Kunstig ernæring og ernæringspræparater

Mange underernærede patienter har brug for kunstig ernæring, som har til formål at øge muskelmassen. Oral ernæring er vanskelig for patienter med anoreksi eller dem, der har problemer med fødeindtag, fordøjelse og absorption. Forskellige adfærdsmæssige tilgange, herunder belønninger for at spise, opvarmning eller krydring af fødevarer, tilberedning af yndlingsretter eller meget velsmagende retter, opmuntring til hver lille portion, fælles udarbejdelse af en måltidsplan og hjælp til at spise, er nogle gange meget effektive.

Hvis adfærdsmæssige tilgange er ineffektive, er kunstig ernæring indiceret: oral, enteral sonde, parenteral ernæring. Kunstig ernæring ordineres ikke til døende patienter eller patienter med svær demens.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Prognose for fødevarebehov

Ernæringsbehov kan forudsiges ved hjælp af formler eller måles ved indirekte kalorimetri. Det samlede energiforbrug (TEE) og proteinbehov beregnes normalt. TEE bestemmes normalt ud fra patientens vægt, aktivitetsniveau og grad af metabolisk aktivitet (metabolisk behov); TEE varierer fra 25 kcal/kg/dag for stillesiddende, ikke-stressede personer til 40 kcal/kg/dag for kritisk syge personer. TEE består af basalt energiforbrug (BEE, normalt ca. 70 % af TEE), energi forbrugt i metaboliserende næringsstoffer (10 % af TEE) og energi forbrugt i fysisk aktivitet (20 % af TEE). Underernæring kan reducere TEE med op til 20 %. Tilstande, der øger metabolisk behov (kritisk sygdom, infektion, inflammation, traume, kirurgi), kan øge TEE, men sjældent med mere end 50 %.

Harris-Benedict-ligningen tillader en at estimere BZE:

Mænd: kcal/dag = 66 + [13,7 vægt (kg)] + + [5 højde (cm)] - (6,8 alder)

Kvinder: kcal/dag = 665 + [9,6 vægt (kg)] + [1,8 højde (cm)] - (4,7 alder)

REE kan også estimeres ved at lægge cirka 10 % til REE for stillesiddende personer og op til 40 % for kritisk syge personer.

For raske personer er det daglige proteinbehov 0,8 g/kg. For patienter med metabolisk stress eller nyresvigt, såvel som for ældre, kan det dog være højere.

EER kan måles ved indirekte kalorimetri ved hjælp af et metabolisk kammer (et lukket genåndingssystem, der bestemmer energiforbruget baseret på den samlede CO2-produktion ₎. Et metabolisk kammer kræver specialiseret ekspertise og er ikke altid tilgængeligt. Kalorimetri kan også bruges til at overvåge energiforbruget.

Omtrentlig daglig proteinindtag for voksne

Tilstand	Behov (g/kg ideal kropsvægt/dag)
Norm	0,8
Alder > 70 år	1.0
Nyresvigt uden dialyse	0,8-1,0
Nyresvigt med dialyse	1,2-1,5
Metabolisk stress (kritisk tilstand, traume, forbrændinger, kirurgi)	1,0-1,8

Evaluering af responsen på kunstig ernæring

Der findes ingen "guldstandard" til at vurdere dette respons. Mager kropsmasse, kropsmasseindeks (BMI), analyse af kropssammensætning og kropsfedtfordeling kan være nyttige. Kvælstofbalance, hudantigenrespons, muskelstyrkemålinger og indirekte kalorimetri kan også anvendes.

Kvælstofbalancen, som afspejler balancen mellem proteinbehov og -forsyning, er forskellen mellem kvælstofindtag og kvælstofudskillelse. En positiv balance (dvs. mere indtag end tab) indikerer tilstrækkeligt indtag. Præcis måling er ikke mulig, men er nyttig til at vurdere respons på kunstig ernæring. Estimerede kvælstoftab består af kvælstoftab i urinen (beregnet ud fra urinstofnitrogenindholdet i en korrekt indsamlet 24-timers urinprøve) plus fækalt tab (1 g/dag, hvis der var afføring til stede; udelad, hvis der ikke var afføring til stede) plus andre umålte tab (3 g).

Reaktionen på hudantigener (forsinket hypersensitivitetsindeks) normaliseres ofte, når en underernæret patient reagerer positivt på parenteral ernæring (den er tilstrækkelig for ham). Imidlertid kan andre faktorer påvirke responsen på hudantigener.

Muskelstyrke afspejler indirekte stigningen i kroppens muskelmasse. Den kan måles kvantitativt (håndgrebsstyrke ved dynamometri) eller elektrofysiologisk (normalt ved at stimulere ulnarnerven med en elektrode).

Bestemmelse af serumproteinniveauer, især kortlivede: præalbumin, retinolbindende protein og transferrin, hjælper med at vurdere responsen på kunstig ernæring.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Enteral sondeernæring

Denne type ernæring anvendes til patienter, der har en fungerende mave-tarmkanal, men som ikke kan indtage tilstrækkelige næringsstoffer oralt, fordi de har brug for et højt niveau af energi og protein, eller som ikke er villige eller uvillige til at indtage mad oralt. Enteral ernæring, i modsætning til parenteral ernæring, hjælper med at opretholde mave-tarmkanalens struktur og funktion; det er også billigere og forårsager sandsynligvis færre komplikationer.

Specifikke indikationer omfatter langvarig anoreksi, svær PEM, koma, nedsat bevidsthed, leversvigt, manglende evne til at indtage mad oralt på grund af hoved-, nakke- eller neurologisk traume og kritiske tilstande (f.eks. forbrændinger), der forårsager metabolisk stress. Andre indikationer omfatter tarmforberedelse til kirurgi hos alvorligt syge eller underernærede patienter, lukning af permanent enterostomi, korttarmssyndrom efter massiv tarmresektion eller lidelser, der kan forårsage malabsorption (f.eks. Crohns sygdom).

Metode og teknik. Hvis sondeernæring udføres i en periode på mindre end 6 uger, anvendes normalt en sonde af lille kaliber, blød nasogastrisk eller nasoenterisk (f.eks. nasoduodenal), lavet af silikone eller polyurethan. Hvis skader på næsen eller dens deformation gør det vanskeligt at føre sonden ind i næsen, indsættes en orogastrisk eller oroenterisk sonde.

Sondeernæring i mere end 6 uger kræver normalt en gastrostomi eller jejunostomi for at få anlagt sonden. Sonden placeres normalt endoskopisk, kirurgisk eller radiografisk. Valget afhænger af lægens evner og patientens præference. Jejunostomisonder er egnede til patienter med kontraindikationer for gastrostomi (f.eks. gastrektomi, tarmobstruktion over jejunum). De indebærer dog mindst lige så stor (selvom mange mener det mindre) risiko for trakeobronkial aspiration som gastrostomi. Jejunostomisonder løsner sig let og bruges generelt kun til indlagte patienter.

Kirurgisk placering af en sonde er særligt velegnet, når endoskopisk og radiografisk placering ikke er tilgængelig, teknisk umulig eller farlig (f.eks. i tilfælde af tarmslyng). Åben laparotomi eller laparoskopi kan anvendes.

Næringsstofblandinger

Almindeligt anvendte flydende næringsstofformler omfatter næringsstofmoduler (standard næringsstofpakker) og polymer- eller andre specialiserede næringsstofformler.

Næringsstofmoduler er kommercielt tilgængelige produkter, der kun indeholder ét næringsstof: protein eller fedt eller kulhydrat. Næringsstofmoduler kan bruges individuelt til at behandle en specifik mangel eller kombineres med andre næringsstofformler for fuldt ud at opfylde ernæringsbehovene.

Polymere mælkeerstatninger (herunder homogeniserede og kommercielle laktosefri eller mælkebaserede mælkeerstatninger) er kommercielt tilgængelige og giver en komplet, afbalanceret kost. De kan bruges til rutinemæssig oral eller sondeernæring. Laktosefri mælkeerstatninger, der anvendes til indlagte patienter, er normalt polymere mælkeerstatninger. Mælkebaserede mælkeerstatninger er dog mere velsmagende end laktosefri mælkeerstatninger. Patienter med laktoseintolerans kan tolerere mælkebaserede mælkeerstatninger, når de gives langsomt og kontinuerligt.

Hydrolyseret protein eller undertiden aminosyreblandinger anvendes til patienter, der har svært ved at fordøje komplekse proteiner. Disse formler er dog dyre og normalt unødvendige. De fleste patienter med bugspytkirtelinsufficiens kan, hvis de får enzymer, og de fleste patienter med malabsorption, fordøje komplekse proteiner.

Andre specialiserede formler (f.eks. kalorierige og proteinrige formler til patienter med væskemangel; fiberrige formler til patienter med forstoppelse) kan også være nyttige.

Anvendelse. Patienterne bør sidde med hovedgærdet hævet i en vinkel på 30-45 grader under enteral ernæring og derefter i 2 timer efter ernæring. Sondeernæring gives som boluser flere gange dagligt eller ved kontinuerlig infusion. Bolusernæring ordineres til patienter, der ikke er i stand til at sidde oprejst kontinuerligt. Kontinuerlig infusion er nødvendig, hvis bolusernæring forårsager kvalme; denne metode kan reducere sandsynligheden for diarré og aspiration.

Ved bolusfodring opdeles den samlede daglige mængde i 4-6 portioner, som administreres gennem en sonde med en sprøjte eller ved tyngdekraftsinfusion fra en ophængt pose. Efter fodring skylles sonden med vand for at forhindre tilstopning.

Da nasogastrisk eller nasoduodenal sondeernæring ofte forårsager diarré i starten, startes ernæring normalt med små mængder fortyndet præparat, der øges, så længe patienten kan tolerere det. De fleste formler indeholder 0,5, 1 eller 2 kcal/ml. Ernæring startes ofte med en 0,5 kcal/ml opløsning (fremstillet ved 50% fortynding af en kommerciel 1 kcal/ml opløsning) ved 50 ml/t. Et alternativ er en 1 kcal/ml opløsning ved 25 ml/t. Disse opløsninger giver normalt ikke nok vand, især hvis opkastning, diarré, sved eller feber har øget vandtab. Yderligere vand gives som en bolus gennem sonden eller intravenøst. Efter et par dage kan hastigheden eller koncentrationen øges for at give en 1 kcal/ml opløsning ved 50 ml/t eller mere for at opfylde energi- og vandbehovet. Ernæring gennem en jejunostomisonde kræver endnu større fortynding af lægemidlet og mindre volumener. Fodringer startes normalt med en koncentration på < 0,5 kcal/ml og en hastighed på 25 ml/t. Efter flere dage kan koncentrationer og volumener øges for til sidst at opfylde energi- og vandbehovet. Typisk er det maksimale, en patient kan tolerere, 0,8 kcal/ml i 125 ml/t for 2400 kcal/dag.

Komplikationer

Komplikationer er almindelige og kan være alvorlige. Rør, især store, kan forårsage erosion af væv i næse, hals eller spiserør. Bihulebetændelse udvikler sig undertiden. Tykke (viskøse) opløsninger eller tabletter kan blokere lumen i rør, især små. Denne blokering kan undertiden lindres ved at administrere en opløsning af bugspytkirtelenzymer eller andre kommercielle produkter.

Slanger kan løsne sig, især jejunostomi-slanger. Det er meget vanskeligere at udskifte en slange, og der er større sandsynlighed for komplikationer, hvis slangen blev indsat invasivt end ikke-invasivt.

Nasogastriske sondeer kan forskydes intrakranielt, hvis den cribriforme plade ødelægges af alvorligt ansigtstraume. Nasogastriske eller orogastriske sondeer kan forskydes ind i det trakeobronkiale træ, hvilket forårsager hoste og gagging hos følsomme patienter. Trakeobronkial forskydning kan forårsage få symptomer hos sløvede patienter. Hvis trakeobronkial forskydning ikke genkendes, kan mad trænge ind i lungerne og forårsage lungebetændelse. En forskydt gastrostomikond eller jejunostomiond kan trænge ind i peritonealhulen og forårsage peritonitis ved at føre den ind i det intraperitoneale rum.

Diarré og gastrointestinale ubehag på grund af intolerance over for en af hovedkomponenterne i ernæringsformlerne, især ved bolusfodring, udvikles hos 20% af patienterne og hos 50% af kritisk syge patienter. Sorbitol, der ofte findes i flydende medicin givet gennem en sonde, kan forværre diarré. Kvalme, opkastning, mavesmerter og lejlighedsvis mesenterisk iskæmi kan også udvikle sig.

Aspiration kan også forekomme, selv når sondene er korrekt placeret, på grund af refluks eller uforenelighed mellem orofaryngeale sekreter og mad. Aspiration kan undgås ved at holde patientens overkrop hævet.

Elektrolytubalance, hyperglykæmi, hypervolæmi og hyperosmolaritet kan udvikle sig. Kontinuerlig monitorering af kropsvægt, blodelektrolytter, glukose, Mg og fosfat (dagligt i den første uge) anbefales.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]