Forebyggelse og behandling af truende svangerskabsafbrydelse

Graden af trussel om graviditetsafbrydelse kan bedømmes ved:

• subjektive klager fra kvinder;
• kolpocytologiske hormonelle ændringer;
• ændringer i myometriets kontraktile aktivitet, registreret ved palpation og ekstern hysterografi;
• data fra ekstern og intern undersøgelse;
• ændringer i livmoderhalsens tilstand;
• blodig udflåd;
• socioøkonomiske faktorer;
• laboratoriemetoder (bestemmelse af niveauet af kollagenase i blodserum hos en gravid kvinde: bestemmelse af granulocytelastase i cervikovaginale sekreter, såvel som onkoføtal fibronektin.

Truslen om afbrydelse skal diagnosticeres ved hjælp af følgende tegn:

• smerter i underlivet og lænden af en trækkende, smertende eller krampagtig karakter, forudsat at veerne forekommer mindre end hvert 10.-15. minut og varer mindre end 20 sekunder;
• øget excitabilitet og tone i livmoderen;
• blodig og serøs udflåd fra kønsorganerne;
• ændringer i livmoderhalsen (forkortelse og blødgøring, åbenhed i livmoderhalskanalen for den undersøgende finger);
• lav position af den præsentative del af fosteret i forhold til indgangen til det lille bækken.

Fødselsstart diagnosticeres ved kramper i underlivet, forudsat at veerne forekommer oftere end hvert 10. minut og varer mere end 30 sekunder. Livmoderhalsen er kraftigt forkortet eller udglattet, livmoderhalsens åbning er 1 cm eller mere. Den præsenterende del er placeret lavt eller presset mod indgangen til bækkenet, der er ofte blodig udflåd fra kønsorganerne.

For kvantitativt at bestemme graden af trussel om graviditetsafbrydelse anbefales det at bruge det modificerede Tsan-Troschinsky-indeks.

Gravide kvinder bør instrueres af deres læge om de tidlige tegn på en truende spontan abort: tilstedeværelsen af livmoderkontraktioner under selvpalpation morgen og aften, milde smerter i underlivet, undertiden spændinger i livmoderen, der minder om menstruation, hvilket fører til en følelse af ubehag, milde smerter i kønsområdet og forekomsten af mindre udflåd fra kønsorganerne.

For at forebygge og rettidig diagnosticere for tidlig fødsel hos gravide kvinder med høj risiko for spontan abort anbefales det også at udføre en ultralydsundersøgelse af livmoderhalsen og området omkring det indre ostium samt tilstedeværelsen af livmoderkontraktioner eller myometriumspændinger i både livmoderens forreste og bageste vægge en gang om ugen, eller en intern undersøgelse også hver uge under graviditeten mellem 26-30 uger og op til 34 uger, dvs. i de tidlige stadier af graviditetens tredje trimester.

De fleste gravide kvinder oplever for tidlig fødsel, når de har 3 tegn:

• åbning af det indre mundhule med 1 cm;
• længden af livmoderhalskanalen er mindre end 1 cm;
• tilstedeværelsen af smertefulde livmoderkontraktioner.

Luminescerende kolpocytologisk klassificering af for tidlig fødsel

Det anbefales, at undersøgelse af native vaginale udstrygninger taget fra den laterale vaginalfornix og lufttørret udføres ved hjælp af et mikroskop ved 100x forstørrelse med acridinorange fluorokrom.

Det tilrådes at evaluere smearprøven ved graviditet op til 36 uger i henhold til Schmitt-klassifikationen, hvor reaktion 1 indikerer en skarp østrogenmangel, reaktion 2 - en moderat østrogenmangel, reaktion 3 - en moderat østrogen effekt, reaktion 4 - en skarp østrogen effekt. En undersøgelse af vaginale smearprøver udført på 300 raske kvinder i en graviditetsperiode på 28-36 uger afslørede reaktion 2, hvilket anbefales at tages som normen ved denne graviditetsperiode. Kriteriet for velvære i denne gruppe er fraværet af tegn på en trussel om graviditetsafbrydelse.

I tilfælde af truende for tidlig fødsel blev der udført en fluorescerende kolpocytologisk undersøgelse på 9.500 kvinder. Hos 85% af gravide kvinder blev den 3. og 4. reaktion af vaginaludstryget påvist, hvilket indikerer et forhøjet niveau af østrogen. Hos 15% af gravide kvinder blev der observeret symptomer på degeneration af pladeepitel, hvilket indikerer et fald i niveauet af østrogen. Følgende morfologiske ændringer er karakteristiske for degeneration af pladeepitel i en fluorescerende kolpocytologisk undersøgelse - sløring af cellekonturer, udtræden af kerner ud over cytoplasmaet, dannelse af homogene cellulære komplekser, leukocytinfiltration i dem, fravær af inflammatoriske cellulære forandringer.

Under hensyntagen til resultaterne af kolpocytologiske undersøgelser, afhængigt af sværhedsgraden af hormonelle forstyrrelser, anbefales følgende klassificering af truslen om graviditetsafbrydelse i henhold til kolpocytologiske data.

I den hyperøstrogene form:

• lavt trusselsniveau (62%);
• moderat » » (27%);
• skarp » » (11%). I den hypoøstrogene form:
• lavt trusselsniveau (78%);
• moderat » » (16%);
• skarp » » (6%).

Således viser 15% af gravide kvinder med trussel om spontan abort degenerative tegn og ændringer i pladeepitel som tegn på hypostrogeni, hvilket afspejler føtoplacentarinsufficiens. Undersøgelse af kolpocytogrammer ved hjælp af den luminescerende metode hos for tidligt fødte gør det muligt at anvende en vigtig diagnostisk test - degeneration af pladeepitel, hvilket indikerer et fald i placentas endokrine funktion og udvikling af føtoplacentarinsufficiens.

Kardiotokografi. Det skal huskes, at fosterets takykardi på op til 180 slag/minut ved de tidlige tegn på truende for tidlig fødsel bør betragtes som et tegn på umodenhed i dets organer og systemer og ikke som hypoxi (26-32 ugers graviditet). Ifølge vores data korrelerer symptomer på føtal dysfunktion med data om oxytocinasebestemmelse.

I udlandet bliver hjemmemonitorering af myometriets kontraktilitet hos gravide kvinder med risiko for spontan abort stadig mere udbredt.

Serumoxytocinaseaktivitet. Serumoxytocinaseaktivitet blev bestemt ved hjælp af metoden fra Turri et al., modificeret af Babun et al. Hos 120 gravide kvinder med truende spontan abort fra 16. til 36. graviditetsuge var oxytocinaseaktivitetsniveauet signifikant lavere sammenlignet med fysiologisk fremadskridende graviditet på samme tid (16-32. graviditetsuge). På senere stadier, dvs. i 33. til 36. graviditetsuge, var denne forskel mindre udtalt og upålidelig. Ved en kombination af truende spontan abort og føtal underernæring var oxytocinaseaktivitetsniveauerne lavest.

Det er også nødvendigt at tage højde for, at der sammen med et fald i oxytocinaseaktiviteten også kan observeres en stigning i oxytocinaseaktiviteten ved truende fødsel. I disse tilfælde blev børn født for tidligt, i 35-36 uger af graviditeten med tegn på alvorlig føtal hypoxi.

Således er niveauet af oxytocinaseaktivitet i blodserumet forbundet med placentas funktionelle tilstand, og derfor kan bestemmelsen af oxytocinaseaktivitet bruges som en yderligere funktionel test til diagnose og prognose af lidelser, der kan opstå ved funktionel insufficiens af placenta under for tidlig fødsel.

Derudover kan niveauet af oxytocinase i blodserumet bruges som en indikator for placentas funktion og fosterets tilstand ved for tidlig fødsel, da det er kendt, at placenta er stedet for dannelsen af specifik serumoxytocinase under graviditet. Det er blevet bevist, at dette enzym er lokaliseret i placentas syncytialceller og udskilles i det intravilløse rum.

En lineær stigning i oxytocinaseaktivitet er karakteristisk for en fysiologisk forløbende graviditet. Afvigelse fra kurvens normale forløb, både nedadgående og opadgående, karakteriserer funktionel insufficiens af placenta.

Det anbefales derfor at bruge identifikationen af dynamikken i dette enzyms aktivitet som den mest informative test til vurdering af placentas funktionelle tilstand i tilfælde af truet for tidlig fødsel.

Ultralydsbestemmelse af fosterets respirationsbevægelser. Som det er kendt, observeres der et fald eller endda fuldstændig forsvinden af respirationsbevægelserne i en fuldbåren graviditet 24-36 timer før fødslen.

For at forudsige for tidlig fødsel anbefales det at tage hensyn til fosterets åndedrætsbevægelser: Hvis der ikke er nogen åndedrætsbevægelser, vil fødslen finde sted inden for de næste 48 timer. Hvis der er åndedrætsbevægelser hos fosteret under for tidlig fødsel, vil fødslen selv uden behandling finde sted inden for en uge eller mere.

Livmoderens kontraktile aktivitet. Det er tilrådeligt at registrere livmoderens kontraktile aktivitet i ambulante klinikker for gravide kvinder med risiko for spontan abort. Derhjemme, især om aftenen, bestemmes den ved selvpalpation af livmoderen og i nogle tilfælde ved hjælp af et specielt tocodynamometer, som hovedsageligt udføres i udlandet. Dette forklares ved, at både ved selvpalpation af livmoderen, selv med omhyggelige instruktioner til den gravide kvinde, og ved brug af et tocodynamometer, registrerer sidstnævnte de indledende stadier af truslen om graviditetsafbrydelse tidligere end den gravides subjektive fornemmelser.

Hvis der er 4 eller flere livmoderkontraktioner, der varer 40-45 sekunder eller mere inden for 1 time, er hospitalsindlæggelse nødvendig. Dette gør det muligt at forhindre 85% af for tidlige fødsler ved rettidig behandling.

Der er fire stadier af truet for tidlig fødsel ifølge multikanal ekstern hysterografi:

• / stadium - tilstedeværelsen af små livmoderkontraktioner - mindre end 8 på 15 minutter;
• // stadium - forekomsten af store livmoderkontraktioner, der varer op til 150 sekunder, og et fald i hyppigheden af små livmoderkontraktioner (som Alvarez og Braxton Hicks livmoderkontraktioner);
• Trin III - stigning i livmoderkontraktil aktivitet fra 150 til 250 sekunder, intensitet - fra 10 til 25 mm;
• Stadie IV af truende graviditetsafbrydelse er karakteriseret ved en stigning i uterus kontraktile aktivitet over 250 sekunder i varighed og over 25 mm i intensitet; store veer er koordinerede; fænomenet fundusdominans og tredobbelt nedadgående gradient bemærkes, og små veer registreres sjældent (1-2 på 15 minutter).

Måling af vaginal pH. Som bekendt hæmmes den vitale aktivitet af patogene patogener ved normal surhedsgrad i det vaginale miljø. Ved en pH i vagina < 4,2 er miljøet for surt. Derfor er en simpel og effektiv metode til forebyggende kontrol af truslen om afbrydelse måling af pH, som udføres enten med en pH-elektrode eller indikatorpapir. Ved pH 4,2 er behandling med bredspektrede antibiotika nødvendig i tilfælde af påvisning af et fakultativt patogen.

Serumrelaxin er en potentiel markør for for tidlig fødsel. Når man bestemmer koncentrationen af relaxin i blodserumet ved 30. graviditetsuge, indikerer dets høje niveauer en trussel om fødsel - 455 ± 169 pg/ml eller 75 ± 7 mmol/l. Normalt er relaxinniveauet 327 ± 139 pg/ml eller 54 ± 4 mmol/l.

Præcis diagnostik af ruptur af fosterhinder er af stor praktisk betydning, da taktikken for behandling og prognose for udfaldet af for tidlig fødsel afhænger af dette. Ved test af fostervandsprøver med nitrazinpapir detekteres en alkalisk reaktion, og på tørrede præparater - et bregnemønster . I tvivlstilfælde vurderes mængden af fostervand ved hjælp af ekkografidata.

Fostervandsprøve anvendes i vid udstrækning i behandlingen af for tidlige fødsler, da den muliggør påvisning af intrauterin infektion, som findes i 10-20% af tilfældene, og samtidig vurdering af fosterets lungers modenhedsgrad.

Fordampningstesten bruges til at bestemme ruptur af membraner, først beskrevet af Iannetta i 1994. Den er baseret på fordampning af materiale taget fra livmoderhalskanalen på et objektglas. Hvis der er fostervand , forbliver et hvidt bundfald efter fordampning, og hvis der ikke er fostervand, etbrunt bundfald. Testresultaterne var positive i 89,5% af tilfældene og falsk negative i 10,5%. Der var ingen falsk positive, og sande negative blev bekræftet i 100% af tilfældene.

Luminescerende-kolpocytologiske undersøgelser til diagnosticering af fostervandsudskillelse ifølge vaginal smear. Et stort antal undersøgelser, der beskæftiger sig med spørgsmålet om diagnosticering af fostervandsudskillelse, indikerer fraværet af en præcis og let udført diagnostisk test, der pålideligt indikerer fostervandsudskillelse.

For at detektere elementer af fostervand i vaginalt indhold anvendes udstryg fra den bageste vaginale fornix, som påføres i et tyndt lag på et objektglas med en træspatel eller en tyk glaspipette med en kugle i enden. Derudover påføres en tyk dråbe vaginalt indhold på det samme objektglas for at detektere krystallisationsfigurer. Udstrygerne lufttørres i 3-4 minutter, hvorefter de undersøges under et fluorescerende apparat med et mikroskop ved 100x forstørrelse. For at danne fluorescens anvendes acridinorange fluorokrom i en fortynding på 1:30.000. Undersøgelsen på et fluorescerende mikroskop til detektering af krystallisationsfigurer af fostervand blev udført uden et blåviolet filter (FS-1) med mikroskopkondensoren sænket. Det er ikke tilrådeligt at bruge et fluorokrom til at detektere krystallisationsfigurer, da disse krystallisationsfigurer er tydeligt synlige på en gul baggrund, men ikke står i kontrast til et fluorokrom.

For at bestemme den diagnostiske værdi af de foreslåede metoder til påvisning af elementer i fostervand, udførte vi samtidigt Zeyvang-testen, en krystallisationstest med eosinfarvning og amnioskopi.

Når man undersøger en vaginal smear på baggrund af moderens pladeepitel, leukocytter, slim og vaginalflora, findes der annukleære føtale celler - pladeepitelceller, som utvivlsomt er et tegn på tilstedeværelsen af fostervand i vaginalindholdet. I smearet er føtale celler - pladeepitelceller - placeret både enkeltvis og i grupper blandt moderens pladeepitel. Fosterskallene er 1% - 2 gange mindre end moderens pladeepitel, de lyser med en blød grøn eller let lyserød farve. Glødens intensitet er mindre end andre elementer i vaginal smearet. Deres form er oval eller polygonal. Hvis der er et lille antal pladeepitelceller i vaginalindholdet, er de hovedsageligt placeret langs smearets periferi.

Fostervandskrystallisationstesten, som i høj grad afhænger af mængden af vand og varigheden af det vandfri interval, forekommer os mindre pålidelig end detektion af føtale celler/skæl. Med et langt vandfrit interval (mere end 6-8 timer) falder den diagnostiske værdi af at detektere krystallisationsfigurer kraftigt. I modsætning til krystallisation af livmoderhalsslim danner krystallisation af vand figurer af snefnug og stjerner, som, placeret ved siden af hinanden, skaber indtryk af fint åbent broderi. Krystallisation af livmoderhalsslim danner figurer af bregneblade.

Den mest pålidelige test for vandruptur er således den luminescerende kolpocytologiske metode med detektion af føtale celleskæl, som giver korrekte resultater i 98% af tilfældene. Pålideligheden af denne metode afhænger ikke af mængden af vandruptur og varigheden af det vandfri interval, den kan anvendes ved en graviditetsperiode på over 33-34 uger, da afstødningen af føtal epidermis i tidligere stadier af graviditeten udtrykkes ekstremt ubetydeligt.

Føtal fibronektin som markør for for tidlig fødsel. I de senere år er en biokemisk markør for for tidlig fødsel blevet diskuteret meget - føtal fibronektin, bestemt i cervikal-vaginalt indhold.

For at bestemme koncentrationen af føtalt fibronektin i sekretet fra livmoderhalskanalen og vagina, såvel som i fostervandet og i moderens blodplasma, anvendte forfatterne en følsom metode til bestemmelse af monoklonale antistoffer. Immunhistokemiske undersøgelser blev også udført for at bestemme fordelingen af føtalt fibronektin i placenta og i amnion og chorion. De mest grundige undersøgelser tilhører Lockwood et al. Det blev fastslået, at føtalt fibronektin under det fysiologiske forløb af graviditeten og ved termin meget sjældent bestemmes i den cervikovaginale sekretion i en koncentration på ikke mere end 0,05 μg/ml mellem 21-27 uger af graviditeten fra livmoderhalskanalen (4%) og 3% i den vaginale sekretion. Høje niveauer af føtalt fibronektin bestemmes i fostervandet såvel som i den cervikovaginale sekretion hos gravide kvinder med ruptur af fostermembranerne (93,8%).

Cervikal-vaginal føtal fibronektin blev også påvist hos 50,4% af gravide kvinder med truende for tidlig fødsel på baggrund af øget kontraktil aktivitet i livmoderen og en intakt føtal blære. Fibronektin blev bestemt hos gravide kvinder, der fødte for tidligt, med en sensitivitet på 81,7% og en specificitet på 82,5 %. Føtal fibronektin blev også påvist i placenta og føtalmembran ved kontaktpunkterne med livmodervæggen.

Tilstedeværelsen af føtalt fibronektin i andet og tredje trimester identificerer således en undergruppe af gravide kvinder med høj risiko for for tidlig fødsel. Dette fænomen kan forklares ved en refleksiv separation af chorion fra livmoderens decidua-lag med frigivelse af intakte eller nedbrydende komponenter af chorion i den ekstracellulære matrix til livmoderhalskanalen og vagina.

Det skal bemærkes, at hverken 17-beta-østradiol, plasmaprogesteron eller C-reaktivt protein er markører for for tidlig fødsel. Fibronectin findes i blodplasma, ekstracellulær matrix, fostervand, placenta og maligne celler, betegnes i litteraturen som "onkoføtalt domæne" og detekteres ved hjælp af monoklonale antistoffer FDS-6. Der er forslag om, at føtal fibronektin kan frigives til livmoderhalsen og vaginaen i tilfælde af inflammation i det beskadigede område af fosterhinden.

I graviditetens dynamik er det blevet fastslået, at føtal fibronektin findes i livmoderhalskanalen hos 24% og i vaginalsekret hos 17% af gravide kvinder i ukompliceret graviditet op til 22 uger. Efter 37 ugers graviditet i henholdsvis 32% og 17% af tilfældene.

Mellem 21. og 37. graviditetsuge blev føtalt fibronektin kun påvist i 4% af cervikale sekreter og kun i 3% af vaginale sekreter. Den gennemsnitlige koncentration af føtalt fibronektin i cervikale sekreter var 0,26 ± 0,22 μg/ml og i vagina - 0,27 ± 0,23 μg/ml. De gennemsnitlige koncentrationer af fibronektin i moderens plasma i henholdsvis første, andet og tredje trimester af graviditeten var 1,3 ± 0,7 μg/ml; 2,0 ± 2,3 μg/ml og 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml. Niveauet af fibronektin i moderens plasma korrelerede med graviditetens varighed.

Ved prænatal ruptur af hinderne bestemmes fibronektin i 93,8% af de cervikovaginale sekreter, og den gennemsnitlige koncentration er henholdsvis 5,5 ± 11,4 μg/ml og 6,9 ± 11,1 μg/ml; ved fuldbåren graviditet er fibronektinniveauet i fostervand 27,1 ± 17,3 μg/ml. Det er vigtigt at bemærke, at når føtal fibronektin findes i cervikovaginale sekreter og prænatal ruptur af hinderne, var det gennemsnitlige tidsinterval mellem ruptur af hinderne og for tidlig fødsel 2,1 dage, og i fravær - 21 dage. Med øget uterinaktivitet og en intakt hinde fødte 51,3% af gravide kvinder før den 37. graviditetsuge med fibronektin til stede, og hos 83,1% uden (p < 0,01).

Ved for tidligt fødte børn var den gennemsnitlige koncentration af føtalt fibronektin i cervikovaginale sekreter henholdsvis 2,2 ± 5,7 og 2,3 ± 5,7 μg/ml sammenlignet med en fuldbåren graviditet - 1,5 ± 3,4 μg/ml og 0,4 ± 1,0 μg/ml. Tærsklen for føtalt fibronektin er 0,025-0,075 μg/ml.

Da der ved for tidlige fødsler i det nedre livmodersegment sker en separation af chorion fra decidualaget, eller der er betændelse i dette område, frigives fibronektin fra chorionens ekstracellulære matrix med aktivering af neutrofiler. Derfor er forekomsten af føtalt fibronektin i fuldbåren graviditet en markør for fødselsstart, da både fuldbårne og for tidlige fødsler har fælles ændringer - separation af chorion fra decidualaget. Samtidig er tilstedeværelsen af føtalt fibronektin i den cervikovaginale sekretion i andet og tredje trimester af graviditeten en markør for for tidlig fødsel. Immunhistokemisk er det blevet vist, at føtalt fibronektin bestemmes i den ekstracellulære matrix af den basale decidua og det intervilløse rum.

Samtidig har en række forskere vist, at fibronektin stiger ved præeklampsi og skader på det vaskulære endotel.

Indtil nu er kilden til "føtalt" fibronektin ikke blevet fuldstændigt afklaret. Feinberg, Kliman (1992) fandt således, at føtalt fibronektin aktivt syntetiseres, udskilles og er placeret i trofoblastens ekstracellulære matrix. Dette giver grundlag for at antage, at chorion-trofoblasten i den ekstracellulære matrix er en vigtig kilde til fibronektin i den cervikovaginale sekretion. Ved for tidlig fødsel kan der forekomme proteolytisk nedbrydning af fibronektin i chorion. I øvrigt findes fibronektin-isoenzymer hos både ikke-gravide og gravide kvinder. Forfatterne mener, at bestemmelsen af fibronektin er en tidlig og mere specifik markør for for tidlig fødsel i nærvær af en inflammatorisk proces i fostermembranens chorion.

Fødselsstart diagnosticeres ved følgende tegn:

• krampesmerter i underlivet, forudsat at veerne forekommer oftere end hvert 10. minut og varer mere end 30 sekunder;
• livmoderhalsen er kraftigt forkortet eller glattet, livmoderhalsens åbning er 1 cm eller mere;
• den præsenterende del er placeret lavt eller presset mod indgangen til det lille bækken;
• Der er ofte blodig udflåd fra kønsorganerne.

Det bør tages i betragtning, at selv ved regelmæssige veer og en udglattet livmoderhals er tocolytisk behandling i mangel af effekt tilrådelig for at opretholde graviditeten, da det muliggør regulering af fødslen og forebyggelse af fødselstraumer hos moder og foster. Derudover vides det, at det tager 15 timer at udvikle adaptive mekanismer hos et for tidligt født foster. Det skal også bemærkes, at brugen af beta-adrenerge agonister, udover at regulere fødslen, fremmer produktionen af overfladeaktivt stof i lungevævet hos et umodent foster.

Tilstedeværelsen af livmoderkontraktioner mindst hvert 10.-15. minut, progressiv forkortelse og udglatning af livmoderhalsen og nedstigning af den præsentative del af fosteret i en for tidlig graviditet er grundlaget for at diagnosticere for tidlig fødsel.

For tidlig fødsel er karakteriseret ved hyppige obstetriske komplikationer:

• for tidlig ruptur af membraner;
• fosterets forkerte position;
• fosterets bundpræsentation;
• placenta previa og lav tilhæftning;
• for tidlig afløsning af en normalt placeret placenta;
• flerfoldsgraviditet;
• efterfølgende og tidlig postpartumblødning.

Under fødslen observeres ukoordineret fødsel, hurtig eller voldsom fødsel, hvilket forværrer fosterets tilstand. Således observeres hurtig og voldsom fødsel hos hver tredje kvinde i fødsel, og hver fjerde kvinde har svag fødsel. Dette skyldes sandsynligvis, at for tidlig fødsel forekommer med en udtalt forstyrrelse af moderkagens hormonelle funktion: øget indhold af placentalaktogen, et kraftigt fald i niveauet af choriongonadotropin, østrogener og pregnandiol.

I komplekset af foranstaltninger til behandling og forebyggelse af truende spontan abort gives den vigtigste plads til ordination af midler , der hæmmer myometriets kontraktile aktivitet: magnesiumsulfat, metacin, prostaglandinhæmmere, progesteron, beta-adrenerge agonister, især til subkutan administration med en speciel perfusor/anordning, GABA-positive stoffer (f.eks. phenibut) og deres kombination med phenazepam, oxytocin-antagonister og nogle andre. I betragtning af den hyppige udvikling af svækkelse af fødslen anbefaler vi følgende mulighed for fødselsstimulering hos kvinder med for tidlig fødsel. Kvinden i fødsel ordineres 30 g ricinusolie, et rensende lavement. Efter tarmrensning ordineres kinin med 0,05 g hvert 15. minut 4 gange, derefter oxytocin intramuskulært med 0,2 ml hvert 30. minut 5 gange. Samtidig udføres hjerteovervågning for at overvåge fødslens dynamik og fosterets tilstand. I tilfælde af en kraftig stigning i arbejdsaktiviteten kan arbejdsstimulering på ethvert tidspunkt annulleres, eller intervallerne mellem brugen af medicin kan øges.

Ved for tidlig fødsel observeres truende og begyndende føtal hypoxi hos hver femte kvinde i fødsel, og i forbindelse med dette skal der lægges særlig vægt på intranatal beskyttelse af fosteret under fødslen, da cirka 90% af kvinderne føder gennem den naturlige fødselskanal. Hyppigheden af kejsersnit ved for tidlig graviditet er i gennemsnit omkring 10%. Hovedindikationen for abdominal fødsel i dette tilfælde er for tidlig løsning af en normalt placeret placenta, såvel som placenta previa, prolaps af navlesnorsløjferne og insolvens af livmoderarret. Kirurgisk fødsel bør primært anvendes ved vitale indikationer fra moderens side, sjældnere - ved indikationer fra fosterets side.

Ved at analysere karakteristikaene ved forløbet af for tidlig fødsel kan vi konkludere, at det for at bevare graviditeten først og fremmest er nødvendigt at anvende mere effektive lægemidler, især beta-adrenerge agonister. Eden, Sokol, Sorokin et al., der foreslår en test med stimulering af brystvorterne hos gravide kvinder for at forudsige muligheden for for tidlig fødsel, indikerer samtidig, at denne test reducerer behovet for ambulant overvågning af arten af livmoderkontraktil aktivitet hos gravide kvinder med høj risiko for spontan abort med 50%. Laros, Kitterman, Heilbron et al. viste, da de undersøgte resultaterne af graviditet og fødsel hos gravide kvinder, der fik beta-adrenerge agonister og fødte fostre med meget lav fødselsvægt (< 1500 g), forskellige effekter af isoxsuprin, ritodrin, terbutalin og deres kombinationer på en nyfødt med lav fødselsvægt. Det blev fastslået, at det laveste fødselstraume blev observeret ved brug af ritodrin sammenlignet med terbutalin.

Mange indenlandske og udenlandske fødselslæger leverer data om disse lægemidlers høje effektivitet.

I øjeblikket er der primært tre grupper af lægemidler, der anvendes til at opretholde graviditet: magnesiumsulfatopløsning, prostaglandinsyntetasehæmmere og beta-adrenerge lægemidler.

Følgende lægemidler anbefales. Magnesiumsulfat i form af en 25% opløsning, 10 ml intramuskulært 2-3 gange dagligt; metacin, i tilfælde af en udtalt trussel, blev initialt ordineret intravenøst - 2 ml af en 0,1% opløsning i 500 ml af en 5% glukoseopløsning eller isotonisk natriumchloridopløsning med en administrationshastighed på 20 dråber/min. Derefter ordineres metacin intramuskulært med 1 ml af en 0,1% opløsning 2-3 gange dagligt. I tilfælde af en mindre udtalt trussel ordineres metacin straks intramuskulært eller i form af tabletter på 0,002 g 2-3 gange dagligt.

Partusisten administreres intravenøst som drop i en dosis på 0,5 mg i 500 ml 5% glukoseopløsning eller isotonisk natriumchloridopløsning. Administrationshastigheden er 10-20 dråber/min. Intravenøs administration af lægemidlet fortsættes i 6-8 timer. Når en stabil tocolytisk effekt er opnået, ordineres Partusisten-tabletter derefter med 5 mg 6 gange dagligt. Om nødvendigt gentages intravenøs tocolyse. Partusisten bør ikke anvendes til kvinder i de tidlige stadier af graviditeten. Hvis lægemidlet tolereres dårligt, afbrydes det ikke, men administreres det intravaginalt eller subkutant, og i dette tilfælde observeres en mere udtalt tocolytisk effekt, sandsynligvis på grund af forsinkelsen i starten af beta-adrenerg receptor-desensibilisering. For at forhindre for tidlig fødsel foreslås det at anvende en særlig anordning til subkutan administration af tocolytika. Der er observeret en tendens til at vende tilbage til brugen af magnesiumsulfat i små doser. Det har vist sig, at magnesiumsulfat ikke har en negativ effekt på fosterets tilstand og udvikling og er et effektivt middel til behandling af føtoplacentarinsufficiens.

Alupent bør initialt administreres intravenøst via drop - 1 ml 0,05% opløsning i 500 ml 5% glukoseopløsning eller isotonisk natriumchloridopløsning med en injektionshastighed på 10-20 dråber/min. Efter opnåelse af en stabil tokolytisk effekt (efter 6-8 timer) administreres Alupent intramuskulært 1 ml 4 gange dagligt.

N-antikolinerg spasmolytin ordineres i pulverform på 0,1 g 3-4 gange dagligt; isadrin - i tabletter på 0,0025-0,005 g 3-6 gange dagligt.

I betragtning af den udbredte anvendelse i behandlingen af truende og begyndende for tidlig fødsel, bør der lægges særlig vægt på indikationer og kontraindikationer for brugen af beta-adrenerge agonister.

Indikationer for brug af beta-adrenerge agonister er:

• behovet for at hæmme myometriets kontraktile aktivitet for at forebygge og behandle sene aborter og for tidlige fødsler;
• regulering af arbejdsaktivitet under patologisk fødsel - overdreven arbejdsaktivitet, truende livmoderbrud;
• forebyggelse af komplikationer efter operation for isthmisk-cervikal insufficiens, myomecumina og lignende kirurgiske indgreb under graviditet;
• behandling af placentainsufficiens.

Nogle forfattere foreslår at inkludere behandling af sen graviditetstoksicitet i indikationerne.

En forudsætning for brug af beta-adrenerge agonister er fraværet af kontraindikationer (hypertension under graviditet, hypertension med et blodtryk på 20/12 kPa eller 150/90 mm Hg, hjertefejl - medfødte og reumatiske, insulinkrævende diabetes mellitus, hypertyreose, placentaabruption eller livmoderblødning, dilatation af livmoderhalsen på mere end 4 cm, høj temperatur under fødslen, fostermisdannelser og dødfødsel, chorioamnionitis). Vigtige er fosterhindens integritet, en åbning af livmoderhalsen på højst 4 cm hos førstegangsfødende kvinder og højst 3 cm hos flergangsfødende kvinder. Veernes varighed er højst 30 sekunder. Veernes hyppighed er højst hvert 10. minut. Varigheden af regelmæssige veer er højst 2-3 timer.

Ved brug af beta-adrenomimetika er det nødvendigt at tage højde for mulige mindre bivirkninger, der er karakteristiske for disse lægemidlers farmakodynamik. Forekomst af takykardi op til 120-130 slag/minut ved administration af lægemidlet og yderligere stigning i hjertefrekvensen kræver seponering af lægemidlet. For at forhindre denne bivirkning anbefales det at anvende isoptin (finoptin, verapamil) samtidig med beta-adrenomimetikum, 1 tablet 1-2 gange oralt.

Stigningen i moderens blodtryk bør ikke overstige 20 mm Hg fra det oprindelige niveau, og det diastoliske tryk bør ikke falde med mindre end 20 mm Hg. Derfor skal administrationen af lægemidlet, især intravenøst, til en gravid kvinde udføres på siden, i en vinkel på cirka 15°.

Nogle gange har moderen hyperglykæmi. Derudover er det nødvendigt at måle blodtryk, puls og vejrtrækningsmønster hvert 10.-20. minut, når lægemidlet administreres intravenøst. Hvis blodtrykket, især det diastoliske, falder med 20 mm Hg eller mindre, og det systoliske falder med 30 mm eller mere, er passende korrektion af lægemidlet nødvendig.

En undersøgelse af forskellige farmakologiske midler viste, at den absolutte og relative effektivitet af behandling med de angivne midler ved anvendelse af magnesiumsulfat og metacin blev observeret hos 54,4%. Det skal bemærkes, at behandlingen anses for absolut effektiv, hvis graviditeten blev forlænget til 36 uger, og relativt - hvis graviditeten ikke blev opretholdt til 36 uger, men forlænget med 10 dage eller mere. Partusisten var effektiv hos 95,5%, alupent - hos 83,5% ved intravenøs og 72% ved intramuskulær administration; alupent i kombination med spasmolitin - hos 78%, metacin hos 78 %, isadrin - hos 86% og isadrin i kombination med spasmolitin - hos 91,3%.

De modificerede Baumgarten- og Tsan-Troschinsky-indekser, som vi bruger, er bekvemme kriterier til at vurdere graden af truslen om graviditetsafbrydelse, hvilket muliggør en mere objektiv sammenligning af resultaterne af konserverende terapi med forskellige behandlingsmetoder.

Det er vigtigt at bemærke, at kombinationen af den beta-adrenerge agonist alupent med spasmolytin i anbefalede doser til behandling af truende og begyndende for tidlig fødsel øger effektiviteten af tokolytisk behandling med 20% sammenlignet med brugen af en enkelt beta-adrenerg agonist og med 30% sammenlignet med brugen af magnesiumsulfat og metacin.

Disse stoffer forbedrer fosterets tilstand ved at ændre den hormonelle funktion af placenta og foster, dvs. hele det føtoplacentale kompleks; efter deres anvendelse øges udskillelsen af østrogener - østron, østradiol og østriol, hvilket samtidig forårsager en forøgelse af den tokolytiske effekt. Det følger heraf, at beta-adrenerge agonister er de mest effektive tokolytiske midler, der kan anvendes i anden halvdel af graviditeten uden risiko for deres skadelige virkning på fosteret. Præparater i denne gruppe har en gavnlig effekt på den uteroplacentale cirkulation, fremmer dannelsen af pulmonalt overfladeaktivt stof og hurtigere modning af fosterets lunger, hvilket er en effektiv metode til at forebygge hyaline membraner, hvis barnet fødes for tidligt, og desuden bidrager disse stoffer til en stigning i fosterets vægt. Deres anvendelse i første halvdel af graviditeten er kontraindiceret på grund af muligheden for embryotoksiske virkninger.

Brugen af thyroxin til vækst af fosteret, moderkagen og den nyfødte i den tidlige neonatale periode bør betragtes som lovende. I øjeblikket har forsøg på rotter vist, at når moderen har et reduceret niveau af thyroxin, beskadiges fosterets hjerneceller, og derfor er skjoldbruskkirtelhormoner nødvendige for den normale udvikling af pattedyrs hjerne. Samtidig er moderkagen ufremkommelig for disse stoffer. Hos mennesker er disse processer ikke tilstrækkeligt undersøgt, men det er kendt, at skjoldbruskkirtelhormoner allerede bestemmes i et 7-ugers embryo og i 9-10. graviditetsuge i fosterets hjerne, og disse hormoner syntetiseres godt af fosteret. Thyroxin bestemmes i fosteret og i senere stadier af graviditeten. Omfattende eksperimentelle undersøgelser har vist, at introduktion af thyroxin (T4) i en dosis på 10 mcg ved injektion til drægtige rotter _resulterede i en 10-dobbelt stigning i koncentrationen af thyroxin i moderens blod, som forblev forhøjet i 12 timer og vendte tilbage til basalniveauet efter 24 timer. Samtidig blev der ikke observeret nogen stigning i T4-niveauet hos fosteret _. Introduktion af T4 _i doser på 10, 20 og 50 mcg/dag resulterede i en stigning i fosterets vægt på 20% og moderkagens vægt på 14,6%. Derudover blev der observeret en hurtigere vækst hos den nyfødte i den postnatale periode. Halveringstiden for T4 _i moderens blodplasma er omkring 6 timer, dvs. kortere end hos ikke-drægtige dyr. Hypothyroidisme fører til føtal hypotrofi med nedsat modning af nervesystemet og dermed til en forsinkelse i hjernens udvikling. Det er blevet fastslået, at skjoldbruskkirtelhormoner ikke passerer moderkagen fra mor til foster. Moderne undersøgelser tyder dog på en vis passage af disse hormoner til fosteret ved hypothyroidisme. Mest sandsynligt kan sekundære ændringer i stofskiftet hos en mor med hypothyroidisme (selv uden passage af hormoner gennem moderkagen til fosteret) påvirke fosterets udvikling. I den nyfødte periode blev hyperthyroidisme ikke påvist, selv i tilfælde hvor store doser thyroxin blev givet. En stigning i fosterets og placentas masse kan forekomme indirekte gennem en stigning i mængden af næringsstoffer, der passerer til fosteret under disse forhold, eller gennem en stigning i dannelsen af placentahormoner, som det blev vist ved introduktionen af østrogener. Denne stigning i fosterets masse er ikke forbundet med væskeretention eller forskellige former for hyperplasi af føtalt væv i livmoderen. _T4stimulerer postnatal vækst hos nyfødte, som det er blevet vist ved behandling med antiøstrogener. Derfor kan profylaktisk brug af thyroxin i små doser og andre stoffer, der øger fosterets og placentas vægt, være en lovende retning til yderligere at reducere perinatal sygelighed og dødelighed hos gravide kvinder med høj risiko for for tidlig fødsel.

Behandling af truende fødsel med progesteron

Ifølge litteraturen betragtes progesteron som den mest almindelige og dokumenterede behandling af truende spontan abort. Eksperimentet undersøgte progesterons effekt på fødslen, aktivering af hypothalamiske storcellede neuroner og ekspression af oxytocin mRNA i livmoderen hos rotter ved graviditetens afslutning. Det blev fundet, at intramuskulær administration af progesteron på 20. graviditetsdag forsinkede fødslens begyndelse med 28,2 timer sammenlignet med kontroldyr, hvilket dog forekom på trods af det lave indhold af oxytocin mRNA i livmoderen og nedsat aktivering af storcellede neuroner i hypothalamus under fødslen. Moderne undersøgelser foretaget af en række klinikere viser, at brugen af progesteron i doser fra 250 mg om ugen til 500 og endda 1000 mg om ugen kan forhindre for tidlig fødsel.

I klinisk praksis blev og ordineres progesteron stadig intramuskulært dagligt i tilfælde af truende abort med 0,01 g (1 ml 1% opløsning) i 10-15 dage pr. behandlingsforløb. Effekten viser sig dog ikke med det samme, men efter 7-15 dage, og det er derfor vanskeligt at fastslå, hvad der forårsagede resultatet: brug af progesteron, langvarig behandling på hospitalet eller brug af andre lægemidler. Behandling af truende abort med progesteron 0,01 g én gang dagligt intramuskulært i 10-15 dage fører til et fald i livmoderens øgede kontraktile aktivitet, men kun i isolerede tilfælde tillader det at normalisere den. Det er ineffektivt til at normalisere livmoderens øgede kontraktile funktion. Den lave effektivitet af progesteronbehandling i den angivne dosis ved en udtalt trussel om abort viser, at behandlingen af denne patologi bør differentieres under hensyntagen til graviditetspatologiens stadie.

I tilfælde af alvorlig trussel om spontan abort, især i kombination med funktionel istmisk-cervikal insufficiens, blev progesteronbehandling administreret i doser, der betydeligt oversteg de sædvanlige. Dette var baseret på undersøgelser, der viste, at en gravid kvindes krops daglige behov for progesteron er mindst 0,05 g, og da progesteron, der introduceres udefra, hurtigt udskilles fra kroppen, bør denne dosis øges yderligere. Det lægemiddel, der med succes har været anvendt til behandling af truende for tidlig fødsel, var oxyprogesteroncapronat, der indeholder 0,125 g af stoffet i 1 ml. Doser af corpus luteum-hormonet i dets forskellige præparater, der er ordineret til et behandlingsforløb, varierer fra 2 til 12 g og højere med en lægemiddeldosis pr. injektion fra 0,125 g til 0,25 g hver 5.-7. dag. Behandlingen fortsættes indtil 36. graviditetsuge med forskellige intervaller mellem gentagne administrationer af lægemidlet. Behandlingens effektivitet svinger mellem 80 og 93%. Litteraturdata viser, at der indtil for nylig ikke har været faste retningslinjer for en række problemstillinger relateret til behandling med høje doser progesteron. Dette vedrører udvælgelse af en gruppe gravide kvinder til behandling, valg af optimale doser af lægemidler osv.

I tilfælde af trussel om abort på baggrund af sædvanlig spontan abort med fænomener af funktionel istmisk-cervikal insufficiens i de tidlige stadier af graviditeten, sammen med brugen af progesteron i ovennævnte doser, ordineres humant choriongonadotropin (pregnyl) samtidigt i de tidlige stadier af graviditeten med en initialdosis på 10.000 IE og derefter 5.000 IE to gange om ugen op til 12 uger af graviditeten og derefter op til 16 uger af graviditeten 5.000 IE én gang om ugen.

Resultaterne af undersøgelsen af fjernresultater afslørede ingen negative virkninger af denne behandling på organogenesen hos fosteret. Som bekendt var der indikationer i litteraturen om gestageners viriliserende effekt på det kvindelige foster, men der findes lægemidler som allylestrenol (gestanon), som ikke har en sådan effekt. Moderne litteraturdata afslørede ingen negative virkninger af progesteron på fosterudviklingen.

Behandlingen bør startes med intramuskulær injektion af 1 ml 12,5% oxyprogesteronkapronatopløsning (0,125 g) 2 gange om ugen, og hvis ekstern hysterografi viser øget uterinaktivitet, fordobles denne dosis (op til 500 mg pr. uge). Det er vigtigt at understrege et af de væsentlige tegn på effektiviteten af oxyprogesteronkapronatbehandlingen - efter 3-4 injektioner af lægemidlet ses en mere eller mindre udtalt forsnævring af det indre mundhule, som tidligere nogle gange var frit tilgængelig for den undersøgende finger. Samtidig ses en øget turgor i det cervikale væv. Indlæggelse bør udføres, især i kombination med funktionel istmisk-cervikal insufficiens i op til 3 uger, og derefter - ambulant med ordination af lægemidlet i en dosis på 250 mg (2 ml af en 12,5% opløsning) 1 gang om ugen indtil 36. graviditetsuge.

Det var ikke muligt at fastslå en sammenhæng mellem behandlingens effektivitet og gestationsalderen ved behandlingens start.

Fødslen forløb uden særlige træk, fødslen af børn og deres efterfølgende udvikling ved brug af oxyprogesteronkapronat - uden afvigelser fra normen.

Behandling af truende fødsel med metacin

Kliniske og eksperimentelle undersøgelser har vist, at det i graviditetsuge 25-34 er tilrådeligt at anvende metacin i en dosis på 0,002 g 2 til 4 gange dagligt. Hysterografi har vist, at fuldstændig normalisering af øget uteruskontraktilitet observeres i de indledende stadier af truende abort, og en positiv effekt, i modsætning til hormonelle lægemidler, observeres allerede i de første 15 minutter efter indtagelse af metacinpulver. Det skal bemærkes, at hos gravide kvinder med udtalte tegn på truende abort bør metacin i de angivne doser (0,002 g) anvendes oftere - op til 6 gange dagligt eller suppleret med subkutan eller intramuskulær injektion af 1 ml af en 0,1% opløsning morgen og aften. Brugen af metacin gør det muligt at reducere behandlingsvarigheden hos patienter med truende abort sammenlignet med resultaterne af hormonbehandling.

Behandling af truende og igangværende fødsel med prostaglandinsyntesehæmmere

Prostaglandinsyntesehæmmere kan direkte regulere hyppigheden og amplituden af livmoderkontraktioner. Det tilrådes at anvende en af de mest effektive prostaglandinsyntesehæmmere - indomethacin, som oftest er indiceret ved øgede koncentrationer af endogene prostaglandiner i kroppen, hvilket klinisk oftest manifesterer sig ved høj amplitude og hyppighed af livmoderkontraktioner. Indomethacin undertrykker fuldstændigt livmoderkontraktioner i 1-8 timer.

Metode til anvendelse af indomethacinVed truende og påbegyndt for tidlig fødsel bør følgende anvendes: Den terapeutiske dosis indomethacin bør ikke overstige 0,125 g, hvor 1 tablet (pille eller helst kapsel 0,025 g) indomethacin først administreres oralt, og den anden dosis administreres i form af to rektale suppositorier på 0,05 g. Hvis der ikke er nogen effekt efter 1-2 timer, anbefales det igen at ordinere 0,1 g indomethacin i form af to suppositorier på 0,05 g, og efter 2-4 timer - 0,1 g rektalt og 0,025 g oralt. Ved behandlingens begyndelse bør indomethacin-dosis være 0,2-0,25 g/dag og ikke overstige 0,3 g. Indomethacin absorberes hurtigt og næsten fuldstændigt fra tarmen efter oral administration, 90% binder sig til plasmaproteiner.

Indomethacin fås i en depotform på 75 mg (indomethacin retard, metindol retard).

Lægemidlet er et effektivt middel til behandling af truslen om graviditetsafbrydelse, tolereres godt af gravide kvinder, bivirkningerne er minimale, har ingen negativ effekt på det efterfølgende fødselsforløb, fosterets og den nyfødtes tilstand. Fjerne resultater af barnets udvikling er gode.

Indomethacin anbefales ikke til brug ved gastrointestinale, nyre- og centralnervesystemsygdomme samt ved infektioner. Dyspeptiske symptomer kan reduceres, hvis indomethacin anvendes under måltider eller i form af suppositorier indeholdende 10 mg af lægemidlet. Det er blevet fastslået, at phenibut i en dosis på 50 mg/kg og phenazepam i en dosis på 2,5 mg/kg intravenøst har en hæmmende effekt på livmoderkontraktiliteten hos ikke-drægtige og drægtige kaniner. Derudover er det blevet vist, at phenibut (150 mg/kg) og phenazepam (3 mg/kg) ikke forårsager en negativ effekt på fosterudviklingen hos rotter. Kliniske undersøgelser af phenibut og phenazepam som gravidbeskyttere i tilfælde af truende spontan abort anbefales. Når phenibut administreres i en dosis på 100 mg/kg, ophører veerne. Det anbefales at tage Phenibut i de første 2 dage med 0,75 mg/kg hver 8. time, på den 3. dag med 0,5 mg/kg hver 8. time i 3-5 dage. Efter behandlingsforløbet tages en pause på 5-7 dage. En mere effektiv effekt af phenibut manifesteres, når det kombineres med phenepam, som følge af den gensidige forstærkning af den uterolytiske og føtalbeskyttende effekt. I tilfælde af udtalt trussel og psykomotorisk agitation anbefales det derfor at anvende phenibut i en dosis på 0,5 mg/kg sammen med phenepam i en dosis på 0,001 (1 mg) 3 gange dagligt i 5-7 dage, efterfulgt af en pause på 3-5 dage. I tilfælde af akut tokolyse anvendes phenibut intramuskulært med 1-2 ml af en 0,1% ampulopløsning.

Phenibut og phenazepam har en fysiologisk GABA-erg mekanisme til hæmning af livmoderkontraktilitet. GABA-positive stoffer: phenibut - et lægemiddel med nootropisk og antihypoksisk virkning - og phenazepam - et beroligende middel med en GABA-erg virkningsmekanisme - er effektive beskyttere af graviditet.

Andre lægemidler, der for nylig er blevet taget i brug (magnesiumsulfat, calciumantagonister, oxytocinantagonister, diazoxid), har endnu ikke været genstand for randomiserede kontrollerede forsøg.

Kirurgisk behandling af istmisk-cervikal insufficiens hos gravide kvinder, der lider af for tidlig graviditet

Den primære metode til behandling af isthmisk-cervikal insufficiens af traumatisk oprindelse er kirurgisk. I 1954 foreslog V. Shirodkar først at styrke den indre lukkemuskel i livmoderhalsen med en cirkulær sutur af nylontråd. I de efterfølgende år blev der foreslået en række ændringer af denne operation.

Det mest gunstige tidspunkt for denne operation anses for at være graviditetsperioden fra 12 til 20 uger, da effektiviteten af det kirurgiske indgreb på disse tidspunkter vil være højere, da åbningen af livmoderhalsen endnu ikke vil nå et betydeligt niveau. Derudover bekræftes tilrådeligheden af kirurgisk behandling på disse stadier af graviditeten af data om øget følsomhed i livmoderen over for irritation af livmoderhalsen med en stigning i graviditetsperioden. I tilfælde af et gnidningsløst graviditetsforløb anbefales det at fjerne suturen i uge 36-38, og i tilfælde af veer og blodig udflåd - at ty til dette straks. Shirodkar-operationen og dens modifikationer eliminerer dog kun isthmisk-cervikal insufficiens midlertidigt. Ved efterfølgende graviditeter er gentagen kirurgisk behandling normalt nødvendig.

Forberedelse til operation. Om aftenen, dagen før operationen, får den gravide kvinde et udrensende lavement. Om natten ordineres luminal (0,1 g) og goscholfen (0,025 g) oralt. Operationen udføres under viadril- eller thiopentalbedøvelse med den gravide kvinde i en position med bækkenet hævet.

Operationsteknik. Begge livmoderhalslæber, blotlagt med skeformede spejle, gribes med en Muso-tang og trækkes nedad. Ved kanten af overgangen mellem slimhinden i den forreste vaginale fornix og livmoderhalsen laves et mediant langsgående snit på 0,5 cm i vaginale fornix med en skalpel. Derefter bevæges livmoderhalsen opad og fremad. Ved kanten af overgangen mellem slimhinden i den bageste vaginale fornix og livmoderhalsen laves et andet langsgående snit på 0,5 cm i vaginale fornix, parallelt med det første. En stump nål bruges til at føre en 0,5 cm bred Letilan-tape under vaginalvæggen sekventielt gennem de forreste og bageste snit.

De frie ender af båndet, der føres ud gennem det forreste snit, strammes langs kateteret, der er indsat bag det indre åbningsrør med en diameter på 0,5 cm. Båndets ender er bundet med to knuder. For at lette fjernelsen af suturen er båndets ender 3 cm lange. Denne operationsmetode forårsager ikke komplikationer under sidstnævnte - ruptur af membraner, blødning, overskæring af båndet. Gravide kvinder i den postoperative periode skal overholde streng sengeleje i de første 3 dage, i en position med et hævet bækken; et antibiotikum administreres intramuskulært i 2 dage, og samtidig udføres behandling (progesteron, metacin, beta-adrenerge agonister, magnesiumsulfat) i 10 dage med det formål at reducere livmoderens excitabilitet. I den postoperative periode må gravide kvinder stå op af sengen på den 4. dag, udskrives fra hospitalet - på den 10. dag.

Hos alle gravide kvinder giver en sådan ændring af operationen i den postoperative periode ikke feber, liggesår, vævskomprimering samt iskæmi og ødem i livmoderhalsen. Fjernelse af tapen sker uden problemer.

Behandling af for tidlig graviditet på grund af isthmisk-cervikal insufficiens ved hjælp af den modificerede Shirodkar-operation bidrager således til fødslen af levende børn hos 85% af kvinderne. Ugunstige resultater af operationen observeres oftere hos gravide kvinder med fostervandsprolaps. I sådanne tilfælde udviklede Scheeier, Lam, Bartolucci, Katz en ny operationsteknik for at reducere hyppigheden af operationssvigt i tilfælde af fostervandsprolaps - de udfører maksimal fyldning af urinblæren, og under fluorothananæstesi administreres 250 ml isotonisk natriumchloridopløsning ved hjælp af et Foley-kateter, hvorefter Shirodkar-operationen udføres med efterfølgende administration af magnesiumsulfat og ritodrin i den postoperative periode. Succes blev observeret hos alle gravide kvinder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]