Protein-energiinsufficiens

Protein-energi mangel eller protein-kalorie mangel er et energiforbrug på grund af kronisk mangel på alle makronæringsstoffer. Det indeholder normalt mangler og mange mikronæringsstoffer. Protein-energi mangel kan være pludselig og total (fastende) eller gradvis. Sværhedsgraden varierer fra subkliniske manifestationer til tilsyneladende cachexi (med ødem, hårtab og hudatrofi), multiorgan og multisystem insufficiens observeres. Til diagnose anvendes laboratorieprøver normalt, herunder evaluering af serumalbumin. Behandling indbefatter korrektion af væske- og elektrolytmangel ved intravenøse væsker og derefter en gradvis næringsudskiftning oralt, hvis det er muligt.

I udviklede lande er protein-energi mangel en tilstand, der er almindelig blandt plejehjem (selv om de ofte ikke har mistanke om det) og blandt patienter med lidelser, som reducerer appetitten eller forværrer fordøjelsen, absorptionen og metaboliseringen af næringsstoffer. I udviklingslande er protein-energi mangel typisk for børn, der ikke spiser nok kalorier eller protein.

[1], [2], [3],

Klassificering og årsager til protein-energi mangel

Protein-energi mangel er mild, moderat eller svær. Trin indstilles ved bestemmelse af forskellen i procentdelen af den virkelige og den estimerede (ideel) vægten af patienten, der svarer til dens vækst under anvendelse af internationale (normal, 90-110%, lys underernæring, 85-90%; moderat, 75-85%; alvorlig , mindre end 75%).

Protein-energi mangel kan være primær eller sekundær. Primær protein-energi mangel skyldes utilstrækkelig indtagelse af næringsstoffer, og sekundær protein-energi mangel er resultatet af forskellige lidelser eller medicin, der forstyrrer brugen af næringsstoffer.

[4], [5], [6], [7], [8],

Symptomer på protein-energi mangel

Symptomer på moderat protein-energi mangel kan være generel (systemisk) eller påvirke visse organer og systemer. Apati og irritabilitet er karakteristiske. Patienten er svækket, arbejdskapaciteten er reduceret. Kognitive evner, og undertiden bevidsthed, forstyrres. Udvikle et midlertidigt underskud af lactose og achlorhydria. Diarré er almindelig, og de forværres af mangel på tarm disaccharidaser, især lactaser. Gonader er atrofiske. Pan kan forårsage amenoré hos kvinder og tab af libido hos mænd og kvinder.

Tab af fedt og muskelmasse er en fælles manifestation for alle former for PEN. Hos voksne frivillige, der fastede i 30-40 dage, var vægttabet tydeligt (25% af indledende vægt). Hvis faste er mere tørre, kan vægttab nå op på 50% hos voksne og sandsynligvis mere hos børn.

Kakeksi hos voksne er tydeligst i områder, hvor normalt synlige fedtindskud er til stede. Musklerne falder i volumen, og knogler stiger betydeligt. Huden bliver tynd, tør, uelastisk, bleg og kold. Håret er tørt og falder let ud, bliver sjældent. Svækket sårheling. Hos ældre patienter øges risikoen for frakturer i hofte, tryksår, trofasår.

Ved akut eller kronisk alvorlig protein-energi mangel reduceres størrelsen af hjertet og hjerteffekten; pulsen sænker ned, blodtrykket falder. Indåndingsintensiteten og lungernes vitale kapacitet reduceres. Temperaturen i kroppen falder, nogle gange fører til døden. Hævelse, anæmi, gulsot og petechiae kan udvikle sig. Lever, nyre eller hjertesvigt kan forekomme.

Cellular immunitet svækkes, og modtagelsen mod infektioner øges. Bakterielle infektioner (fx lungebetændelse, gastroenteritis, otitis medier, urogenitale infektioner, sepsis) er karakteristiske for alle former for protein-energi mangel. Infektioner fører til aktivering af produktionen af cytokiner, hvilket forværrer anoreksi, hvilket fører til et endnu større tab af muskelmasse og et signifikant fald i serumalbuminniveauet.

Hos spædbørn forårsager marasmus sult, vægttab, vækstretardering, tab af subkutant fedt og muskelmasse. Ribben og ansigtsben udstikker. Flabby, tynd "skælende" hud hænger folder.

Kwashiorkor er præget af perifert ødem. Maven stikker ud, men der er ingen ascites. Hud er tør, tynd og rynket; det bliver hyperpigmenteret, revner og udvikler derefter sin hypopigmentering, løshed og atrofi. Huden på forskellige områder af kroppen kan påvirkes på forskellige tidspunkter. Håret bliver tyndt, brunt eller gråt. Hår på hovedet falder nemt og bliver sjældent, men øjenvipperens hår kan endda vokse overdrevent. Udvekslingen af underernæring og tilstrækkelig ernæring fører til, at håret udviser et "stribet flag". Syge børn kan være apatisk, men bliver irritabel, hvis de forsøger at røre sig.

Komplet sult er dødelig, hvis den varer længere end 8-12 uger. Således har symptomerne typiske for protein-energi mangel ikke tid til at udvikle sig.

Primær protein-energiinsufficiens

Over hele verden forekommer primær protein-energi mangel hovedsagelig hos børn og ældre, det vil sige hos dem, der har begrænsede muligheder for at få mad, selvom den mest almindelige årsag i alderen er depression. Dette kan også være en konsekvens af fastende, medicinsk sult eller anoreksi. Også årsagen kan være dårlig (grusom) behandling af børn eller ældre.

Hos børn har kronisk primær protein-energi mangel tre former: marasmus, kwashiorkor og en form, der har karakteristiske træk ved begge (marasmic kwashiorkor). Formen af protein-energi mangel afhænger af forholdet i kosten af ikke-protein og proteinkilder af energi. Fastsættelse er en akut alvorlig form for primær protein-energi mangel.

Marasmus (også kaldet tør form af protein-energi mangel) forårsager vægttab og muskel og fedt tab. I udviklingslande er vanvid den mest almindelige form for protein-energi mangel hos børn.

Kwashiorkor (også kaldet våd, puffy eller hævet form) er forbundet med den tidlige tilbagetrækning af den ældre baby fra brystet, som normalt opstår, når et barn bliver født, "skubber" det ældre barn fra brystet. Således er børn med en kwashiorkor normalt ældre end med marasmus. Kwashiorkor kan også skyldes en akut sygdom, ofte en gastroenteritis eller anden infektion (sandsynligvis sekundær på grund af produktionen af cytokiner) hos børn, der allerede har protein-energi mangel. En diæt, der er mere proteinmangel end energi, kan være mere tilbøjelige til at forårsage en kwashiorkor end marasmus. Mindre ofte end marasmus har kwashiorkor tendens til at være begrænset til bestemte regioner i verden, såsom landdistrikterne i Afrika, Caribien og Stillehavsøerne. I disse områder er stifter (f.eks. Cassava, søde kartofler, grønne bananer) fattige i proteiner og er rige på kulhydrater. Med kwashiorkor øges permeabiliteten af cellemembraner, hvilket forårsager, at det intravaskulære væske og protein transverseres, hvilket fører til perifert ødem.

Marasmatisk kwashiorkor er præget af de samlede træk ved marasmus og kwashiorkor. De berørte børn er hævede og har mere fedt i kroppen end i tilfælde af marasmus.

Faste er fuldstændig mangel på næringsstoffer. Nogle gange er fasting frivillig (som i perioden med religiøs fasting eller med neurogen anoreksi), men normalt skyldes det eksterne faktorer (fx spontane omstændigheder, der er i ørkenen).

Sekundær protein-energi insufficiens

Denne type er som regel resultat af lidelser, som påvirker funktionen af mavetarmkanalen, kakektiske lidelser og tilstande, der øger metaboliske krav (fx infektion, hyperthyroidisme, Addisons sygdom, fæokromocytom, andre endokrine lidelser, forbrændinger, trauma, kirurgi). Når kakektiske lidelser (fx AIDS, cancer) og nyresvigt kataboliske processer føre til dannelsen af et overskud af cytokiner, som igen fører til fejlernæring. Hjertesvigt kan forårsage terminale fase af hjertecachexi - alvorlig underernæring, hvorved særlig høj dødelighed. Cachectic lidelser kan reducere appetitten eller forværre metabolisme af næringsstoffer. Lidelser, der påvirker mave-funktion kan forstyrre fordøjelse (fx pankreatisk insufficiens), absorption (fx enteritis, enteropati) eller lymfatiske transport af næringsstoffer (fx retroperitoneal fibrose, Milroy sygdom).

Patofysiologi

Den første metaboliske reaktion er et fald i stoffets intensitet. For at give energi skal kroppen først "splitte" fedtvæv. Men så begynder de indre organer og muskler også at bryde ned, og deres masse falder. Lever og tarm taber mest af alt, hjertet og nyrerne indtager en mellemstilling, og nervesystemet taber mindst vægt.

Diagnose af protein-energi mangel

Diagnosen er baseret på medicinsk historie, når klart utilstrækkeligt fødeindtag er etableret. Årsagen til utilstrækkelig ernæring bør identificeres, især hos børn. Børn og unge skal altid huske på muligheden for mishandling og anoreksi nervosa.

Objektets undersøgelsesdata kan som regel bekræfte diagnosen. Laboratorieundersøgelser er nødvendige for at identificere årsagen til sekundær protein-energi mangel. Måling af plasmaniveauer af albumin, totalt antal lymfocytter, CD4 ⁺ T-celler og respons på kutane antigener hjælpe med at bestemme alvoren af fejlernæring eller bekræfte diagnosen borderline. Udføre måling af C-reaktivt protein, eller den opløselige interleukin-2-receptoren kan hjælpe med at bestemme årsagen til den utilstrækkelige strøm, når det er uklart og verificere overtrædelse cytokinproduktion. Mange flere kan afvige fra de normale værdier, for eksempel, er karakteriseret ved reducerede niveauer af hormoner, vitaminer, lipider, cholesterol, præalbumin, insulin-lignende vækstfaktor-1, fibronectin og retinol-bindende protein. Niveauer af kreatinin og methylhistidin i urin kan anvendes som kriterier for vurdering af graden af tab af muskelmasse. Efterhånden som proteinkatabolismen falder, falder også urinstofniveauet i urinen. Disse data tages sjældent i betragtning ved valg af behandlingstaktik.

Ved hjælp af andre laboratorietests er det muligt at identificere samtidige abnormiteter, der kræver behandling. Serumelektrolytteniveauer, urea og kreatininniveauer, BUN, glucose, muligvis Ca, Mg, phosphat og Na bør bestemmes. Blodglucose og elektrolytteniveauer (især K, Ca, Mg, phosphat, nogle gange Na) er normalt lave. Indikatorer af urinstof og kreatinin forbliver BUN i de fleste tilfælde ved lave værdier indtil udvikling af nyresvigt. Det er muligt at detektere metabolisk acidose. En generel blodprøve udføres; Normalt er der normocytisk anæmi (hovedsageligt på grund af proteinmangel) eller mikrocytisk anæmi (på grund af samtidig jernmangel).

Indikatorer bruges til at vurdere sværhedsgraden af protein-energi mangel

Indikator	Norm	Let	Moderat	Vægt
Normal vægt (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Body Mass Index (BMI)	19-24	18-18,9	16-17,9	<16
Valleeprotein (g / dL)	3,5-5,0	3,1-3,4	2,4-3,0	<2,4
Serumtransferrin (mg / dL)	220-400	201-219	150-200	<150
Det samlede antal lymfocytter (i mm 3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Overfølsomhedsindeks af forsinket type	2	2	1	0

Hos ældre kan en BMI <21 øge risikoen for død.

Forsinket-type overfølsomhedsindeks viser mængden af hærdning, der er detekteret ved hudtesten, ved anvendelse af et fælles antigen opnået fra Candida sp. Eller Trichophyton sp. Graden af induration er 0 - <0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 -> 1,0 cm.

Vi tager også en analyse af afføringskulturen på æg af orme og parasitter, hvis diarré er svær og ikke reagerer på behandling. Nogle gange studerer vi urinanalyse, urin kultur udført, bakteriologisk undersøgelse af blod, tuberkulin hudtest og røntgen af thorax for at diagnosticere skjulte infektioner, fordi mennesker med underernæring kan være en forsinket reaktion på infektionen.

[9], [10], [11]

Profylakse og behandling af protein-energi mangel

Verdensomspændende er den vigtigste strategi for forebyggelse af protein-energi mangel at reducere fattigdom, forbedre kendskabet til ernæringens rigtighed og niveauet for lægebehandling.

Mild til moderat underernæring, herunder kortsigtede fastende, behandles ved anvendelse af en afbalanceret kost, fortrinsvis oralt. Flydende orale kosttilskud (normalt uden lactose) kan anvendes, hvis fast mad ikke kan spises tilstrækkeligt. Diarré komplicerer ofte oral fodring, fordi fastende øger følsomheden af mave-tarmkanalen og indførelsen af bakterier i Peyers plaques, hvilket bidrager til infektiøs diarré. Hvis diarré fortsætter (formentlig på grund af den manglende tolerance over for lactose), er baseret på en blanding af yoghurt, ikke mælkebaserede, fordi folk med intolerance over for laktose kan tolerere yoghurt og andre mejeriprodukter. Patienterne har også brug for udnævnelsen af multivitamintilskud.

Alvorlig protein-energi mangel eller langsigtet fastning kræver behandling under stationære forhold med en kontrolleret kost. Hovedprioriteterne er korrektion af krænkelser af vand- og elektrolytbalancen og behandling af infektioner. Det næste trin er at fylde makronæringsstoffer oralt eller om nødvendigt gennem en sonde: nasogastrisk (normalt) eller gastrisk. Parenteral ernæring er ordineret i tilfælde af alvorlig malabsorption.

For at rette op på specifikke mangler af næringsstoffer, som kan manifestere sig i vægtøgning, kan en anden behandling være nødvendig. For at undgå mangel på mikronæringsstoffer bør patienter fortsætte med at tage mikronæringsstoffer ved doser ca. 2 gange den anbefalede daglige dosis (RDA) indtil genopretning.

Børn

Det er nødvendigt at behandle den underliggende patologiske tilstand af lidelsen. Hos børn med diarré kan fodring forsinkes i 24-48 timer for at undgå forværring af diarré. Feeding er ofte udført (6-12 gange / dag), men for at undgå skade på tarmens allerede begrænsede evne til at suge i små mængder (<100 ml). I løbet af den første uge gives spædbarnsformuleringer sædvanligvis i stigende stigende mængder; Efter en uge kan du give fulde mængder med en hastighed på 175 kcal / kg og 4 g protein / kg. Dobbeltdoser af mikronæringsstoffer, der overstiger RDA's anbefalinger, er obligatoriske, for hvilke der anbefales brug af kommercielle multivitamintilskud. Efter 4 uger kan mælkeformlen erstattes af fuldmælk, fiskeolie og faste fødevarer, herunder æg, frugt, kød og gær.

Fordelingen af energimængden af makronæringsstoffer bør være ca. 16% protein, 50% fedt og 34% kulhydrater. For eksempel giver vi en kombination af skummetmælk (110 g), saccharose (100 g), vegetabilsk olie (70 g) og vand (900 ml). Mange andre mælkeformler kan også anvendes (fx frisk fedtmælk plus majsolie og maltodextrin). Tør mælk, der anvendes i mælkeblandinger, fortyndes med vand.

Tilsætningsstoffer tilsættes sædvanligvis til mælkeblandingerne: Md 0,4 meq / kg / dag intramuskulært i 7 dage; B-gruppe vitaminer i dobbelt RDA gives parenteralt i de første 3 dage, normalt med vitamin A, fosfor, zink, mangan, kobber, jod, fluor, molybdæn og selen. Da absorption af mad jern til børn med protein-energi mangel er vanskelig, er det ordineret i kosttilskud oralt eller intramuskulært. Forældre er instrueret om ernæringsbehovet.

Hos voksne

Det er nødvendigt at eliminere de lidelser, der er forbundet med protein-energi mangel. Hvis for eksempel aids eller kræft fører til overdreven produktion af cytokiner, kan megestrolacetat eller hydroxyprogesteron forbedre fødeindtaget. Men da disse lægemidler dramatisk reducerer produktionen af testosteron hos mænd (muligvis forårsager tab af muskelmasse), er det nødvendigt samtidig at bruge testosteron. Da disse lægemidler kan forårsage et fald i binyrens funktion, bør de kun bruges kortvarigt (<3 måneder). Hos patienter med funktionelle begrænsninger er de vigtigste behandlingspunkter fødevarelevering og fødehjælp.

Narkotika, appetit stimulanser (cannabis ekstrakt - dronabinol), bør gives til patienter med anoreksi, når ikke klart, ingen af årsagerne til deres sygdom, eller til patienter i slutningen af sit liv, når anoreksi forringer deres livskvalitet. Anabolske steroider har nogle positive virkninger (for eksempel en stigning i muskelmasse, muligvis funktionel forbedring) hos patienter med cachexi på grund af nyreinsufficiens og muligvis hos ældre patienter.

Principper for korrektion af protein-energi mangel hos voksne generelt ligner dem hos børn. For de fleste voksne bør fodring ikke forsinkes; anbefalede små mængder mad med hyppigt indtag. Det er muligt at anvende kommerciel mælkeformel til oral fodring. Næringsstoffer gives med en hastighed på 60 kcal / kg og 1,2-2 g protein / kg. Hvis der anvendes flydende orale kosttilskud med faste fødevarer, skal de tages mindst 1 time før det tages, så mængden af fast mad, der spises, ikke falder.

Behandling af patienter med protein-energi mangel placeret i et plejehjem kræver en række forhold, herunder ændringer i miljøet (for eksempel at gøre spisepladsen mere attraktiv); hjælp til fodring ændringer i kost (for eksempel øget ernæring og kosttilskud med højt kalorieindhold mellem måltider); behandling af depression og andre underliggende lidelser anvendelse af appetitstimulerende midler, anabolske steroider eller en kombination deraf. For patienter med svær dysfagi er langvarig brug af gastrostomi til fodring uundværlig; selv om dets anvendelse hos patienter med demens er diskutabel. En håndgribelig fordel skyldes afvisningen af smagløse kostvaner (for eksempel lavt salt, diabetisk lavt kolesteroltal), da disse kostvaner reducerer fødeindtag og kan forårsage alvorlig protein-energi mangel.

Komplikationer af behandling af protein-energi mangel

Behandling af protein-energi-mangel kan forårsage komplikationer (genindførsel af syndrom), herunder væskeoverbelastning, elektrolytmangel, hyperglykæmi, hjertearytmi og diarré. Diarré er normalt mild og passerer alene; Imidlertid forårsager diarré hos patienter med svær PEN nogle gange alvorlig dehydrering eller død. Sådanne årsager til diarré, såsom sorbitol, der anvendes til fødning gennem en probe eller Clostridium difficile, hvis en patient modtager antibiotikabehandling, kan elimineres ved særlige interventioner. Osmotisk diarré på grund af forbruget af overskydende kalorier ses sjældent hos voksne og kan kun betragtes som årsag, når andre årsager til protein-energi-mangel er udelukket.

Da protein-energi mangel kan forværre hjerte- og nyrefunktioner, kan hydrering medføre en forøgelse af væskens intravaskulære volumen. Behandling reducerer koncentrationen af ekstracellulær K og Mg. Reduktion af K eller Mg kan forårsage arytmier. Aktivering af kulhydratmetabolisme under behandling stimulerer frigivelsen af insulin, hvilket fører til indtræden af fosfat i cellerne. Hypophosphatemia kan forårsage muskel svaghed, paræstesi, lammelse, arytmier, koma. Niveauerne af fosfat i blodet med parenteral ernæring bør måles regelmæssigt.

I behandlingsprocessen kan endogent insulin blive ineffektivt, hvilket fører til hyperglykæmi. En konsekvens af dette kan være dehydrering og hyperosmolaritet. Fatal ventrikulære arytmier kan udvikle sig, hvilket er karakteriseret ved en stigning i QT- intervallet .

[12], [13]

Prognose for protein-energi mangel

Hos børn varierer dødeligheden fra 5 til 40%. Dødeligheden er lavere hos børn med mild protein-energi mangel og hos dem, der har undergået intensiv behandling. Døden i de første behandlingsdage skyldes normalt mangel på elektrolytter, sepsis, hypotermi eller hjertesvigt. Forstyrrelser af bevidsthed, gulsot, petechiae, hyponatremi og vedvarende diarré er uhyrlige prognostiske symptomer. Ophør af apati, ødem og anoreksi er gunstige symptomer. En hurtigere genopretning bemærkes med en kwashiorkor end med marasmus.

Hidtil har det ikke været fuldt etableret, som den langsigtede protein-energi mangel hos børn fører. Nogle børn udvikler kronisk malabsorptionssyndrom og bugspytkirtelinsufficiens. Unge børn kan udvikle moderat oligofreni, som kan fortsætte indtil skolealderen. Konstante kognitive forstyrrelser, afhængigt af varigheden, sværhedsgraden og alderen, hvor protein-energi mangel er begyndt, kan observeres.

Hos voksne kan protein-energi mangel føre til et kompliceret kursus og dødelighed (for eksempel øger progressivt vægttab dødeligheden med 10% hos ældre i plejehjem). Ud over tilfælde, hvor mangel på organer eller systemer udvikler sig, er behandlingen af protein-energi mangel næsten altid vellykket. Hos ældre patienter øger protein-energi manglen risikoen for komplikationer og dødelighed i kirurgiske indgreb, infektioner eller andre lidelser.