HIV-infektion og ønsket om at blive forældre

Siden 1996 har forbedringer inden for antiretroviral behandling ført til en betydelig stigning i livslængden og -kvaliteten for mennesker, der lever med hiv/aids, i hvert fald i lande, hvor HAART er bredt tilgængelig. Hiv-infektion kan nu betragtes som en kronisk, men behandlingsbar sygdom. Denne gentænkning af sygdommen har givet mange hiv-smittede kvinder og mænd håb om at leve et fuldt liv, herunder muligheden for at lægge planer for fremtiden, som de ikke kunne have drømt om før. Dette inkluderer muligheden for familieplanlægning. Det er nu muligt at minimere risikoen for at smitte en uinficeret partner hos uharmoniske par og risikoen for at få et inficeret barn. De opnåede succeser med at reducere risikoen for intrauterin transmission af hiv har bidraget til en styrkelse af positive holdninger til planlagt graviditet hos seropositive kvinder. I mange europæiske lande er etiske og juridiske forskelle på dette område allerede blevet overvundet.

Et par, hvor mindst én partner er HIV-smittet, kan teoretisk set realisere deres ønske om at få børn på en række forskellige måder, lige fra at undfange et barn gennem ubeskyttet samleje til at bruge forskellige metoder til kunstig insemination, insemination med donorsæd eller adoption. Som regel frarådes parret at have ubeskyttet samleje, da det vigtigste er at forhindre smitte af den uinficerede partner og det kommende barn.

Sandsynligheden for HIV-smitte under hver ubeskyttet heteroseksuel handling er 1/1000 (mand til kvinde) eller mindre end 1/1000 (kvinde til mand). Sådanne værdier er næppe et gyldigt argument, når man rådgiver et bestemt par.

Sandsynligheden for HIV-smitte øges mange gange i nærvær af en høj virusmængde eller andre seksuelt overførte sygdomme. Virusmængden i sæd eller kønssekreter er ikke altid proportional med virusmængden i blodplasma, og HIV kan detekteres i sæd, selv når virusmængden i blodplasma er under detektionsniveauet.

Med andre ord bør partnere frarådes at have ubeskyttet samleje, selvom parret argumenterer for, at det er sikkert, fordi den inficerede partner har en uopdagelig virusmængde. Konsekvent brug af kondom reducerer risikoen for HIV-smitte hos heteroseksuelle par med 85%, og undladelse af at bruge kondom under ægløsning er blevet foreslået som en mulig befrugtningsmetode for par, der er uharmoniske. Mandelbrot et al. (1997) rapporterede, at ud af 92 par, der var uharmoniske, og som havde ubeskyttet samleje i de mest fertile perioder at blive gravide, blev 4% af parrene smittet. Selvom infektion kun forekom hos par, der rapporterede inkonsekvent brug af kondom i andre (ikke-fertile) perioder, kan de tilgængelige data ikke bekræfte sikkerheden ved denne befrugtningsmetode.

For nogle par kan insemination med donorsæd være et sikkert alternativ, men på grund af lovgivningsmæssige restriktioner er denne service kun tilgængelig på et lille antal medicinske institutioner. For eksempel er der i Storbritannien ingen restriktioner for insemination med donorsæd, mens denne mulighed i Tyskland ikke er tilgængelig for alle. Derudover ønsker de fleste par, at deres barn skal være genetisk beslægtet med begge forældre. Adoption er kun en teoretisk løsning i mange lande, da HIV-infektion hos en af ægtefællerne normalt komplicerer adoptionsproceduren, og i nogle lande er det fuldstændig umuligt (for eksempel i Tyskland).

For at minimere risikoen for HIV-smitte anbefales følgende undfangelsesmetoder:

• Hvis en kvinde er HIV-smittet, kan hun selv indføre sin partners sæd i sin vagina eller ty til andre metoder til kunstig insemination.
• Hvis en mand er HIV-smittet, bør kunstig insemination af partneren udføres ved hjælp af sæd, der tidligere er renset for HIV.

I nogle (primært europæiske) lande er IVF-behandling for uharmoniske par først begyndt at blive tilbudt i de seneste par år, og retten til IVF for HIV-smittede er nu blevet lovfæstet i Frankrig. Lige adgang til IVF for HIV-smittede mænd og kvinder er anerkendt i de fleste, men ikke alle, af disse lande.

HIV-infektion og graviditet: Sikkerhed ved brug af renset sæd

Teknikken med at vaske sæd fra HIV-inficerede mænd før insemination af deres ikke-inficerede kvindelige partnere blev først beskrevet af Semprini et al. i 1992. De første inseminationer med HIV-vasket sæd (dvs. vasket levende sæd) blev udført i Italien i 1989 og i Tyskland i 1991. I midten af 2003 var der udført mere end 4.500 inseminationer med vasket sæd ved hjælp af forskellige in vitro-fertiliseringsteknikker; mere end 1.800 par havde gennemgået denne procedure (inklusive flere gange). Mere end 500 børn blev født som følge heraf, og der blev ikke registreret et eneste tilfælde af serokonversion på medicinske institutioner, der nøje fulgte teknikken med at vaske og teste sæd for HIV før in vitro-fertiliseringsproceduren.

Der er tre hovedkomponenter i naturligt ejakulat - sædceller, sædplasma og ledsagende kerneceller. Virusset er blevet isoleret fra sædvæske, og indlejret HIV-DNA er blevet fundet i ledsagende celler og endda i immobile sædceller. Baseret på resultaterne af flere undersøgelser er det blevet konkluderet, at levedygtige, motile sædceller som regel ikke bærer HIV.

Bevægelige sædceller kan isoleres fra ejakulatet ved hjælp af standardiserede metoder. Efter separation af sædcellerne fra sædplasmaet og tilhørende celler vaskes de to gange med flydende næringsmedium og placeres derefter i frisk næringsmedium og inkuberes i 20-60 minutter. I løbet af denne tid flyder de bevægelige sædceller op til overfladen af mediet, hvis øverste lag (supernatanten) opsamles til befrugtning. For at sikre fravær af viruspartikler i supernatanten testes den for tilstedeværelsen af HIV-nukleinsyre ved hjælp af meget følsomme HIV-detektionsmetoder. Detektionstærsklen for de mest følsomme metoder er 10 kopier/ml. Da det teoretisk set er muligt, at supernatanten indeholder HIV i mængder, der ikke overstiger detektionstærsklen, betragtes sædrensningsmetoden i øjeblikket som en meget effektiv måde at reducere risikoen for HIV-smitte til et minimum, men ikke som en fuldstændig sikker metode.

De fleste europæiske medicinske institutioner, der tilbyder kunstig insemination til uharmoniske par, er medlemmer af CREATHE-netværket (European Network of Centres Providing Reproductive Assistance to Couples with Sexually Transmitted Infections), som muliggør fælles indsatser for at forbedre effektiviteten og sikkerheden af befrugtningsmetoder samt opretholde en fælles database. Der er alvorlig grund til at håbe, at der snart vil blive akkumuleret tilstrækkelig klinisk erfaring med kunstig insemination med renset sæd, hvilket bekræfter sikkerheden og pålideligheden af denne metode.

HIV-infektion og graviditet: Rådgivning før undfangelse

Under den indledende konsultation er det ikke blot nødvendigt at give detaljerede oplysninger om alle tilgængelige befrugtningsmetoder, diagnostisk undersøgelse før befrugtning, indikationer og gunstige betingelser for proceduren med kunstig insemination, men også at være tilstrækkelig opmærksom på parrets psykosociale problemer. Det er meget vigtigt at drøfte familiens økonomiske situation, eksisterende psykosociale problemer, vigtigheden af social støtte fra andre familiemedlemmer eller venner, tale om planer og udsigter for det videre familieliv, herunder hvad der vil ske i tilfælde af tab af arbejdsevne eller død hos en af ægtefællerne. Det anbefales at vise sympati, støtte og forståelse under samtalen, da det at udtrykke tvivl om parrets ret til at få børn eller at finde deres ønske om at blive forældre utroværdigt kan forårsage psykologiske traumer for parret. I mange tilfælde er det nødvendigt at minde ægtefællerne om risikoen for HIV-smitte under ubeskyttet sex, ikke kun i tilfælde af en anmodning om reproduktionsproblemer, men hver gang man taler med dem. I tilfælde, hvor professionelle psykologiske tjenester ikke er involveret i at yde hjælp til HIV-smittede, anbefales det at etablere samarbejde med organisationer, der tilbyder rådgivningstjenester til HIV-smittede, samt med selvhjælpsgrupper.

Under konsultationen er det nødvendigt at tale om forskellige problemer, der kan afsløres under den diagnostiske undersøgelse eller opstå under den kunstige inseminationsprocedure, og måder at løse dem på, samt diskutere alle de tvivl og bekymringer, som parret har. For eksempel er mange par bange for, at undersøgelsesresultaterne vil vise, at det er umuligt at få børn.

Hvis manden er HIV-smittet, bør parret vide, at risikoen for HIV-smitte kan minimeres, men ikke helt elimineres. Den HIV-smittede kvinde bør informeres om risikoen for vertikal HIV-smitte og de nødvendige foranstaltninger for at forebygge den. Under alle omstændigheder bør parret advares om, at selv med brug af de mest moderne metoder til kunstig insemination kan graviditet ikke garanteres.

HIV-infektion og graviditet: Infektion hos mænd

Efter at have besluttet at undfange et barn ved hjælp af kunstig insemination, skal parret gennemgå en omfattende undersøgelse for at fastslå integriteten af reproduktionsfunktioner og tilstedeværelsen af infektionssygdomme. Den læge, der henviste parret til kunstig insemination, skal også give oplysninger om forløbet af HIV-infektion hos manden. Det er nødvendigt at udelukke HIV-infektion hos den kvindelige partner. I nogle tilfælde skal partnerne først være helbredt for kønsinfektioner før befrugtningsproceduren.

Efter separering af levende sædceller og test af den resulterende suspension for HIV, kan en af tre kunstige inseminationsmetoder anvendes, afhængigt af parrets reproduktive sundhedstilstand - intrauterin insemination (IUI), in vitro-fertilisering ved hjælp af den konventionelle metode (IVF) eller metoden med at indføre en sædcelle i et ægs cytoplasma (ICSI) med efterfølgende overførsel af embryoet til livmoderhulen. Ifølge anbefalinger vedtaget i Tyskland bør resultaterne af en gynækologisk og andrologisk undersøgelse samt ægtefællernes præferencer tages i betragtning ved valg af en befrugtningsmetode. Det har vist sig, at sandsynligheden for succes med IUI falder, hvis den vaskede sædcelle blev frosset (kryopræserveret). Sæd skal fryses på de institutioner, hvor det ikke er muligt hurtigt at opnå PCR-resultater for HIV fra en prøve af den vaskede sædcellesuspension, og derfor kan insemination ikke udføres på dagen for sædindsamlingen. Denne omstændighed, kombineret med det faktum, at nogle HIV-inficerede mænd har dårlig sædkvalitet, fører til, at IVF eller ICSI i nogle tilfælde anbefales.

Parret skal advares om følgende vigtige omstændigheder:

• Sædskylning efterfulgt af HIV-test reducerer risikoen for infektion betydeligt, men eliminerer den ikke fuldstændigt. Ifølge nyere undersøgelser er risikoen for infektion dog kun teoretisk og kan ikke udtrykkes i procent.
• Det er yderst vigtigt altid at bruge kondom, når man får foretaget kunstig insemination. Infektion af en kvinde tidligt i graviditeten øger risikoen for at overføre HIV til barnet.
• De fleste par, der søger kunstig insemination i Europa, skal selv betale for den. Prisen for tjenesten afhænger af den anvendte metode og varierer fra 500 til 5.000 euro pr. forsøg. Undtagelsen er Frankrig, hvor par modtager disse tjenester gratis. I Tyskland kan sygeforsikringsselskaber dække en del af omkostningerne, men er ikke forpligtet til at gøre det.

Selv brugen af de mest komplekse kunstige inseminationsteknikker kan ikke garantere et vellykket resultat.

Efter en vellykket IVF-procedure overvåges kvinden og hendes barn i 6-12 måneder efter fødslen (afhængigt af det medicinske anlæg), hvor deres HIV-status regelmæssigt bestemmes.

HIV-infektion og graviditet: Infektion hos kvinder

HIV-positive kvinder, der ikke har reproduktionsdysfunktioner, kan undfange et barn ved at indføre deres partners sæd i kønsorganerne. I henhold til kliniske standarder, der er vedtaget i Tyskland, anbefales det, at parret gennemgår en undersøgelse for at bevare den reproduktive funktion og andre undersøgelser, der er anført i tabel 1 (som det er tilfældet for et uenigt par, hvor manden er HIV-positiv). I nogle tilfælde kan ovariestimulation være nødvendig. Ved udførelse af ovariestimulation kræves højt kvalificeret overvågning for at udelukke forekomsten af flerfoldsgraviditeter.

Det er meget vigtigt at bestemme ægløsningstidspunktet præcist (for eksempel ved hjælp af ultralyd eller hurtige urintests for LH). En simpel og billig måde at finde ud af, om cyklusserne er ovulatoriske, hvilket er egnet til kvinder med regelmæssige menstruationscyklusser, er at måle basal kropstemperatur dagligt i tre måneder før det første forsøg på at blive gravid ved hjælp af sædinjektion.

På ægløsningsdagen kan par enten have beskyttet samleje med kondom uden sæddræbende glidecreme og derefter føre ejakulatet ind i vagina, eller udtage sæd ved onani og enten føre det ind i vagina med en sprøjte uden nål eller sætte en hætte med sæd på livmoderhalsen. Dette kan hjælpe med at undgå udefrakommende indblanding i undfangelsesprocessen.

Det anbefales ikke at udføre mere end to inseminationer i løbet af en cyklus, da antallet af bevægelige sædceller kan falde med hvert efterfølgende forsøg. Derudover kan parret opleve psykisk ubehag på grund af et for stort antal forsøg på at blive gravid.

Efter et års mislykkede forsøg på at blive gravid på egen hånd, skal parret gennemgå en undersøgelse for reproduktionsforstyrrelser og bestemme indikationerne for brugen af kunstig insemination.

HIV-infektion og graviditet: reproduktiv dysfunktion

Foreløbige data, der for nylig er indhentet fra flere medicinske institutioner, tyder på, at HIV-positive kvinder synes at have højere forekomst af reproduktiv dysfunktion end HIV-negative kvinder i samme aldersgruppe. I nogle tilfælde kan kvinder kun blive gravide ved kunstig insemination. Afhængigt af parrets reproduktive sundhed er IVF og ICSI de foretrukne metoder.

Mange medicinske institutioner i Europa tilbyder kunstig insemination i tilfælde, hvor manden i parret er smittet, men en HIV-positiv kvinde kan ikke modtage en sådan service alle steder.

Ifølge nylige data fra Strasbourg blev 48 HIV-positive kvinder, hvoraf 22 havde reproduktive dysfunktioner, indskrevet i et lokalt assisteret reproduktionsprogram over en 30-måneders periode. I løbet af denne periode blev ni af dem gravide efter assisteret reproduktion, og seks børn blev født.

Kunstig insemination tilbydes til HIV-positive kvinder i Belgien, Frankrig, Tyskland, Storbritannien og Spanien.

HIV-infektion og graviditet: infektion hos begge partnere

Flere og flere par, der er HIV-samarbejdsvillige (par, hvor begge partnere er HIV-smittede), søger reproduktionsrådgivning. I nogle tilfælde tilbydes disse par også assisteret reproduktionsteknologi. En måde at blive gravid på er gennem ubeskyttet sex på de mest frugtbare tidspunkter, men der er stadig uenighed om risikoen for at overføre muterede, lægemiddelresistente stammer af virussen fra den ene partner til den anden. Disse par bør tilbydes rådgivning før undfangelse og diagnostisk testning i samme omfang som par, der ikke er HIV-samarbejdsvillige. Før undfangelsen bør parret undersøges grundigt af deres læge, en HIV-specialist, som bør udarbejde en detaljeret rapport om hver partners helbredstilstand.

HIV-infektion og graviditet: psykosociale aspekter

• Mere end et årtis erfaring med reproduktiv rådgivning har vist vigtigheden af at give par professionel psykosocial støtte før, under og efter assisteret reproduktionsbehandling.
• Omtrent hvert tredje par opgiver deres intention om at få et barn efter en grundig samtale. Konsulentens godkendelse af ønsket om at blive forældre, der giver parret mulighed for at drøfte de underliggende forudsætninger for ønsket om at få et barn, samt empati i forhold til den aktuelle psykosociale situation, bidrager til, at parret under konsultationsprocessen bliver i stand til at erkende eksistensen af forskellige hindringer for implementeringen af deres planer, og vil også være i stand til at lægge planer for fremtiden, forudsat at deres ønske af en eller anden grund ikke går i opfyldelse.
• Hvis par ikke når deres drømme (såsom flere mislykkede forsøg på kunstig befrugtning eller spontane aborter) kan det forårsage frustration og håbløshed. Par, der er tvunget til at klare deres vanskeligheder alene, beslutter sig nogle gange for at blive gravide ved ubeskyttet samleje og afviser yderligere medicinske indgreb. Afhængigt af partnernes holdning til risikoen for infektion kan en sådan beslutning være et resultat af omhyggelig planlægning eller være født spontant ud af desperation.
• Tilstedeværelsen af psykiske lidelser hos en eller begge partnere (f.eks. stofmisbrug, psykose) kan være en indikation for i det mindste at udsætte kunstig insemination. I sådanne tilfælde er det nødvendigt at kontakte en specialist for diagnose og yderligere observation.
• Det sker ofte, at når man yder medicinsk og psykosocial rådgivning til par, der er immigreret til et land, får deres ønske om at blive forældre ikke den nødvendige betydning. Tilstedeværelsen af en sprogbarriere, gensidige kommunikationsvanskeligheder, uvidenhed om kulturelle særpræg og afvisning af den "fremmede" livsstil fører til følelser af diskrimination, fremmedgørelse, hjælpeløshed og fortvivlelse hos par.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]