Karakteristik af fysiologisk levering

Fødsel er en kompleks fysiologisk proces, hvor indholdet af uterus (foster, fostervæske, placenta og membraner) udvises. Det kliniske forløb af denne proces er kendetegnet ved en stigning i hyppigheden, kraften og varigheden af livmoderkontraktioner, progressiv udjævning og åbning af livmoderhalsen og fosterbevægelsen gennem fødselskanalen. Nogle læger mener, at følgende kriterium er sandt: Hvis den indre svælg er ved at blive palperet, så er fødslen endnu ikke sket, og kampene, hvis de selv er tilstrækkeligt følte, skal henvise til kampene under graviditeten. Begyndelsen af udjævning af livmoderhalsen (fra siden af åbningens indre svælg) er det første tegn på begyndelsen af arbejdskraften.

Arbejdets begyndelse anses for at være en regelmæssig arbejdskraft, når kampene gentages hver gang 10-15 min, dvs. med den korrekte periodicitet og ikke længere ophører, fører til fødsel.

Hele fødselscyklussen er opdelt i 3 perioder:

1. Åbningsperiode.
2. Periode for eksil.
3. Fødselsperiode efter fødslen.

De forfædrede stier består hovedsagelig af to dele: fra den bløde stamtavle og knoglen.

Э. Friedman gav en grafisk gengivelse af slægten (partogram). Disse data vises mest i sin monografi "Childbirth: Clinical Evaluation and Management» (1978). В metodologiske anbefalinger "Anomalies of labor". Det anses for hensigtsmæssigt i den første fase af arbejdet at isolere den latente og aktive fase.

Latent kaldet fase interval (periode med forberedende Friedman) tiden fra starten indtil regelmæssige sammentrækninger af strukturelle ændringer i livmoderhalsen og livmoderen halsåbningen 4 cm). Varigheden af lag-fasen i førstegangsfødende er cirka 6% timer og multiparous -. 5 timer varighed lag-fasen er afhængig af tilstanden af livmoderhalsen, paritet virkning af farmakologiske midler og er ikke afhængig af føtal vægt.

Efter den latente fase opstår der en aktiv fase af arbejdskraft, karakteriseret ved den hurtige åbning af livmoderhalmen (fra 4 til 10 cm).

В Den aktive fase af arbejdskraft er kendetegnet: fasen af initial acceleration (acceleration), fase af hurtig (maksimum) stignings- og decelerationsfase.

Stigningen af partografens kurve viser effekten af fødslen: jo mere stejl stigningen er, desto mere effektiv er fødslen. Fase af deceleration forklares af livets livmoderhals ønske i slutningen af den første fase af arbejdet.

Den normale hastighed ved at flytte føtalhovedet med åbningen af livmoderhalsen for 8-9 cm til primiparum er 1 cm / time til genfødsel - 2 cm / h. Hastigheden af at sænke hovedet afhænger af uddrivningskræfternes effektivitet.

For en dynamisk vurdering af cervikal dilatation ved fødsel er det tilrådeligt at anvende partogrammet (en grafisk metode til vurdering af cervikal dilatationshastigheden i arbejdskraft). Cervikal dilatationshastigheden i den latente fase er 0,35 см/ч, в aktiv fase - 1,5-2 см/ч у primiparøse og 2-2,5 см/ч - у multiparous. Cervikal dilatationshastigheden afhænger af myometriumkontraktiliteten, livmoderhalsens modstand og kombinationen af disse faktorer. Offentliggørelse af livmoderfalsken fra 8 til 10 cm (decelerationsfase) er ved en lavere hastighed - 1-1,5 см/ч. Den nedre grænse for den normale åbningshastighed i livmoderhalmen i den aktive fase i primiparas er 1,2 cm / time, mens den i den igen forekommende fase - 1,5 см/ч.

В I øjeblikket er der en forkortelse af arbejdslængden i sammenligning med de tidligere nævnte tal. Dette skyldes mange faktorer. Den gennemsnitlige arbejdslængde for primiparøse dyr er 11-12 ч, у multiparous - 7-8 ч.

Det er nødvendigt at skelne mellem hurtige og hurtige fødsler relateret til patologisk, og ifølge VA Strukov - til fysiologisk. Det er hurtige 'slægter, der førstegangsfødende fortsætte i mindst 4 timer og multiparous -. 2 timer, mindre hurtigt tage slægter samlede varighed førstegangsfødende fra 6 til 4 timer og multiparous - fra 4 til 2 timer.

Begyndelsen af arbejdet betragtes som regelmæssige, smertefulde sammentrækninger, skiftevis hvert 3-5 minut og fører til strukturelle forandringer i livmoderhalsen. Forfatterne på et stort klinisk materiale fastlagde arbejdets varighed i første og anden genus (det samlede antal observationer - 6991 moderskab) uden og med epidural analgesi. Den samlede længde af arbejde uden bedøvelse i primiparas var 8,1 ± 4,3 ч (max. - 16,6 ч), а у multiparous - 5,7 ± 3,4 ч (max. - 12,5 ч). II Fødselsperioden var derfor 54 + 39 min (maks - 132 min) og 19 ± 21 min (maks - 61,0 min).

Ved anvendelse af epidural analgesi var længden af arbejdskraft tilsvarende 10,2 ± 4,4 ч (max. - 19,0 ч) и 7,4 ± 3,8 ч (max. - 14,9 ч) и II periode - 79 ± 53 min (185 min) og 45 ± 43 min (131 min).

В februar 1988 г. Udvalget for obstetrik og anvendelsen af obstetriske tænger, under hensyntagen til data om kardiotokografi, anbefalede ikke at overskride varigheden af II-arbejdstiden i mere end 2 timer, den såkaldte "regel på 2 timer» («2-hour rule»). Forskning E. Friedman (1978) viste også, at II-arbejdstiden i 2 timer er observeret i 95 % fødsel. I tilfælde af misforståelser fører varigheden af anden fase af arbejdskraft i mere end 2 timer til en stigning i perinatal dødelighed. I denne henseende er pincet eller vakuumekstraktor anvendes, når II fase af arbejdskraft er større end 2 timer. Forfatterne er ikke repræsentanter for denne regel, når der ikke er videresendelsesudvikling af hovedet gennem fødselskanalen og der er ingen fosteret ifølge cardiotocography. Epidural analgesi øger signifikant den samlede arbejdstid i både primiparøse og repetitive. Fødselsperioden forlænges i gennemsnit med 2 timer og II periode på 20-30 min, hvilket er i overensstemmelse med dataene De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988) når man studerer arbejdslængden for 9703 Moder-til-barn viste, at i den primiparøse var den samlede arbejdslængde 8,2 timer (4,0-15,0) и у multiparous - 5,3 ч (2,5-10,8 ч). Varigheden af induceret arbejdskraft var tilsvarende 6,3 (3,1-12,4 ч) и 3,9 (1,8-8,1 ч), т. е. в gennemsnit faldt med henholdsvis 2 timer og 1,5 timer, medens den totale varighed af normal fødsel i primiparøs i 3 timer længere end i de forankrede.

Vigtigt at understrege, at fødslen længde er positivt korreleret med fostervægt, varigheden af graviditet, vægt gravide kvinder under graviditet og vægt af kvinder før graviditeten. En negativ korrelation blev fundet med moderens vækst. Desuden vægtforøgelse for hver yderligere 100 g forlænge levering i 3 minutter, stigende moderens vækst på 10 cm forkorter levering på 36 minutter hver uge drægtighed forlænger slægter i 1 minut, per kg legemsvægt forlænger slægter i 2 minutter og hver kilogram krop før graviditet - i 1 min.

Varigheden af arbejdskraft i den forreste form af occipitalpræsentationen i primiparas var 8,2 (4,0-15,0 ч) и у multiparous - 5,3 (2,5-10,8 ч). I bagsiden af henholdsvis occipitalpræsentationen 9,5 (5,1-17,2 ч) и 5,9 (2,9-11,4 ч). En række faktorer kan spille en rolle i fosterets passage langs fødselskanalen (fostervægten og den bageste synsvinkel af den occipitale præsentation), især i den primiparøse; de er ligegyldige meget ved genfødsel. Med extensor hovedpræsentationer (anterolaterale, frontale, ansigts) var længden af arbejdskraft henholdsvis i den første og den gentagne: 10,0 (4,0-16,2 ч) и 5,7 (3,3-12,0 ч); 10,8 (4,9-19,1 ч) и 4,3 (3,0-8,1 ч); 10,8 (4,0-19,1 ч) и 4,4 (3,0-8,1 ч). Pelvic præsentation forlænger ikke leveringen og svarer tilsvarende 8,0 (3,8-13,9 ч) и 5,8 (2,7-10,8 ч).

В et antal moderne værker studerede varigheden af II-perioden af arbejdskraft og faktorer, der påvirker dens varighed. Det er vigtigt, at tidligere undersøgelser af dette problem i moderne værker har gennemgået en væsentlig korrektion. Piper и et al. (1991) viste, at epidural analgesi påvirker varigheden af periode II og er 48,5 min og uden analgesi - 27,0 min. Paritet påvirker også: 0-52,6 min, 1-24,6 min, 2-22,7 miner og 3-13,5 min. Varigheden af den aktive fase af arbejdskraft påvirker også varigheden af perioden II - mindre 1,54 ч - 26 min; 1,5-2,9 ч - 33,8 min; 3,0-5,4ч -41,7 min; mere end 5,4 timer - 49,3 min. Indflydelse på vægtforøgelse under graviditet: mindre end 10 kg - 34,3 min; 10-20 кг - 38,9 min; mere end 20 kg - 45,6 min. Nyfødt vægt: mindre end 2500 г - 22,3 min; 2500-2999 г - 35,2 min; 3000-3999 г - 38,9 min; løbet 4000 г - 41,2 min.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) на stort klinisk materiale (25 069 parturient kvinder) undersøgte detaljeret effekten af epidural analgesi i løbet af II-perioden sammenlignet med kvinder uden epidural analgesi. Det blev konstateret, at i primiparas uden bedøvelse var varigheden af II-perioden 58 (46) min, med anæstesi - 97 (68) min. Forskellen var 39 min (37-41 min). I henhold til genfødslen 54 (55) и 19 (21) min. Forskellen i varigheden af II-perioden var 35 min (33-37 min). I lyset af paritet var varigheden af periode II følgende (med epidural analgesi): 0-82 (45-134 min); 1 - 36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 eller flere fødsler - 9-30 min. Uden epidural analgesi, henholdsvis: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 min); 10 (5-15 min).

Et vigtigt spørgsmål er også bestemmelsen af tidsintervallerne for II-perioden og dets forhold til neonatal og moderens morbiditet. Dette problem er afsat til engelske forfatteres arbejde baseret på analysen af materialer fra 17 klinikker og med dækning 36 727 i regionen for 1988 г. En detaljeret analyse blev gennemført i 25 069 gravide kvinder og overvældende kvinder med en svangerskabsperiode på mindst 37 ugers svangerskab. Det blev konstateret, at varigheden af II-arbejdstiden er signifikant forbundet med risikoen for obstetriske blødninger og infektion i moderen, og en lignende risiko observeres i operativ arbejdskraft og med føtal vægt overstiger 4000 г. Desuden giver feber i fødsel flere komplikationer af en infektiøs natur i postpartumperioden end varigheden af den anden fase af arbejdet. Meget vigtigt er bestemmelsen om, at varigheden af periode II ikke er forbundet med lave vurderinger på Apgar-skalaen eller ved brug af særlig pleje af nyfødte. Fremragende fødselslæge af XIX århundrede Dennan (1817 г.) anbefalede en 6-timers varighed af II-perioden for arbejde, før brug af obstetriske pincet. Harper (1859) anbefalet mere aktiv levering. De Lee (1920) foreslået forebyggende episiotomi og brugen af obstetriske tænger til forebyggelse af fosterskader. Hellman, Prystowsky (1952) en af de første til at indikere en stigning i dødeligheden hos nyfødte, obstetriske blødninger og postpartum infektion i moderen med en varighed af II arbejdstid over 2 timer., Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) bemærkede udseendet af acidose hos fosteret med en varighed på II arbejdstid i løbet af 2 timer.

За den sidste 10-15 år var der en revision af disse bestemmelser om risikoen for moder og fosteret II fødselsperiode. så, Cohen (1977) studeret over 4000 kvinder og påviste ingen stigning i perinatal mortalitet eller lav nyfødte anslår Apgar ved varighed II leveringsperiode op til 3 timer, og epidural analgesi trods forlængelse af II periode har nogen negativ virkning på pH af fosteret og ved at undgå position mødre på ryggen, det er muligt at forhindre acidose hos fosteret.

Forfatterne gør en vigtig konklusion, at varigheden af II-perioden til 3 timer ikke giver nogen risiko for fosteret.

På den ene side giver forvaltningen af fødsler med refleksion på diagrammet (partogram) dig mulighed for at identificere grænserne for årvågenhed og træffe rettidig handling. Foreslået i 1954 г. Э. А. Friedman-grafisk analyse af arbejdsaktivitet afspejler afhængigheden af cervikal dilatation og fremkomsten af fostrets hoved på arbejdstidens varighed, hvilket gør det muligt at afsløre i dem mulige afvigelser fra normen. Disse omfatter:

• forlængelse af latent fase;
• forsinkelse i den aktive fase af cervikal dilatation;
• hovedforsinkende forsinkelse;
• forlængelse af fasen af forsinket uterinåbning;
• stop åbningen af livmoderen;
• forsinkelse i at flytte hovedet og stoppe det;
• hurtig cervikal dilatation;
• impetuous hoved.

С på den anden side er der modstridende synspunkter om virkningen af den delurientes stilling under fødslen. Mizuta studerede indflydelsen af den stilling, hvor kvinden i arbejdskraft er på arbejde (sidder eller ligger på ryggen) på fostrets tilstand. Føtal, nyfødte og derefter evalueret baseret på en analyse af puls, varighed af levering, data Apgar, CBS blodkar indikatorer navlestrengsblod catecholamin navlestrengen skibe, pulsen hos nyfødte. Det blev konstateret, at hyppigheden af anvendelse af vakuumudvinding af fosteret og depression af den nyfødte er meget sjældnere, når de sidder i primiparøse kvinder. Hos flere gange fodrede kvinder var blodgasindholdet i navlestrengsårerne signifikant bedre i den udsatte position.

En analyse af de præsenterede data viser, at ingen af positionerne hos det overordnede barn i arbejdskraft kan betragtes som gunstigere i sammenligning med andre.

Funktionerne i den kliniske kurs og kontraktile aktivitet i livmoderen under normal udlevering er blevet undersøgt. En af de vigtigste indikatorer for arbejdsløshed er varigheden af den generiske handling efter periode og den samlede arbejdstid. På nuværende tidspunkt anses det, at varigheden af normal levering er 12-14 ч у primiparous og 7-8 timer i genopdræt.

По data fra vores undersøgelse, den samlede varighed af arbejdskraft i den førstefødte 10,86 + 21,4 min. De går forud for et gennemsnit på 37 % tilfælde en normal foreløbig periode med varighed 10,45 ± 1,77 min. Varigheden af den første arbejdstid er 10,32+ 1,77 min, II periode - 23,8 + 0,69 min, III periode - 8,7 ± 1,09 min.

Den samlede arbejdstid i genfødslen er 7 timer 18 min ± 28,0 min. De går forud for 32 % normal foreløbig periode med varighed 8,2 ± 1,60 min. Varigheden af den første fase af arbejdet er 6 timer 53 minutter ± 28,2 min, II periode - 16,9 + 0,78 min og III periode - 8,1 ±0,94 min.

En anden vigtig indikator for det kliniske forløb af arbejdet er graden af cervikal dilatation.

В I leveringshastigheden for livmoderhalsen har følgende billede. Hastigheden for at åbne livmoderhalsen ved indtræden af arbejde indtil åbningen af livmoderen er op til 2,5 cm 0,35 ± 0,20 см/ч (latent fase af arbejdskraft); med en åbning fra 2,5 til 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 см/ч у reproduktiv og 3,0 + 0,08 см/ч у primiparous (aktiv fase af fødslen); med en åbning fra 8,5 til 10 cm er der en fase med nedsættelse af arbejdskraft.

В Nutidens dynamik og åbningsniveauet i livmoderen er noget anderledes, hvilket skyldes brugen af forskellige lægemidler, der regulerer arbejdsstyrken (antispasmodik, beta-adrenomimetik osv.). I primiparas er hastigheden for at åbne livmoderhalsen for perioden fra begyndelsen af arbejde til åbningen af livmoderhalsen med 4 cm 0,78 см/ч, в periode fra 4 til 7 cm - 1,5 см/ч, а от 7 до 10 см - 2,1 см/ч. У reproduktiv, henholdsvis: 0,82 см/ч, 2,7 см/ч, 3,4 см/ч.

Den kontraktlige aktivitet af livmoderen under normal levering har følgende funktioner. Frekvensen af sammentrækninger under alle fødsler ændres ikke signifikant og er ved livmoderens forkortede livmoderhals 4,35 ±1,15 sammentrækninger i 10 minutter, og ved udgangen af arbejdskraft med åbningen af livmoderen halsen på 8-10 см - 3,90 ± 0,04 sammentrækninger om 10 minutter. Fortrolighedsintervaller ligger i området fra 2,05-4-6,65 до 3,82-4-3,98 sammentrækninger om 10 minutter.

По Efterhånden som arbejdets fremskridt skrider frem, observeres fænomenet "triple descendient gradient", bevares under normal levering under åbningen af livmoderhalskampen fra 2 til 10 cm i 100 %, med en forkortet hals i 33 %.

Tidsindikatorer uteruskontraktioner (varighed sammentrækning og afslapning varighed livmoderens sammentrækninger intervaller mellem sammentrækninger, uterin cyklus) har steget med progressionen af slægter og falder fra bunden til kroppen og videre til det nedre segment af livmoderen, bortset intervallet mellem kontraktioner, hvilket øger fra bunden til lavere segment. Varigheden af livmoderkontraktion er kortere end varigheden af afslapning.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]