Tactics of pregnancy management med antiphospholipid syndrom

В processen i første trimester, den vigtigste periode for autoimmun patologi, kontrollerer vi hæmostase hver anden uge. Fra 2. dag efter ægløsning i konfektionens cyklus modtager patienten 1 t (5 mg) prednisolon eller metipreal. Vitaminer til gravide eller metaboliske komplekser, folsyre og om nødvendigt forbinder vi antiplatelet midler og / eller antikoagulantia. Fra antiplatelet midler i første trimester foretrækkes det at anvende curantyl N i en dosis på 25 mg 3 gange om dagen. Når der er tegn på hyperkoagulabilitet eller RCMF til behandling, tilføjer vi heparin til 5 000 ЕД 3 subkutant eller LMWH (fractiparin) 0,3 мл subkutant en gang om dagen eller 0,2 ml fragmin (2,500 ME) 2 gange subkutant for at normalisere parametrene for hæmostase.

En alternativ mulighed for antikoagulant og antiplatelet terapi er brugen af rheopolyglucin 400,0 и 10 000 ЕД heparin dråber intravenøst hver anden dag - 2-3 pipetter. Denne behandlingsmulighed kan anvendes næsten gennem hele graviditeten for at undgå langvarig administration af en kombination af glucocorticoider og heparin.

На Baseret på deres egen omfattende erfaring og gode kliniske resultater i behandlingen af denne kategori af patienter, bør man dvæle på nogle af de kontroversielle problemer med behandling af antiphospholipid syndrom under graviditeten.

Monoterapi med unfractioneret heparin eller endda i kombination med aspirin giver ikke sådan terapeutisk succes som man gerne vil. Monoterapi LMWH (Fraxiparin, Fragmin) foretrækkes for heparin. Ifølge Shehota H. и et al. (2001), hvor hovedtypen af terapi er antiphospholipid syndrom aspirin og LMWH hyppigheden af præeklampsi 18%, intrauterin vækstretablering på 31% og for tidlig fødsel 43%, perinatal dødelighed 7%.

По forskningsdata, forekomsten af komplikationer for fosteret under forskellige antimagulantbehandlingstiltag er forskelligt. Således var tabet af graviditet ved anvendelse af warfarin med eller uden heparin 33,6%, misdannelser af fosteret 6,4%; heparin under hele graviditeten fra 6 uger - misdannelser blev ikke påvist, forekomsten af graviditetstab var 26,5%.

Et andet diskutabelt spørgsmål om brugen af immunglobulin til behandling af gravide kvinder med antiphospholipid syndrom. Alle patienter med antiphospholipid syndrom har en kronisk virusinfektion. I forbindelse med de særlige forhold i løbet af graviditeten er brugen af glucocorticoider selv i minimale doser det muligt at reaktivere en viral infektion. Derfor anbefales det i løbet af graviditeten at udføre 3 kurser af forebyggende behandling, som består af intravenøs immunoglobulin i en dosis på 25 ml (1,25г) På en dag kun 3 doser, samtidig udpege et suppositorium med viferon. Små doser immunoglobulin hæmmer ikke produktionen af immunglobuliner, men stimulerer kroppens forsvar.

Reinjektion af immunoglobulin udføres ved 24 ugers svangerskab og før fødslen. Dette er den ene side af problemet - indførelsen af immunoglobulin for at forhindre aktivering af virusinfektion.

Der er en anden side, brugen af store doser af immunoglobulin for at undertrykke produktionen af autoantistoffer.

Der er tegn på, at store doser immunoglobulin hæmmer produktionen af autoantistoffer, og denne metode kan anvendes i stedet for glucocorticoidbehandling. Der er en hel række værker om effektiviteten af brugen af immunoglobulin. Således, ifølge undersøgelser, kombinationsanvendelsen af lave doser af aspirin, heparin og intravenøs immunoglobulin i en dosis på 1 g / 1 kg legemsvægt i 2 dage hver måned af drægtighed til 36 uger, givet meget gode resultater - alle patienter fuldført graviditet. Intravenøst immunglobulin påbegyndt før 12 uger af graviditeten, og i disse grupper omfattede patienter, der havde den samme uden immunoglobulin terapi i det foregående graviditet, der endte ugunstigt for fosteret. Imidlertid er der mange modstandere af immunoglobulinbehandling, og deres hovedpunkter er det:

• Immunoglobulin er et meget dyrt stof, du skal bruge store doser, og omkostningerne ved behandling er fra 7000 до 14000 US $;
• der er mulighed for transmission af eventuelle vira, hvis ikke kvalitativt forberedt immunoglobulin;
• der er komplikationer fra indførelsen af immunglobulin i form af hovedpine, kvalme, hypotension;
• Anvendelsen af immunglobulin forbedrer ikke resultatet af behandling med heparin og aspirin signifikant.

På trods af indvendinger er interessen for terapi med immunglobulin ekstremt høj. Kun de overdrevne omkostninger ved dette lægemiddel til vores patienter og manglende evne til at anvende indenlandsk produktion af immunglobulin i store doser på grund af mulige anafylaktiske komplikationer begrænser brugen af denne yderst effektive behandlingsmetode. Med indførelsen af immunglobulin kan der være komplikationer i form af allergiske reaktioner, hovedpine, ofte mindre virkninger af akut respiratorisk sygdom. For at forhindre disse komplikationer er det nødvendigt at foretage en analyse af de samlede niveauer af immunglobuliner i klassens blod IgG, IgM и IgA. På et lavt niveau IgA Det er farligt at administrere et immunoglobulin på grund af mulige anafylaktiske reaktioner. Du kan anbefale administration af antihistaminer før og efter indførelsen af immunglobuliner, udnævner rigelig drik, te, kaffe, juice med fænomenet ARI-antipyretiske midler. Som regel finder alle komplikationer sted om en dag eller to. En integreret del af behandlingen af graviditet hos patienter med antiphospholipidsyndrom er forebyggelse af placentainsufficiens.

Tilstanden af fostoplacentalsystemet med antiphospholipidsyndrom

Den patogenetiske virkning af antiphospholipidantistoffer er forbundet med trombose i placentas kar med dannelse af infarkter i placenta og en overtrædelse af blodmikrocirkulationen. Konsekvensen af disse lidelser er udviklingen af placentainsufficiens. Ifølge ultralyd diagnostiseres placenta-insufficiens, når der er tegn på føtale hypotrofi. En omhyggelig undersøgelse af moderkagen viser imidlertid tilstedeværelsen af infarkter, cyster, udtynding, placenta reduktion, placenta fænomener og andre ændringer, der indikerer en krænkelse af placentas normale funktion. Kardiotokografiske data er også informative ved vurdering af føtal status hos patienter med antiphospholipidsyndrom. i 70% gravide, på trods af den igangværende behandling afsløres denne eller den grad af kronisk føtalhypoxi. Imidlertid er CTG-data kun informative efter 34 uger af graviditeten. Ultralydsdisplerometrien af blodpulverets fosterskader-blodstrøm har stor prognostisk betydning ved evalueringen af fostrets tilstand. Doppler ultralyd i forskellige bassiner placental system er en værdifuld diagnostisk metode til at vurdere fostrets tilstand kan være et kriterium af behandlingen effektivitet og er en af parametre af timingen og levering. Undersøgelsen udføres med 16-20 uge med intervaller på 3-4 uger før levering. Når hemostasiogramscoren forværres, udføres dopplerometri ugentligt for at vurdere effektiviteten af terapien.

Undersøgelser Doppler blodstrømmen i navlestrengen arterie i dynamikken for abort viste, at "nul" og "negativ" blodgennemstrømningen i enhver gestationsalder er ekstremt ugunstige træk i den føtale vurdering, der foretages af virkningen af behandlingen ikke, hvilket svarer til litteraturdata. I sådanne tilfælde, hvis graviditet tillader det, er hurtig levering nødvendig. Mismatch blodgennemstrømningen indekser gestationsalder (som "lån" og "lag") er også ugunstige som kræver mere intensiv terapi til at normalisere blodgennemstrømning, forbedre funktionen af placenta og bekæmpe kronisk føtal hypoxi. Et "forskud" betragtes som signifikant med en forskel på 8 eller flere uger.

Dermed gør dopplerometri for den fetoplacentale blodgennemstrømning, der udføres i graviditetens dynamik, mulighed for at evaluere effektiviteten af terapien og mere præcist bestemme tidspunktet for levering.

Forebyggelse og behandling af placentainsufficiens hos patienter med antiphospholipidsyndrom bør udføres fra første trimester af graviditeten. Komplekset af forebyggende foranstaltninger ud over antiaggregant og om nødvendigt antikoagulant terapi omfatter kurser af metabolisk terapi, som udføres regelmæssigt i hele graviditeten med to ugers afbrydelser.

Til behandling af placentainsufficiens hos patienter med antiphospholipidsyndrom anbefales det at anvende sådanne midler som intravenøs injektion af Actovegin i en dosis på 5 ml i 250,0 мл fysiologisk opløsning af natriumchlorid (kursus - 5 droppere hver anden dag), alternerende med instenonom i en dosis på 2,0 ml i 200,0 мл fysiologisk opløsning af natriumchlorid, samt 5 dråber. Det anbefales at bruge esseniale-forte intravenøst dråbe eller jet langsomt eller i kapsler, troxevasin intravenøst eller i kapsler.

Behandling af placentainsufficiens udføres med fordel under tilsyn af Doppler frugt-placentale blodgennemstrømning, hemostasiogram at vurdere effektiviteten af terapien, valget af den optimale timing af levering og for at undgå iatrogene komplikationer.

Med placentainsufficiens og fraværet af effekten af lægemiddelterapi anbefales plasmaferes.

Sådan styring og terapi-taktik før og under graviditeten tillader os at fuldføre en graviditet uden alvorlige komplikationer 95-96,7% kvinder med et sædvanligt tab af graviditet som følge af antiphospholipidsyndrom.

Kombinationen af flere forskelligt rettede lægemidler i en minimal men effektiv dosis gør det således muligt at opnå en bedre virkning med mindre iatrogene komplikationer.

В senere år har der været rapporter om anvendelse til behandling af patienter med antifosfolipidsyndrom fiskeoliekapsler i en dosis svarende til 5,1 g eykozapentoevoy syre (EPA) og dekozagekzoenovoy syre (DHA) i et forhold på 1:1,5. EPA og DHA er umættede fedtsyrer afledt af marine plankton. De er i stand til konkurrencedygtigt at undertrykke mætningen og forlængelsen af alfakæden af forløberen af arachidonsyre-minolat. På grund af dets evne til at inhibere dannelsen af thromboxan A og aggregeringen af blodplader har disse syrer antitrombotisk aktivitet.

En lille brugsoplevelse tillader os ikke at vurdere den forebyggende værdi af denne behandlingsmetode.

Det er yderst vigtigt for patienter med antiphospholipidsyndrom at få ikke kun et levende, men også et sundt barn, da næsten 90% eller flere af graviditeter dør uden behandling, og kun 10% bliver født levende. Derfor er et vigtigt aspekt evalueringen af neonatalperiodens forløb hos børn med mødre med antiphospholipidsyndrom. Hos mødre med antiphospholipidsyndrom ved brug af moderne medicinske og diagnostiske teknologier 90,8% børn fødes fuldblodede og har ikke grove krænkelser i vitale organers og systemers funktion. Identificerede afvigelser i den betragtede tidlige neonatale periode, de spænding tilpasningsmekanismer grund særegenheder fosterudviklingen periode, der kan tilskrives disse børn med høj risiko for svigt af tilpasning. Funktioner af hormonal status i form af hypokortisolemi ved fødslen (46%) и skjoldbruskkirtel insufficiens (24%) er forbigående i naturen, kræver som regel ikke erstatningshormonbehandling og forsvinder i den første måned i livet. Ændringer i immunstatus, såsom en stigning i blod-T-lymfocytter (CD3+), Т-Perov (CD4+), В-lymfocytter (CD19+), andelen af celler, der udtrykker adhæsionsmolekyler {CD11 р+), øge niveauet af serum interferon interferonprodutsiruyuschey ved en reduceret aktivitet af cellerne, er kompenserende-adaptive karakter og indikere stress tilstand af immunsystemet i begyndelsen neonatal tilpasning, hvilket er i overensstemmelse med tendensen til udvikling af infektiøs og inflammationssygdom.

У børn af mødre med antifosfolipidsyndrom, er det tilrådeligt at udføre kontrollerede forsøg for at vurdere hypofyse-skjoldbruskkirtel-binyre-aksen i komplicerede periode af tidlig neonatal tilpasning for rettidig korrigerende terapi. Ændringer i immunstatus afsløret under den nyfødte periode gør det muligt at anbefale dispensarobservation af disse børn til rettidig forebyggelse af infektiøse og inflammatoriske sygdomme.

Forebyggelse af tromboemboliske komplikationer efter fødslen

Postpartumperioden er den farligste for helbredstilstanden for en kvinde med et antiphospholipid-syndrom, som oftest end i graviditeten er der observeret tromboemboliske komplikationer. I vores praksis havde vi alle tilfælde af trombofile komplikationer i puerperiet.

С For at forebygge tromboemboliske komplikationer er det nødvendigt at fortsætte med at tage prednisolon i to uger i en dosis 5-10 мг. Evaluering af hæmostasesystemet udføres 3-5 dage efter fødslen. Ved alvorlig hyperkoagulation er det hensigtsmæssigt at gennemføre en kort behandling af heparinbehandling i en dosis på 10.000 eller 20.000 enheder om dagen subkutant under 10-12 dage (Fraxiparin, Fragmin er at foretrække) og ordinere aspirin ved 100 mg i en måned.

Det er nødvendigt at anbefale en faderskabsdiæt med en begrænsning af produkter, som øger blodkoagulationspotentialet og en hæmostasestudie en gang hvert halve år.

Hvis du har smerter i leddene, feber, proteinuri og andre symptomer på autoimmun sygdom bør rådes til undersøgelse af specialister i reumatologi, som ofte subklinisk autoimmune lidelser forud åbenbare former for autoimmune sygdomme.

«Katastrofalt »antiphospholipid syndrom

В I øjeblikket sammen med det sædvanlige og sekundære antiphospholipidsyndrom, kliniske og serologiske varianter af antiphospholipidsyndrom (Asherman R.A., 1997).

• «Katastrofalt »antiphospholipid syndrom.
• Andre mikroangiopatiske syndromer:
  • trombotisk trombocytopenisk purpura;
  • hæmolyticcouremic syndrom;
  • HELLP-syndrom (hæmolyse, forøgede leverenzymer, trombocytopeni)
• Syndrom af hypothrombinæmi;
• Dissemineret intravaskulær koagulering;
• Antiphospholipid syndrom i kombination med vaskulitis.

«Et katastrofalt antiphospholipidsyndrom er et udtryk foreslået af Asherman R.A. в 1992 г., tidligere kendt som "ødelæggende ikke-inflammatorisk vaskulopati» (Ingram S. и et al., 1987), karakteriseret ved udviklingen af multipel organsvigt på grund af tilbagevendende trombose i forskellige organer i en kort periode.

Kombinationen af dette syndrom med udviklingen af ICE forværrer prognosen. Genesis af det "katastrofale" antiphospholipidsyndrom er mere komplekst end det der forekommer i antiphospholipidsyndromet. Det antages, at forskellige cellulære mediatorer (cytokiner), der er ansvarlige for "eksplosionen" af den klinisk manifesterede inflammatoriske reaktion med udviklingen af multipel organsvigt.