Kardiotokografi under fødslen

Det er blevet fastslået, at fosterets hjerteaktivitet i den første periode af fødslen i fravær af hypoxi ikke er underlagt signifikante ændringer, og at hjertefrekvensen i gennemsnit er 120-160 slag/min. Ifølge forfatterne påvirker bristning af fosterhinden heller ikke den.

I den anden periode af fødslen kan der opstå farligere situationer. GM Savelyeva et al. (1978) mener, at kriterierne for initiale og udtalte tegn på føtal hypoxi under hjerteovervågning er forskellige i den første og anden periode af fødslen. I den første periode anser forfatterne bradykardi op til 100 slag/min og takykardi ikke mere end 180 slag/min, samt periodisk forekommende monotoni i rytmen og kortvarig sen opbremsning af hjertefrekvensen for at være initiale tegn på hypoxi. I den anden periode af fødslen er de initiale tegn på føtal hypoxi bradykardi (90-110 slag/min), arytmi, sen og Y-formet opbremsning af hjertefrekvensen uden for veer.

Under fødslen bør tre parametre systematisk tages i betragtning ved analyse af kardiotokogrammet (CTG): niveauet af fosterets basalfrekvens, variationen af basallinjen og afvigelser forbundet med livmoderkontraktioner. Decelerationer er den vigtigste parameter for fosterets tilstand. De defineres som et fald i basalfrekvensen på kardiotokogrammet, er forbundet med livmoderkontraktioner og bør differentieres fra bradykardi, som blot manifesterer sig som et fald i basalniveauet på kardiotokogrammet uden livmoderkontraktioner. Ved vurdering af fosterets tilstand er det yderst vigtigt at bestemme tidsforholdet mellem livmoderkontraktioner og decelerationer.

I øjeblikket er tre klassifikationer af deceleration mest udbredte i videnskabelige og praktiske aktiviteter hos fødselslæger over hele verden:

• Caldeyro-Barcia klassifikation (1965);
• Hones klassifikation (1967);
• Sureau-klassifikation (1970).

Caldeyro-Barcia klassifikation. Ved kronologisk sammenligning af tidsfaserne for uteruskontraktioner med begyndelsen, varigheden og slutningen af fosterets deceleration blev der identificeret tre mest typiske kurvevarianter. Der er to typer deceleration: dyb I og dyb II. Ifølge Caldeyro-Barcia klassifikationen er deceleration tidsforholdet mellem det nedre punkt for deceleration og toppen af den tilsvarende uteruskontraktion.

Ved den første type observeres der kort efter veernes begyndelse en opbremsning i fosterets hjerterytme, som hurtigt går over, og når veerne ophører, vender fosterets hjerterytme tilbage til normalen (dip I). Opbremsninger af denne type varer normalt ikke mere end 90 sekunder, og hjertefrekvensen er ikke mindre end 100 slag i minuttet.

Ved den anden type begynder decelerationen hos fosteret 30-50 sekunder efter veernes højdepunkt og varer et stykke tid efter, at veerne er afsluttet (dip II). I dette tilfælde er fosterets hjertefrekvens sjældent mindre end 120 slag/min. Meget sjældent kan decelerationen være dybere - op til 60 slag/min eller mindre. Varigheden af en sådan deceleration overstiger normalt heller ikke 90 sekunder. I sådanne tilfælde er såkaldt kompensatorisk takykardi mulig efter veernes ophør. Denne type deceleration kombineres ofte med acidose hos fosteret.

Hones klassifikation. Denne klassifikation tager højde for to hovedkriterier - forholdet mellem tidspunktet for sammentrækningens begyndelse og decelerationens begyndelse samt dens form. Hone identificerer tre typer deceleration:

• Tidlige decelerationer begynder med livmoderkontraktioner og har en regelmæssig form. Disse decelerationer betragtes i øjeblikket som fysiologiske på grund af kompression af fosterhovedet;
• sene decelerationer begynder 30-50 sekunder efter starten af livmoderkontraktioner og har også en regelmæssig form. De er forårsaget af føtal hypoxi;
• Variable decelerationer er karakteriseret ved forskellige tidspunkter for forekomst i forhold til starten af livmoderkontraktioner og er en kombination af de to første typer decelerationer. De er variable i form og i forholdet mellem en deceleration og en anden. Derudover er de forskellige i forhold til livmoderkontraktioner. Forekomsten af sådanne decelerationer er forbundet med kompression af navlestrengen. Hvis kompressionen af navlestrengen ikke varer længe, har den ikke en skadelig virkning på fosteret. Langvarig kompression af navlestrengen eller en betydelig stigning i det intrauterine tryk kan have en skadelig virkning på fosteret. Variable decelerationer kan også observeres ved vena cava inferior syndrom.

Suro-klassificering. Der er 3 typer deceleration: samtidig deceleration, restdeceleration og decelerationens amplitude.

Ved samtidig deceleration falder sammentrækningens afslutning tidsmæssigt sammen med decelerationens afslutning.

Resterende deceleration er karakteriseret ved, at der efter sammentrækningens afslutning tilbagestår en såkaldt resterende deceleration.

Decelerationsamplitude er decelerationens amplitude i forhold til basalniveauet.

Der er 3 typer decelerationsamplitude: moderat, truende og farlig.

Ved samtidige decelerationer er en moderat amplitude inden for 30 slag/min, en truende amplitude er op til 60 slag/min, og hvis den er mere, er amplituden farlig.

For resterende decelerationer er moderat amplitude allerede inden for 10 slag/min, truende amplitude er op til 30 slag/min, og 30-60 slag/min betragtes som en farlig amplitude.

Klassificeringen af Suro er baseret på følgende principper:

• alle decelerationer skal tages i betragtning;
• Decelerationer bør betragtes som de mest informative, hvis de tager form af sen deceleration eller er forlængede i forhold til livmoderkontraktioner;
• faren for fosteret stiger med en stigning i amplituden af decelerationer (dette mønster er blevet etableret for både sene og variable decelerationer);
• I øjeblikket er der stadig betydelig uenighed om den patofysiologiske oprindelse af decelerationer, så først og fremmest er det nødvendigt at kende deres prognostiske værdi, og hvis der er data om kompression af navlestrengen, bør fødselslægen betragte denne type deceleration som en fare for fosteret.

Baseret på de præsenterede data er det tilrådeligt at tage hensyn til følgende punkter, når man overvåger kvinder i højrisikogrupper og vælger den mest rationelle fødselsmetode, især når man beslutter sig for abdominal fødsel:

• Hvis der er en blanding af meconium i fostervandet og gode føtal CTG-resultater, er der ikke behov for akut kirurgisk indgreb;
• Mindre alvorlige typer af deceleration er ofte vanskelige at fortolke, men yderligere bestemmelse af pH-værdien af kapillærblod fra huden på fosterhovedet i kombination med overvågning af bestemmelse af CTG giver os mulighed for at fastslå graden af dets lidelse;
• Forskellige muligheder for afvigelser på kardiotokogrammet er det tidligste tegn, der indikerer muligheden for fosterlidelser, men en ændring i pH-værdien er en mere præcis indikator for dens tilstand. Derfor, når pH-værdierne fra fosterhovedets hud er normale, kan et kejsersnit undgås, selv i nærvær af patologisk CTG.

Ifølge Syuro-klassificeringen anbefales 4 muligheder for håndtering af gravide og fødende kvinder.

I. Normal eller moderat amplitude af decelerationer:

A) normen:

• CTG-baseline - 120-160 slag/min;
• kurvevariabilitet - 5-25 slag/min;
• der er ingen decelerationer.

B) moderat amplitude af decelerationer:

• CTG-baseline - 160-180 slag/min;
• kurvevariabiliteten er mere end 25 slag/min;
• samtidige decelerationer - mindre end 30 slag/min, restfrekvens - mindre end 10 slag/min;
• accelerationer.

II. Truende situation for NLOD:

• CTG-baseline - mere end 180 slag/min;
• kurvevariabiliteten er mindre end 5 slag/min;
• samtidige decelerationer - 30-60 slag/min, restpuls - 10-30 slag/min.

III. Onas tilstand for fosteret:

• flere truende tegn på CTG;
• basallinje - mindre end 100 slag/minut;
• samtidige decelerationer - mere end 60 slag/min, resterende - mere end 30 slag/min.

IV. Fosterets ekstreme tilstand:

• takykardi kombineret med en fladtrykt CTG-kurve og resterende decelerationer;
• resterende decelerationer - mere end 60 slag/min i mere end 3 minutter.

I den første mulighed er kvinden i fødsel i færd med at føde og behøver ingen indgreb.

I den anden mulighed er vaginal fødsel ikke udelukket, men hvis det er muligt, bør Zading-testen udføres - for at bestemme pH-værdien af kapillærblod fra huden på fosterhovedet. Under hensyntagen til den obstetriske situation er det tilrådeligt at udføre følgende foranstaltninger: ændre kvindens fødselsstilling ved at lægge hende på siden, reducere livmoderaktiviteten, udføre iltinhalationer og behandle moderens hypotension. Hvis disse foranstaltninger er ineffektive, er det nødvendigt at udføre passende forberedelse til kejsersnit.

I den tredje mulighed udføres de samme behandlingsforanstaltninger og diagnostiske metoder.

I den fjerde mulighed er øjeblikkelig levering nødvendig.

Når man udfører Zaling-testen, er det nødvendigt at tage hensyn til ikke kun de aktuelle pH-værdier, men også tidspunktet for gentagne tests: en pH-værdi større end 7,25 bør betragtes som en indikator for fosterets normale tilstand; pH-værdier inden for 7,20-7,25 indikereren truende tilstand hos fosteret, og en gentagen bestemmelse af pH skal udføres senest 20 minutter efter den første Zaling-test; hvis den aktuelle pH er mindre end 7,20, udføres en gentagen analyse straks, og hvis der ikke observeres nogen tendens til en stigning i disse værdier, skal der udføres et kejsersnit.

I øjeblikket findes der ingen enkelt objektiv metode, på grundlag af hvilken man nøjagtigt kan bestemme graden af fosterlidelser, samt afgøre spørgsmålet om kirurgisk fødsel.

Computerbaseret vurdering af kardiotokogrammer under fødsel

I øjeblikket har nogle lande udviklet programmer til computeriseret evaluering af intranatal CTG. Nogle programmer inkluderer også analyse af livmoderaktivitet, hvilket er af stor betydning ved ordination af oxytotiske midler under fødslen.

EA Chernukha et al. (1991) udviklede en computeriseret vurdering af CTG under fødsel. Multifaktoriel analyse af CTG involverer inkludering af hovedparametrene for føtal hjerteaktivitet og uterinaktivitet i diskriminantligningen.

Baseret på datasættet drager computeren konklusioner om fosterets tilstand med intervaller på 2-3 minutter:

• fra 0 til 60 konventionelle enheder - fosteret er i normal tilstand;
• fra 60 til 100 konventionelle enheder - grænsetilfælde;
• over 100 konventionelle enheder - alvorlig fosterlidelse.

Hvis fosteret er i en grænsetilstand, viser displayet meddelelsen "Bestem fosterets COS". Efter at moderen har fået den passende medicin, forsvinder meddelelsen. Men hvis fosterets tilstand forværres gradvist, vises meddelelsen "Overvej muligheden for fødselsafbrydelse". Computeren registrerer kun en betydelig forværring af fosterets tilstand, der kræver nødforanstaltninger, men omfanget og retningen af foranstaltningerne bestemmes udelukkende af den læge, der udfører fødslen. Livmoderaktiviteten beregnes af computeren i Montevideo-enheder. Hvis niveauet er under 150 EM i 45 minutter, vises en konklusion om nedsat livmoderaktivitet, og efter yderligere 10 minutter - en indikation af behovet for at ordinere uterotoniske lægemidler. Hvis livmoderaktivitetsniveauet er over 300 EM, vises meddelelsen "Øget livmoderaktivitet" efter 20 minutter, og efter yderligere 10 minutter (dvs. 30 minutter efter overskridelse af standarderne for livmoderaktivitet) - "Tokolyse".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]