Tarmobstruktion hos et spædbarn: tegn, behandling

Tarmobstruktion hos nyfødte er en akut kirurgisk patologi, som, hvis den ikke behandles rettidigt, har mange komplikationer. Der findes forskellige typer af denne sygdom, men deres symptomer er ens, hvilket giver dig mulighed for at mistænke problemet på forhånd, selv i den indledende fase. Derfor bør forældre være opmærksomme på symptomerne og manifestationerne af patologien for at søge hjælp i tide.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Prævalensstatistikker viser, at tarmobstruktion er en almindelig sygdom - omkring 10% af akutte abdominale sygdomme er forårsaget af denne patologi. Hos 0,1-1,6% komplicerer det forløbet af den postoperative periode hos syge børn, der har gennemgået operationer på abdominale organer i den nyfødte periode. Patologien er noget mere almindelig hos drenge. Dødeligheden i denne patologi varierer fra 5 til 30% og afhænger stærkt af den nyfødtes graviditet og alder. I tilfælde af akut tarmobstruktion i den tidlige postoperative periode når den 16,2-60,3% og afhænger af rettidig diagnose og tidspunktet for kirurgisk behandling.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsager Tarmobstruktion hos nyfødte

Tarmobstruktion er et syndrom, der komplicerer forløbet af mange sygdomme og tilstande. Den patofysiologiske sammenhæng er forstyrrelsen af chymus bevægelse langs fordøjelseskanalen, hvilket igen helt eller delvist forstyrrer tarmens motoriske funktion. Der kan være mange årsager til dette, men det er forstyrrelsen af den normale tarmfunktion, der er en af de vigtigste faktorer.

For at forstå alle årsagerne til udviklingen af obstruktion er det nødvendigt at kende til nogle typer af denne patologi. Der er kvælning, obstruktiv, spastisk og paralytisk obstruktion. Derfor skelnes der mellem forskellige årsager.

Obstruktiv obstruktion opstår som følge af koprostase eller tarmtumorer, hvilket er langt mindre almindeligt hos nyfødte. Årsagen til koprostase er medfødt Hirschsprungs sygdom, tyktarmsstenose, som ledsages af tarmatoni. Dette komplicerer tarmens sammentrækning og motilitet allerede fra barnets fødsel. Dette fører til, at sådanne børn lider af forstoppelse, og der dannes koprolitter (små fækale sten) fra afføringen. Sådanne koprolitter kan fuldstændigt blokere tarmkanalens lumen og forårsage tarmobstruktion.

Strangulerende tarmobstruktion udvikler sig på baggrund af Meckels divertikel, indre brok, især klinisk signifikante diafragmabrok. Sådanne patologier fører ofte til øget tarmmotilitet, og især hos nyfødte er tarmmesenteriet meget mobilt. Dette fører let til kompression af tarmvæggen, og der opstår en form for ekstern strangulering.

De mest almindelige årsager til tarmobstruktion hos nyfødte er sygdomme i andre organer. De ligger til grund for den såkaldte paralytiske obstruktion. Årsagerne til det kan være følgende:

• medicin, især narkotika, der påvirker tarmens muskelvæg;
• abdominal infektion svækker ikke kun motiliteten, men også andre funktioner i tarmen;
• mesenterisk iskæmi på baggrund af medfødte patologier i karrene i den nedadgående aorta eller mesenteriske arterier;
• komplikationer ved abdominale operationer;
• sygdomme i nyrerne og brystorganerne;
• metaboliske forstyrrelser (hypokaliæmi);
• nekrotisk enterokolitis hos nyfødte;

Ofte forekommer en sådan obstruktion på baggrund af fødselstraumer, funktionel umodenhed i fordøjelseskanalen, lungebetændelse, sepsis, peritonitis. Disse patologier forårsager en reaktion i de indre organer i form af centralisering af blodcirkulationen, hvilket forårsager iskæmi i tarmvæggen. Peristaltikken forstyrres også på baggrund af forgiftning, især hos nyfødte på baggrund af umodenhed i mekanismerne til koordinering af denne funktion. Dette fører til tarmparese og yderligere udvikling af obstruktion.

Tarminvagination udpeges separat, da denne type obstruktion har elementer af obstruktion og strangulering. Tarminvagination er en særlig type erhvervet obstruktion hos små børn, hvis essens er, at det proximale segment af tarmen kiles fast i det distale. Derefter forstyrres blodforsyningen til tarmen, hvilket fører til dens nekrose.

Tarminvagination kan være forårsaget af lymfadenopati på grund af bakteriel eller parasitisk sygdom. Mekanismen bag tarminvagination hos spædbørn forklares ved manglende koordination af peristaltikken, som skyldes den ujævne udvikling af tarmens langsgående og cirkulære muskler.

Der skelnes mellem tyndtarmsinvagination, ileocækal type (90%), og meget sjælden tyktarmsinvagination (1-3%). I det område, hvor invaginationen er opstået, dannes en tumorlignende formation, som består af tre lag af tarmvæggen: det ydre, hvor invaginationen er kilet ind, det midterste og det indre. Mellem disse vægge af invaginationen er tarmens mesenterium klemt. Sygdommens kliniske forløb afhænger af graden af klemming - ved mild klemming dominerer symptomer på obstruktionsprocessen, sygdommen forløber let, og tarmnekrose forekommer ikke. Ved svær klemming dominerer tegn på strangulering, tarmobstruktion, blodig afføring og nekrose af invaginationen optræder hurtigt. Ileocækal invagination forløber lettere end tyndtarmsinvagination. Efter fasen med venøs kongestion øges hævelsen som regel hurtigt, der opstår stagnerende blødning, og der opstår blodig effusion i bughulen. På grund af den progressive forstyrrelse af blodforsyningen opstår nekrose af invaginationen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Risikofaktorer

Under hensyntagen til alle årsager til obstruktion kan vi identificere risikofaktorer for denne patologi:

• lav fødselsvægt og tilhørende umodenhed i tarmen;
• fødselsskader;
• abnormiteter i tarmudviklingen;
• alvorlige infektionssygdomme i tarmene og andre organer, sepsis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogenese

Patogenesen af ændringer i obstruktionen afhænger ikke af dens type, men af den lokale stopning af fødens bevægelse gennem tarmene. Dette forårsager yderligere ændringer, der ligger til grund for udviklingen af symptomer.

I området med den patologiske kilde i tarmen forstyrres integriteten og permeabiliteten af blodkarrene og selve peritoneum, som sørger for ultrafiltrering af plasma og vævsvæske. Dette fører til, at plasmaproteiner, der indeholder inaktive komponenter i blodkoagulationssystemet, går ud over karsystemet og peritoneum ind i bughulen. Disse stoffer aktiveres ved kontakt med den beskadigede peritoneum og væv i maveorganerne, hvilket resulterer i en kaskade af koagulationsreaktion, som ender med fibrinaflejring på overfladen af maveorganerne. Dette fremmes af vævskoagulationsfaktorer, der er indeholdt i cellerne i vævet i maveorganerne og peritoneal mesotel. Fibrin aflejret på overfladen af maveorganerne har klæbende egenskaber og fikserer tilstødende organer. Dette fører til, at der på det sted, hvor maden stoppede, opstår endnu mere adhæsion af tarmlagene såvel som mesenteriet. Dette forstyrrer fuldstændigt chymusbevægelsen og er den vigtigste mekanisme for patogenesen af tarmobstruktion hos en nyfødt.

[ 21 ], [ 22 ]

Symptomer Tarmobstruktion hos nyfødte

Symptomer på tarmobstruktion hos nyfødte afhænger ikke af typen, da de patogenetiske træk ved patologiens forløb ikke har nogen særlige forskelle. Udviklingsstadierne for lidelser i tarmobstruktion går sekventielt fra nedsat blodcirkulation i en bestemt del af tarmen til dens nekrose. I betragtning af at tarmvæggen hos nyfødte er meget tynd, reduceres perioden for udvikling af symptomer. Når der opstår tarmnekrose, ender hele processen med peritonitis.

De første tegn på akut tarmobstruktion opstår pludseligt og er karakteriseret ved en stor polymorfi af kliniske manifestationer. Processen fører hurtigt til alvorlig forgiftning, ændringer i homeostase, forårsager forskellige komplikationer af den patologiske proces og forværrer patientens tilstand.

Det klassiske kliniske billede af tarmobstruktion hos en nyfødt er karakteriseret ved en pludselig opståen på baggrund af fuldstændig sundhed. Smerter i tarmene udvikler sig gradvist, hvilket er karakteriseret ved anfald af angst hos nyfødte med gradvis tilsætning af toksikose.

Opkastning er et af de obligatoriske symptomer på denne sygdom hos nyfødte. Ved høj tarmobstruktion opstår opkastning på den første dag i livet efter fødslen. Afhængigt af skadens omfang kan opkastningens art variere.

Således vil opkastet, under fuldstændig obstruktion, ligne koaguleret mælk uden galde. Hvis processen er lokaliseret lidt længere nede i tyndtarmens distale dele, vil opkastet være fordøjet mælk.

Den nyfødtes afføring ændrer sig også. Ved høj obstruktion vil næsten normalt mekonium passere, normalt i mængde og farve. Hvis obstruktionsprocessen er lidt lavere, er mekoniumet praktisk talt ufarvet. Der kan også være blodig udflåd fra endetarmen eller blodstriber i barnets afføring.

Nyfødtes generelle tilstand fra sygdommens begyndelse er tilfredsstillende, men hurtigt

Eksikose og hypotrofi opstår på baggrund af gentagen opkastning og diarré. Tørhed i huden, indsunkne øjne, fontanel og nedsat vævsturgor optræder. Senere ses hævelse i epigastrium, som aftager efter opkastning.

Det kliniske billede af paralytisk tarmobstruktion er karakteriseret ved svær abdominal distension, forgiftning, afføringsretention og luft i maven. Da det paralytiske fokus er bredere end ved andre typer obstruktion, er barnets abdominale distension meget udtalt. Dette kan forstyrre vejrtrækningsprocessen, hvilket igen kan være en forudsætning for udvikling af hypoxi og hypostatisk lungebetændelse.

Kropstemperaturen stiger ikke ofte; forgiftningsfænomener ledsages ofte af dehydrering og elektrolytforstyrrelser.

Medfødt tarmobstruktion hos en nyfødt har de samme symptomer, men de optræder umiddelbart efter barnets fødsel. Opkastning, nedsat mekoniumpassage, oppustethed - alle disse symptomer begynder at opstå inden for få timer efter fødslen.

Delvis tarmobstruktion hos en nyfødt er karakteriseret ved lidelser, hvor tarmhulen kun er halvt blokeret. Derfor udvikler symptomerne sig ikke så akut og skal omhyggeligt differentieres fra funktionelle lidelser hos nyfødte.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikationer og konsekvenser

Konsekvenserne og komplikationerne ved tarmobstruktion kan være meget alvorlige. I betragtning af tarmnekrose i mangel af rettidig behandling er en af de mest almindelige konsekvenser peritonitis. Mere fjerne konsekvenser kan udvikle sig, hvis der udføres kirurgisk behandling. I dette tilfælde dannes der ofte tætte adhæsioner, hvilket kan føre til gentagne obstruktioner i fremtiden. Vedvarende funktionelle forstyrrelser i tarmen hos børn i fremtiden er en af de almindelige konsekvenser af tarmobstruktion. Hvis nyfødte med obstruktion har andre samtidige patologier, øges risikoen for dødelighed, herunder fatale komplikationer.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnosticering Tarmobstruktion hos nyfødte

Diagnose af tarmobstruktion hos nyfødte skal nødvendigvis baseres på en grundig undersøgelse af barnet. Opkastning og afføringsforstyrrelser er trods alt uspecifikke symptomer, der ikke kun er karakteristiske for tarmobstruktion.

Det er bydende nødvendigt at undersøge en nyfødt babys mave, hvis der er mistanke om tarmpatologi.

Ved invagination er der andre lokale symptomer på baggrund af tarmmanifestationer. Der palperes en tumorlignende formation med en dejagtig konsistens, som kan ændre sin position, når den trykkes. Ved paralytisk obstruktion ser maven skarpt hævet ud, blød ved palpering. Høj tympanitis detekteres under perkussion, peristaltiske lyde høres ikke under auskultation. Den normale motilitetsproces forstyrres, derfor detekteres ingen lyde.

De tests, der er nødvendige for at diagnosticere obstruktion, er ikke specifikke, så i de indledende stadier er de begrænset til kun generelle tests.

Instrumentel diagnostik er den primære og prioriterede metode til at bekræfte diagnosen obstruktion. Røntgenundersøgelse giver os mulighed for at bestemme niveauet af obstruktion og dens grad, fordi gasser og mad ophobes over obstruktionen, og der ikke er tegn på normal motilitet nedenunder. Røntgenundersøgelse hjælper med at verificere ændringer, der er karakteristiske for høj tarmobstruktion: udtalt ophobning af luft i tarmens øvre dele og bestemmelse af væskeniveauet under disse gasser. Tarmslyngerne er arrangeret på en sådan måde, at de danner "arkader", der ligner guirlander fyldt halvt med luft og halvt med væske. En normal tarm har en klar fordeling og placering af løkker.

[ 31 ], [ 32 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik bør udføres ved medfødte tarmanomalier, øsofageal atresi, pylorusstenose. Alle disse patologier er symptomatisk meget ens, men en grundig undersøgelse kan fastslå diagnosen.

Behandling Tarmobstruktion hos nyfødte

Hvis der er mistanke om tarmobstruktion, er hospitalsbehandling af barnet obligatorisk. Hvis der opstår gentagen opkastning eller afføringsforstyrrelser, er det derfor nødvendigt at indlægge den nyfødte, hvis han eller hun tidligere har været hjemme. Hvis den nyfødte begynder at få sådanne problemer umiddelbart efter fødslen, er det nødvendigt at konsultere en kirurg.

I løbet af de første 1,5-2 timer efter barnets indlæggelse udføres kompleks konservativ terapi. En sådan behandling har differentialdiagnostisk værdi og kan i sin natur være præoperativ forberedelse.

Terapien sigter mod at forebygge komplikationer forbundet med smertechok, korrigere homeostase og samtidig forsøge at eliminere tarmobstruktion ved hjælp af ikke-kirurgiske metoder.

1. Foranstaltninger til bekæmpelse af mavesmerter og chok omfatter: neuroleptanalgesi (droperidol, fentanyl), paranephrisk novocainblokade og administration af antispasmodika (baralgin, spazmoverin, spasfon, no-shpa). Hos børn kan brugen af visse lægemidler være begrænset i nyfødtperioden, så behandlingen udføres med obligatorisk konsultation med en pædiatrisk anæstesiolog. Smertelindring udføres efter diagnosen er stillet.
2. Eliminering af hypovolæmi med korrektion af elektrolyt-, kulhydrat- og proteinmetabolisme opnås ved at introducere saltbloderstatninger, 5-10% glukoseopløsning, gelatine, albumin og blodplasma. Alle beregninger foretages under hensyntagen til den nyfødte babys krops behov for væske, og derudover tages også hensyn til behovet for næringsstoffer.
3. Korrektion af hæmodynamiske parametre, mikrocirkulation og afgiftningsbehandling udføres ved hjælp af intravenøs infusion af rheopolyglucin, rheogluman eller neohemodese.
4. Dekompression af mave-tarmkanalen udføres ved hjælp af en nasogastrisk sonde. Et barn med en bekræftet diagnose af tarmobstruktion bør overføres til total parenteral ernæring. Madning af barnet er forbudt, og alle stoffer beregnes ud fra kropsvægt. På behandlingstidspunktet er enteral ernæring fuldstændig forbudt; fra det øjeblik, barnet er rask, introduceres amning gradvist.
5. Ved behandling af paralytisk obstruktion er det nødvendigt at behandle den underliggende sygdom, der forårsagede paresen. Derudover udføres medicinsk stimulering af tarmperistaltikken med proserin og infusionsopløsninger.

Når der er en obstruktion, forekommer der nødvendigvis gradvis nekrose med absorption af nedbrydningsprodukter og forgiftning i denne del af tarmen. Dette er altid en forudsætning for bakteriel spredning, derfor anvendes antibakteriel terapi til tarmobstruktion uanset behandlingsmetode. Kun spastisk og paralytisk obstruktion behandles med konservative metoder i flere timer. Alle andre typer obstruktion skal behandles kirurgisk omgående. I dette tilfælde udføres initial antibakteriel infusionsterapi i to til tre timer, hvilket er præoperativ forberedelse.

1. Sulbactomax er et kombinationsantibiotikum, der består af 3. generations cefalosporin ceftriaxon og sulbactam. Denne sammensætning resulterer i, at antibiotikumet bliver mere stabilt og ikke ødelægges af bakterier. Dette lægemiddel anvendes til behandling i kombination med andre lægemidler. Administrationsmetoden er intravenøs for hurtigere virkning. Doseringen af lægemidlet er 100 milligram pr. kilogram kropsvægt. Bivirkninger omfatter allergiske reaktioner, nyredysfunktion og leverpåvirkning.
2. Kanamycin er et antibiotikum fra makrolidgruppen, som anvendes til nyfødte til behandling af tarmobstruktion både præoperativt og postoperativt for at forhindre komplikationer. Doseringen af lægemidlet er 15 milligram pr. kilogram kropsvægt pr. dag i de første tre dage, derefter kan dosis reduceres til 10 milligram. Administrationsmetode - intravenøs eller intramuskulær, opdelt i 2 doser. Bivirkninger kan være i form af irreversibelt høretab samt toksiske virkninger på nyrerne.

Når barnets tilstand stabiliserer sig, udføres obligatorisk kirurgisk indgreb. Kirurgisk behandling af tarmobstruktion er obligatorisk for obstruktive og strangulerende typer. Da disse typer har en mekanisk obstruktion, er det umuligt at genoprette normal tarmfunktion med medicin alene.

Efter en kort præoperativ forberedelse af barnet gives der anæstesi. I sådanne tilfælde anvendes generel anæstesi til en nyfødt.

Hovedformålet med kirurgisk indgreb er at fjerne obstruktionen, genoprette normal tarmfunktion, eliminere tarmnekrose og desinficere bughulen.

Den kirurgiske teknik er som følger. Snittet laves langs midterlinjen af maven, langs kuglerne, mens blødningen stoppes. Efter at have snit i peritoneum, inspiceres hulrummet, og obstruktionen identificeres. Som regel er læsionen straks synlig ved den ændrede tarmens farve. Den berørte tarm undersøges langs hele dens længde og i en afstand af flere titusinder af centimeter fra denne læsion. Hvis der endnu ikke er opstået perforation, er tarmen muligvis ikke alvorligt beskadiget, i hvilket tilfælde obstruktionen blot fjernes. Dette kan være en volvulus, obstruktion af fækale sten. Hvis der er opstået nekrose af en del af tarmen, er resektion af denne del obligatorisk. Den vitale aktivitet af en sådan berørt del af tarmen kan bestemmes ved dens farve, reaktion på irritation. Efter resektion sys sektioner af den sunde tarm. Derefter desinficeres bughulen med antiseptiske opløsninger, og hvis der var tarmnekrose, installeres dræn.

Den tidlige postoperative periode udføres med lægemiddelstøtte i form af antibiotika og infusionsopløsninger.

Invagination er en særlig type obstruktion, og behandlingen er lidt anderledes. Hvis invagination blev diagnosticeret inden for de første 24 dage efter dens opståen, er konservativ behandling mulig. Til dette formål anvendes luftinsufflation gennem endetarmen under tryk. En sådan luftstrøm gør det muligt at rette invaginationen ud uden kirurgisk indgreb.

Traditionelle metoder til behandling af tarmobstruktion anvendes ikke hos nyfødte.

Forebyggelse

Forebyggelse af obstruktion består i at overvåge risikogruppen for udvikling af denne patologi, samt omhyggelig pleje af for tidligt fødte babyer, ikke kun af personalet, men også af forældrene. Forældre er trods alt de første til at bemærke eventuelle ændringer og symptomer hos barnet.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Vejrudsigt

Prognosen for overlevelse er gunstig i mere end 80% af tilfældene, forudsat at diagnosen stilles rettidigt uden udvikling af komplikationer.

Tarmobstruktion hos nyfødte er en patologi med nedsat fødevarebevægelse gennem tarmene, som er forbundet med en reel hindring, der er placeret eksternt eller internt. Symptomer opstår normalt akut umiddelbart efter den første tarmskade. Derfor er det vigtigt for forældre at kende de vigtigste manifestationer af patologien og i tilfælde af fare søge hjælp i tide.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]