Kirurgiske principper for abdominoplastik

Plastikkirurgi af den forreste bugvæg giver en betydelig kosmetisk og funktionel effekt, men kan også føre til farlige postoperative komplikationer. Effektiviteten og sikkerheden af et sådant indgreb afhænger af nøjagtigheden af de principper, der diskuteres nedenfor.

• Planlægning af en effektiv intervention

Beslutningen om at udføre en abdominoplastik på en bestemt patient træffes på baggrund af en analyse af en række faktorer, der kan opdeles i to grupper: 1) patientafhængig og 2) kirurgafhængig.

Resultatet af denne vurdering er valget af den passende metode til korrektion af bugvægsdeformationen eller afvisning af operation.

Patientafhængige faktorer. Realistiske forventninger. Patienten skal informeres om alvoren og den relative sværhedsgrad af den kommende intervention. I samtalen lægges der særlig vægt på at diskutere emner som arrenes placering og kvalitet, indholdet og varigheden af den postoperative periode, muligheden for komplikationer, herunder deres afhængighed af patientens adfærd. Kun hvis patienten reagerer tilstrækkeligt på denne information, beslutter kirurgen at udføre operationen.

• Overholdelse af det postoperative regime

I den postoperative periode kræves det, at patienten udviser en høj grad af disciplin i at følge lægens anbefalinger. Sjusk og usoigneret udseende, samt utilstrækkelige reaktioner på diskussion af relevante problemstillinger, bør advare kirurgen. Enhver patient, der gennemgår en abdominoplastik, bør have mulighed for gradvis bedring i den postoperative periode og bør derfor være fri for tungt husarbejde i mindst de første 2-3 uger efter operationen.

Patienter med små børn, kvindelige ledere og enlige mødre kan forventes at blive for tidligt fysisk aktive på grund af livsomstændigheder. Dette kan igen forårsage postoperative komplikationer.

Der bør lægges særlig vægt på besøgende kvinder. For dem bør en vigtig betingelse for samtykke til operation være, at de forbliver under opsyn af den opererende kirurg i mindst 2 uger efter indgrebet. Tilladelse til at forlade behandlingen kan kun gives, hvis der ikke er mistanke om komplikationer.

Optimal, stabil kropsvægt. De bedste operationsresultater opnås hos patienter med normal eller moderat overvægt. Ved udtalt fedme og dermed betydelig tykkelse af subkutant fedt øges risikoen for at udvikle lokale og endda generelle komplikationer kraftigt.

En vis andel af patienterne kan reducere deres overvægt betydeligt ved hjælp af målrettet forberedelse til operationen. Dette letter interventionen og øger dens effektivitet. Hver patient bør dog advares om, at betydelige udsving i kropsvægten efter interventionen kan forværre resultatet betydeligt. Det siger sig selv, at maveplastik ikke anbefales til kvinder, der ikke udelukker en anden graviditet.

Godt helbred. Den reelle sværhedsgrad af en abdominoplastik, kombineret med en relativt lang postoperativ hypodynami hos patienterne, kræver en tilstrækkelig grundig undersøgelse før operationen og en nøjagtig vurdering af deres helbred og funktionelle reserver. Hos patienter med kroniske sygdomme, ustabilt hjerte-kar-system, tendens til forkølelse kan omfanget af interventionen reduceres, eller operationen kan udskydes i en vis periode for målrettet forberedelse.

De kriterier, der er tilstrækkelige til at afvise abdominoplastik, fastsættes af kirurgen sammen med anæstesiologen. Det er tydeligt, at tilstrækkelig sikkerhed ved operationen kun kan sikres med en relativt streng tilgang til vurdering af patienternes helbredstilstand.

Faktorer afhængigt af kirurgen. God individuel teoretisk uddannelse, erfaring med at udføre plastikkirurgi af den forreste bugvæg med høj kirurgisk teknik - disse er de obligatoriske betingelser, der gør abdominoplastik til en yderst effektiv intervention. På den anden side kan uvidenhed om vaskulær anatomi, manglende overholdelse af principperne for plastikkirurgi og hårdhændet håndtering af væv føre til udvikling af farlige postoperative komplikationer.

Den optimale metode til korrektion af deformation af den forreste bugvæg. Den individuelt valgte metode bør eliminere patologiske ændringer i væv i det maksimalt tilladte (og sikre) omfang og svare til kirurgens og patientens reelle evner.

Især med en øget risiko for postoperative komplikationer på grund af relative kontraindikationer kan operationens omfang reduceres (for eksempel til afskæring af hud-fedtfolden i nærvær af et "forklæde" af blødt væv i underlivet). I overensstemmelse med patientens ønsker kan abdominoplastik kombineres med fedtsugning i andre anatomiske områder, men kun hvis omfanget af hele interventionen svarer til muligheden for dens implementering hos en bestemt patient.

Det siger sig selv, at alt andet lige bør en maveplastik omfatte alle de elementer, der er nødvendige for den mest komplette korrektion af eksisterende lidelser.

• Fuldstændig præoperativ forberedelse

Når beslutningen om at operere er truffet, afhænger meget af patienternes fulde præoperative forberedelse. Det vanskeligste krav at implementere for patienter med betydelig fedme er behovet for at reducere kropsvægten til acceptable værdier og derefter stabilisere den. Hvis patienterne ikke er i stand til at gøre dette fuldstændigt, er det nogle gange tilrådeligt at udføre fedtsugning af den forreste bugvæg før abdominoplastik.

I tilfælde af en betydeligt overstrakt forreste bugvæg, når operationen er planlagt til at reducere maveomkredsen betydeligt, er tarmforberedelse af særlig betydning. Ud over den almindelige tarmrensning anbefales det sådanne patienter at faste i to dage før operationen.

Ved planlægning af omfattende afløsning af hud-fedtlappen er det af stor betydning, at patienterne holder op med at ryge i 2 uger før operationen og en måned efter.

• Korrekt markering af det kirurgiske felt

Adgangsmarkeringen udføres med patienten i lodret position, når det bløde væv i den forreste bugvæg sænkes af tyngdekraften. Under hensyntagen til den individuelle mobilitet af hud-fedtlaget markerer kirurgen adgangslinjen, de forventede grænser for separation og excision af væv. Midterlinjen, hvor navlen skal placeres, markeres også. Ved afslutningen af markeringen bestemmer kirurgen symmetrien af de påførte linjer.

• Optimal adgang

Trods de mange forskellige metoder, der foreslås til at udføre maveplastik, er den mest almindeligt anvendte et vandret snit placeret i underlivet. Den maksimale æstetiske effekt opnås, når selv et langt ar er placeret inden for "badebukser"-zonen (badedragtzonen). Denne zone er individuel for hver patient og skal markeres før operationen. I dette tilfælde tages der hensyn til graden af forskydning af både sårets øvre og nedre kant.

I mange tilfælde er den nedre tværgående tilgang dog utilstrækkelig og kombineres med en lodret midtertilgang. Dette anbefales i følgende situationer:

• i nærvær af et median ar efter laparotomi;
• med et relativt lille overskud af blødt væv på den forreste bugvæg,
• hvilket gør det umuligt at forskyde det integumentære væv i kaudal retning uden at danne en lodret sutur under navlen;
• med en udtalt lodret fedt"fælde" placeret langs rectus abdominis-musklerne og en betydelig tykkelse af det subkutane fedtlag i de omkringliggende områder, hvilket gør klassisk abdominoplastik udført fra den nedre horisontale tilgang utilstrækkelig effektiv.

• Rationel afløsning af hud-fedt-flappen

Løsningen af hud-fedtflappen over den dybe fascia er et vigtigt element i abdominoplastik og kan strække sig opad til processus xiphoideus og lateralt - afhængigt af den udførte type abdominoplastik: til kanten af kostalbuen og den forreste aksillærlinje eller kun til de paramediane linjer.

Som bekendt er det naturlige resultat af hud-fedt-flappens løsning for det første dannelsen af omfattende sårflader, og for det andet et fald i blodcirkulationsniveauet i vævene langs kanten og i den centrale del af flappen.

Jo større såroverfladearealet er, desto højere er sandsynligheden for hæmatomer og seromer i den postoperative periode. På den anden side kan et fald i blodforsyningen til områderne med hud-fedtklappen til et kritisk niveau føre til udvikling af marginal nekrose og efterfølgende suppuration. Derfor er et af de vigtige principper for abdominoplastik princippet om optimal frigørelse af hud-fedtklappen. Det implementeres på den ene side ved kun at opdele vævet i de minimalt nødvendige skalaer, der gør det muligt for kirurgen effektivt at løse problemet med at forskyde klappen nedad ved fjernelse af overskydende blødt væv.

På den anden side er et vigtigt element i denne fase af operationen isoleringen og bevarelsen af den del af de perforerende kar, der er placeret i periferien af det isolerede område af hud-fedtlappen, og som kan deltage i dens ernæring uden at forstyrre vævsbevægelsen i kaudal retning.

Minimalt traume på det væv, der skal adskilles, spiller også en vigtig rolle, hvilket reducerer produktionen af serøs væske i den postoperative periode. Under hensyntagen til denne vigtige omstændighed er det bedre at adskille vævene med en skalpel snarere end en elektrisk kniv. Det er også tilrådeligt at efterlade omkring en halv centimeter fedtvæv på overfladen af det muskel-aponeurotiske lag.

• Plastisk kirurgi i det muskuloaponeurotiske lag

Overstrækning af det muskulært-aponeurotiske lag af den forreste bugvæg er en konsekvens af graviditet og forværrer i kombination med ændringer i det overfladiske væv torsoens konturer betydeligt. Derfor er en obligatorisk del af radikal abdominoplastik skabelsen af en duplikering af det overfladiske lag af aponeurosen af den forreste bugvæg. En kontinuerlig sutur påføres med en stærk monofilament (Maxon eller nylon nr. 0) efter forudgående markering af konvergenslinjerne. Det andet lag madrassuturer kan også påføres langs hele længden eller kun på bestemte steder (på begge sider af navlen, i de yderste punkter af duplikeringslinjen og i mellemrummene mellem dem).

Som regel er bredden af duplikationsområdet 3-10 cm, og nogle gange mere. Det er vigtigt at huske på, at med en betydelig størrelse af det aponeuroseområde, der sys, øger denne procedure det intraabdominale tryk og har en betydelig effekt på navlens position og tilstanden af hud-fedtflappen, der dækker dette område.

Når punkterne på den forreste overflade af rectus abdominis-skeden bringes sammen, forskydes vævene, der ligger mellem dem (inklusive navlen), i dybden, og i større grad, jo bredere den del af aponeurosen er, hvorpå duplikeringen skabes. Hvis bredden af denne del er mere end 10 cm, navlen er dyb, og fedtlaget er betydeligt tykt, er det undertiden umuligt at forbinde navlen med suturer til hudoverfladen uden overdreven spænding. Dette kan være grundlaget for at fjerne navlen med efterfølgende plastikkirurgi.

På den anden side fører konvergensen af rectus abdominis-musklerne til dannelsen af et overskud af hud-fedt-klappen i bredden c, fremspring af hudkonturen i den epigastriske zone og dannelsen af et sårhulrum, hvor der dannes et hæmatom. Med et relativt lille overskud af blødt væv kan dette problem løses ved at anvende catgut-suturer mellem den dybe overflade af hud-fedt-klappen og aponeurosen.

Med et mere betydeligt hudoverskud står kirurgen over for et valg: enten at udvide området med flapløsning og derved fordele dets overskud over et større område, eller at anvende en yderligere mediantilgang, hvor området med flapløsning (i lateral retning) kan være minimalt.

I tilfælde af udtalt afslapning af det muskulært-aponeurotiske lag i den forreste bugvæg kan yderligere plastikkirurgi af aponeurosen i den ydre skrå muskel udføres.

Ved dannelse af aponeurose-duplikering er det nødvendigt at tage højde for graden af stigning i det intraabdominale tryk ved at vurdere graden af ændring i det intrapulmonale tryk i henhold til aflæsningerne af anæstesiapparatets manovakuummeter. En relativt sikker stigning i modstandstrykket bør ikke overstige 5-7 cm H2O. En mere signifikant stigning i det intrapulmonale tryk i den tidlige postoperative periode kan føre til respiratorisk dysfunktion, helt op til udvikling af lungeødem.

• Optimal placering og form af navlen

"Den ideelle navle" bør være placeret på midtlinjen midtvejs mellem processus xiphoideus og skambenet på niveau med de anterior superior iliac spines eller cirka 3 cm højere. Afvigelser fra midtlinjen efter navletransposition kan forekomme: 1) i mangel af præoperative markeringer; 2) unøjagtig bestemmelse af navleniveauet under operationen; 3) asymmetrisk placering og stramning af suturerne, der fikserer navlen; 4) unøjagtigt dannet duplikering af bugvægsaponeurosen; 5) asymmetrisk resektion af klapkanterne og forkert patientplacering på operationsbordet.

R. Baroudi og M. Moraes fandt ud af, at kroppens struktur påvirker navlens form både før og efter operationen. Hos overvægtige patienter er navlen dybere og bredere, mens den hos tynde patienter er overfladisk eller fremspringende. Med tynd hud og en begrænset mængde fedtvæv er det umuligt at danne en dyb navle hos tynde personer.

Når man udfører en maveplastik, er der tre primære mulige kirurgiske taktikker i forhold til navlen.

• Navlen forbliver intakt ved nedre abdominoplastik og dermolipektomi, når området, hvor hud-fedtlappen er løsnet på den forreste bugvæg, ikke strækker sig til den epigastriske region. Denne taktik anvendes i tilfælde af moderate ændringer i den forreste bugvæg, der primært forekommer i den nedre del af maven, eller i tilfælde af et reduceret operationsvolumen ved kontraindikationer for et mere omfattende indgreb.
• Under en abdominoplastik bevares navlen og fikseres (med eller uden plastikkirurgi) i en ortotopisk position på det tilsvarende punkt på den forskudte hud-fedtlap. Dette er den mest almindelige mulighed, der anvendes i plastikkirurgi af den forreste bugvæg.
• Excision af navlen, hvilket kan blive nødvendigt i tilfælde af omfattende duplikation af aponeurosen i kombination med en betydelig tykkelse af fedtlaget på den forreste bugvæg. Det er helt klart, at muligheden for at anvende denne mulighed bør aftales med patienten på forhånd.

Hovedvarianter af navleplastikkirurgi under abdominoplastik. Navlens nye placering bestemmes med patienten i en udstrakt (!) position på operationsbordet, efter at hud-fedtlappen er blevet fuldstændig isoleret, flyttet i kaudal retning og fikseret med midlertidige suturer langs en tidligere markeret central linje. En speciel Pitanguy-markeringsklemme med lange grene bruges til at markere navlens nye position.

Afhængigt af tykkelsen af det subkutane væv og kirurgens præference kan der anvendes tre hovedmuligheder for formning af navlen.

Med relativt tyndt subkutant fedtvæv på navlens placering laves et tværgående snit på ca. 1,5 cm i længden, og efter at snittets kanter er matchet med navlens kanter, påføres suturer med indfangning af aponeurosevæv på fire hovedpunkter placeret i lige stor afstand fra hinanden.

Disse suturer må ikke strammes helt, og kun med den samme opstramning af knuderne placeres navlen symmetrisk. Efterfølgende suturer forbinder kun kanterne af hudsnittet. Denne procedure kan udføres både uden at skabe en duplikering af aponeurosen og efter den.

Ved større tykkelse af subkutant fedt, eller hvis kirurgen ønsker en dybere navle, fører en betydelig opstramning af hovedsuturen til en uddybning af sårkanterne og kompression af fedtet nedenunder. Dette kan forårsage udvikling af nekrose i fedtvævet med efterfølgende suppuration af såret.

For at forhindre dette skal kirurgen fjerne et stykke subkutant fedt, der er placeret langs den dybe kant af den nyoprettede kanal i flappen. Derefter fører suturer ikke til forekomst af mikrocirkulationsforstyrrelser.

En anden mulighed for navleplastik er mulig, hvilket giver et mere kosmetisk resultat. Denne metode består i at danne en trekantet flap ved navlen med en side på ca. 15-20 mm, der vender mod basen med en bredde på ca. 15 mm i kaudal retning.

Navlen skæres lodret i sin distale del, og den dannede trekantede flap sys fast i navlestrengssnittet. I dette tilfælde påføres 1-2 yderligere suturer på den kraniale del af det trekantede snit, hvilket fører til en uddybning af navlen.

Efter fjernelse af navlen kan dens plastikkirurgi udføres ved at fjerne det subkutane fedt (helt eller delvist) på niveau med den fremtidige navle, efterfulgt af at bringe det udtyndede område af flappen tættere på aponeurosen ved hjælp af suturer.

• Fjernelse af overskydende bløddelslap og sårsuturering

Efter at hudfedtlappen er blevet distalt forskudt med patientens torso i oprejst position, bestemmes linjen for overskydende vævsexcision med en speciel markeringsklemme. Den overskydende flap fjernes derefter.

En vigtig betingelse for denne fase af operationen er muligheden for efterfølgende suturering af såret med minimal spænding på hudsuturlinjen. Samtidig er en let spænding på suturlinjen acceptabel og tilrådelig, da der ellers kan blive en fold af blødt væv tilbage i den nedre del af maven. Derfor bøjes operationsbordet 25-30° efter markering af grænserne for vævsudskæringen, hvilket muliggør fuldstændig aflastning af suturlinjen, også i den umiddelbare postoperative periode.

Når man lukker et sår, anvendes følgende principper:

• For en mere betydelig forskydning af hud-fedt-flappen i kaudal retning påføres suturer med spænding, men kun på den tætte, overfladiske fasciale plade, mens suturer på huden skal påføres med minimal spænding;
• På grund af såroverfladernes betydelige areal og risikoen for deres forskydning i forhold til hinanden under bevægelser (med efterfølgende udvikling af serom), anbefales det at anvende flere catgut-suturer, der forbinder den dybe overflade af hudfedtflappen og aponeurosens overflade;
• De distale dele af såret drænes med rør (med aktiv aspiration af sårindholdet), hvis ender føres ud gennem den behårede del af pubis;
• Ved suturering af såret anlægges dybe catgut-suturer på fedtvævet, det dermale lag sys med nr. 3/0 Vicryl, og en aftagelig sutur med nr. 4/0 Prolene anlægges, så den passer til hudens kanter;
• Efter suturering af såret fikseres kroppen med et specielt blødt kompressionskorset, som sikrer fiksering af blødt væv i den postoperative periode.

Lad os bemærke to hovedvarianter af lukning af hudsår. Med tilstrækkelig forskydning af hud-fedtflappen i kaudal retning kan sårets distale kant justeres uden spænding med den centrale kant, som er placeret langs mavens midterlinje på niveau med den isolerede navle.

Med utilstrækkelig mobilitet af hud-fedt-flappen er navlestrengsåbningen placeret mere kranialt, hvilket tvinger kirurgen til at fortsætte suturlinjen i lodret retning i flere centimeter under den endelige lukning af såret.

• Postoperativ behandling af patienter

Hovedprincipperne for postoperativ patientpleje er på den ene side relativ immobilisering af væv i det kirurgiske område og på den anden side tidlig aktivering af patienterne.

Immobilisering af væv sikres ved at holde patientens krop moderat bøjet fra det øjeblik, operationen er afsluttet, og gennem hele den første postoperative uge. Dette lettes af en tæt påsat bandage, der presser flappen mod aponeurosen og forhindrer vævsforskydning. Endelig er et vigtigt element i patienthåndteringen sengeleje i de første 24 timer efter operationen, når patienten kommer ud af fastekosten.

Længerevarende immobilisering af patienter er fyldt med udvikling af farlige komplikationer som tromboflebitis og tromboembolisme. Derfor anvendes der i den postoperative periode særlige behandlingsregimer, som omfatter:

• doseret infusionsbehandling med det formål at forbedre blodets rheologiske egenskaber;
• overvågning af blodkoagulationssystemet, hvis indiceret - et forebyggende behandlingsforløb med fraxiparin;
• doseret massage af patientens ryg og lemmer, udført 3-4 gange om dagen, samtidig med at torsoens fleksionsposition opretholdes;
• gang fra 2.-3. dag efter operationen, mens patientens torso holdes i en halvbøjet position.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]