Kunstig ernæring og ernæringsmæssige formel

Mange patienter med underernæring har brug for kunstig ernæring, som tager sigte på at øge muskelmassen. Oral ernæring er vanskelig for patienter med anoreksi eller har problemer med fødeindtagelse, fordøjelse og absorption. Forskellige adfærdsmæssige tilgange, herunder incitamenter til mad, varme eller tilføje krydderier til mad, madlavning dine livretter, eller meget duftende, opmuntring for hver spist en lille del af den fælles udarbejdelse forsyning planen, hjælpe med fodring, til tider meget effektiv.

Hvis adfærdsmæssige tilgange er ineffektive, indikeres kunstig fodring: oral, enteral, parenteral ernæring. Kunstig ernæring er ikke ordineret til døende eller til patienter med svær demens.

[1], [2], [3], [4], [5],

Forudsigelse af fødevarebehov

Behovet for mad kan forudsiges ved hjælp af formler eller måles ved indirekte kalorimetri. De samlede energikostnader (OZE) og proteinkrav beregnes sædvanligvis. OZE bestemmes sædvanligvis ud fra patientens vægt, aktivitetsniveau og metabolisk hastighed (metaboliske krav); OZ varierer fra 25 kcal / kg / dag til mennesker, der fører en stillesiddende livsstil og ikke under stress, op til 40 kcal / kg / dag for mennesker, der er i kritisk tilstand. Oze sammensat af basal (kerne) energitilførsel (BZE, typisk ca. 70% Oze), energiforbrug metabolismen af næringsstoffer (10% Oze) energi brugt under fysisk aktivitet (20% Oze). Utilstrækkelig ernæring kan reducere BES op til 20%. Betingelser, der øger metaboliske behov (kritiske tilstande, infektioner, inflammation, traume, kirurgiske indgreb) kan øge BSE, men sjældent mere end 50%.

Harris-Benedict-ligningen giver en mulighed for at estimere BZE:

Mænd: kcal / dag = 66 + [13,7 vægt (kg)] + + [5 højde (cm)] - (6,8 år gammel)

Kvinder: kcal / dag = 665 + [9,6 vægt (kg)] + + [1,8 vækst (cm)] - (4,7 år)

OZE kan også estimeres ved at tilføje omkring 10% til stillesiddende livsstil for ledere og op til 40% for mennesker i kritisk tilstand.

For sunde mennesker er de daglige krav til protein 0,8 g / kg. Men for patienter med metabolisk stress eller med nedsat nyrefunktion, såvel som for de ældre, kan de være højere.

OZ kan måles indirekte ved kalorimetri ved anvendelse af et metabolisk kammer (lukket åndedrætssystem, som bestemmer energiforbrug baseret på total CO ₂ -produktion ). Det metaboliske kammer kræver særlig ekspertise og er ikke altid tilgængelig. Kalorimetri kan også bruges til at overvåge energiforbruget.

Omtrentlig daglig indtagelse af protein af voksne

Stat	Behov (g / kg ideel kropsvægt / dag)
Norm	0,8
Alder> 70 år	1,0
Nyresvigt uden dialyse	0,8-1,0
Nyresvigt med dialyse	1,2-1,5
Metabolisk stress (kritisk tilstand, traume, forbrændinger, kirurgiske indgreb)	1,0-1,8

Evaluering af reaktionen på kunstig ernæring

Der er ingen "guldstandard" for at evaluere denne reaktion. Kan hjælpe sådanne indikatorer som muskelmasse, body mass index (BMI), kropssammensætningsanalyse, kropsfedtfordeling. Du kan også bruge nitrogenbalancedata, reaktioner på hudantigener, måling af muskelstyrke og indirekte kalorimetri.

Nitrogen balance, som afspejler balance mellem behovene af proteinet og dets levering, - forskellen mellem antallet af indkommende og nitrogen udskilles. En positiv balance (det vil sige når mere er modtaget end tabt) betyder passende ankomst. Nøjagtig måling er ikke mulig, men hjælper med at evaluere svaret på kunstig ernæring. Skønnede tab kvælstof består af kvælstof tab i urin (beregnet på indholdet af urinstof nitrogen i en korrekt indsamlet dagligt urin) plus tab i fæces (1 g / dag, hvis der var en stol, og plyusuem, hvis ingen afføring), plus andre, ikke kan være tab bestemmelse (3 g).

Reaktion mod hudantigener (hypersensitivitetsindeks med forsinket type) normaliseres ofte, når en patient med underernæring reagerer positivt på parenteral ernæring (det er passende for ham). Andre faktorer kan imidlertid påvirke responsen på hudantigener.

Muskelstyrken afspejler indirekte stigningen i kroppens muskelmasse. Dette kan måles kvantitativt (palme kompressionskraft ved dynamometri) eller elektrofysiologisk (normalt ved at stimulere ulnarnerven med en elektrode).

Bestemmelse af indholdet af valleproteiner, især de kortlevede: præalbumin, retinolbindende protein og transferrin, hjælper med at evaluere responsen på kunstig fodring.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Ernæring med den enterale sonde

En sådan kost er tildelt de patienter, der har mave-funktion, men kan ikke spise mundtligt i nok næringsstoffer, fordi de har behov for intensiv introduktion af energi og proteiner enten ikke ønsker eller ikke ønsker at tage mad gennem munden. Enteral ernæring, i modsætning til parenteral ernæring, hjælper med at opretholde strukturen og funktionen i mave-tarmkanalen; det er også billigere og forårsager sandsynligvis mindre komplikationer.

Specifikke indikationer omfatter langvarig anoreksi, alvorlig underernæring, koma, deprimeret sindstilstand, leversvigt, manglende evne til at acceptere fødevarer oralt på grund af hovedtrauma, hals, neurologiske lidelser, kritiske forhold (fx forbrændinger), der forårsager metabolisk stress. Andre indikationer - en tarm forberedelse til operation i kritisk syge patienter eller patienter med fejlernæring, konstant lukning enterostomi, korttarmssyndrom efter massiv intestinal resektion eller lidelse, som kan forårsage malabsorption (fx Crohns sygdom).

Metoder og teknikker. Hvis strømmen med en probe udføres i en periode på mindre end 6 uger er proben anvendes i almindelighed lille kaliber soft-nazogast af sektorer eller nazoenteralny (fx nazoduodenalny) fremstillet af silikone eller polyurethan. Hvis skader på næsen eller dens deformation gør det vanskeligt at placere sonden i næsen, sættes derefter orogastriske eller oroenterale prober.

Fodring gennem sonden i mere end 6 uger kræver normalt gastrostomi eller en ejinostomi for at installere sonden. En sådan probe placeres sædvanligvis endoskopisk, kirurgisk eller radiologisk. Valget afhænger af lægenes evner og patientens præferencer. Ejinostomnye prober er egnede til patienter med kontraindikationer til gastrostomi (for eksempel gastrektomi, intestinal obstruktion over jejunum). Imidlertid er de i samme risiko for tracheobronchial aspiration (selvom mange tror mindre) end med gastrostomi. Ejinostomnye prober er let forskydet og bruges normalt kun til patienter, der ikke er i hospital.

Kirurgisk indstilling af ernæringsproben er særlig egnet, hvis endoskopiske og radiografiske indstillinger ikke er tilgængelige, teknisk umulige eller farlige (for eksempel med tarmkurv). Åben laparotomi eller laparoskopi kan anvendes.

Næringsblandinger

Almindeligt anvendte flydende næringsblandinger omfatter næringsmoduler (standard næringsstofsæt) og polymere eller andre specialiserede næringsblandinger.

Ernæringsmoduler er kommercielt tilgængelige produkter, der kun indeholder et næringsstof: proteiner eller fedtstoffer eller kulhydrater. Ernæringsmoduler kan bruges individuelt til at behandle et bestemt underskud eller kombineret med andre næringsblandinger for fuldt ud at opfylde fødevarekravene.

Polymer ernæringsblandinger (herunder homogeniserede og kommercielle lactosefrie eller mælkebaserede mælkeblandinger) er kommercielt tilgængelige og tilvejebringer en komplet, afbalanceret kost. De kan bruges til rutinemæssig fodring gennem munden eller sonden. Lactosefri mælkeblandinger, der anvendes til stationære patienter, er sædvanligvis polymermælkformler. Mælkebaserede mælkeformler er dog mere lækre end lactosefri mælkeblandinger. Patienter med mangel på laktosetolerance kan tolerere mælkebaserede mælkeblandinger med langsom konstant administration.

Hydrolyseret protein eller undertiden blandinger af aminosyrer anvendes til patienter, der er vanskelige at absorbere komplekse proteiner. Imidlertid er disse mælkeblandinger dyre og normalt ikke nødvendige. De fleste patienter med bukspyttkjertelinsufficiens, hvis de er ordineret enzymer, og de fleste patienter med malabsorption kan absorbere komplekse proteiner.

Andre specialiserede ernæringsformler (for eksempel højkalorie og højprotein til patienter med mangel på væsker, fiberrige næringsblandinger til patienter med forstoppelse) kan være nyttige.

Ansøgning. Patienter under enteral fodring bør sidde med nakkestøtten hævet i en vinkel på 30-45 og derefter en anden 2 timer efter fodring. Ernæring gennem sonden udføres bolus flere gange om dagen eller ved kontinuerlig infusion. Bolus ernæring er ordineret til patienter, der ikke kan sidde lodret lodret. Kontinuerlig infusion er nødvendig, hvis bolusdiet forårsager kvalme; denne metode kan reducere sandsynligheden for diarré og aspiration.

Med bolus ernæring er det samlede daglige volumen opdelt i 4-6 dele, som injiceres gennem sonden med en sprøjte eller infusion af tyngdekraft fra en suspenderet pakke. Efter fødning skylles sonden med vand for at forhindre tilstopning.

Fordi ernæring gennem en nasogastrisk eller nasoduodenal probe ofte i første omgang forårsager diarré, begynder fodring normalt med små mængder fortyndet lægemiddel, hvilket øges så længe patienten opretholder det. De fleste blandinger indeholder 0,5, 1 eller 2 kcal / ml. Fodring starter ofte med en opløsning på 0,5 kcal / ml (50% fortynding af en kommercielt fremstillet opløsning i 1 kcal / ml) ved 50 ml / time. Som et alternativ anvendes en opløsning med 1 kcal / ml på 25 ml / time. Disse løsninger giver normalt ikke nok vand, især hvis opkastning, diarré, svedtendens eller feber øger vandtab. En yderligere mængde vand injiceres bolus gennem sonden eller intravenøst. Efter et par dage kan administrationshastigheden eller koncentrationen øges for at injicere en opløsning på 1 kcal / ml ved 50 ml / h eller mere for at imødekomme energi- og vandbehovet. Fodring gennem en probe med en inostase kræver endnu mere fortynding af lægemidlet og mindre volumener. Foder starter normalt med en koncentration på <0,5 kcal / ml og en hastighed på 25 ml / time. Efter flere dage kan koncentrationer og mængder øges for at imødekomme energi- og vandbehovet. Normalt er det maksimale, som patienten kan tolerere, 0,8 kcal / ml i 125 ml / h for 2.400 kcal / dag.

Komplikationer

Komplikationerne er ret almindelige og kan være alvorlige. Prober, især store, kan bidrage til erosionen af væv i næse, hals eller spiserør. Nogle gange udvikler bihulebetændelse. Tomme (viskøse) opløsninger eller tabletter kan blokere lumen af prober, især små. Nogle gange kan denne blokering elimineres ved at indføre en opløsning af pankreas enzymer eller andre kommercielle produkter.

Sondene kan bevæge sig, især de inostøse. Det er meget sværere at erstatte sonden, og komplikationer er mere sandsynlige, hvis sonden blev invaderet end ikke-invasiv.

Nasogastriske prober kan forskydes intrakranielt, hvis trillepladen ødelægges ved alvorligt ansigtsskader. Nasogastriske eller orogastriske prober kan forskydes i tracheobronchialtræet, hvilket forårsager hoste- og opkastningsrefleks hos følsomme patienter. Tracheobronchial forskydning kan næppe forårsage symptomer hos hæmmede patienter. Hvis den trakeobronchiale forskydning ikke genkendes, kommer maden ind i lungerne og forårsager lungebetændelse. De fordrevne gastronomiske eller ejinostomiske prober kan komme ind i bukhulen, så tilstrømningen af næringsblandingen ind i det intraperitoneale rum vil forårsage peritonitis.

Diarré og gastrointestinalt ubehag udvikles hos 20% af patienterne og hos 50% af patienterne på grund af intolerance over for en af hovedkomponenterne af næringsblandinger, især ved bolusfodring. Sorbitol, der ofte er indeholdt i flydende medicin injiceret gennem sonden, kan forværre diarré. Kvalme, opkastning, mavesmerter og undertiden mesenterisk iskæmi kan også udvikle sig.

Der kan også være aspiration, selvom proberne er korrekt placeret på grund af tilbagesvaling eller uforenelighed af oropharyngeale sekretioner og mad. Aspiration kan undgås, hvis den øverste del af stammen på patienten er i en hævet tilstand.

Mulig udvikling af overtrædelser af elektrolytbalance, hyperglykæmi, hypervolemi og hyperosmolaritet. Vi anbefaler konstant overvågning af kropsvægt, blodelektrolytter, glukose, Mg og fosfat (dagligt i den første uge).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]