Caesarean sektion med præmisk graviditet

Som det er kendt, får problemet med "fødselstrauma" i medicin i øjeblikket stor betydning. På trods af den omfattende viden på dette område er den individuelle risiko for spontan levering i præmisk graviditet ofte ofte kun undervurderet, fordi det er ret vanskeligt og usædvanligt at overveje denne komplekse proces baseret på kategorien "trauma».

Takket være moderne metoder, der blev anvendt i obstetrisk praksis (echografi, computertomografi) blev det påvist, at selv i antataleperioden, før arbejdet er begyndt, er cerebral blødning mulig. Samtidig var det muligt at indhente videnskabelig dokumentation for oprindelsen af intrakraniale blødninger som følge af den direkte virkning af fødselssmerter på føtal kraniet i fødselsloven. Således kan indflydelsen af intrauterint tryk på føtalhovedet i II-arbejdsstadet nå op til 15 kg.

Nogle udenlandske forfattere mener, at den patofysiologiske og neurokirurgiske passerer fødsel uden skjulte traumatisk hjerneskade, t. E., Uden flere ændringer i tryk i hjernen og ansigtet kraniet, kraniet base og kranio-cervikal overgang til den aksiale krop af rygsøjlen med ledsagende lidelser makro - og mikrocirkulation. Føtal hjerne siden starten har udviklet fuldt "differentierede neuroner og i hvert fald ikke er en uformelig homogen masse. Derfor kan danne irreversible kredsløbslidelser hele traumatiske områder i hjernen med omfattende subduralt hæmatom og intraventrikulær blødning og intraokulær.

Samtidig bliver udbruddet af mikrocirkulatorisk acidose et livstruende cerebralt ødem. Den enorme arbejdsbyrde under fødslen på fosteret kan kun manifestere sig i form af en sygdom kun mange år senere.

В Afhængig af længden af service og erfaring med lægens arbejde har hyppigheden af kejsersnitt i en fuldtids graviditet betydelige variationer. Når man overvejer spørgsmålet om at udvide indikationerne for en kejsersnitoperation med præmisk graviditet, er det vigtigt at tage højde for dødsfrekvensen hos delurente kvinder og puerperas i præmaturarbejde, hvilket, 26,8 % от totalt antal dødsfald i graviditetslandene, afgrøde kvinder og puerperas. De vigtigste dødsårsager var sen toksicose (26,8 %), ekstragenital sygdomme (23,4%), blødning (21,9%), sepsis (12,4 %).

41,4 % Kvinder med sent toksikose blev leveret af en kejsersnit; med ekstragenital patologi 13.4 % leveres af operationen af kejsersnit. Det skal bemærkes, at langt størstedelen af kvinderne (61,8 %) blev leveret af en kejsersnit. Samtidig har analysen af dødelige udfald i for tidlig arbejdskraft vist det 93.4 % kvinder døde efter fødslen. Således er operationen af kejsersnitt i tilfælde af for tidlig graviditet, som i tilfælde af akut arbejdskraft, fortsat en højrisikoindsats med hensyn til moder mortalitet og sygelighed.

Resultaterne af videnskabelig analyse af perinatal mortalitet viser, at de vigtigste årsager deraf er placentofetal svigt, når en række komplikationer under graviditet og zkstragenitalnyh sygdomme (især diabetes), fødsel traumer og generisk kombination skade med respiratorisk insufficiens og pulmonal atelektase, og føtale misdannelser. Kendskab til disse væsentlig årsag til perinatal dødelighed tillader tidsplan-baserede metoder til at reducere dem i før og intrapartum og postnatale perioder. Især gøres der forsøg på at undersøge virkningen af den aktive fase af arbejdskraft og metode til levering til frekvensen af intrakranial blødning. Flere undersøgelser har vist, at den generelle forekomst af blødninger, som er udviklet i de første 7 dage af livet, var omtrent den samme som et kejsersnit i tidlige og sene perioder fødsel, men tidspunktet for deres forekomst varieres. I de fleste børn, udtrukket af kejsersnit inden den aktive fase af arbejdskraft, blødning udviklet inden for den første time af livet. Pædiatriske patienter med en aktiv fase af arbejdskraft viste fremgang af blødning op til III-IV uanset leveringsform.

В tidligere arbejde diskuterede spørgsmålet om operationen af kejsersnit i bækkenpræsentation ved for tidlig fødsel og tilstedeværelsen af tvillinger med frugter, der vejer mindre end 2500 г, hvis en af dem er i bekkenpræsentationen. Så for eksempel, hvis operationen af kejsersnit med brystpræsentation af fosteret og graviditetsperioden 32-36 Ned blev udført med en masse frugter 1501- 2500 г, то Antallet af nyfødte, der døde efter operationen, var 16 gange mindre end ved for tidlig fødsel gennem naturlige fødselskanaler. Det er vigtigt at bemærke, at tilstanden af nyfødte født af kejsersnitt var signifikant bedre.

I dette tilfælde var den svære og moderate grad af asfyxi i 2,5 gange mindre i gruppen af børn født ved operation af kejsersnit. Det anbefales derfor, at denne operation anvendes mere udbredt i for tidlig arbejdskraft. Andre forfattere, på trods af den øgede hyppighed af kejsersnitt under brystpræsentationen af fosteret og for tidlig fødsel, fandt ikke forskelle i tilstanden af børn, der vejer fra 1501 до 2500 г по sammenlignet med børn født gennem naturlige fødselsmærker. Derfor mener en række jordemødre, at reduktionen i perinatal dødelighed skal opstå som følge af forebyggelse af for tidlig fødsel, kontinuerlig overvågning af fosteret.

По moderne data, hyppigheden af kejsersnit med præmisk graviditet handler om 12 %. I næsten halvdelen af tilfældene udføres det på en planlagt måde, hver femte kvinde - i forbindelse med blødning og bækkenpræsentation af fosteret eller dets hypotrofi. Ved halvdelen af kvinderne bruges operationen i løbet af generisk certifikat. De fleste forfattere har nu tendens til at overveje en meget lav kropsvægt (mindre 1500 г) i drift af kejsersnitt fortjener yderligere undersøgelse. Det bemærkelsesværdige er resultatet af kejsersnit op til 32 ugers svangerskab. I dette tilfælde er de vigtigste indikationer for kirurgi: akut føtal dysfunktion, kronisk hypoxi, for tidlig fødsel i sig selv, flere graviditeter og uundgåelig for tidlig fødsel, mors sygdomme, kombinerede indikationer. cirka 70 % børn født før 32 ugers svangerskab under observation indtil 5 år havde normal psykomotorisk udvikling. Fordelene ved operativ abdominal levering i tilfælde af at man allerede eksisterer med forekomst af bækkenfetalpræsentation, vises overbevisende. Nogle forfattere mener, at resultatet af operationen for en nyfødt er påvirket af snittet på livmoderen, da i graviditeten 26-32 ned og føtal masse fra 501 til 1500 г yderst forsigtig levering er nødvendig. Samtidig, i disse perioder observeret dårlig indsættelse af det nedre uterine segment, og hovedomfang ved 28 uger er omkring 25 cm og 30 cm ved 32 ugers svangerskab, føtale længde 23 cm henholdsvis når 26 uger og 28 cm ved 32 ugers svangerskab.

В то же nogle forfattere mener, at for tidlige nyfødte, udtaget af kejsersnit, har en række egenskaber i neonatalperioden. Resultatet af operationen for fosteret bestemmes af komplikationerne af graviditet, tilstedeværelsen og tilstanden af arret på livmoderen, moderens ekstragenitale sygdomme og fostrets grad af modenhed. Det antages, at under moderne forhold bør kejsersnittet i tilfælde af for tidlig graviditet og især i nærvær af ar i livmoderen kun udføres på strenge indikationer fra moderen.

På trods af at mange forfattere afholder sig fra kejsersnit med bækkenpræsentation og mindre mindre fostervægt 1500 г, Ikke desto mindre bør det bemærkes, at hyppigheden af barns postnatal død er halvdelen af en kejsersnit, og hyppigheden af lave Apgar-score og intrakraniale blødninger er ikke forskellig i begge grupper. Den største hyppighed af operationen var på graviditeten 29-34 uge. Samtidig blev det bemærket, at lægerne ikke har mulighed for at lære at tage fødsler med brystpræsentationen af fosteret, da der for hvert praktikant hvert år er to fødsler med en brystpræsentation af fosteret. Derfor kan hyppigheden af kejsersnit i bækkenpræsentationen øge i fremtiden og nå frem til 100 %. В I øjeblikket skal alle fødsler med bisexpræsentation slutte med en kejsersnitoperation. Der var imidlertid ingen signifikant sammenhæng mellem satsen for perinatal dødelighed og cesarean-satsen. Derfor er problemet i øjeblikket akut - om den kejsersnit reducerer risikoen for levering i tilfælde af for tidlig fødselstilførsel i bækkenpræsentationen.

Således reducerer brugen af kejsersnit ikke forekomsten af hypoxi, fødselstrauma, encefalopati eller nyfødt dødelighed. Derfor konkluderes det, at fosteret i bækkenpræsentationen med præmisk fødsel bør anvende kejsersnit i 29-36 Ned har ingen fordel i forhold til levering via naturlige fødselsmærker. Drift i op til 29 uger kan i de fleste tilfælde være berettiget. Det er også blevet konstateret, at føtale misdannelser og føtal respiratorisk lidelse observeres oftere med brystpræsentationen af fosteret.

Spørgsmålet om morbiditet og dødelighed blandt premature spædbørn født i bækkenpræsentationen med fødselsvægt 1500 г и mindre afhængigt af leveringsmåden (vaginal eller abdominal leveringsvej). I nogle få undersøgelser baseret på et lille antal observationer konkluderes det, at effekten af leveringsmetoden på spædbørnsdødelighed ikke er afsløret. Årsagerne til spædbarnsødelighed i begge grupper var intrakraniale blødninger og ekstrem umodenhed. Objektive forskningsmetoder (pH-værdi i blodet af navlestrengen, score Apgar et al.) Vis at spædbørn ekstraheret kirurgisk havde bedre tilpasning parametre sammenlignet med børn, ved vaginal levering. Disse undersøgelser indikerer den gavnlige virkning af rettidig og forsigtig levering af kejsersnit på forekomsten af småfødte spædbørn født i bækkenpræsentationen. Især kan kejsersnittet reducere 50 % perinatal dødelighed hos nyfødte med brystpræsentation og lav kropsmasse af fostre. Hertil kommer, at børn, der blev genoptaget af kejsersnit, havde en lavere forekomst sammenlignet med børn født gennem naturlige fødselsmærker. Derfor er der truffet konklusioner selv om udvidelsen af indikationer for abdominal levering hos børn med lav fødselsvægt.

Der lægges stor vægt på spørgsmål relateret til behandling af graviditet og fødsel i flere graviditeter. I en række moderne værker er der rejst spørgsmål om, hvorvidt stigningen i hyppigheden af en kejsersnit ville forbedre betingelserne for eksistensen af børn ved fødslen. Det er nødvendigt at understrege, at det efter 35 ugers graviditet ikke afhænger af fødselsmetoden, hvor det neonatale udfald for det andet foster er afhængigt af leveringsmetoden. Andre forfattere mener, at hvis det andet foster ikke er i hovedpræsentationen, er det nødvendigt at udføre en kejsersnitoperation selv under betingelser, hvis det første foster blev født gennem naturlige fødselskanaler. En række forskere mener det med en masse børn over 1500 г Fødsler gennem naturlige fødselskanaler er også sikre som i kejsersnitt. Imidlertid mener nogle forfattere, at udtrækningen af fosteret ud over brystet af det andet foster med en masse, der overstiger 1500 г det mest gennemførlige alternativ til kejsersnit og ekstern rotation. Derfor forbliver det optimale valg af leveringsmetode for den anden af fosterskind et kontroversielt spørgsmål om moderne jordemoder. Den anden fostrets udadvendte bevægepræsentation fra tvillinger er en forholdsvis ny præstation i styringen af en multipel graviditet. I en række undersøgelser har det imidlertid vist sig, at den eksterne sving er forbundet med flere fejl end udtrækningen af fostret bag bækkenenden. Samtidig var der ingen forskel i neonatal dødelighed med disse leveringsmetoder. Således udtrækning af fosteret ud over bøndens ende af det andet foster fra tvillinger med en masse, der overstiger 1500 г er et alternativ til kejsersnit eller ekstern rotation. Men hidtil er der lidt sammenlignende forskning i dette spørgsmål. Dette skyldes sandsynligvis manglen på arbejde på udvikling af fosteret i tvilling graviditeter. Fostrets udvikling under tvillinggraviditet påvirkes af sådanne parametre som chorionens tilstand og tilstedeværelsen af interplanar anastomoser i moderkagen i tilfælde af monozygotiske tvillinger. Det bemærkes, at med en tvilling graviditet på 32-34 Ned begynder at bremse fostrets vækst. Således er kropsvægten hos nyfødte tvillinger på 10 % mindre end fostrets vægt under en enkelt graviditet. Faldet vækstrate kan påvirke både tvillingerne og en af dem, og denne forskel kan være 25 %. Den langsomme udvikling af fosteret påvirker primært barnets krops længde og masse. I undersøgelsen af status for nyfødte genvundet ved kejsersnit, er det nødvendigt at overveje virkningen af anæstesi og varighed i intervallet: uterin indsnit - levering er status for den nyfødte. I dette tilfælde, hvis længden af dette interval var mindre end 90 sekunder, det var mere udtalt acidose under forhold med epidural analgesi. Med forlængelsen af dette interval under betingelser med generel anæstesi var der også en stigning i acidose. For at minimere traumatisering spædbørn, især med lille masse, er i øjeblikket i teknikken kejsersnit stor vægt på den lodrette del af livmoderen i sin nedre segment, især i tværgående position, forliggende moderkage, til fremstilling af en hysterektomi, og tilstedeværelsen af uterine fibromer i det nedre segment deraf. Særligt relevant er dette problem ved udvindingen af fostermassen 1000-1500 г (istmisk-korporal med langsgående snit i livmoderen).

Væsentlige at erkende, at en stigning i hyppigheden af kejsersnit hos præmature graviditet i stigende grad er baseret på neonatale indikatorer - umodenhed, perinatal infektion, er risikoen for fødsel traumer til moderen, fosteret og nyfødte. Derfor udtrykkes stemmer til forsvar for bestemmelsen om, at kejsersnit ikke bør udføres før 32 ugers graviditet.

Med prognostisk vurdering af for tidlige fostre og fostre med hypotrofi (en kraftig forsinkelse i fostervækst): med forsinket føtalvækst er overlevelsesraten for børn i kejsersnit nu næsten 40 %, а med prematuritet - 75 %. Hovedårsagerne til døden var placenta previa (30 %), misdannelser, rhesus-konflikt. Generelt er risikoen for dødelighed for fostre mindre end 1500 г er signifikant højere ved vaginal levering end i kejsersnit. Prognosen for et foster med en svangerskabsperiode på mindre end 28 uger er normalt usikker på tidspunktet for graviditeten 28-32 ned - mere gunstige. Det er vigtigt at understrege, at risikoen for neonatal respiratory distress syndrome er proportional med varigheden af drægtighedsperioden og muligvis højere hos spædbørn, kejsersnit, end til vaginal fødselskanalen.

В litteratur der er tegn på en øget risiko for respiratorisk distress syndrom, afhængig af indikationerne for kejsersnit, herunder prænatal blødning, diabetes, unormal kardiotokogrammu fosteret, morgenkvalme hos gravide kvinder. Respiratorisk nødsyndrom øges efterhånden som barnets vægt falder: hvornår 1000-1499 г - 25 %; 1500-1999 г - 14 %; 2000-2499 г - 7,1 %.

Således forekommer behovet for hurtig levering med underbeskæftigelse næsten i 75 % af sager før arbejdsgang.

De vigtigste indikationer for kejsersnit fra fostrets side er:

• Fosterhypoxi, hovedsageligt på grund af fetoplacental insufficiens som følge af sen toksicose, især i kombination med diabetes mellitus;
• bækkenpræsentation af fosteret med symptomer på invaliditet.

Næsten 50% af de kejsersnitt med præmisk graviditet udføres med begyndelsen af arbejdet. De hyppigste indikationer er:

• tværgående og skrå stilling af fosteret;
• forværring af føtal tilstand mod ekstragenital patologi (hovedsageligt diabetes) hos delurente kvinder;
• truende brud i livmoderen;
• ineffektivitet af arbejdskraft induktion i udledning af fostervand.

В Endelig skal det bemærkes, at den perinatale dødelighed i kejsersnit hos kvinder med præmature graviditeter kun 1,3 gange den perinatale dødelighed vaginal fødsel (ved sigt perinatal dødelighed 3-6 gange højere ved kejsersnit end når vaginal fødsel måder).

De højeste perinatale tab observeres blandt nyfødte med en kropsvægt 1500 г и mindre både i operativ fødsel og fødsel gennem naturlige fødselskanaler med perinatal dødelighed i begge tilfælde næsten identiske og overstiger 75 % во alle års observation. Det betyder, at i mangel af en udviklet højt kvalificeret nyfødtjeneste, barnets vægt 1500 г и mindre er en relativ kontraindikation til abdominal fødsel af hensyn til fosteret, bør en kejsersnit under sådanne forhold udføres hovedsageligt i overensstemmelse med de vitale indikationer fra moderen.

Således skal kvinder med for tidlig fødsel henvise til en højrisikogruppe. De har en historie med abort, kunstig ophør af graviditet, afvigelser i kønsorganer, ekstragenital sygdomme. Derfor er hyppigheden af for tidlig fødsel højere i gruppen af kvinder med forskellige obstetriske komplikationer. Arbejde skal udføres på et specialiseret obstetrisk hospital, hvor der er muligheder for at forhindre mulige komplikationer fra moder og foster.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]