Brud i livmoderen under fødslen

Brud i bruden er en krænkelse af integriteten af hendes krops væg i enhver afdeling under graviditet eller fødsel.

I Storbritannien, uterusruptur - en temmelig sjælden komplikation (1: 1500 fødsler), især når man sammenligner med andre lande (1: 100 i nogle dele af Afrika). Maternal dødelighed på samme tid er 5%, føtal dødelighed - 30%. I Storbritannien, omkring 70% af tilfældene af uterusruptur grund af svigt af ar fra tidligere kejsersnit (postoperative ar fra den nedre uterine segment sektioner briste er langt mindre tilbøjelige end dem fra de klassiske korporale indsnit). Andre prædisponerende faktorer indbefatter kompliceret arbejde i multiparøse, især når der anvendes oxytocin; kirurgiske indgreb på livmoderhalsen i anamnesen; fødsler med høj tang, intern obstetrisk rotation og fosterudvinding ud over bækkenenden.

[1], [2], [3], [4], [5]

Risikofaktorer for livmoderbrud

Til gruppen af gravide kvinder, der kan bryde livmoderen under graviditet og under arbejde, er:

• gravide kvinder med livmoder ar efter operationen på livmoderen (kejsersnit enucleation leiomyom suturering seng, fjernelse af kernen noder seng koagulation efter endoskopisk indgreb, suturering efter perforering af livmodervæggen, på murene tubektomiya tubal graviditet);
• gravide kvinder efter mange aborter, især kompliceret af livmoderens inflammatoriske processer;
• mnogogozhavshie gravide kvinder;
• gravid med en frugt med stor kropsvægt;
• gravid med en patologisk indføring af hovedet (frontal, høj lige);
• gravide kvinder med patologisk stilling af fosteret (tværgående, skrå);
• gravide kvinder med en smal (smal) bækken
• Gravide kvinder med en kombination af det indsnævrede bækken og en stor masse af fosteret;
• gravide kvinder, der var ordineret agenter, der reducerer livmoderen (oxytocin, prostaglandiner), i forbindelse med en livmoder ar på baggrund af morfologiske ændringer i livmodervæggen, og en række af membraner, polyhydramnios, flerfoldsgraviditet, tidligere flere aborter, fødsel;
• gravide kvinder med anatomiske forandringer i livmoderhalsen på grund af forekomsten af ar efter diatermokoagulering, kryoforstæring, plastikkirurgi;
• gravide kvinder med livmoderceller, som blokerer udgangen fra det lille bækken. Hvis i gravide kvinder med et ar på livmoderen, sluttede fødslen gennem naturlig
• fødselsmærker, er det obligatorisk at manuelt revidere livmoderhulen for dens integritet lige efter udslippet af efterbørst. Ved revision af livmoderen vægt på undersøgelse den venstre væg af livmoderen, hvor hullerne er sprunget af en manuel undersøgelse af livmoderen oftest.

Tegn og symptomer på livmoderbrud

I de fleste kvinder opstår brud i livmoderen under arbejdet. Kun lejlighedsvis kan der forekomme et brud inden fødslen (normalt på grund af en divergens af ar fra en tidligere kejsersnit). Samtidig er der hos nogle kvinder en ringe ømhed og følsomhed over livmoderen, mens i andre er smerten meget stærk. Intensiteten af blødning fra vagina er også anderledes. Det kan være lige ubetydeligt (hvis hovedmængden af blod hældes i bukhulen). Andre manifestationer af livmoderbrud er uforklarlig takykardi og pludselig udvikling af chok i moderen, ophør af livmoderkontraktioner, forsvinden af den præsenterende del fra brystet og nødsyndromet hos fosteret. I postpartumperioden indikeres livmoderbruddet ved langvarig eller vedvarende blødning, på trods af den kraftigt nedsatte livmoder, fortsættelsen af blødningen på trods af lukningen af livmoderhalskrævninger; om livmoderens brud bør overvejes, hvis moderen pludselig udvikler en choktilstand.

Kliniske symptomer truer uterusruptur med ubalancen mellem fosteret og bækken rozheniiy (klinisk smalle bækken) er overdreven arbejdskraft, mangel på uterusafslapning efter en kamp, skarpt smertefulde sammentrækninger, mødre angst, bevarelse af smerte mellem veerne i en del af det nedre segment af livmoderen, smerter ved palpering af lavere uterin segment, fravær eller over-head konfiguration fosteranomalier og previa indføringshoved (herunder bagfra af occipital previa) osv zhdevremennoe, tidlig hindebristning, væksten vandfri hul uproduktiv kraftfulde drift ved fuld eller næsten fuld offentliggørelse af uterin halsen, utilsigtede forsøg midt højt beliggende fosterets hoved, cervikal ødem, vagina og ydre kønsorganer, generisk hævelse på fostrets hoved, som gradvist fylder hulrummet i det lille bækken, forhindret vandladning; med langvarig levering, udseendet af blod i urinen; uterus i et timeglas, forværringen fostrets tilstand, blødning fra livmoderen, Henckel-positive symptom Vasta.

Histopatiske brud i livmoderen skelnes ved fraværet af klare symptomer, et "stille" kursus. Kliniske tegn truer uterusruptur på baggrund af morfologiske ændringer i myometrium (gistopaticheskih) er patologisk indledende periode, inertia uteri, manglende effekt af rodostimulyatsii, overdreven arbejde efter den svage tribal kræfter som respons narodostimuliruyuschuyu terapi, den mulige smerte, udseendet af smerte af permanent karakter og lokalt ømhed efter kampen i det område af ar på livmoderen, eller den nedre segment, smerten af permanent karakter uklar lokalisering efter tong og udstråle i krydset, præmatur, tidlig hindebristning, intrapartum infektion (chorioamnionitis, endomyometritis) intrapartum hypoxi, fosterdød.

Kliniske symptomer på uterusruptur er ophør af arbejdskraft, ændre konturerne og formen af livmoderen, smerter (den forskelligartede karakter af smerte: ømme, kramper i maven og korsbenet, skarp smerte, der opstår i en højde af forsøg, på baggrund af langvarige uproduktive forsøg, med fuld offentliggørelse af uterin os, når du skifter position af kroppen, overordnede mavesmerter, smerter i epigastriet uterusruptur i den nederste del, som er ofte ledsaget af kvalme og opkastning). 

Under abdominal palpation er der en skarp generel og lokal ømhed; oppustethed, skarp smerte ved palpation og forskydning af livmoderen, forekomsten af skarpe smertefulde dannelse af uterin kant eller over skeden (hæmatom), symptom overlappede bunden af livmoderen, fødsel af fosteret i maven (palpation dens dele gennem bugvæggen), symptomer på irritation af bughinden, ydre, indre eller kombineret blødning, de voksende symptomer på hæmoragisk shock, intrauterin føtal død.

Blandt uterusruptur symptomer, som er diagnosticeret i de tidlige periode efter fødslen, slipper blødning fra fødselskanalen, ingen tegn på placenta adskillelse, ømhed i maven områder, intens smerte med uterin palpering af maven, kvalme, opkastning, et symptom på den overlappede bunden af livmoderen, symptomerne på hæmoragisk shock forskellig grad. Palpering af livmoderen bestemt kant dannelse (hæmatom). Der er hypertermi.

Klassificering af livmoderbrud

1. Ved patogenese:

Spontan ruptur i livmoderen:

• med morfologiske ændringer i myometrium;
• med en mekanisk hindring for fødslen af fosteret
• når kombinerede morfologiske ændringer i myometrium og mekanisk obstruktion til fødslen af fosteret. 

Forceret brud på livmoderen:

• ren (med vaginal levering, eksternt traume);
• blandet (med forskellige kombinationer af grov intervention, morfologiske ændringer i myometrium og mekanisk obstruktion til fødslen af fosteret).

2. Ifølge det kliniske kursus:

• Risiko for brud i livmoderen.
• Trusler i livmoderen.
• Ruptur af livmoderen, som fandt sted.

3. Af skadeens art:

• Ufuldstændig brud i livmoderen (ikke trænger ind i bukhulen).
• Fuld brud i livmoderen (gennemblød i maveskavheden).

4. Ved lokalisering:

Ruptur i det nedre segment af livmoderen:

• rupturer forvæggen;
• lateral pause;
• bagvægspause
• adskillelse af livmoderen fra de vaginale hvælvinger.

Et brud i livmoderhuset.

• rupturer forvæggen;
• ruptur af bagvæggen

Bryder bunden af livmoderen.

[6], [7]

Styringens taktik ved brud på livmoderen ved sorter eller arbejde

Hvis der er mistanke om brud i livmoderen under arbejdet, skal laparotomi udføres, barnet skal fjernes med kejsersnit, og livmoderen skal revideres under denne operation.

Etablere en intravenøs infusion af moderen. Choktilstanden elimineres ved hurtig blodtransfusion (6 pakker). Forbered dig på laparotomi. Beslutningen om den type operation, der skal udføres, foretages af den højtstående fødselslæge Hvis hullet er lille, kan suturingen udføres (muligvis med samtidig ældning af æggelederne); hvis en ruptur påvirker livmoderhalsen eller vagina, kan du have brug for en hysterektomi. I løbet af operationen er det specielt nødvendigt at identificere urinerne for ikke at blinke eller ligere dem. Efter operationen, foreskrive antibiotika, for eksempel ampicillin, 500 mg hver 6. Time intravenøst og netilmicin, 150 mg hver 12. Time intravenøst (hvis patienten ikke har nyrepatologi).

Gravide kvinder i fare i forbindelse med overvågning af graviditeten udvikler en leveringsplan (kan variere under observation) og i perioden op til 38-39 uger. Graviditet, træffes beslutning om leveringsform (abdominal eller naturlig fødselskanal).

Når histopatiske ændringer i myometriumet (ar i livmoderen) gennem den naturlige fødsel kan give kvinder, der har aflæsninger, der var i den første kejsersnit, gentages ikke; I den tidligere kejsersektion blev den tidligere kejsersnit udført i det nedre segment af livmoderen, de foregående fødsler - gennem den naturlige fødselskanal; normal occipital præsentation af fosteret når palpation gennem den forreste vaginale bue er segmentet af det nedre segment ensartet og smertefrit; når ultralyd udføres, er det nedre segment V-formet og tykkere end 4 mm, ekkokonduktivitet er den samme som i andre dele af myometriumet; der er mulighed for akut operationel levering i tilfælde af komplikationer, fødselsovervågning er mulig; Samtykke til levering via naturlige fødselskanaler er opnået.

Arbejd i sådanne tilfælde udføres under nøje observation af status af den deluriente kvinde (symptomer på en truende brud med histopatiske ændringer i myometriumet).

Hos kvinder med anatomisk og funktionel underlegenhed af livmoderen arr, udføres udførelsen af kejsersnit i den 40. Uge med modne fødselsmærker.

Symptomer på anatomiske og funktionelle handicap vommen omfatter: smerter i området af det nedre segment, smerter ved palpering af det nedre segment gennem den forreste vaginale hvælving under dets heterogenitet ultralyd (tykkelsen af det nedre segment - mindre end 4 mm, og tykkelsen af den anden lyd ledning, ballonopodobnaya form). 

På gravide kvinder fra risikogruppe vedrørende brud på livmoderen i slags omhyggeligt tilsyn med udviklingen af patrimonial aktivitet og en status af en frugt bliver brugt. I tilfælde af komplikationer revideres taktikken for arbejdsstyring til fordel for kirurgisk levering.

Forudsat at true uterusruptur nødvendige egenskaber til at holde op med arbejdskraft (tocolyse, narkotisk eller ikke-narkotisk smertestillende midler), transportere gravid i operationsstuen, straks komplet leverance af kirurgi (måske levering var vaginalt med føtalt præsentation i den smalle del eller exit plan bækkenet) .

En særlig kejsersnit i sådanne tilfælde er udskillelsen af livmoderen fra hulrummet i det lille bækken for en detaljeret revision af dets vægters integritet.

Behandling af livmoderens brud, som fandt sted, er som følger; moren bliver straks transporteret til operationsstuen; hvis en kvindes tilstand er meget vanskelig, udfolder driftssituationen i forældrenes sal; udføre anti-chok terapi med mobilisering af de centrale vener, udføre laparotomi og intervention, der er tilstrækkelig til trauma. Revidere bækken og bughulen, abdominal dræning, tilvejebringe tilstrækkelig infusion størrelse blodtab og transfusion terapi korrektion koagulationsforstyrrelser.

Kirurgi udføres i følgende mængde af suturering af bruddet, over vaginal amputation eller udstødning af uterus med æggeleder eller uden dem. Interventionsmængden afhænger af størrelsen og lokaliseringen af diskontinuiteten. Tegn på infektion, varigheden af perioden efter bruddet, niveauet af blodtab, en kvindes tilstand.

Indikationerne for nephron-besparende kirurgi er ufuldstændig uterusruptur, fuldstændigt brud af en lille lineær spalte med skarpe kanter, ingen tegn på infektion, ikke-varige vandfrit kampen konserveret kontraktile funktion af livmoderen.

Indikationer for supravaginal amputation af livmoderen er friske revner af hendes krop med ujævne knuste kanter, moderat blodtab uden tegn på DIC-syndrom og infektion.

Hysterektomi udføres i nærvær af diskontinuitet af sin krop eller af det nedre segment, der krydsede hals med de knuste margener, vaskulær bundt skade, cervikal fraktur overgang til sin krop, såvel som undlader at definere det nederste hjørne af såret.

I manifestationerne af chorioamnionitis, endometritis, tilstedeværelsen af kronisk infektion, er magpier udstødt sammen med æggelederne.

I alle tilfælde af kirurgisk behandling for en livmoderbrud eller kejsersnit for en truende livmoderbrud, dannes bukhulen. Ved afslutningen af operationen er en revision af blæren, tarmene og urinerne obligatorisk.

For formodet skade blære indført deri tonet 200 ml kontrastmiddel opløsning med henblik på at bestemme dens modtagelse i såret ved at styre mængden af den ekstraherede opløsning af det (med hele blære - 200 ml).

Hvis der er en mistanke om en ureteral skade, injiceres methylenblåt intravenøst og overvåges ved at komme ind i bukhulen eller blæren ved cystoskopi.

I tilfælde af massivt blodtab udføres ligering af indre iliac arterier. I tilfælde af stort traume og signifikant blodtab udføres ligeringen af de indre iliac arterier, før hovedvolumenet af operationen påbegyndes.

I mangel af en erfaren specialist, der kan udføre ligation af de indre iliac arterier, og den nødvendige operation for denne tid begynder med ophør af hovedkarrene langs livmoderens ribbe.

Abdominal dræning udføres gennem et hul i bagsiden af livmoderen hvælving efter hysterektomi og gennem counteropening på niveau med hoftebenet, dannelsen af retroperitoneal hæmatom, og peritoneum over dem er ikke syet,

I den postoperative periode udføres anti-shock, infusionstransfusion, antibakteriel terapi og forebyggelse af tromboemboliske komplikationer.