Historien om udviklingen af fedmekirurgi

Bariatrisk kirurgi er en metode til operativ (kirurgisk) behandling af fedme. Udviklingen af bariatrisk kirurgi begyndte i begyndelsen af 50'erne af det 20. århundrede. I løbet af de næste 40 år blev mere end 50 typer af forskellige kirurgiske indgreb foreslået til behandling af fedme. I dag er der 4 hovedmetoder til kirurgisk behandling:

• • Operationer, der sigter mod at reducere arealet af tarmens absorptionsflade (bypass-operationer - jejunoileal bypass). Tarmen er det sted, hvor næringsstoffer, der kommer ind i menneskekroppen, absorberes. Når længden af tarmen, som føden passerer igennem, reduceres, reduceres tarmens effektive funktionelle overflade, dvs. absorptionen af næringsstoffer reduceres, og færre af dem kommer ind i blodet.
  • Operationer, der har til formål at reducere mavesækkens absorptionsoverflade - gastrisk bypass. Mekanismen for denne operation er den samme. Kun mavesækken, ikke tarmen, er udelukket fra absorptionsprocessen. I dette tilfælde ændres mavesækkens form.
  • Operationer, der sigter mod at reducere mavesækkens volumen betydeligt - gastrorestriktiv. Under disse operationer ændres mavesækkens størrelse, hvilket fører til et fald i dens volumen. Det er kendt, at mæthedsfornemmelsen blandt andet dannes fra impulser fra mavereceptorerne, som aktiveres ved mekanisk irritation af mad, der kommer ind i mavesækken. Ved at reducere mavesækkens størrelse dannes mæthedsfornemmelsen således hurtigere, og som følge heraf indtager patienten mindre mad.
  • kombinerede interventioner, der kombinerer restriktive operationer og bypass-operationer.

• Bypass-operationer

Det første trykte værk om dette emne udkom i 1954, da A.J. Kremen udgav sine resultater af jejunoileal shunting. "Jejuno" betyder jejunum på latin, og "ileo" betyder ileum. Ordet shunt oversættes til en forbindelse. Den første resektion af et snit af tyndtarmen blev udført af den svenske kirurg V. Herricsson i 1952. J. Pajn begyndte at udelukke næsten hele tyndtarmen og den højre halvdel af tyktarmen fra fødepassagen for hurtigt og betydeligt vægttab. I dette tilfælde krydses tyndtarmen, og der skabes en forbindelse med tyktarmen, mens føden ikke passerer langs hele tyndtarmens overflade, men kun langs en lille del af den, og uden at blive absorberet kommer ind i tyktarmen. For at forbedre denne teknik i 1969 foreslog J. Payn og L. De Wind en jejunal bypass-operation, som bestod af at anastomosere de første 35 cm af jejunum med de sidste 10 cm af ileum.

I 70'erne blev denne operation mest udbredt på grund af det relativt lave antal komplikationer. Ved sådanne operationer er der således kun 18 cm af tyndtarmen tilbage, hvor den normale fordøjelsesproces bevares. For at reducere hyppigheden af postoperative komplikationer blev der udviklet en biliær bypass, eller skabelsen af en forbindelse mellem den indledende del af den bypasserede tarm og galdeblæren.

I øjeblikket anvendes forskellige modifikationer af denne operation med forskellige længder af ileum, som bestemmes afhængigt af kropsvægt, køn, alder og hastigheden af bariums passage gennem tarmen.

• Gastrisk bypass-operation

Til dato kendes mere end 10 hovedmodifikationer af maveoperationer. Alle maveoperationer ændrer mavens størrelse og form. Målet er at skabe et lille reservoir i den øvre del af maven, som indeholder en lille mængde mad og fører til en langsommere evakuering af maveindhold fra en lille kunstigt skabt mave ind i tyndtarmen eller ind i maven. Sådanne operationer blev først udført af E. Mason og D. Jto. JF Alden forenklede i 1977 operationen ved at foreslå at sy maven ved hjælp af hardware uden at skære den.

I disse to operationer blev der udført en anastomose (forbindelse) mellem den større krumning af det kunstigt skabte mavereservoir og jejunum. En almindelig komplikation var dog udviklingen af gastritis og øsofagitis (betændelse i mave og spiserør). For at forhindre denne komplikation foreslog WO Griffen en Roux-en-Y gastroenteroanastomose bag tyktarmen. Torress JC begyndte i 1983 at skabe en gastroenteroanastomose mellem den mindre krumning af maven og den distale del af tyndtarmen. Således blev restriktiv kirurgi på maven suppleret med et fald i absorptionen i tarmen.

Med denne metode udviklede der sig et fald i blodproteinniveauet og som følge heraf ødem som en komplikation. Salmon PA foreslog i 1988 at kombinere vertikal gastroplastik og distal gastrisk bypass. Det skal bemærkes, at gastrisk bypass har færre alvorlige komplikationer end jejunal bypass.

I 1991 blev en gastrisk bypass-variant kendt som Fobi-proceduren med lille gastrisk bypass foreslået, med pålæggelse af en midlertidig gastrostomi, som ifølge forfatterne reducerer forekomsten af mekanisk suturfejl, dannelse af sår i anastomoseområdet og undgår vægtøgning i den postoperative periode.

• Plastikkirurgi på maven

Udover forskellige gastric bypass-operationer findes der muligheder for plastikkirurgi på maven (gastroplastik), som kan opdeles i to grupper: horisontal og vertikal.

Den første horisontale gastroplastik blev udført i 1971 af E. Mason. Han skar maven på tværs af den lille krumning og dannede en smal kanal langs den store krumning. Operationen blev betragtet som mislykket, fordi den skabte mavesæks volumen var stor, og i den postoperative periode udvidede den sig som følge af strækningen af mavesækkens vægge under trykket fra maden. Ostium blev ikke styrket, hvilket også førte til en stigning i dens diameter. I den postoperative periode stoppede patienterne hurtigt med at tabe sig.

Senere ændrede CA Gomez operationen i 1981 og foreslog intraoperativ måling af den lille ventrikelvolumen og oprettelse af en 11 mm anastomose langs den større krumning, som blev forstærket med cirkulære, ikke-absorberbare serøs-muskulære suturer. Disse suturer forårsagede dog ofte stenose i den postoperative periode, og deres yderligere skæring førte til en forstørrelse af anastomosen, en forøgelse af størrelsen af den lille ventrikel og genoprettelse af den oprindelige vægt.

For at forhindre udvidelse af anastomosen begyndte JH Linner i 1985 at styrke udløbet fra den lille ventrikel med en cirkulær silikonebandage. E. Mason bemærkede, at væggene i den lille krumning i maven har en mindre tykkelse af muskellaget og derfor er mindre modtagelige for strækning. I denne forbindelse foreslog han at oprette en lille ventrikel langs den lille krumning, orienteret lodret. Essensen af operationen er at danne en lille del af maven i det subkardiale område, som kommunikerer med resten af maven gennem en smal åbning. For at forhindre udvidelse af udløbet fra den lille ventrikel begyndte man at styrke den med et 5 cm langt polypropylenbånd. Denne operation blev kaldt Vertical Banded Gastroplasty (VBG). Denne operation har vist sig at være en operation med færre systemiske komplikationer.

Der findes en anden metode til at danne en lille mave, udført ved hjælp af polypropylentape, som blev påbegyndt i 1981 af LH Wilkinson og OA Pelosso. I 1982 foreslog Kolle og Bo at bruge en fluorolavsan vaskulær protese til dette formål, hvilket er at foretrække frem for en syntetisk tape, da den skaber et ensartet tryk på mavevæggen og forhindrer udvikling af tryksår i mavevæggen eller perforation. Åbningen mellem de to sektioner af maven er 10-15 mm og dannes på en gastrisk sonde. I starten gav horisontal båndlægning betydeligt dårligere resultater end vertikal gastroplastik. Efter at have forbedret denne teknik i 1985 blev båndlægning dog mere udbredt i praksis hos bariatriske kirurger. Hallberg og LI Kuzmak foreslog justerbare silikonebånd.

Bandagen har en hul indre del, som er forbundet til injektionsreservoiret i den forreste bugvæg via et silikoneslange. Når bandagens indre del er fyldt med væske, mindskes diameteren af udløbet fra mavesækken, hvilket gør det muligt at påvirke hastigheden af fødeudskillelse fra mavesækken og som følge heraf hastigheden af vægttab i den postoperative periode. Fordelen ved denne operation er lavt traume, bevarelse af fødens naturlige passage gennem fordøjelseskanalen og en lav forekomst af purulent-septiske komplikationer. Derudover er operationen reversibel, og om nødvendigt er det altid muligt at øge ernæringen ved at øge diameteren af manchetten.

• Kombinerede interventioner

Det er tilrådeligt at fremhæve separat i denne gruppe af kirurgiske indgreb den biliopankreatiske bypass, foreslået af Skopinaro N. i 1976. Essensen af operationen er resektion af 2/3 af maven, skæringspunktet mellem jejunum i en afstand af 20-25 cm fra Treitz-ligamentet, oprettelse af en anastomose mellem mavesækkens stump og den distale del af den transekterede jejunum og anastomose af den proximale del af den transekterede tarm med ileum i henhold til "ende-til-side"-typen i en afstand af 50 cm fra den ileocækale vinkel (det sted, hvor ileum kommer ind i cecum). I dette tilfælde er galde og bugspytkirtelsaft kun inkluderet i fordøjelsesprocessen på ileumniveau.

I de senere år er biliopankreatisk bypass-varianter blevet hyppigt anvendt - "duodenal switch" ("slukning af tolvfingertarmen"), hvor tyndtarmen anastomiseres ikke med mavesækken, men med den transekterede tolvfingertarm. Dette gør det muligt at undgå udvikling af peptiske gastrointestinale sår og reducere forekomsten af anæmi, osteoporose og diarré. Biliopankreatisk bypass kan kombineres med longitudinel resektion af maven.

Biliopankreatisk afledning kan udføres laparoskopisk. Med denne type operation er vægttabet i løbet af en 12-årig opfølgning 78% af overskydende kropsvægt. Operation begrænser ikke personer i mad og kan bruges til ukontrolleret hyperfagi, for eksempel ved Willy-Prader syndrom.

• Laparoskopisk horisontal gastroplastik

En variant af denne operation er gastrisk banding, udført ved endovideokirurgisk adgang. Ved at installere en justerbar silikonemanchet dannes en ventrikel på højst 25 ml, hvor fødeindtaget er begrænset. Som nævnt ovenfor er det muligt at regulere diameteren af anastomosen mellem de to sektioner af maven gennem et injektionsreservoir implanteret i det subkutane væv.

I de tidlige stadier af introduktionen af denne operation i praksis opstod følgende komplikationer: dilatation af den lille ventrikel, forskydning af mavebåndet, stenose af anastomosen i den tidlige periode som følge af ødem. I 1995 ændrede M. Belachew denne teknik og foreslog følgende principper: den lille ventrikels initiale volumen bør ikke overstige 15 ml, den posteriore dissektion bør udføres over hulrummet i omental bursa, hvor den bageste væg er fikseret. Dette gør det muligt ikke at anvende suturer på mavens bageste væg. Den forreste væg er fuldstændigt fikseret over mavebåndet ved hjælp af 4 suturer. For at forhindre stenose af anastomosen som følge af ødem og forskydning af båndet, installeres sidstnævnte i positionen med sin maksimale indre diameter.

Interventionen udføres fra 4-5 trokartilgange. Operationens essens er at skabe en tunnel i det retrogastriske rum over hulrummet i det mindre omentum. Referencepunktet er den nedre kant af en 25 ml ballon, der er fastgjort til en gastrisk sonde og installeret på niveau med mavens hjertesfinkter. Operationens varighed er i gennemsnit 52-75 minutter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]