Regulering af arbejdsaktivitet i dens uregelmæssigheder

Brug af antispasmodika

Fremkomsten af husvidenskab om brugen af antispasmodika i obstetrisk praksis er halvfjerds år gammel. Allerede i 1923 foreslog akademikeren AP Nikolaev at bruge et antispasmodikum anbefalet af professor VF Snegirev mod dysmenoré - indisk hamp - til smertelindring under fødslen. Lidt senere, som AP Nikolaev (1964) påpeger, blev belladonna og spazmalgin udbredt.

I øjeblikket findes der en række yderst effektive indenlandske og udenlandske antispasmodika. Samtidig kan der ud af det uendelige antal forskellige lægemidler, der er blevet undersøgt og anvendt i de seneste år, kun foreslås nogle få, som har bestået testen af udbredt praksis baseret på deres effektivitet, harmløshed for både mor og barn og brugervenlighed. For eksempel er den førnævnte indiske hamp, som ifølge moderne begreber tilhører gruppen af beroligende midler ("fantasier"), uden betydning fra et terapeutisk synspunkt, men er vigtig fra et toksikologisk synspunkt.

Efter at have diskuteret og foreslået en række antispasmodika til brug i obstetrisk praksis i vid udstrækning, forsøgte forskere efterfølgende samtidig at skitsere de tilstande inden for obstetrik, hvor brugen af antispasmodika er mest passende. Overdreven brug af antispasmodika kan dog ikke anses for berettiget. Dette gælder især for de lægemidler, der også er ret gode smertestillende midler (promedol, lægemidler i morfingruppen osv.), og som kan føre til depression af respirationscentret hos nyfødte, hvis disse lægemidler blev administreret mindre end en time før barnets fødsel.

Det kan således antages, at brugen af antispasmodika hos en række fødende kvinder er en af metoderne til rationel fødselshåndtering. En række narkotika, smertestillende midler, antispasmodika og deres kombinationer i forbindelse med den beskyttende effekt på livmoderens motoriske aktivitet får en profylaktisk værdi ved visse typer af utilstrækkelig fødselsaktivitet
og forebyggelse af langvarig fødsel.

På nuværende tidspunkt er der betydelige muligheder for at løse problemet med at forhindre langvarig fødsel og rettidig korrektion af livmoderkontraktil dysfunktion ved hjælp af moderne antispasmodika. Således ved at bruge promedol og andre stoffer.

For første gang i russisk obstetrisk litteratur blev spørgsmålet om at fremskynde normal fødsel rejst af AP Nikolaev, KK Skrobansky, MS Malinovsky og EI Kvater.

KK Skrobansky (1936) anerkendte ideen om at fremskynde fødslen som yderst værdifuld, men anbefalede kun at implementere den ved hjælp af skånsomme, ikke-traumatiske metoder, der er tilgængelige i moderne obstetrik.

AP Nikolaev (1959), der lægger stor vægt på brugen af antispasmodika i obstetrisk praksis, mener, at de er grundlaget for lægemiddelinduceret smertelindring under fødslen.

Grundlæggende er ordinationen af antispasmodika angivet:

• kvinder i fødsel, der har gennemgået fuldstændig psykoprofylaktisk forberedelse, men som viser tegn på svaghed, ubalance i nervesystemet; dem, der har gennemgået enten ufuldstændig eller utilfredsstillende forberedelse; endelig forberedte kvinder i fødsel med tegn på generel hypoplasi eller utilstrækkelig udvikling af kønsorganerne, meget unge og ældre kvinder. I sådanne tilfælde anvendes antispasmodika i begyndelsen af kulminationsfasen af dilatationsperioden med det formål at forebygge fødselssmerter og kun delvist for at eliminere dem, dvs. til terapeutiske formål;
• kvinder i fødsel, der ikke har gennemgået psykoprofylaktisk træning, enten som et uafhængigt smertestillende middel mod allerede udviklede smerter, eller som et middel, hvis anvendelse tjener som baggrund for en mere vellykket og fuldstændig effekt af andre smertestillende midler. I disse tilfælde bør antispasmodika som regel anvendes, når livmoderhalsen er udvidet med 4 cm eller mere. I begge tilfælde har disse lægemidler en udtalt positiv effekt og bidrager i høj grad til et mindre smertefuldt fødselsforløb, især da mange af dem, såsom promedol, sammen med antispasmodiske egenskaber også har mere eller mindre udtalte smertestillende og delvist narkotiske egenskaber.

De mest udbredte antispasmodika i 60'erne var dem af lidol-typen, som ikke længere produceres, og i stedet syntetiserede man et mere effektivt lægemiddel - promedol, som har større (2-5 gange) effektivitet og ikke har toksiske bivirkninger.

I udlandet anvendes analoger af lidol stadig - dolantin, pethidin, demerol, dolasal. Petidin er blevet særligt udbredt. Forskning viser, at der ikke er pålidelige forskelle i den mentale tilstand hos kvinder, der har gennemgået psykoprofylaktisk forberedelse til fødsel, og dem, der ikke har. Dette kan sandsynligvis forklares på den ene side med utilstrækkelig grundig psykoprofylaktisk forberedelse (2-3 samtaler). På den anden side kan det naturligvis have en vis betydning, at den verbale påvirkningskraft ikke altid er tilstrækkelig til at ændre karakteren af gravide kvinders og fødende kvinders følelsesmæssige og mentale reaktioner i den ønskede retning.

Derudover har vi identificeret en sammenhæng mellem den psykosomatiske tilstand hos en gravid kvinde og en kvinde i fødsel og arten af livmoderens kontraktile aktivitet. Baseret på dette er det nødvendigt at undersøge mulighederne for at korrigere livmoderens kontraktile funktion med centrale antikolinergika, såsom spasmolytin, som har en antispasmodisk og beroligende virkning, samt derivater af benzodiazepinserien (sibazon, phenazepam, nozepam), som kan være en forebyggende foranstaltning mod abnormiteter i fødslen.

Nogle læger anbefaler at bruge flere lægemidler såsom tifen, aprofen. I dette tilfælde opnås den hurtigste og mest komplette antispasmodiske og smertestillende effekt ved at kombinere aprofen (1% opløsning - 1 ml) med promedol (1-2 ml af en 2% opløsning), når ovenstående lægemidler og deres kombinationer injiceres direkte i tykkelsen af livmoderhalsens bagkant.

Indgivelse af lægemidler i den angivne dosis, når livmoderhalsen er 2,5-3 fingre (5-6 cm) fra hinanden, sikrer normalt en "blød", let smertefuld og forholdsvis hurtig (til fuldstændig) udvidelse inden for 1-3 timer. Fordelen ved at indføre lægemidler direkte i livmoderhalsens tykkelse, og specifikt i dens bagkant, er, at sidstnævnte er meget rig på følsomme interoreceptorer. Irritation af livmoderhalsens interoreceptorer forårsager refleksivt, at den bageste hypofyse frigiver oxytocin i blodet (Ferposson-fænomenet, 1944). Følgelig svækker denne metode til indgivelse af antispasmodiske stoffer ikke blot ikke livmoderens kontraktile aktivitet, men forstærker den endda. Derudover sker absorptionen meget hurtigt og fuldstændigt, når lægemidler indføres i livmoderhalsens bagkant, da der er et rigt netværk af venøse kar her, og de stoffer, der kommer ind i den, ikke ødelægges af leveren, da de omgår portalcirkulationen.

I denne forbindelse er det vigtigt at overveje data om den perifere neuroendokrinologi i det cervikale autonome nervesystem. Data om forbindelsen mellem det sympatiske cervikale anterior ganglion og den mediobasale hypothalamus diskuteres, såvel som nye eksperimentelle data, der viser, hvordan det perifere autonome nervesystem i den cervikale region modulerer aktiviteten i de endokrine organer. Forfatterne præsenterer data om indflydelsen af sympatisk innervation på sekretionen af adenohypofyse-, skjoldbruskkirtel- og biskjoldbruskkirtelhormoner og om indflydelsen af det parasympatiske nervesystem på sekretionen af hormoner fra skjoldbruskkirtlen og biskjoldbruskkirtlerne. Denne type regulering gælder tilsyneladende også for de regionale autonome nerver i binyrerne, gonaderne og bugspytkirteløerne. Således danner de cervikale autonome nerver en parallel nervebane, hvorigennem hjernen kommunikerer med det endokrine system.

Antispasmodika administreret intramuskulært eller, som sædvanlig, subkutant, giver enten tilstrækkelig smertelindring under fødslen eller skaber et glimrende grundlag (baggrund) for andre lægemidler og foranstaltninger, hvis deres anvendelse er påkrævet.

Baseret på de tilgængelige data i litteraturen om succesfuld brug af hyaluronidase i obstetrik, bemærkes en udtalt antispasmodisk og smertestillende effekt af lipase. Samtidig giver kombinationen af lipase med novocain, aprofen og promedol i de fleste tilfælde en fremragende og god antispasmodisk og smertestillende effekt. En så gunstig effekt af den kombinerede brug af hyaluronidase (lidase) med aprofen og promedol for at lette og accelerere åbningen af livmoderhalsen og samtidig for smertelindring under fødslen gør det muligt for forfatteren at anbefale denne metode til brug i klinisk praksis.

Et fremskridt i teoretisk og metodologisk henseende var brugen af en kombineret anvendelse af promedol, tekodin, vitamin B1 og cardiazol ved normal fødsel. Vitamin B1 i denne ordning bruges som et middel til at normalisere processerne for kulhydratmetabolisme og acetylcholinsyntese, der er nødvendige for det normale forløb. Resultatet af disse egenskaber ved vitamin B1 er dets evne til at forbedre livmoderens (kroppens) kontraktile aktivitet, hvilket, med samtidig afslapning af de cervikale muskler under påvirkning af promedol, fører til en acceleration af fødslen. Cardiazol stimulerer fosterets vasomotoriske og respiratoriske centre og forbedrer blodcirkulationen hos den fødende kvinde, hvilket accelererer blodgennemstrømningen i moderkagens kar, hvorved fosterets blodforsyning og gasudveksling forbedres. Forfatteren anbefaler kun at bruge denne metode ved normal fødsel.

I individuelle tilfælde af fødsel har brugen af stikpiller med forskellige sammensætninger ikke mistet sin betydning. Hovedrollen i sammensætningen af stikpiller spilles normalt af krampestillende og smertestillende midler. I klinisk praksis var de mest anvendte stikpiller engang dem, der blev anbefalet af akademiker KK Skrobansky (stikpille nr. 1), som havde følgende sammensætning: belladonnaekstrakt - 0,04 g, antipyrin - 0,3 g, pantopon - 0,02 g, kakaosmør - 1,5 g. Nogle forfattere erstattede antipyrin med amidopyrin, som havde en højere effekt. Sammensætningen af stikpiller er designet til en alsidig effekt: krampestillende - belladonna eller atropin, promedol, forebyggende svækkelse af fødslen eller stimulerende - proserin, kinin, pachycarpin og en generel beroligende effekt.

Brugen af ovennævnte suppositorier har vist sig enkel og bekvem i brug, hurtig virkning, effektivitet med hensyn til at forkorte fødselsvarigheden, intensivere fødselsaktiviteten og være uskadelig for moder og foster. Allerede efter 10-15 minutter, og ofte 5-6 minutter efter at suppositoriet er indsat i endetarmen, falder den fødende kvinde til ro, hendes adfærd bliver mere ordentlig, fødselsaktiviteten er mærkbart reguleret og undertiden intensiveret, og der opstår smertelindring med en let døsighed mellem veerne. Fordelen ved rektal administration af lægemidler sammenlignet med oral administration er som følger:

• Når man administrerer medicin internt, er det umuligt at undgå ændring og ødelæggelse af de lægemidler, der anvendes under påvirkning af mavesaft;
• Medicinske stoffer, der introduceres i endetarmen, kan udøve deres virkning hurtigere og mere kraftfuldt på grund af de særligt gunstige absorptionsbetingelser gennem endetarmens slimhinde (rigt venøst netværk).

Disse vurderinger er stadig relevante i dag. En velkendt del af lægemidlers negative virkninger er forbundet med den uberettiget udbredte brug af parenterale administrationsveje, hvor det er umuligt fuldstændigt at slippe af med mekaniske urenheder, haptener og endda antigener, der trænger ind i kroppen. Intravenøs administration er særligt ugunstig, hvor der ikke er nogen biologisk filtrering af lægemidlet.

Administration af lægemidler gennem munden er forbundet med deres bevægelse gennem mange organer. Før lægemidlerne kommer ind i den almindelige blodbane, skal de passere gennem maven, tyndtarmen og leveren. Selv ved oral administration af opløsninger på tom mave, kommer de i gennemsnit ind i den systemiske cirkulation efter 30 minutter, og når de passerer gennem leveren, bliver de til en vis grad ødelagt og adsorberet i den og kan også beskadige den. Ved indtagelse af pulvere og især tabletter indvortes (gennem munden) er der størst sandsynlighed for deres lokale irriterende virkning på maveslimhinden.

Rektal administration (suppositorier eller opløsninger) med det formål at opnå en systemisk effekt er kun bekræftet for de lægemidler, der kan absorberes i den nedre del af endetarmen gennem de nedre hæmoridevener, der strømmer ind i det generelle venøse system. Stoffer, der kommer ind i den systemiske blodbane gennem den øvre del af endetarmen, passerer gennem de øvre hæmoridevener og kommer først ind i leveren gennem portvenen. Det er vanskeligt at forudsige, hvilken vej der vil blive absorberet fra endetarmen, da det afhænger af lægemidlets fordeling i dette område. Som regel kræves enten de samme doser af lægemidlet som ved oral indtagelse eller lidt større doser.

Fordelene er, at hvis lægemidlet irriterer maveslimhinden, kan det bruges i suppositorier, for eksempel euphyllin, indomethacin.

Ulemperne ligger primært i den psykologiske påvirkning på patienten, da denne administrationsvej kan være utilfreds eller for fornøjet. Ved gentagen administration af lægemidlet kan tarmslimhinden blive irriteret eller endda betændt. Absorptionen kan være utilstrækkelig, især hvis der er afføring i endetarmen.

Det menes, at det er ret rationelt at anvende metoden til at accelerere fødslen baseret på at forkorte varigheden af den første fase af fødslen ved at ordinere medicin, der accelererer og letter processerne med cervikal dilatation. Derudover er det tilrådeligt at stræbe efter samtidig brug af smertestillende midler. Når man vælger den vej, som en fødselslæge skal vælge for at lette og accelerere processerne med cervikal dilatation, anbefaler læger at bruge muligheden for at reducere tonus i det parasympatiske nervesystem med en række lægemidler (belladonna, promedol osv.). Efter deres mening medfører dette uundgåeligt et accelereret, lettet forløb af cervikal dilatation og kræver utvivlsomt mindre kontraktil aktivitet i livmoderen. Det mest hensigtsmæssige anses for at være en kombineret anvendelse af midler, der sikrer fremkomsten af den størst mulige eftergivenhed af livmoderhalsen, med lægemidler, der øger livmodermusklernes kontraktile aktivitet.

For at forkorte varigheden af normal fødsel anbefaler nogle læger at bruge følgende ordning til at fremskynde fødslen:

• Den fødende kvinde får 60,0 ml ricinusolie, og efter 2 timer gives et udrensende lavement. En time før det udrensende lavement gives kinin med 0,2 g hvert 30. minut, i alt 5 gange (dvs. 1,0 g i alt);
• efter afføring mellem de sidste to doser kinin får den fødende kvinde 50 ml af en 40% glukoseopløsning og 10 ml af en 10% calciumchloridopløsning (ifølge Khmelevsky) intravenøst;
• Efter det sidste kininpulver får den fødende kvinde 100 mg vitamin B1 intramuskulært og om nødvendigt yderligere 60 mg efter 1 time (ifølge Shub). Virkningen af vitamin B1 er tilsyneladende baseret på dette vitamins evne til at normalisere kulhydratmetabolismen og eliminere muskeltræthed, der opstår som følge af ophobning af mælkesyre og pyrodruesyre; derudover hæmmer vitamin B1 kolinesterase og fremmer sensibilisering over for syntesen af acetylcholin.

Den anden metode til at fremskynde normal fødsel er brugen af folliculin, pituitrin, carbachol og kinin. Den består af følgende:

• den fødende kvinde får 10.000 IE folliculin intramuskulært;
• efter 30 minutter gives 0,001 g carbachol (et stabilt derivat af acetylcholin) med sukker oralt;
• 15 minutter efter dette administreres 0,15 ml pituitrin intramuskulært, og 0,15 g kininhydrochlorid gives oralt;
• En time efter stimuleringens start administreres 0,001 g carbacholin og 0,15 g kinin oralt samtidigt;
• 15 minutter herefter gives carbacholin og kinin i samme dosis, og efter yderligere 15 minutter administreres 0,15 ml pituitrin intramuskulært for anden gang.

I overensstemmelse med konceptet om dominerende innervation af livmoderhalsen af det parasympatiske nervesystem er der gentagne gange blevet udtrykt meninger om muligheden for at afspænde den ved at bruge atropin under fødslen og derved forkorte fødselsvarigheden. Disse ideer er dog rent skematiske. Efterfølgende kliniske undersøgelser har vist, at atropin ikke har en krampestillende effekt under fødslen.

I tilfælde af en langvarig forperiode og langvarig fødsel blev der anvendt et kompleks af terapeutiske og profylaktiske foranstaltninger for at normalisere de højere vegetative centre, herunder, sammen med oprettelsen af et terapeutisk og beskyttende regime, administration af kolinolytiske midler - centrale kolinolytika i kombination med ATP, ascorbinsyre, kaliumorotat og østrogener i forventning om at normalisere aktiviteten af det sympatiske led i det sympatiske binyresystem. Dette bidrager efter forfatternes mening til den uafhængige udvikling af fødsel i denne gruppe af gravide kvinder og kvinder i fødsel.

Når man ordinerer stimulerende medicin, hvoraf oxytocin er en af de mest effektive, er det nødvendigt (!) at kombinere den med ordination af antispasmodika i etablerede fødsler. Dette gælder ligeledes for ukoordineret fødsel, som primært manifesterer sig ved asynkrone sammentrækninger af livmoderen (kroppen), hypertonicitet af dens nedre segment og andre symptomer, hvor det er nødvendigt at anvende antispasmodika mere bredt under hensyntagen til de specifikke virkninger af farmakologiske lægemidler på fosteret. Det er utvivlsomt meget tilrådeligt at bruge antispasmodika, underlagt strenge indikationer for deres ordination under graviditet og fødsel hos kvinder i fødsel med unormal fødsel.

Det er vigtigt at søge efter stoffer, der har både gangliolytiske og antispasmodiske virkninger, da en række forfatteres arbejde har vist manglen på effektivitet i forbindelse med fødselshjælp af antispasmodika fra den M-antikolinerge gruppe (atropin, platifillin, scopolamin), som stadig bruges af nogle fødselslæger den dag i dag.

Forskning har overbevisende vist, at nogle virkninger af parasympatiske nerver slet ikke fjernes af atropin - bækkennervens effekt på livmoderen og andre organer. Efter forfatterens mening kan dette forklares med, at nerveenderne frigiver acetylcholin inde i den innerverede celle eller under alle omstændigheder så tæt på den kolinerge receptor, at atropin ikke kan trænge ind i "virkningsstedet" og med succes konkurrere med acetylcholin om receptoren ("nærhedsteori"). Disse eksperimentelle data blev bekræftet ved brugen af atropin under fødslen, hvor der ifølge intern hysterografi efter introduktionen af atropin ikke blev observeret nogen ændring i hyppigheden, intensiteten og tonen af livmoderkontraktioner, og der blev ikke påvist nogen koordinering af livmoderkontraktioner. Derfor er der behov for nye lægemidler med en antispasmodisk effekt til videnskabelig og praktisk obstetrik, dvs. evnen til at fjerne de virkninger af parasympatiske nerver, som ikke fjernes af atropin. Det er vigtigt at være opmærksom på en anden omstændighed: nogle stoffer, der har en antispasmodisk effekt i et eksperiment, er ofte ineffektive i en klinik.

Værdien af antispasmodika ligger i, at de hjælper med at reducere den primære spænding i livmodermusklen under pausen mellem veerne, og på grund af dette udføres livmoderens kontraktile aktivitet mere økonomisk og produktivt. Derudover er det tilrådeligt at bruge en kombination af antispasmodika under fødslen, men med forskellige virkningspunkter.

De mest udbredte metoder inden for indenlandsk obstetrik er kombinerede metoder til at bruge visse antispasmodika fra gruppen af ganglieblokerende midler (aprofen, diprofen, gangleron, kvateron, pentamin osv.) med oxytotiske midler (oxytocin, prostaglandiner, pituitrin, kinin osv.) både før og efter brug af uterotrope midler. De fleste kliniske og eksperimentelle undersøgelser har vist, at sådan administration af oxytotiske og antispasmodiske midler er hensigtsmæssig. Nogle gange er det tilrådeligt at administrere antispasmodika intravenøst, især myotrope midler (no-shpa, papaverin, halidor, baralgin), samtidig med en let digital udvidelse af livmoderen for at give en udtalt antispasmodisk effekt.

Ved brug af antispasmodika er der blevet observeret en række positive effekter:

• forkortelse af den samlede varighed af fødslen;
• reduktion i forekomsten af langvarig fødsel;
• eliminering i et stort antal tilfælde af ukoordineret fødsel, cervikal dystopi og overdreven fødsel;
• reduktion i hyppigheden af operative fødsler, føtal og neonatal asfyksi;
• reduktion i blødningshyppigheden i efterfødselsperioden og den tidlige periode efter fødslen.

Ved svag fødselsaktivitet hos kvinder i fødsel med udtalt psykomotorisk agitation anvendes en kombination af dynesin i en dosis på 100 mg oralt, kvateron - 30 mg oralt og promedol - 20 mg subkutant. Kombinationen af disse lægemidler anvendes, når regelmæssig fødselsaktivitet er etableret, og livmoderåbningen er udvidet med 3-4 cm. Bemærk, at der ikke var nogen sammenhæng mellem den gennemsnitlige fødselsvarighed før og efter introduktionen af kombinationen af dynesin, kvateron og promedol i de anvendte doser og graden af udvidelse af livmoderåbningen ved begyndelsen af introduktionen af antispasmodika. Mere signifikant er tilstedeværelsen af regelmæssig fødselsaktivitet og ikke graden af udvidelse af livmoderåbningen. Hos 1/2 af kvinderne i fødsel blev kombinationen af disse lægemidler udført på baggrund af fødselsstimulerende terapi, og hos 1/2 af kvinderne i fødsel blev disse lægemidler, som har en central og perifer antikolinerg effekt, anvendt umiddelbart efter afslutningen af introduktionen af fødselsstimulerende lægemidler.

Den udførte kliniske analyse viste, at på trods af introduktionen af disse stoffer var fødslens stimulering effektiv i alle tilfælde. Der blev heller ikke observeret svækkelse af fødslen i de tilfælde, hvor introduktionen af dynesin, kvateron og promedol blev forudgået af lægemiddelstimulering af fødslen. Disse kliniske observationer bekræftes af hysterografiske undersøgelser. Det er også yderst vigtigt, at der efter introduktionen af antispasmodika observeres en klar dominans af livmoderfundus over de underliggende sektioner, og at dens kontraktile aktivitet ikke forringes. Samtidig blev der også afsløret ét træk - 1 time efter introduktionen af de specificerede midler får livmoderkontraktioner i det nedre segment en mere regelmæssig karakter, dvs. der opstår en mere koordineret type livmoderkontraktioner. Der blev ikke observeret nogen negativ effekt af denne kombination af stoffer på fosterets og det nyfødte barns tilstand. Der blev ikke observeret nogen afvigelser i nyfødtes tilstand og adfærd, både på fødslen og i de følgende dage. Kardiotokografi afslørede heller ingen afvigelser i fosterets tilstand.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]