Kirurgiske principper for abdominoplastik

Plasten i den forreste abdominalvæg giver en betydelig kosmetisk og funktionel virkning, men kan også føre til farlige postoperative komplikationer. Effektiviteten og sikkerheden ved en sådan intervention afhænger af nøjagtigheden af de nedenfor omtalte principper.

• Planlægning for effektiv indgriben

Beslutningen om abdominoplastik hos en bestemt patient er baseret på en analyse af en række faktorer, der kan opdeles i to grupper: 1) afhængig af patienten og 2) afhængig af kirurgen.

Resultatet af denne vurdering er valget af en passende metode til korrigering af abdominalvæggenes afvigelse eller afslag på operationen.

Faktorer, der afhænger af patienten. Realistiske forventninger. Patienten skal informeres om den kommende interventiones alvor og relative alvorlighed. Særlig opmærksomhed i samtalen gives til diskussion af spørgsmål om placeringen og kvaliteten af ar, indholdet og varigheden af den postoperative periode, muligheden for komplikationer, herunder deres afhængighed af patientens adfærd. Først når sidstnævnte reagerer tilstrækkeligt på disse oplysninger, beslutter kirurgen at udføre operationen.

• Overholdelse af postoperativ behandling

I den postoperative periode kræver patienten en høj disciplin i at overholde lægens anbefalinger. Slackness og sjusket udseende, såvel som utilstrækkelige reaktioner på diskussionen af relevante spørgsmål bør advare kirurgen. Hver patient, der går i abdominoplastik, bør have mulighed for gradvis genopretning i postoperativ periode og bør derfor befri fra tungt husarbejde i mindst de første 2-3 uger efter operationen.

Fra patienter med små børn, kvindelige ledere og enlige mødre er det muligt at forvente for tidlig fysisk aktivitet under livsbetingelser. Dette kan igen føre til udvikling af postoperative komplikationer.

Der skal lægges særlig vægt på de besøgende kvinder. For dem bør en vigtig betingelse for samtykke til en operation være under operationskirurgens tilsyn i mindst 2 uger efter interventionen. Tilladelse til at forlade kan kun gives, hvis der ikke er mistanke om eventuelle komplikationer.

Optimal, stabil kropsvægt. De bedste resultater af operationer opnås hos patienter med normal eller moderat overvægt. Ved den udtrykte fedme og dermed den betydelige tykkelse af hypodermisk fedtvæv øges muligheden for udvikling af lokale og lige generelle komplikationer kraftigt.

En vis del af patienterne kan reduceres betydeligt ved bevidst forberedelse til operation. Dette letter interventionen og forbedrer dens effektivitet. Men hver patient skal advares om, at betydelige udsving i kropsvægt efter interventionen kan forværre dets resultat væsentligt. Det siger sig selv, at abdomi-noplasty ikke er meningsfuld i de kvinder, der ikke udelukker en gentaget graviditet.

God sundhed. Den reelle sværhedsgrad af abdominoplastik kombineret med patientens forholdsvis lange postoperative hypodynami kræver en tilstrækkelig dyb undersøgelse før operationen og en nøjagtig vurdering af deres sundhedsstatus og funktionelle reserver. Hos patienter med kroniske sygdomme, ustabilt kardiovaskulært system, en tendens til katarralsygdomme, kan mængden af intervention reduceres, eller operationen kan udskydes i en vis periode til målrettet forberedelse.

Kriterier, der er tilstrækkelige til afvisning af abdominoplastik, etableres af kirurgen sammen med en anæstesiolog. Det er klart, at tilstrækkelig sikkerhed ved operationen kun kan tilvejebringes med en relativt stiv tilgang til vurdering af patienters sundhedsstatus.

Faktorer, der afhænger af kirurgen. God individuel teoretisk træning, erfaring med implementering af plasty i den fremre abdominalvæg med højkirurgisk teknik er forudsætningerne for at gøre abdominoplastik til en yderst effektiv intervention. På den anden side kan uvidenhed om vaskulær anatomi, manglende overholdelse af principperne om plastikkirurgi og grov håndtering af væv føre til udvikling af farlige postoperative komplikationer.

Den optimale måde at korrigere deformation af den forreste abdominalvæg. Den individuelt valgte metode skal i den maksimalt tilladte (og sikre) grad eliminere unormale vævsændringer og svare til kirurgens og patientens reelle evner.

Især kan en øget risiko for postoperative komplikationer på grund af tilstedeværelsen af relative kontraindikationer operationsbeløb reduceres (fx at skære skinfold i nærvær af "forklæde" blødt væv i underlivet). Efter patientens ønsker kan abdominoplastik kombineres med fedtsugning i andre anatomiske områder, men kun hvis omfanget af hele interventionen svarer til muligheden for at udføre det i en bestemt patient.

Det siger sig selv, at abdominoplastik i øvrigt skal indeholde alle de elementer, der er nødvendige for den mest komplette korrektion af eksisterende lidelser.

• Komplet præoperativ forberedelse

Efter beslutningen om operationen afhænger meget af patientens fulde præoperative forberedelse. Det sværeste at gennemføre krav, der pålægges patienter med signifikant fedme, er behovet for at reducere legemsvægt til acceptable værdier og stabilisere det derefter. Hvis dette ikke er fuldt muligt for patienter, er det tilrådeligt at udføre liposuktion af den forreste abdominalvæg inden abdominoplastik.

Med en signifikant overgroet fremre abdominal væg, når operationen er planlagt til væsentligt at reducere abdominal omkredsen, er det især vigtigt at fremstille tarmen. Udover sin standardrensning anbefales sådanne patienter at faste i to dage før operationen.

Ved planlægningen af en omfattende afmontering af hudfedtflap er den store betydning, at patienterne nægter at ryge i 2 uger før operationen og en måned efter.

• Korrekt mærkning af driftsfeltet

Adgangsmærket udføres med patientens lodrette stilling, når blødt væv i den forreste abdominalvæg sænkes af tyngdekraften. Under hensyntagen til hudfedtlagets individuelle mobilitet markerer kirurgen adgangslinjen, de foreslåede grænser for adskillelse og udskæring af væv. Marker også mellemlinjen, hvor navlen skal være placeret. Ved afslutningen af markeringen bestemmer kirurgen symmetrien for de anvendte linjer.

• Optimal adgang

På trods af de forskellige tilgange, der foreslås til implementering af abdominoplastik, anvendes det vandrette snit placeret i bunden af maven oftest. Den maksimale æstetiske effekt fra dens anvendelse opnås ved arrangement af endda et langt ar i området "svømningstunker" (badedragt). Denne zone er individuel for hver patient og skal mærkes før operationen. Dette tager højde for graden af forskydning af både sårets øvre og nedre kant.

Imidlertid er den nederste sideadgang i mange tilfælde utilstrækkelig og kombineret med vertikal medianadgang. Dette er nyttigt i følgende situationer:

• hvis der er en middel ar efter laparotomi
• med et relativt lille overskud af blødt væv i den forreste abdominalvæg,
• hvilket gør det umuligt at flytte dækslipene i kaudal retning uden at danne en lodret sutur under navlen;
• når det udtrykkes lodret fedt "fanget" placeret langs rectus abdominis, og den betydelige tykkelse af den subkutane fedtlag i de omkringliggende områder, hvilket gør klassisk abdominoplasty udføres fra den nedre vandrette adgang utilstrækkeligt effektiv.

• Rationel frigørelse af hudfedtflappen

Løsning af hud og fedt flap på den dybe fascia er et vigtigt element i maveplastik og kan strække sig op til formet som et sværd og lateralt - afhængigt af maveplastik: til kanten af ribben bue og den forreste axillære linje, eller kun til en paramediært linjer.

Som det er velkendt, et naturligt resultat af frigørelse af klappen af hud og fedt er for det første, dannelsen af store såroverflader, og for det andet - at mindske omløb niveauer af væv ved kanten og centrale del af klappen.

Jo større arealet af såroverfladen er, jo højere er sandsynligheden for hæmatom og grå dannelse i den postoperative periode. På den anden side kan et fald i blodtilførslen af hudfedtflap til et kritisk niveau føre til udvikling af marginal nekrose og efterfølgende suppurering. Derfor er et af de vigtige principper for abdominoplastik princippet om optimal frigørelse af hudfedtflappen. Det er på den ene side realiseret ved kun adskillelse af væv i de minimalt nødvendige skalaer, som giver kirurgen mulighed for effektivt at løse opgaven med at flytte klappen nedad med udskæring af overskydende blødt væv.

På den anden side, et vigtigt element i denne fase af operationen bliver isoleringen og bevarelse af den del perforerende fartøjer, som er anbragt på periferien del af hud og fedt separation klap og kan deltage i sin kost, uden at hindre bevægelsen af vævene i haleretningen.

En vigtig rolle er også spillet ved den minimale traumatisering af de opdelte væv, hvilket reducerer produktionen af serøs væske i den postoperative periode. I lyset af denne vigtige omstændighed bør afvænningen af vævene laves med en skalpel snarere end med en elektronkniv. Det er også tilrådeligt at efterlade omkring en halv centimeter af fedtvæv på overfladen af det muskulære aponeurotiske lag.

• Plasticitet af det muskulære aponeurotiske lag

Overvævningen af det muskel-aponeurotiske lag i den forreste abdominale væg er en konsekvens af graviditet, og i kombination med ændringer i overfladevævene forværres bodens konturer væsentligt. Derfor er den obligatoriske del af radikal abdominoplastik skabelsen af overlapning af det overfladiske blad af aponeurosen af den forreste abdominalvæg. Kontinuerlig sutur pålægges af en stærk monofilament (makson eller nylon nr. 0) efter indledende markering af indfaldsvinklerne. Det andet lag af madrasømmer kan også påføres overalt eller kun på nogle steder (på begge sider af navlen, i de yderste punkter i duplikeringslinien og i mellemrummet mellem dem).

Som regel er bredden af duplikationen 3-10 cm, og nogle gange mere. Det er vigtigt at huske på, at når en betydelig værdi på syet del aponeurose denne procedure giver anledning intra-abdominale tryk og har en signifikant virkning på positionen af navlen og status over dækker zone af flappen af hud og fedt.

Når man nærmer sig steder på den forreste overflade af skeden udbedret ligger mellem dem vævet (herunder mave) forskydes i dybden, og i højere grad end bredere del aponeurose, hvilket skaber duplikatury. Med en bredde på dette afsnit på mere end 10 cm er en dyb navle og en betydelig tykkelse af fedtlaget for at forbinde navlen til hudoverfladen uden unødig spænding, det svigter undertiden. Dette kan danne grundlag for at fjerne navlen med den efterfølgende plastik.

På den anden side, konvergens udbedret fører til dannelsen af overskydende hud og fedt fra flappen bredde, fremspring af hud kontur i epigastriske sårområdet og dannelsen af et hulrum, i hvilket der dannes hæmatom. Med et relativt lille overskud af blødt væv kan dette problem løses ved at anvende kattsut suturer mellem den dybe overflade af hudfedtflap og aponeurose.

Når en stor overskydende hud kirurg står over for et valg: enten at udvide zonen for frigørelse af klappen og derved at fordele et overskud over et større område, eller brug en median adgang, hvor frigørelsen flap zone (lateral retning) kan minimeres.

Med udtalt afslapning af det muskel-aponeurotiske lag i den forreste abdominalvæg kan plastikheden af aponeurosen af den ydre skråmuskel desuden udføres.

Når der dannes duplikatury aponeurose nødvendigt at overveje mængden af stigningen i intra-abdominale tryk ved at estimere graden af ændring af tryk pulmonale indikationer meteers anæstesiapparat. Forholdsvis sikker stigning i trykmodstanden må ikke overstige 5-7 cm vand. Art. En mere signifikant stigning i intrapulmonalt tryk i den tidlige postoperative periode kan føre til en forstyrrelse af respirationsfunktionen, op til udvikling af lungeødem.

• Optimal placering og form af navlen

Den "ideelle navle" skal placeres på medianen i midten mellem xiphoidprocessen og skindbenet på niveauet af den fremre overlegne iliac ryg eller omkring 3 cm over. Afvigelser fra medianen efter transponering af navlen kan forekomme: 1) i fravær af præoperativ mærkning; 2) når ukorrekt bestemmelse af navlenes placering i løbet af operationen 3) med asymmetrisk anvendelse og stramning af fastgørelses navle suturer; 4) med en ukorrekt dannet dobbeltarbejde af abdominusens aponeurose; 5) med asymmetrisk resektion af klappens kanter og en ukorrekt position af patienten på betjeningstabellen.

R.Baroudi og M.Moraes fandt ud af, at kroppens struktur påvirker navlenes form både før og efter operationen. I mere overvægtige patienter er navlestrengen dybere og bredere, og i tynd hud er den lille eller fremspringende. Med tynd hud og en begrænset mængde fedtvæv er det ikke muligt at danne en dyb navle i tynde mennesker.

Når der udføres abdominoplastik, er der tre hovedmuligheder for kirurgens taktik i forhold til navlen.

• Navlen forbliver intakt med nedre abdominoplastik og med dermolipektomi, når den zone, hvor afskallingen af hudfedtflappen på den forreste abdominalvæg ikke strækker sig til den epigastriske region. Denne taktik anvendes til moderat udtalt forandringer i den forreste abdominalvæg, der primært forekommer i de nedre abdominale områder eller i tilfælde af nedsat kirurgisk omfang med kontraindikationer til mere omfattende indgreb.
• Under abdominoplastik bevares og fastgøres navlen (med eller uden plast) i den ortotopiske stilling ved det tilsvarende punkt af den forskudte hudfedtflap. Dette er den hyppigste indstilling, der anvendes til plasten i den fremre abdominalvæg.
• Excision af navlen, som kan blive nødvendig med den omfattende duplikering af aponeurosen i kombination med en betydelig tykkelse af fedtlaget i den forreste abdominalvæg. Det er forståeligt, at muligheden for at bruge denne mulighed skal aftales med patienten på forhånd.

De vigtigste muligheder for navleplastik med abdominoplastik. Ny placering bestemmes ved navlen unbent (!) Placering af patienten på operationsbordet efter dermal-fedt flap er helt fjernet, det bevæges i haleretningen og et fast tidspunkt sømme på den markerede midterlinie i forvejen. For at markere navlenes nye position skal du bruge et specielt mærkningsklip Pitanga med lange bruncher.

Afhængig af tykkelsen af det subkutane væv og kirurgens præferencer kan der anvendes tre grundlæggende versioner af navlen.

Ved relativt tynd spæk ved placeringen af navlen påført tværsnit længde på omkring 1,5 cm, og efter sammenligning af indsnit kanter med kanterne sutureret til navlen aponeurosis capture væv i fire hovedpunkter placeret i en ensartet afstand fra hinanden.

Disse sømme kan strammes ufuldstændigt, og kun med samme stramning af navlenes navne er symmetrisk placeret. De efterfølgende sømme forbinder kun kantene på den skårne hud. Denne procedure kan udføres både uden at skabe duplikering af aponeurosen, og efter den.

Hvis større tykkelse af subkutant fedt eller kirurgens ønske om at modtage en dybere navle betydelig forsinkelse vigtigste søm fører til en uddybning af sårene kanter til kompression og bortskaffes under fedt. Dette kan forårsage udviklingen af nekrose af fedtvæv med efterfølgende sårdannelse.

For at dette kan ske, skal kirurgen punge området af det subkutane fedt, der er placeret langs den dybe kant af den nyoprettede kanal i klappen. Herefter fører suturering ikke til mikrocirkulationsforstyrrelser.

En anden mulighed er mulig for navlenes plastik, hvilket giver et mere kosmetisk resultat. Denne metode består i, at der er dannet en trekantet flap med en side på ca. 15-20 mm ved navlens placering, der vender mod bunden med en bredde på ca. 15 mm i kaudal retning.

Navlen er dissekeret lodret i dens distale del, og den formede trekantede klap er syet ind i navleindsnittet. Derudover anvendes 1-2 suturer på kranialdelen af det trekantede snit, hvilket fører til en fordybelse af navlen.

Efter fjernelse af umbilicus dets plast kan opnås ved udskæring af subkutant fedt (helt eller delvist) ved fremtidige navlen efterfulgt tilnærmelse udtyndet del af flappen til aponeurosis hjælp sting.

• Fjernelse af overskydende blødt væv af klappen og sutur såret

Efter forskydning af den kutane fedtflap i den distale retning med den retificerede position af stammen af patienten bestemmes afskæringslinjen for overskydende væv af en særlig mærkningsklemme. Herefter fjernes overskydende klap.

En vigtig betingelse for denne fase af operationen er muligheden for efterfølgende suturering af såret med minimal spænding på linjen af hudled. Samtidig er en lille spænding på sømslinjen acceptabel og hensigtsmæssig, da ellers kan en blødt vævsfold forblive i underlivets bund. Derfor er driftstabellen bøjet ved 25-30 ° efter markering af grænserne for udskæring af væv, hvilket helt lindrer sømslinjen, herunder den nærmeste postoperative periode.

Ved lukning af såret anvendes følgende principper:

• for en betydelig forskydning af klappen af hud og fedt i haleretningen suturer under træk, men kun for overfladisk fascial tætte plade, hvorimod huden sømme skal overlejret med minimal spænding;
• i forbindelse med et stort sår overfladeareal og risikoen for deres forskydning i forhold til hinanden under bevægelser (med efterfølgende udvikling seroma) tilrådeligt at indføre nogle catgut suturer forbinder dybe overflade af flappen af hud og fedt og overfladen af aponeurosis;
• De distale sektioner af såret drænes af rør (med aktiv aspiration af sårindhold), hvis ender fjernes gennem pubic-delen af puben;
• Ved suturering af såret påføres fedtvæv, dyb kattegut suturer, dermal søm lag med Vicril nr. 3/0 og matcher kanterne af huden med det fjernede sting med et nr. 4/0 graft;
• Efter suturingen af såret er kufferten fastgjort med et specielt blødkompressionskorset, som sikrer fiksering af blødt væv i den postoperative periode.

Der er to hovedmuligheder for lukning af det kutane sår. Ved tilstrækkelig forskydning af huden flap nozhirovogo kaudalt viklet distale kant matches uden stamme til den centrale kant, der minutter midterlinjen abdominal j er på et niveau valgt navlen.

Med den manglende mobilitet af hudlap og fedtmængden i navlen hul ligger mere kranialt, der gør en kirurg på den endelige afslutning af såret for at fortsætte den linje af leddene i den vertikale retning af nogle få centimeter.

• Postoperativ behandling af patienter

Hovedprincipperne for postoperativ behandling af patienter er på den ene side relativ immobilisering af væv i operationsområdet og på den anden side - tidlig aktivering af patienter.

Immobilisering af væv sikres ved at holde patientens moderat bøjede torso fra operationens afslutning og igennem den første postoperative uge. Dette lettes af et tæt bandageret bandage, som presser klappen til aponeurosen og forhindrer vævet i at bevæge sig. Endelig er et vigtigt element i patientens ledelse sengelad i de første 24 timer efter operationen, når patienten forlader den sultne kost.

Langere immobilisering af patienter er fyldt med udviklingen af sådanne farlige komplikationer som thrombophlebitis og tromboembolisme. Derfor anvendes der i den postoperative periode særlige behandlingsregimer, som omfatter:

• doseret infusionsterapi med det formål at forbedre blodets reologiske egenskaber
• kontrol af blodets koaguleringssystem ifølge indikationerne - forebyggende behandling med fractasparin;
• doseret ryg- og lemmermassage af patienten, udført 3-4 gange om dagen, samtidig med at bøjningen af stammen opretholdes
• Gå fra den 2-3 dag efter operationen, samtidig med at man opretholder en halvbøjet stilling på stammen af patienten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]