Misbrug af børn

Børnemishandling er adfærd over for et barn, der er uden for almindeligt accepterede normer og udgør en betydelig risiko for at forårsage fysisk eller følelsesmæssig skade på barnet. Der er generelt fire typer mishandling: fysisk mishandling, seksuel mishandling, følelsesmæssig mishandling (psykisk mishandling) og vanrøgt. Årsagerne til børnemishandling varierer og er ikke fuldt ud forstået. Børnemishandling og vanrøgt resulterer ofte i fysisk skade, forsinket vækst og udvikling samt psykiske problemer. Diagnosen er baseret på sygehistorie og fysisk undersøgelse. Klinisk behandling omfatter identifikation, dokumentation og behandling af eventuelle skader og fysiske eller psykiske nødsituationer, obligatorisk rapportering til relevante offentlige myndigheder og undertiden hospitalsindlæggelse eller andre foranstaltninger for at sikre barnets sikkerhed, såsom plejefamilie.

I 2002 blev der rapporteret 1,8 millioner tilfælde af børnemishandling eller -vanrøgt i USA, og 896.000 tilfælde blev underbygget. Børn af begge køn blev ramt i lige høj grad.

I 2002 døde cirka 1.400 børn i USA som følge af misbrug, hvoraf cirka tre fjerdedele var under 4 år. En tredjedel af dødsfaldene skyldtes omsorgssvigt. Børn fra fødsel til 3 år er de børn, der oftest bliver misbrugt (16/1.000 børn). Mere end halvdelen af alle anmeldelser til børneværnet blev foretaget af fagfolk, der var ansvarlige for at identificere og rapportere børnemisbrug (f.eks. lærere, socialrådgivere, retshåndhævende myndigheder, børnepasningspersonale, læge- og psykiatriske medarbejdere samt børneværnsmedarbejdere).

Af de bekræftede tilfælde af børnemishandling i USA i 2002 involverede 60,2 % vanrøgt (inklusive medicinsk mishandling); 18,6 % involverede fysisk mishandling; 9,9 % involverede seksuel mishandling; og 6,5 % involverede følelsesmæssig mishandling. Derudover oplevede 18,9 % af børnene andre former for mishandling, såsom svigt og stofmisbrug. Mange børn led under flere typer mishandling samtidigt. I mere end 80 % af de bekræftede tilfælde af børnemishandling eller vanrøgt var mishandlingen begået af en forælder; i 58 % af tilfældene var det af en kvinde.

[ 1 ], [ 2 ]

Klassificering af børnemishandling

Forskellige former eksisterer ofte side om side og overlapper hinanden i betydelig grad.

[ 3 ], [ 4 ]

Fysisk mishandling af børn

Fysisk mishandling er at forårsage fysisk skade på et barn eller at opmuntre til adfærd, der udgør en høj risiko for skade. Et barn kan blive rystet, tabt, slået, bidt eller brændt (for eksempel med kogende vand eller en cigaret). Alvorlig korporlig afstraffelse er inkluderet i fysisk mishandling, men kan være bestemt af faktorer i samfundet. Mishandling er den mest almindelige årsag til alvorlige hovedskader hos små børn. Maveskader er almindelige hos små børn.

Børn i de første leveår er mest sårbare (sandsynligvis fordi de ikke kan klage), derefter falder hyppigheden i folkeskolealderen og stiger derefter igen i ungdomsårene.

Seksuelt misbrug af børn

Enhver handling med et barn, der har til formål at tilfredsstille en voksen eller et betydeligt ældre barn seksuelt, er seksuelt misbrug. Former for seksuelt misbrug omfatter samleje, dvs. oral, anal eller vaginal penetration; blufærdighedskrænkelse, dvs. kønskontakt uden penetration; og uspecifikke former, der ikke involverer fysisk kontakt, herunder at udsætte et barn for seksuelt materiale, tvinge et barn til at deltage i samleje med et andet barn eller deltage i filmoptagelser af pornografisk materiale.

Seksuelt misbrug omfatter ikke seksuel leg, hvor børn i samme alder (oftest under 4 år hver) ser på eller rører ved hinandens ydre kønsorganer uden tvang.

Følelsesmæssig mishandling af børn

Følelsesmæssig mishandling er påføring af følelsesmæssig skade gennem ord eller handlinger. Forældre kan skælde ud på børn ved at råbe og skrige, behandle barnet med foragt, nedgøre barnets evner og præstationer, intimidere og terrorisere barnet med trusler, udnytte barnet eller opmuntre til trodsig eller kriminel adfærd. Følelsesmæssig mishandling kan også forekomme, når ord eller handlinger ignoreres eller afbrydes, i bund og grund følelsesmæssig forsømmelse (for eksempel at ignorere eller forlade barnet eller isolere barnet fra andre børn eller voksne).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Forsømmelse af børn

Vanrøgt er manglende opfyldelse af et barns grundlæggende fysiske, følelsesmæssige, uddannelsesmæssige og sundhedsmæssige behov. Vanrøgt adskiller sig fra misbrug, idet det normalt forekommer uden hensigten om at skade barnet. Fysisk vanrøgt indebærer manglende sikring af et barns tilstrækkelige fødevarer, tøj, husly, opsyn og beskyttelse mod potentiel skade. Følelsesmæssig vanrøgt indebærer manglende sikring af et barns kærlighed, omsorg eller anden følelsesmæssig støtte. Uddannelsesmæssig vanrøgt indebærer manglende indskrivning af et barn i skole, manglende opsyn med skolegang eller manglende færdiggørelse af lektier. Medicinsk vanrøgt indebærer manglende sikring af, at et barn modtager passende forebyggende pleje, såsom vaccinationer, eller modtager nødvendig behandling for skader eller fysisk eller psykisk sygdom.

Årsager til børnemishandling

Vold. Generelt kan vold være en manifestation af tab af kontrol fra forældre eller andre personer, der passer barnet. Flere vigtige faktorer identificeres.

Forældrenes karakteristika og personlighedstræk kan spille en rolle. Forældrene selv har måske modtaget lidt kærlighed og varme som børn, har været i et miljø, der ikke var befordrende for tilstrækkelig selvværd eller følelsesmæssig modning, og har i de fleste tilfælde selv oplevet en eller anden form for misbrug. Sådanne forældre kan se deres børn som en ubegrænset og ubetinget kilde til kærlighed og støtte, som de aldrig har modtaget. Som følge heraf kan de udvikle upassende forventninger til, hvad deres barn kan give dem; de bliver let skuffede og mister kontrollen; de er måske ikke i stand til at give deres barn det, de aldrig selv har oplevet. Stoffer eller alkohol kan udløse impulsiv og ukontrollerbar adfærd over for barnet. Psykiske lidelser hos forældre kan øge risikoen; i nogle tilfælde forekommer børnemishandling, mens forælderen er psykotisk.

Urolige, krævende eller hyperaktive børn, såvel som børn med handicap på grund af fysiske eller psykiske lidelser, som altid er mere afhængige, kan fremkalde udbrud af irritation og vrede hos forældre. Nogle gange udvikler der sig ikke en stærk følelsesmæssig tilknytning mellem forældre og et for tidligt født eller sygt barn, isoleret fra forældre i de første levedage, såvel som med biologisk ubeslægtede børn (for eksempel børn af ægtefæller fra et tidligere ægteskab), hvilket øger sandsynligheden for vold i hjemmet.

Stressfulde situationer kan øge sandsynligheden for børnemishandling, især hvis følelsesmæssig støtte fra familie, venner, naboer eller jævnaldrende ikke er tilgængelig.

Fysisk mishandling, følelsesmæssig mishandling og omsorgssvigt er ofte forbundet med fattigdom og lav socioøkonomisk status. Alle former for mishandling, herunder seksuelt misbrug, forekommer dog på tværs af alle socioøkonomiske grupper. Risikoen for seksuelt misbrug er øget for børn, der passes af flere personer, eller som passes af en person, der har flere seksuelle partnere.

Vanrøgt. Vanrøgt ses ofte i fattige familier, hvor forældre også har psykiske lidelser (normalt depression eller skizofreni), stof- eller alkoholafhængighed eller lav intelligens. Forladelse af en far, der ikke er i stand til eller uvillig til at tage ansvar for familien, kan udløse og forværre vanrøgt. Børn af mødre, der bruger kokain, er særligt udsatte for at blive forladt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomer på børnemishandling

Symptomer og tegn afhænger af arten og varigheden af børnemishandling.

Fysisk mishandling. Hudlæsioner er almindelige og kan omfatte håndfladeaftryk eller ovale fingeraftryk fra lussinger, groft greb og rystelser; lange, båndlignende ekkymoser fra bælteslag eller smalle, buede blå mærker fra slag med et stramt reb eller en snor; flere små, cirkulære cigaretforbrændinger; symmetriske forbrændinger på ekstremiteter eller balder fra bevidst nedsænkning i varmt vand; bidemærker; fortykket hud eller mærker i mundvigene fra gagging. Alopecia areata kan skyldes hårtrækning.

Frakturer, der ofte er forbundet med fysisk mishandling, omfatter ribbens-, ryg-, lange knogle- og fingerfrakturer hos børn, der ikke kan gå selvstændigt, samt metafysære frakturer. Forvirring og fokale neurologiske tegn kan udvikle sig ved CNS-skade. Spædbørn, der er blevet rystet groft og kraftigt, kan være i koma eller sløve på grund af hjerneskade, selvom der muligvis ikke er nogen ydre tegn på skade (nethindeblødninger er en almindelig undtagelse). Traumatisk skade på indre organer i brystet eller maven kan også forekomme uden ydre tegn.

Børn, der ofte bliver udsat for misbrug, har en tendens til at være bange og rastløse og sove dårligt. De kan virke deprimerede eller angstfyldte.

Seksuelt misbrug. De fleste børn rapporterer ikke frit om seksuelt misbrug eller viser adfærdsmæssige eller fysiske tegn på det. I nogle tilfælde kan der forekomme pludselige eller ekstreme ændringer i adfærd. Aggression eller tilbagetrækning kan udvikle sig, ligesom fobier eller søvnforstyrrelser. Nogle børn, der er seksuelt misbrugt, udviser aldersupassende seksuel adfærd. Fysiske tegn på seksuelt misbrug kan omfatte vanskeligheder med at gå eller sidde; blå mærker, hudafskrabninger eller rifter omkring kønsorganerne, endetarmen eller munden; udflåd eller kløe; eller seksuelt overførte sygdomme. Hvis et barn afslører seksuelt misbrug, er det normalt sent, nogle gange dage eller endda år senere. Efter en periode (fra et par dage til 2 uger) kan kønsorganerne vende tilbage til det normale, eller der kan være helede, subtile ændringer i hymen.

Følelsesmæssig mishandling. I løbet af de første måneder af livet kan følelsesmæssig mishandling sløve følelsesmæssigt udtryk og reducere interessen for omgivelserne. Følelsesmæssig mishandling resulterer ofte i underernæring og diagnosticeres ofte fejlagtigt som mental retardering eller fysisk sygdom. Forsinket udvikling af sociale og verbale færdigheder er ofte en konsekvens af utilstrækkelig stimulering og interaktion med forældre. Børn, der udsættes for følelsesmæssig mishandling, kan være usikre, angste, mistillidsfulde, overfladiske i interpersonelle relationer, passive og overdrevent optaget af at behage voksne. Børn, der bliver foragtet og latterliggjort af deres forældre, har ofte lavt selvværd. Børn, der bliver mobbet af deres forældre, kan virke frygtsomme og tilbagetrukne. Den følelsesmæssige påvirkning på børn bliver normalt tydelig i skolealderen, når der opstår vanskeligheder med at danne relationer til jævnaldrende og lærere. Ofte kan de følelsesmæssige virkninger først forstås, efter at barnet er anbragt i et andet miljø, eller forældrenes adfærd ændrer sig for at være mere passende. Børn, der er tvunget til at handle i deres egen interesse, kan begå kriminalitet eller bruge stoffer eller alkohol.

Vanrøgt. Dårlig ernæring, svaghed, mangel på hygiejne eller ordentlig beklædning samt underernæring er almindelige tegn på utilstrækkelig mad, beklædning eller husly. Hævelse af væksthormoner og død som følge af sult eller forladelse kan forekomme.

Hvordan genkender man børnemishandling?

Evaluering af traumer og underernæring diskuteres andetsteds i denne vejledning. Det kan være vanskeligt at identificere børnemishandling som årsag og kræver, at man opretholder en høj mistanke. Akutte hovedtraumer forårsaget af en af forældrene er ofte underdiagnosticeret i intakte mellemindkomstfamilier.

Nogle gange kan direkte spørgsmål give svar. Børn, der har været udsat for misbrug, kan muligvis beskrive begivenhederne og den person, der har begået dem, men nogle børn, især dem, der har været udsat for seksuelt misbrug, kan være under pres for at holde på hemmeligheder, kan være så bange eller traumatiserede, at de er ekstremt tilbageholdende med at tale (og kan endda benægte misbruget, hvis de specifikt bliver spurgt). Barnet bør interviewes alene, og barnet bør stille rolige åbne spørgsmål; ja-eller-nej-spørgsmål (Gjorde din far det?, Rørte han ved dig her?) kan nemt male et forvrænget billede af begivenhederne hos små børn.

Undersøgelsen omfatter observation af interaktionen mellem det barn, der udsættes for misbrug, og de potentielt ansvarlige, når det er muligt. Alle undersøgelsesresultater og historik bør registreres så fuldstændigt og præcist som muligt, herunder registrering af direkte citater fra historien og fotografier af skader.

Fysisk mishandling. Både sygehistorien og den fysiske undersøgelse giver tegn på, at et barn kan være blevet misbrugt. Tegn, der tyder på børnemishandling, omfatter forældrenes manglende vilje eller manglende evne til at forklare årsagen til barnets skader; en sygehistorie, der er uforenelig med skadernes karakter (f.eks. blå mærker på bagsiden af benene, som forældrene tilskriver et fald), eller som tydeligvis er ved at blive behandlet (f.eks. gamle skader, som forældrene fortolker som nylige); en sygehistorie, der varierer afhængigt af informationskilden; en sygehistorie med skader, der er uforenelig med barnets udviklingstrin (f.eks. skader, der tilskrives et fald ned ad trapper hos et barn, der er for ungt til at kravle); forældrenes upassende reaktion på skadens alvor, enten ved at være overdrevent bekymrede eller uforsigtige; og forsinket hjælpsøgning.

De vigtigste tegn på mishandling ved undersøgelse er atypiske skader og skader, der ikke stemmer overens med forældrenes anamnese. Skader hos børn som følge af fald er normalt enkeltstående og placeret i panden, hagen eller mundområdet eller på ekstremiteternes ekstensionsflader, især albuer, knæ, underarme og skinneben. Blå mærker på ryggen, balderne og bagsiden af benene er ekstremt sjældne konsekvenser af fald. Frakturer, med undtagelse af et brud på kravebenet og et brud på radius på et typisk sted (Colles' fraktur), er mindre almindelige ved almindelige fald under leg eller fra trapper. Der er ingen frakturer, der er patognomoniske for fysisk mishandling, men klassiske metafyseskader, ribbensfrakturer (især bageste og første ribben), nedtrykte eller multiple kraniefrakturer med tilsyneladende mindre traumer, brud på skulderbladet, brud på brystbenet og torntappen bør give anledning til mistanke.

Fysisk mishandling bør mistænkes, når der findes en betydelig skade hos et barn, der endnu ikke kan gå. Spædbørn i de første levemåneder med mindre ansigtsskader bør undersøges yderligere. Spædbørn i de første levemåneder kan virke helt raske eller sovende på trods af betydelig hjerneskade; ethvert spædbarn, der er sløvt, apatisk eller søvnigt, bør have akut hovedskade på grund af børnemishandling som en del af differentialdiagnosen. Tilstedeværelsen af flere skader i forskellige helingsstadier; hudforandringer, der er karakteristiske for visse typer skader; og gentagne skader, der tyder på mishandling eller utilstrækkeligt tilsyn, er også mistænkelige.

Nethindeblødninger observeres hos 65-95% af børn, der har været udsat for voldsomme rystelser, og de er ekstremt sjældne ved utilsigtet hovedtraume. Nethindeblødninger kan også være til stede fra fødslen og vare i 4 uger.

Børn under 2 år, der har været udsat for fysisk mishandling, bør få foretaget en skeletundersøgelse for at se efter tegn på tidligere knogleskader [frakturer i forskellige stadier af heling eller subperiosteale udvækster (fremspring) af lange knogler]. Undersøgelsen udføres også undertiden hos børn i alderen 2 til 5 år; hos børn ældre end 5 år er undersøgelsen normalt ineffektiv. Standardundersøgelsen omfatter røntgenbilleder af kraniet og brystkassen i AP-projektionen, rygsøjlen og de lange knogler i den laterale projektion, bækkenet i AP-projektionen og hænderne i AP- og skrå projektioner. Sygdomme, hvor flere frakturer kan observeres, omfatter osteogenesis imperfecta og medfødt syfilis.

Seksuelt misbrug. Enhver seksuelt overført sygdom (STI) hos et barn under 12 år bør antages at være en konsekvens af seksuelt misbrug, indtil det modsatte er bevist. Hvis et barn har været udsat for seksuelt misbrug, kan den eneste indledende indikation af, at hændelsen har fundet sted, være en ændring i adfærd (f.eks. rastløshed, frygt, søvnløshed). Hvis der er mistanke om seksuelt misbrug, bør det periorale og perianale område samt de ydre kønsorganer undersøges for tegn på skade. Hvis der er mistanke om episoden for nylig, bør der tages hårprøver og udstrygninger af kropsvæsker som juridisk bevismateriale. En lyskilde med forstørrelse og et kamera til at registrere skaderne (f.eks. et specielt udstyret kolposkop) kan bruges til at indhente juridisk bevismateriale.

Følelsesmæssig mishandling og omsorgssvigt: Evalueringen fokuserer på barnets generelle udseende og adfærd for at afgøre, om barnet udvikler sig unormalt. Lærere og socialrådgivere er ofte de første til at identificere omsorgssvigt. En læge kan bemærke, at et barn ikke møder op til aftaler eller vaccinationer, der ikke var planlagt for nylig. Medicinsk omsorgssvigt hos børn med alvorlige, livstruende kroniske sygdomme, såsom reaktivt luftvejsdysfunktionssyndrom eller diabetes, kan føre til efterfølgende øgede lægebesøg, indlæggelser på skadestuen og manglende overholdelse af barnets behandling.

Behandling af børnemishandling

Behandlingen er primært rettet mod at håndtere umiddelbare helbredsproblemer (herunder mulige kønssygdomme) og sikre barnets sikkerhed. I sidste ende er behandlingen rettet mod at normalisere langvarige, forstyrrede interpersonelle interaktioner. Både misbrug og omsorgssvigt kræver en støttende snarere end en straffende tilgang til familien.

Barnets øjeblikkelige sikkerhed. Læger og andre fagfolk, der arbejder med børn (f.eks. sygeplejersker, lærere, børnepasningspersonale, politi), er lovpligtige i alle stater til at anmelde misbrug eller mistanke om misbrug. Lovene varierer fra stat til stat. Offentligheden opfordres også til at anmelde børnemisbrug, men er ikke forpligtet til at gøre det. Enhver person, der anmelder misbrug og giver en rimelig og sandfærdig forklaring, er beskyttet mod strafferetligt og civilretligt ansvar. En fagperson, der er lovpligtig til at anmelde misbrug, og som undlader at gøre det, kan blive underlagt strafferetlige eller civilretlige sanktioner. Misbrug anmeldes til børneværnet eller andre relevante myndigheder. Sundhedsudbydere kan, men er ikke forpligtet til, at underrette forældre om, at de lovligt anmelder deres mistanke til de relevante myndigheder, og at forældrene vil blive kontaktet, interviewet og muligvis besøgt derhjemme. I nogle tilfælde kan lægen beslutte, at det kan udgøre en høj risiko for skade på barnet at informere forældrene, før politiet eller andre tjenester er tilgængelige. Under disse omstændigheder kan det blive forsinket at informere forældrene eller omsorgspersonerne.

Børneværnsrepræsentanter og socialrådgivere kan hjælpe lægen med at vurdere sandsynligheden for yderligere skade på barnet og dermed bestemme, hvor barnet bedst placeres. Mulighederne omfatter beskyttende hospitalsindlæggelse, anbringelse hos slægtninge eller midlertidig bolig (nogle gange flytter hele familien ud af hjemmet hos den partner, der terroriserer dem), midlertidig anbringelse hos en plejefamilie og tilbagevenden af barnet til hjemmet under tilstrækkeligt tilsyn fra sociale myndigheder. Lægen spiller en afgørende rolle i samarbejdet med lokale myndigheder for at argumentere og tale for den bedste og sikreste anbringelse af barnet.

Observation. Den primære plejekilde er fundamentet. Familier til misbrugte børn flytter dog ofte, hvilket gør løbende observation af barnet vanskelig. Ofte overholder forældre ikke aftaler; hjemmebesøg af socialrådgivere, repræsentanter fra lokalsamfundet eller sygeplejersker kan være nødvendige for at sikre, at alle aftaler gennemføres korrekt.

En grundig undersøgelse af familiens baggrund, tidligere kontakter med sociale myndigheder og forældrenes behov er afgørende. En socialrådgiver kan foretage denne undersøgelse og bistå med interviews og arbejde med familiemedlemmer. Socialrådgiveren yder også konkret hjælp til forældre med at få offentlig hjælp og indskrive barnet i en børnepasningsordning, samt hjælp til huslige pligter (som kan aflaste forældrene ved at give dem et par timer om dagen til at slappe af) og koordinerer psykologisk og psykiatrisk pleje til forældrene. Periodisk eller løbende kontakt med sociale myndigheder er normalt nødvendig.

Nogle steder findes der forældreprogrammer, der ansætter uddannede fagfolk til at arbejde med voldelige forældre. Andre former for forældrestøtte, såsom støttegrupper, er også effektive.

Seksuelt misbrug kan have langvarige virkninger på et barns udvikling og seksuelle tilpasning, især blandt ældre børn og unge. Rådgivning eller psykoterapi for barnet og de involverede voksne kan reducere disse virkninger.

Fjernelse af et barn fra hjemmet. Selvom midlertidig fjernelse af et barn fra hjemmet, indtil en fuldstændig undersøgelse er afsluttet, og barnets sikkerhed er sikret, er det endelige mål for børneværnet at holde barnet hos sin familie i et trygt og sundt miljø. Hvis ovenstående foranstaltninger ikke opnår dette, bør permanent fjernelse af barnet fra hjemmet og muligvis ophævelse af forældremyndigheden overvejes. Dette alvorlige skridt kræver en retskendelse fremlagt af de relevante embedsmænd. Proceduren for ophævelse af forældremyndigheden varierer fra stat til stat, men involverer normalt en læge, der afgiver vidneudsagn i retten. Hvis retten beslutter at fjerne barnet, skal den afgøre, hvor barnet skal bo. Familielægen bør involveres i at bestemme barnets placering; hvis ikke, bør hans eller hendes samtykke indhentes. Mens barnet midlertidigt fjernes fra hjemmet, bør lægen opretholde kontakt med forældrene, når det er muligt, for at sikre, at der gøres passende forsøg på at hjælpe dem. Nogle gange bliver børn misbrugt, mens de er i pleje. Lægen skal være forberedt på sådanne begivenheder. Lægens mening spiller en væsentlig rolle i afgørelsen af spørgsmålet om familiesammenføring. Med forbedringen af forholdene i familien kan barnet vende tilbage til forældrene. Samtidig er gentagne episoder med vold i familien almindelige.

Hvordan forebygger man børnemishandling?

Forebyggelse af børnemishandling bør tages op ved hvert besøg hos sundhedspersonalet ved at give information til forældre eller omsorgspersoner og ved at kontakte relevante tjenester, når familier med øget risiko for børnemishandling identificeres. Forældre, der blev misbrugt eller forsømt som børn, er mere tilbøjelige til at misbruge deres børn senere i livet. Sådanne forældre udtrykker ofte bekymring over deres egen tendens til misbrug i familien og er meget behandlingsbare. Forældre har også en høj risiko for børnemishandling, når de opdrager deres første barn, når forældrene er teenagere, eller når der er flere børn under 5 år i familien. Ofte kan risikofaktorer for moderen identificeres, før barnet bliver født, såsom manglende overholdelse af lægens anvisninger, manglende overholdelse af aftaler, rygning, brug af stoffer eller en historie med vold i hjemmet. Medicinske problemer under graviditet, fødsel og den tidlige neonatale periode, der kan påvirke barnets helbred, kan svække tilknytningen mellem forælder og barn. I disse perioder er det vigtigt at udforske forældrenes følelser omkring deres egen utilstrækkelighed og barnets velbefindende. Hvor godt kan de relatere til et barn med mange behov eller helbredsproblemer? Yder forældrene hinanden følelsesmæssig og fysisk støtte? Er der familie eller venner, der kan hjælpe, hvis det er nødvendigt? En læge, der er opmærksom på disse centrale problemer og kan yde støtte under disse omstændigheder, er i høj grad med til at forhindre tragiske hændelser.