Diagnostiske tests til vurdering af graviditetsforløbet

Bestemmelse af basaltemperatur i de første 12 uger af graviditeten. Ved gunstig graviditet øges basaltemperaturen til 37,2-37,4°C. Temperaturer under 37°C med udsving indikerer ugunstig graviditet. Denne tests muligheder er meget begrænsede, da temperaturen i tilfælde af manglende graviditet, ved anembryonisk graviditet, forbliver forhøjet, så længe trofoblasten lever.

Cytologisk undersøgelse af vaginal udflåd tages i øjeblikket sjældent i betragtning, da der blandt kvinder med spontan abort er mange inficerede med cervicitis, vaginose, hvor undersøgelsen ikke er informativ. I mangel af infektion kan denne test anvendes. Op til 12. graviditetsuge svarer det cytologiske billede af et smear af vaginalindhold til den luteale fase af cyklussen, og det karyopyknostiske indeks (KPI) overstiger ikke 10%, ved 13-16 uger - 3-9%. Op til 39. uge forbliver KPI-niveauet inden for 5%. Når der opstår tegn på trussel om afbrydelse, vises erytrocytter i smears samtidig med en stigning i KPI, hvilket indikerer en stigning i østrogenniveauet, en ubalance i progesteron-østrogenforholdet og forekomsten af mikroafløsninger af chorion eller placenta.

Dynamisk bestemmelse af niveauet af choriongonadotropin har stor prognostisk værdi til vurdering af graviditetsforløbet i første trimester. Det bestemmes i urin eller blod i 3. graviditetsuge. Dets indhold i urin stiger fra 2500-5000 U i uge 5 til 80.000 U i uge 7-9, falder til 10.000-20.000 U i uge 12-13 og forbliver på dette niveau indtil uge 34-35, hvorefter det stiger en smule, men betydningen af denne stigning er uklar.

Da choriongonadotropin produceres af trofoblasten, fører dets dysfunktion, løsrivelse, dystrofiske, generative ændringer til et fald i udskillelsesniveauet af choriongonadotropin. For at vurdere graviditetsforløbet er ikke kun værdien af choriongonadotropin vigtig, men også forholdet mellem den maksimale værdi af choriongonadotropin og gestationsalderen. For tidlig forekomst af toppen af choriongonadotropin i uge 5-6, såvel som sen forekomst i uge 10-12 og i endnu højere grad fraværet af toppen af choriongonadotropin indikerer en dysfunktion af trofoblasten og dermed graviditetens corpus luteum, hvis funktion understøttes og stimuleres af choriongonadotropin.

Det skal bemærkes, at tidlig forekomst af choriongonadotropin og dets høje niveau kan forekomme i flerfoldsgraviditeter. I graviditeter under udvikling forbliver choriongonadotropin nogle gange på et højt niveau, på trods af embryoets død. Dette skyldes, at den resterende del af trofoblasten producerer choriongonadotropin, på trods af embryoets død. Graviditetsafbrydelse i første trimester er i de fleste tilfælde et resultat af trofoblastens svigt som endokrin kirtel.

For at vurdere graviditetsforløbet kan en test til vurdering af trofoblastens funktion, som f.eks. bestemmelse af placentalaktogen i blodplasma, anvendes. Det præsenteres dog oftere i videnskabelige undersøgelser for at bekræfte eller afkræfte dannelsen af placentainsufficiens end i klinisk praksis. Placentalaktogen bestemmes fra 5. graviditetsuge, og niveauet stiger konstant indtil graviditetens afslutning. Ved dynamisk overvågning af niveauet af placentalaktogen er fraværet af en stigning eller et fald i produktionen et ugunstigt tegn.

I graviditetens første trimester har bestemmelse af østradiol- og østriolniveauer stor prognostisk og diagnostisk værdi.

Et fald i niveauet af østradiol i første trimester og østriol i andet og tredje trimester indikerer udvikling af placentainsufficiens. I de senere år har denne test dog fået mindre betydning og bruges primært til at vurdere placentainsufficiens ved hjælp af ultralyd og Doppler-ultralyd af føtalplacental og uteroplacental blodgennemstrømning, da det menes, at et fald i østriol kan skyldes et fald i aromatiseringsprocesser i placenta og ikke føtal distress.

Et fald i østriolproduktionen observeres ved indtagelse af glukokortikoider.

Hos kvinder med hyperandrogenisme spiller bestemmelsen af 17KS-indholdet i den daglige urin en vigtig rolle i overvågningen af graviditetsforløbet og vurderingen af effektiviteten af glukokortikoidbehandling. Hvert laboratorium har sine egne standarder for niveauet af 17KS, som de opnåede data bør sammenlignes med. Det er nødvendigt at minde patienterne om reglerne for indsamling af daglig urin, behovet for en diæt uden rød-orange farvestoffer i 3 dage før urinindsamling. Ved ukompliceret graviditet er der ingen signifikante udsving i udskillelsen af 17KS afhængigt af gestationsalderen. Normalt er udsvingene fra 20,0 til 42,0 nmol/l (6-12 mg/dag). Samtidig med undersøgelsen af 17KS tilrådes det at bestemme indholdet af dehydroepiandrosteron. Normalt er niveauet af DHEA 10% af udskillelsen af 17KS. Under graviditet forekommer der ikke signifikante udsving i niveauet af 17KS og DHEA. En stigning i indholdet af 17KS og DHEA i urin eller 17OP og DHEA-S i blodet indikerer hyperandrogenisme og behovet for behandling med glukokortikoider. I mangel af tilstrækkelig behandling forstyrres graviditetsudviklingen oftest af typen af ikke-udviklende graviditet; i II og III trimester er intrauterin fosterdød mulig.

Et ekstremt vigtigt aspekt ved arbejdet med patienter med habituel abort er prænatal diagnostik. I første trimester, i uge 9, kan en chorionbiopsi udføres for at bestemme fosterets karyotype og udelukke kromosomal patologi. I andet trimester anbefales det, for at udelukke Downs syndrom (hvis undersøgelsen ikke blev udført i første trimester), at alle gravide kvinder med en historie med habituel abort gennemgår en undersøgelse af niveauerne af humant choriongonadotropin, østradiol og alfa-fetoprotein i moderens blod. Undersøgelserne udføres i uge 17-18. En stigning i humant choriongonadotropin over standardparametrene for denne periode, et fald i østradiol og alfa-fetoprotein er mistænkelig for Downs syndrom hos fosteret. Med disse indikatorer skal alle kvinder, og efter 35 år, uanset de opnåede parametre, gennemgå en fostervandsprøve med en vurdering af fosterets karyotype. Ud over denne analyse udfører vi i alle tilfælde med hyperandrogenisme og en belastet anamnese med mistanke om adrenogenitalt syndrom (hvis ægtefællerne har HLAB14, B35-B18 i systemet og er mulige bærere af adrenogenitalt syndrom-genet i familien) en undersøgelse af niveauet af 17-hydroxyprogesteron i blodet. Hvis denne parameter i blodet stiger, udføres fostervandsprøve og bestemmelse af niveauet af 17OP i fostervandet. Forhøjede niveauer af 17OP i fostervandet indikerer tilstedeværelsen af adrenogenitalt syndrom hos fosteret.

Den mest informative test til vurdering af graviditetens forløb, embryoets, fosterets og moderkagens tilstand er en ultralydsscanning. I de fleste tilfælde giver ultralyd mulighed for at bestemme graviditeten fra 3. uge og angive graviditetens placering i livmoderen eller uden for den. På dette tidspunkt er det befrugtede æg en rund formation fri for ekkostrukturer, der er placeret i den øvre eller midterste tredjedel af livmoderhulen. I 4. graviditetsuge er det muligt at identificere embryoets konturer. Ifølge ultralydsdata begynder livmoderen at forstørres fra 5. uge, og moderkagen begynder at dannes fra 6.-7. uge. Værdifuld information om graviditetens art kan opnås ved at måle livmoderen, det befrugtede æg og embryoet. Samtidig bestemmelse af størrelsen på livmoderen og det befrugtede æg gør det muligt at identificere nogle patologiske tilstande. Ved normale størrelser af det befrugtede æg bemærkes et fald i livmoderstørrelsen med dens hypoplasi. En stigning i livmoderstørrelsen observeres ved livmoderfibromer. Flerfoldsgraviditet bestemmes i de tidlige stadier af graviditeten. Baseret på blommesækkens størrelse og tilstand kan man bedømme, hvordan graviditeten skrider frem i de tidlige stadier. Ekkografi er en af de vigtigste metoder til at diagnosticere en graviditet, der ikke er under udvikling. Den afslører slørede konturer og et fald i æggets størrelse, embryoet visualiseres ikke, og der er ingen hjerteaktivitet eller motorisk aktivitet.

Man kan dog ikke stole på en enkelt undersøgelse, især i de tidlige stadier af graviditeten er dynamisk overvågning nødvendig. Hvis gentagne undersøgelser bekræfter disse data, er diagnosen af ikke-udviklende graviditet pålidelig.

På et senere tidspunkt kan tegn på trussel om abort bemærkes på grund af myometriets tilstand.

Ofte, i nærvær af blodig udflåd, detekteres områder med placentaabruption, og ekkonegative rum vises mellem livmodervæggen og placenta, hvilket indikerer en ophobning af blod.

Livmodermisdannelser opdages bedre under graviditeten end uden for den. Istmisk-cervikal insufficiens diagnosticeres, hvis der allerede er en ændring i livmoderhalsen og prolaps af fosterets blære.

Et ekstremt vigtigt aspekt ved ultralyd er påvisning af fostermisdannelser. Identifikation af moderkagens træk, lokalisering, størrelse, tilstedeværelse eller fravær af moderkagebetændelse, strukturelle anomalier, tilstedeværelse eller fravær af moderkageødem, infarkter, moderkagens modenhedsgrad osv.

Mængden af fostervand: polyhydramnion kan forekomme ved fostermisdannelser og infektion; oligohydramnion er et tegn på placentainsufficiens. Et yderst vigtigt aspekt er tilstedeværelsen af placentaabruption, retrokoriale hæmatomer og fænomenet placenta-"migration".

En yderst vigtig metode til vurdering af fosterets tilstand er Doppler-evaluering af den uteroplacentale og føtoplacentale blodgennemstrømning, dens overensstemmelse med gestationsalderen. Undersøgelserne udføres fra 20-24 uger af graviditeten med et interval på 2-4 uger afhængigt af fosterets tilstand. Registrering af spektrene af kurverne for blodgennemstrømningshastigheder i venstre og højre uterusarterie, navlearterien og fosterets midterste cerebrale arterie udføres. Vurderingen af kurverne for blodgennemstrømningshastigheder udføres ved at analysere den maksimale systoliske (MSBV) og slutdiastoliske blodgennemstrømningshastighed (EDBV) med beregning af vinkeluafhængige indikatorer: systolisk-diastolisk forhold, modstandsindeks (RI) i henhold til formlen:

IR = MSK - KDSK / MSK

, hvor indekset (IR) er en informativ indikator, der karakteriserer den perifere modstand i det undersøgte vaskulære system.

Kardiotokografi - overvågning af fosterets tilstand udføres fra den 34. graviditetsuge med intervaller på 1-2 uger (som angivet).

Analyse af uterus kontraktilitet kan udføres på en hjertemonitor, da CTG-optagelse kan udføres samtidig med optagelse af uterus kontraktilitet, og kan også udføres ved hjælp af hysterografi og tonusometri.

Hysterogrammer optages på et enkelt- eller trekanals dynamometer. Til kvantitativ vurdering af hysterogrammer har apparatet en kalibreringsenhed, hvis signal svarer til 15 g/cm² ^. Registreringen udføres, mens den gravide kvinde ligger på ryggen. Apparatets sensor er fastgjort til den forreste bugvæg i livmoderområdet ved hjælp af et bælte. Varigheden af en individuel undersøgelse er 15-20 minutter. Hysterogrammer behandles ved hjælp af kvalitative og kvantitative analysemetoder, der tager højde for varigheden, hyppigheden og amplituden af en individuel sammentrækning.

Tonometri - et tonometer udviklet af Khasin AZ et al. (1977) anvendes. Apparatet er lavet i form af to cylindre med forskellige diametre. Den større cylinder er hul. Den anden cylinder er mindre, referencemassen er placeret inde i den første og kan bevæge sig i forhold til den. Bevægelighedsgraden af den bevægelige cylinder afhænger af eftergivenheden af den understøtning, den er installeret på, og arealet af den indre cylinders endedel. Dybden af den bevægelige cylinders nedsænkning i den underliggende base er angivet på tonometerets måleskala og udtrykkes i konventionelle enheder. Målingen foretages med kvinden liggende på ryggen. Apparatet er installeret langs mavens midterlinje på den forreste bugvæg i livmoderens projektionszone. Livmodertonus måles i konventionelle enheder. Hvis tonometeraflæsningerne er op til 7,5 konventionelle enheder, betragtes livmodertonus som normal, og mere end 7,5 konventionelle enheder betragtes som en stigning i livmoderens basaltonus.

Selvfølgelig kan en erfaren kliniker ved at palpere den afgøre, om livmoderen er i tonus eller ej, men når man skal bestemme effektiviteten af forskellige behandlingsmetoder, når man evaluerer forskellige observationsgrupper, er det ikke kliniske konklusioner, der er behov for, men en nøjagtig digital afspejling af processen, så denne evalueringsmetode er meget bekvem, især under forholdene i prænatalklinikker.

Andre forskningsmetoder, der er nødvendige for at vurdere graviditetsforløbet: vurdering af hæmostasiogram, virologisk, bakteriologisk forskning, vurdering af immunstatus udføres på samme måde som i undersøgelsen før graviditet.

24-timers blodtryksovervågning. Hæmodynamiske lidelser bidrager til komplikationer under graviditet. Arteriel hypertension er registreret hos 5-10% af gravide kvinder. Arteriel hypotension forekommer hos 4,4% til 32,7% af gravide kvinder. Et for stort fald i blodtrykket fører til hypoperfusion af myokardiet, hjernen og skeletmuskulaturen, hvilket ofte bidrager til komplikationer som svimmelhed, besvimelse, svaghed, træthed osv. Langvarig hypertension, såvel som hypotension, påvirker graviditetsforløbet negativt. Metoden med 24-timers blodtryksovervågning (ABPM) hos gravide kvinder muliggør en mere præcis bestemmelse af hæmodynamiske parametre end blot en enkelt bestemmelse af blodtrykket.

ABPM-enheden er en bærbar sensor, der vejer ca. 390 g (inklusive batterier), og som fastgøres til patientens bælte og armmanchet. Før målingen påbegyndes, skal enheden programmeres ved hjælp af et computerprogram (dvs. indtaste de nødvendige intervaller for måling af blodtryk og søvntid). Standardmetoden for ABPM involverer måling af blodtryk i 24 timer med 15 minutters intervaller om dagen og 30 minutters intervaller om natten. Patienterne udfylder en overvågningsdagbog, hvor de noterer tidspunkt og varighed af perioder med fysisk og mental aktivitet og hvile, tidspunkt for sengetid og opvågning, tidspunkter for spisning og medicinindtagelse, samt starten og ophøret af forskellige ændringer i velvære. Disse data er nødvendige for lægens efterfølgende fortolkning af ABPM-dataene. Efter den 24-timers målecyklus er afsluttet, overføres dataene via et interfacekabel til en personlig computer til efterfølgende analyse, udlæsning af de opnåede resultater til monitordisplayet eller til en printer og lagring i en database.

Ved udførelse af ABPM analyseres følgende kvantitative indikatorer:

1. Aritmetiske middelværdier for systolisk, diastolisk, gennemsnitligt arterielt tryk og puls (mmHg, slag pr. minut).
2. Maksimale og minimale blodtryksværdier på forskellige tidspunkter af dagen (mmHg).
3. Temporalt hypertensive indeks er den procentdel af overvågningstiden, hvor blodtryksniveauet var over de specificerede parametre (%).
4. Midlertidigt hypotonisk indeks - procentdel af overvågningsperioden, hvor blodtryksniveauet var under de angivne parametre (%). Normalt bør midlertidige indeks ikke overstige 25%.
5. Det daglige indeks (forholdet mellem gennemsnitlige daglige værdier og gennemsnitlige natværdier) eller graden af fald i blodtryk og puls om natten er forskellen mellem gennemsnitlige daglige og gennemsnitlige natværdier, udtrykt i absolutte tal (eller som en procentdel af gennemsnitlige daglige værdier). En normal døgnrytme for blodtryk og puls er karakteriseret ved et fald på mindst 10% under søvn og et dagligt indeks på 1,1. Et fald i denne indikator er normalt karakteristisk for kronisk nyresvigt, hypertension af renal og endokrin oprindelse, hypertension under graviditet og præeklampsi. Inversion af det daglige indeks (dets negative værdi) detekteres i de mest alvorlige kliniske varianter af patologien.

Hypotensionens arealindeks er det område, der begrænses nedenfor af grafen for tryk versus tid, og ovenfor af linjen med tærskelværdier for arterielt tryk.

Variabilitet af systolisk blodtryk, diastolisk blodtryk og hjertefrekvens, oftest vurderet ved standardafvigelsen fra middelværdien. Disse indikatorer karakteriserer graden af skade på målorganer ved hæmodynamiske lidelser.

Daglig overvågning af arterielt tryk i den fødeklinik har høj diagnostisk og prognostisk betydning. Baseret på resultaterne af den anvendte arterielt trykovervågning i abortklinikken kan følgende konklusion drages:

1. Daglig overvågning af blodtrykket hos gravide kvinder muliggør en langt mere informativ identifikation og vurdering af sværhedsgraden af arteriel hypotension og hypertension end med episodiske målinger.
2. Næsten halvdelen af patienter med spontan abort (45%) oplever hypotension ikke kun i de tidlige stadier, men også gennem hele graviditeten.
3. Selvom problemet med hypotension som en patologisk tilstand for nylig er blevet diskuteret i verdenslitteraturen, og der ikke findes nogen klar, endelig mening om dens natur, er hypotensionens negative effekt på graviditetsforløbet og fosterets tilstand åbenlys. Vi har identificeret en tæt sammenhæng mellem hypotension og tilstedeværelsen af placentainsufficiens hos patienter med en historie med spontan abort, og i tilfælde af svær hypotension ses mere alvorlig fosterlidelse, hvilket bekræftes af objektive metoder til funktionel diagnostik.
4. Alle gravide kvinder oplever en "hvid kittel-effekt", der maskerer det sande blodtryksniveau, hvilket fører til en fejlagtig diagnose af hypertension og til uberettiget hypotensiv behandling, hvilket yderligere forværrer patientens og fosterets tilstand.
5. Gentagen daglig overvågning af blodtrykket under graviditeten vil muliggøre rettidig opdagelse af ikke blot de første tegn på ændringer i blodtrykket hos patienter, men også forbedre kvaliteten af diagnostikken af placentainsufficiens og intrauterin føtal distress.
6. Yderligere undersøgelse af graviditetsforløbet, patientens og fosterets tilstand ved hjælp af denne metode vil muliggøre en dybere tilgang til problemstillingerne omkring patogenesen af arteriel hypertension, hypotension under graviditet og placentainsufficiens. Daglig overvågning af arterielt tryk under graviditet har ikke kun diagnostisk og prognostisk, men også terapeutisk betydning, da det giver mulighed for at bestemme individuelle behandlingstaktikker og dens effektivitet, hvorved hyppigheden af graviditetskomplikationer reduceres og resultatet af fødslen forbedres for fosteret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]