Rosacea

Rosacea er en af de mest almindelige hudsygdomme, som en praktiserende hudlæge skal håndtere. Rosaceas historie er lang og indviklet. Sygdommens vigtigste symptomer har været kendt siden oldtiden og har praktisk talt ikke været genstand for patomorfose, men der findes stadig ingen generelt accepteret definition af denne sygdom.

I udlandet er den accepterede kliniske definition af rosacea en sygdom, der manifesterer sig ved vedvarende erytem i den centrale del af ansigtet, især fremspringende overflader, med tydeligt synlige udvidede hudkar mod baggrunden, ofte ledsaget af udseendet af papulære og papulopustulære udslæt, samt den mulige udvikling af kegleformede deformiteter af de fremspringende dele af ansigtet.

[ 1 ]

Årsager rosacea

Rosacea defineres oftest som en angioneurose i den overvejende venøse forbindelse til dermis' vaskulære plexus, baseret på den mest accepterede hypotese om sygdommens patogenese.

Sygdommen udvikler sig oftest hos kvinder i andet til fjerde leveårti, som har en genetisk prædisposition for forbigående rødmen af ansigtshuden, sjældnere på halsen og det såkaldte décolleté-område.

Da de patologiske forandringer i huden hos patienter med rosacea primært er lokaliseret i ansigtet, har sygdommens kosmetiske betydning og forekomsten af sekundære psykosomatiske problemer hos patienter med rosacea ført til en meget aktiv deltagelse fra samfundet i studiet af denne sygdom. Som et resultat heraf er der i udviklede lande dannet nationale selskaber til studiet af rosacea, der repræsenterer meget indflydelsesrige kommissioner af fagfolk, som overvåger tidsskrifter om problemet og blandt andet yder økonomisk støtte til forskning på dette område. Som en slags informationscentre udgiver disse selskaber regelmæssigt moderne generaliserede eksperters synspunkter om spørgsmål vedrørende klassificering, patogenese og behandlingsmetoder. Ofte svarer disse synspunkter ikke til historisk etablerede synspunkter.

[ 2 ], [ 3 ]

Patogenese

Rosaceas patogenese er fortsat uklar. Der findes mange teorier, men ingen af dem hævder at være den førende, da den ikke er fuldt bevist. Nogle af disse teorier er baseret på resultaterne af systematiske undersøgelser af forholdet mellem udviklingen af rosacea og forskellige initierende faktorer og lidelser, andre - på resultaterne af individuelle observationer.

De vigtigste etiopatogenetiske mekanismer anses for at være vasodilatation af dermis vaskulære plexus på grund af implementeringen af det medfødte træk ved hypothalamus-hypofysens vasomotoriske aktivitet, som en af mekanismerne til termoregulering af hjernen under forhold med øget temperatur (som følge af virkningen af fysiske eller psykoemotionelle faktorer) og den tilhørende blodgennemstrømning i halspulsårebassinet.

Effekten af ultraviolet stråling, som ifølge mange forskere fører til tidlig udvikling af telangiektasier, er ikke fuldt ud forklaret, og dens rolle i patogenesen af rosacea er fortsat omdiskuteret. Kombinationen af paretisk dilaterede kar og langvarig ultraviolet stråling fører til dystrofiske ændringer i dermis' intercellulære matrix og delvis desorganisering af bindevævets fibrøse strukturer på grund af ophobning af metabolitter og proinflammatoriske mediatorer. Denne mekanisme betragtes som en af de vigtigste i udviklingen af hypertrofisk rosacea.

Kolonisering af fordøjelsessystemet af en af underpopulationerne af Helicobacter pylori, som producerer cytotoksiske stoffer, der stimulerer frigivelsen af vasoaktive stoffer såsom histamin, leukotriener, prostaglandiner, tumornekrosefaktor og nogle andre cytokiner, betragtes som en af hovedårsagerne til udviklingen af erythematotelangiektatisk rosacea.

Overdreven indtagelse af alkohol, krydret mad og krydderier betragtes i øjeblikket kun som en faktor, der forstærker sygdommens manifestationer, men har ingen ætiologisk betydning. Ligesom rollen af Demodex folliculorurn, som er en typisk kommensal, i øjeblikket anerkendes som en faktor i forværringen af hudprocesser, hovedsageligt ved den papuløst-pustulære type rosacea.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer rosacea

Det kliniske billede af erythematotelangiektatisk rosacea er karakteriseret ved forekomsten af erytem, i starten forbigående, tiltagende med rødmen og derefter vedvarende, primært på kinderne og næsens laterale overflader. Farven på erytem kan variere fra lys pink til blårød, afhængigt af sygdommens varighed. På baggrund af sådant erytem udvikler patienter telangiektasier af forskellig diameter, let eller moderat afskalning og hævelse af huden. De fleste patienter klager over en brændende og prikkende fornemmelse i erytemområdet.

Sygdommens manifestationer forværres af udsættelse for lave og høje temperaturer, alkohol, krydret mad og psyko-følelsesmæssig stress. Patienter med denne type rosacea er karakteriseret ved øget hudfølsomhed over for eksterne præparater og UV-stråling. Selv ligegyldige cremer og solcremer kan forårsage en stigning i inflammatoriske manifestationer. De fleste patienter, der lider af denne type rosacea, har ikke en historie med acne vulgaris.

Forms

Klassificeringen af rosacea er stadig genstand for debat. Historisk set menes det, at sygdommen er karakteriseret ved et stadieforløb. Klassificeringen fra ekspertudvalget i American National Rosacea Society fra 2002 indikerer dog eksistensen af 4 hovedtyper af rosacea (erythematøs-telangiektatisk type, papulopustuløs type, fymatøs og okulær type, svarende til det hypertrofiske stadium, og oftalrosacea i den indenlandske klassificering). Den sætter også spørgsmålstegn ved transformationen af én type til en anden, med undtagelse af tilfælde af rhinophyma-udvikling hos patienter med den papulopustuløse type rosacea.

Papulopustuløs rosacea er karakteriseret ved et lignende klinisk billede, men med denne type rosacea er der ikke så mange klager over fornemmelser fra erytem som med den erythematotelangiektatiske type. Patienterne er primært bekymrede over papulært udslæt. De er karakteriseret ved en lys rød farve og perifollikulær placering. Individuelle papler kan være kronet med en lille rund pustule, men sådanne papulopustulære elementer er få. Afskalning er normalt fraværende. Dannelse af vedvarende ødem på stedet for udbredt erytem er muligt, hvilket er mere almindeligt hos mænd.

Fymatøs, eller hypertrofisk, type rosacea er karakteriseret ved betydelig vævsfortykkelse og ujævn ujævnhed på hudoverfladen. Forekomsten af sådanne ændringer på næsehuden kaldes rhinophyma, metaphyma - hvis huden på panden er påvirket; gnathophyma er en pinealforandring i hagen, otophyma - af auriklerne (den kan også være ensidig); meget sjældnere påvirker processen øjenlågene - blepharophyma. Der er 4 histopatologiske varianter af pinealformationer: kirtelformede, fibrøse, fibroangiomatøse og aktiniske.

Den okulære type, eller oftalrosacea, er klinisk overvejende repræsenteret af en kombination af blefaritis og konjunktivitis. Tilbagevendende chalazion og meibomitis ledsager ofte det kliniske billede. Konjunktivale telangiektasier ses ofte. Patienternes klager er uspecifikke, og der ses ofte svie, kløe, fotofobi og en fornemmelse af et fremmedlegeme. Oftalrosacea kan kompliceres af keratitis, skleritis og iritis, men i praksis er sådanne forandringer sjældne. I sjældne tilfælde går udviklingen af øjensymptomer forud for hudsymptomer.

Der findes særlige former for sygdommen: lupoid, steroid, konglobat, fulminant, gramnegativ rosacea, rosacea med fast vedvarende ødem (Morbigans sygdom) osv.

Især lupoid rosacea (rosacea lupoides, granulomatøs rosacea, Lewandowsky tuberculoid) er karakteriseret ved dannelsen af granulomlignende fremmedlegemer. En gulbrunlig farve af papler er mærkbar under diaskopi. En afgørende rolle i diagnostikken spilles af histologisk undersøgelse af det karakteristiske element.

[ 10 ]

Diagnosticering rosacea

Diagnosen, ifølge den amerikanske komité for undersøgelse af rosacea, er baseret på anamnestiske data, der først og fremmest indikerer eksistensen af vedvarende erytem i den centrale del af ansigtet i mindst 3 måneder. Klager over svie og prikken i området med sådan erytem, tør hud og forekomst af telangiektasier, forekomst af papler på baggrund af stillestående erytem, hypertrofi af de fremspringende dele af ansigtet og påvisning af øjenskader gør det muligt at bestemme typen af rosacea.

[ 11 ], [ 12 ]

Differential diagnose

Med hensyn til differentialdiagnose er det nødvendigt først at udelukke ægte polycytæmi, bindevævssygdomme, carcinoid og mastocytose. Derudover er det nødvendigt at differentiere rosacea fra periorificiel eller steroid dermatitis og kontaktdermatitis, herunder fotodermatitis. Laboratoriediagnostik udføres hovedsageligt ved at udelukke andre sygdomme, da der stadig ikke findes specifikke tests til verificering af rosacea.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling rosacea

I dag er behandlingsproblemet langt bedre udviklet end patogenesen og ætiologien af rosacea. Terapeutiske taktikker afhænger i høj grad af sygdommens kliniske type. Succesen med rosacea-behandling er dog baseret på lægens og patientens fælles indsats for at bestemme de provokerende faktorer, som er strengt individuelle. Disse omfatter oftest meteorologiske faktorer: udsættelse for solstråling, høje og lave temperaturer, vind og tilhørende slibende virkninger; fordøjelse: indtagelse af varme og kulsyreholdige drikke, alkohol, krydret mad og overdreven mad; neuroendokrin: følelsesmæssige påvirkninger, klimakteriumsyndrom og andre endokrinopatier ledsaget af øget blodcirkulation i halspulsåren; iatrogen, herunder både systemiske lægemidler, der forårsager ansigtserytem (f.eks. nikotinsyrepræparater, amiodaron), og eksterne lægemidler, herunder kosmetik og rengøringsmidler, der har en irriterende virkning (vandfast kosmetik og tonere, hvis fjernelse kræver brug af opløsningsmidler, samt rengøringsmidler, der indeholder sæbe). Eliminering eller reduktion af effekten af disse faktorer påvirker sygdomsforløbet betydeligt og reducerer omkostningerne ved lægemiddelbehandling.

Grundlaget for behandlingen er tilstrækkelig daglig hudpleje. Først og fremmest omfatter den solcremer. De bør vælges under hensyntagen til den øgede hudfølsomhed hos patienter med rosacea. Den mindst irriterende effekt har indifferente præparater (titandioxid, zinkoxid), som blokerer ultraviolet bestråling af huden på grund af deres fysiske egenskaber. Præparater, der indeholder kemiske ultraviolette filtre, som kan anbefales til patienter med rosacea, bør ikke indeholde natriumlaurylsulfat, mentol og kamfer, og bør derimod indeholde silikoner (dimethicon, cyclomethicon), som reducerer solcremers irriterende effekt betydeligt og sikrer deres vandafvisende egenskaber og lave komedogenicitet.

Grundlaget for anbefalingerne til daglig hudpleje er regelmæssig brug af lyskonsistente, grønlige, fedende præparater til daglig brug. Det anbefales at påføre dem i et tyndt lag 2 gange dagligt og som base for makeup, som helst præsenteres i form af pudder eller rystet blanding. Det er nødvendigt at huske, at genoprettelsen af barrierefunktioner er en meget vigtig del af behandlingen af rosacea, som er karakteriseret ved øget følsomhed i huden.

I øjeblikket anses topisk behandling for at foretrækkes for alle typer rosacea, med undtagelse af hypertrofisk rosacea, hvor kirurgisk behandling og systemiske syntetiske retinoider er mest effektive. Talrige sammenlignende undersøgelser udført på uafhængige centre i overensstemmelse med principperne for evidensbaseret medicin har vist fraværet af statistisk pålidelige data om den overlegne effekt af systemisk behandling. For eksempel er det blevet vist, at effekten af systemiske tetracyklinantibiotika ikke afhænger af dosis og hyppighed af administration af lægemidlet og tilsyneladende ikke er forbundet med deres antimikrobielle virkning. Det samme gælder systemisk brug af metronidazol, selvom det kan tjene som et alternativ til tetracyklinantibiotika i tilfælde, hvor sidstnævnte er kontraindiceret. Antagelser om effektiviteten af metronidazol mod Demodex spp., som overlever under forhold med høje koncentrationer af metronidazol, har vist sig ubegrundede. Disse lægemidler er dog fortsat i vid udstrækning anvendte, men deres anvendelse er ikke godkendt af organisationer som Federal Drug and Food Administration (FDA) i USA. Til lupoid rosacea ordineres systemiske tetracykliner; Der er indikationer på effektiviteten af phthivazid.

Den mest effektive behandling anses for at være kombineret brug af eksterne præparater af azelainsyre med eksterne præparater af metronidazol eller clindamycin. Der findes talrige publikationer om effektiviteten af tacrolimus eller pimecrolimus. Svovlholdige præparater og benzoylperoxid er fortsat relevante, selvom der er bemærket en mulig irriterende bivirkning af disse lægemidler. Ved de første manifestationer af den fymatøse type rosacea viste monoterapi med isotretinoin i normale doser sig at være den mest effektive. Hvorimod man i behandlingen af dannet rhinophyma ikke kan undvære plastikkirurgiske metoder, som ofte kombineres med forskellige termiske effekter. I denne henseende fortjener moderne foto- og laserterapi særlig opmærksomhed. Kilder til inkohærent intens lysstråling (IPL), diode, KTR, alexandrit og, de mest moderne, langpuls-neodymlasere på yttriumaluminiumgranat (Nd; YAG-lasere) anvendes. Laserbehandling synes at være mere effektiv og billigere både i forhold til telangiektasier (selektiv fototermolyse) og i forhold til kollagenreorganisering på grund af termisk stimulering af fibroblaster, selvom brugen af IPL-kilder ofte tolereres bedre. I behandlingen af hypertrofisk rosacea har laserdermabrasion for nylig indtaget en af de førende positioner på grund af dens sikkerhed.

Mikrostrømsterapi anvendes i vid udstrækning som fysioterapeutisk behandling. Dens effektivitet er primært forbundet med omfordeling af væske i ansigtsvæv og genoprettelse af lymfedrænage. Det bemærkes også, at mikrostrømme effektivt fremmer genoprettelsen af den beskadigede hudbarriere og forhindrer dissociation af saprofytisk mikroflora.