglerne i den fødedygtige alder, som er resultatet af alvorlige traumer modtaget i bilulykker, skal det stadig siges, at problemet med et smalt bækken forbliver relevant, da der i accelerationsprocessen er opstået nye former for smalle bækkener:

• tværgående tilspidset;
• assimilation eller langt bækken ifølge Kirchhoff;
• bækken med et fald i den direkte diameter af den brede del af bækkenhulen.

Samtidig er der observeret en tendens til en stigning i hyppigheden af disse former for smalle bækken.

Ovennævnte bækkener har ikke grove anatomiske forandringer, der normalt let ville kunne opdages ved ekstern og intern undersøgelse med et pelvimeter og andre metoder. Deres form og struktur repræsenterer forskellige varianter af flade, mandlige, infantile bækkener, da dette skyldes den hurtige vækst hos moderne kvinder, dvs. den hurtige vækst i længden af det kvindelige skelet: bækkenets tværgående dimensioner er faldet, mens der er dannet et smalt, lodretstående korsbenet, en smal skamben, lodretstående iliacben, det såkaldte tværgående indsnævrede bækken osv. Derfor er bestemmelsen af disse former for smalt bækken i øjeblikket utænkelig uden yderligere objektive undersøgelsesmetoder - brug af ultralydsforskningsmetoder, røntgenpelvimetri osv. Samtidig bemærkes en stigning i hyppigheden af store fostre, hvilket har ført til en stigning i hyppigheden af det såkaldte klinisk smalle bækken.

Før man går videre til vurderingen af et smalt bækken, er det nødvendigt at huske den normale biomekanik ved fødsel. Det er nødvendigt at tage hensyn til kvindens konstitution. Hos kvinder af den asteniske type er der en overvægt af kropsvækst i længden med en smal torso. Skelettet er smalt og let. Rygsøjlen danner ofte en kyfose i den cervikothorakale region, hvilket resulterer i, at kroppen er bøjet forover. Bækkenets hældningsvinkel er 44,8, lumbal lordose er 4,3 cm, og kropsmasseindekset er lavt.

Hos kvinder af den hyperstheniske type er kroppens dimensioner overvejende i bredden. Skelettet er bredt og stærkt. Der er en øget fysiologisk lumbal lordose, hvilket resulterer i, at kroppen er vippet bagover. Bækkenets hældningsvinkel er 46,2°, lumbal lordose er 4,7 cm.

Med en normosthenisk type konstitution forløber graviditet og fødsel normalt.

Det er nødvendigt at være opmærksom på formen af Michaelis-romben. Således falder rombens øverste punkt med bunden af den øvre trekant med et fladt rachit-bækken ofte sammen med bunden af den øvre trekant. Med skråt kontraherede bækkene forskydes rombens laterale punkter tilsvarende - det ene højere, det andet lavere.

Håndtering af fødsel med et smalt bækken

Forløbet og håndteringen af fødsler med et smalt bækken afhænger ikke kun og ikke så meget af reduktionen af dets størrelse (eksklusive III og IV grader af absolut indsnævring med et ægte konjugat på 7-5 cm eller mindre), men også af fosterets vægt, eller mere præcist, dets hoved, dets konfiguration samt tilstrækkelig fødselsaktivitet. Dertil skal lægges behovet for maksimal bevarelse af fosterets blære, da for tidlig vandladning fører til de ovenfor anførte komplikationer og forværrer resultatet af fødslen betydeligt for både moderen og fosteret. Langt de fleste fødsler med I grad af indsnævring af et generelt ensartet indsnævret og fladt bækken (hvis vi udelukker samtidig mulig patologi) ender spontant med fødslen af et levende fuldtidsfoster i 75-85% og endda 90%. På grund af det øgede antal store fostre kan der dog i øjeblikket forekomme relativ klinisk uoverensstemmelse, der kræver vaginal operativ fødsel - anvendelse af en obstetrisk tang eller en vakuumekstraktor (helst en weekend).

Med henblik på fødsel tilbyder og bruger en række lande stadig bækkenudvidelsesoperationer - subkutan symfysiotomi og pubiotomi, som ikke anvendes i vores land.

Hvis der opdages absolut uoverensstemmelse, udføres fødslen ved kejsersnit. Ved anden grad af forsnævring er spontan fødsel mulig, hvis hovedet er lille, og bækkenet kan derfor være funktionelt tilstrækkeligt. I disse tilfælde er det især vigtigt at undgå graviditet efter termin og udvikling af svaghed i fødslen. At udføre fødslen med et generelt forsnævret, fladt bækken er en ekstremt vigtig opgave for lægen; forløbet er normalt vanskeligt, spontan fødsel er mulig i omkring halvdelen af tilfældene.

Ved overvågning af en gravid kvinde skal lægen tage hensyn til de ovennævnte træk ved smalle bækkener, deres funktionelle evner i forhold til fosterets vægt og straks indlægge kvinden på en fødeklinik. Til dette formål er det, udover at måle bækkenet og fosterets vægt, også nødvendigt at bruge andre tegn, der karakteriserer de funktionelle evner - ultralydsundersøgelse, Hofmeyer-Müller-tegn med omhyggelig anvendelse. Det anbefales ikke at bruge Hofmeyer-Müller-metoden, der bruger en lignende funktionel test (sikrere og fysiologisk) under fødslen, hvor den fødende kvinde bedes presse 2-3 gange, normalt med betydelig eller fuldstændig udvidelse af livmoderhalsen under en veer med lægens hånd indsat i vagina. Fraværet af enhver fremføring af hovedet eller omvendt dets kendte nedstigning indikerer en anden funktionel kapacitet af bækkenet.

Det andet tegn - Vasten-Henkel - er efter de fleste fødselslægers mening af stor betydning, og dette bør man være enig i. Det er vigtigt at bemærke, at dets anvendelse er særligt værdifuld, når hovedet er fikseret med mindst et lille segment ved indgangen til bækkenet, vandet er brudt, og der er god fødselsaktivitet. Det skal tages i betragtning, at Vasten-Henkel-tegnet er meget indikativt, og fødselslægen kan bruge det gentagne gange i dynamikken i fødselsforløbet, startende fra hovedet står med et lille segment, indtil det når et stort segment og passerer denne linje, hvorefter det vil blive helt klart, at den primære indsnævring af bækkenet med dets største dimensioner er overvundet. Da dette tegn ikke giver en overbevisende orientering, når hovedet står over indgangen til bækkenet eller ved indgangen til bækkenet, er det i disse tilfælde mere passende at tale ikke om tegnet som sådan, men om hvorvidt der er et overhæng af hovedet over skambenet eller ej. Ved nogle forkerte indsættelser af hovedet (høj lige position af den sagittale sutur - occipito-sakral position - med et tværgående indsnævret bækken; anterior-parietal hældning - med et fladt-rachitisk bækken; ansigtspræsentation) giver Vasten-tegnet dog ikke en korrekt orientering af forholdet mellem hoved og bækken. Oftere forekommer det negativt, selvom den funktionelle balance endnu ikke er fastlagt.

Fødselslægen bør huske, at det kliniske fødselsforløb med et smalt bækken er længere end normalt, og jo længere det er, jo større grad af indsnævring af bækkenet er, desto mere udtalt er den kliniske uoverensstemmelse mellem hovedet og bækkenet under fødslen. Dette forklares af den tid, det tager at udvikle den mekanisme, der er forbundet med hver type bækken. Det er også nødvendigt at have tilstrækkelig fødselsaktivitet og hovedkonfiguration. Vanskeligheder med dannelsen af hovedet og fødslens mekanisme, varigheden af disse processer fører til træthed hos kvinden under fødslen. Særligt ugunstigt i denne henseende er et generelt indsnævret fladt bækken med en fødselsvarighed på op til 1-2 dage, med en oftere udviklet posterior-parietal indsættelse, hvilket er mindre gunstigt for hovedets fremføring. Med et tværgående indsnævret bækken og en høj, lige position af den sagittale sutur, hvilket anses for gunstigt for denne form for bækkenet, passerer hovedet ofte gennem hele bækkenet i en lige størrelse.

Det skal tages i betragtning, at blandt smalle bækkener i øjeblikket er det mest almindelige et tværgående indsnævret bækken med en reduktion i den direkte størrelse af den brede del af bækkenhulen. Lad os huske, at den brede del af bækkenhulen kaldes den del af det, der er placeret under indløbsplanet, eller mere præcist bag indløbsplanet. Denne del optager rummet begrænset foran af en tværgående linje, der deler den indre overflade af skambenssymfysen i to lige store dele, bagved - af forbindelseslinjen mellem II og III korshvirvler, på siderne - af midten af bunden af det artikulære acetabulum. Linjen, der forbinder alle de nævnte formationer, er en cirkel svarende til planet for den brede del af bækkenet.

Følgende dimensioner bestemmes i dette plan:

1. lige - fra den øvre kant af den tredje korshvirvel til midten af den indre overflade af skambenssymfysen, normalt er det 13 cm;
2. tværs mellem acetabulums midtpunkter er den lig med 12,5 cm;
3. skrå - fra den øvre kant af den større ischias-hak på den ene side til rillen af obturatormusklen på den modsatte side er de lig med 13,5 cm.

Her skal vi også nævne konceptet med planet for den smalle del af bækkenhulen, hvilket er af stor betydning for obstetrik. Den smalle del af bækkenhulen er rummet, der ligger mellem planet for dens brede del og udløbsplanet. Den har følgende begrænsningspunkter: foran - den nedre kant af skambenet, bagved - toppen af korsbenet; på siderne - enderne af sædebenene. Linjen, der forbinder de ovennævnte formationer, er en cirkel, der svarer til planet for den smalle del af bækkenet.

Dette fly har følgende dimensioner:

1. lige - fra toppen af korsbenet til den nederste kant af skambenssymfysen er den normalt 11,5 cm;
2. tværgående - linjen der forbinder sædebenene, denne størrelse er 10,5 cm.

Når den fødende kvinde er træt, skal hun have medicineret søvn-hvile. Vi holder os til doseret søvn-hvile efter 14-16 timer af kvindens ophold i fødslen, og for somatisk belastede kvinder i fødsel eller med sen forgiftning, endnu tidligere, hvis de er trætte, især om natten og aftenen. Søvnvarigheden doseres fra 3-4 til 6 timer afhængigt af den obstetriske situation, især fostervandets tilstand og varigheden af den vandfri periode, samt tilstedeværelsen eller fraværet af en stigning i kropstemperaturen under fødslen. Det tilrådes at bruge antispasmodika under fødslen.

Ofte fører udviklingen af svag fødselsaktivitet til behovet for fødselsstimulering, hvilket kun anses for acceptabelt, hvis der ikke er tegn på overstrækning af det nedre livmodersegment. Ved fødslen med brug af fødselsstimulerende midler er det nødvendigt at være opmærksom på milde grader af uoverensstemmelse på baggrund af fødselsstimulering, eller hvis der findes en høj grænsefure af Schatz-Unterberger, at stoppe indførelsen af oxytotiske midler i tide. I anden fase af fødslen er påføring af en Verbov-bandage anvendelig.

Med en vis forsigtighed kan man i tilfælde af svag fødselsaktivitet med bækkenkontraktion af første grad og uden oxytotiske midler først anvende en østrogen (på ether)-glukose-vitamin-calcium-baggrund, efterfulgt af, efter 1/2-1 time, den sædvanlige fødselsstimulering (ricinusolie 30 ml, rensende enema, kinin 0,05 g 4 gange, op til 6-8 kininpulver hvert 15. minut). Beslutningen om at aktivere fødsel hos kvinder, der har født gentagne gange og har født mange gange, bør træffes særligt strengt under hensyntagen til udtyndingen af det nedre segment og truslen om dets bristning, og kun i det åbenlyse fravær af uoverensstemmelse mellem moderens hoved og bækken.

Det er nødvendigt at forhindre føtal hypoxi under fødslen. Tidligere strengt konservative graviditetsmetoder er nu blevet erstattet af en mindre konservativ for at undgå skader på moderens krop og dermed opnå et levende og sundt nyfødt barn. En af de mest skånsomme fødselsmetoder er kejsersnit. Denne operation er især indiceret i tilfælde af en kombination af et anatomisk smalt bækken med en forkert indsættelse af hovedet, såvel som ved bækkener, der er forsnævret i bækkenudløbet (kyfotiske og tragtformede), ved fosterets bundpræsentation, især et stort foster, og hos førstegangsfødende ældre kvinder, hvis der er et ar på livmoderen.