Håndtering af obstruerede veer

Fødsel, den sidste fase af graviditeten, er den fase, hvor ansvaret for et vellykket forløb for både mor og foster ligger hos lægen på fødeklinikken. Dette forværres især ved fødsel, der kompliceres af tilstedeværelsen af en eller anden patologi hos moderen. Den korrekte beslutning om taktikken til fødselshåndtering i disse tilfælde bør ikke kun baseres på fødselslægens høje niveau af viden og erfaring, men også på en detaljeret kendskab til alle moderens karakteristika, under hensyntagen til hendes alder, profession, obstetriske og familiære historie, tilstedeværelsen eller fraværet af visse graviditetskomplikationer og tilhørende sygdomme, fosterets tilstand og i indicerede tilfælde konklusionen fra relaterede specialister. I dette tilfælde bør lægens orientering være hurtig.

Først og fremmest skal lægens hovedposition i hvert enkelt tilfælde af fødsel være klart defineret - om den skal udføres konservativt og naturligt uden kirurgisk indgreb; holde sig til en konservativ-ekspektiv taktik, der tager højde for det mulige behov for at skifte til kirurgisk fødsel, eller endelig overveje kirurgisk indgreb som passende fra starten.

Derudover bør du, når du sætter dig ind i alle data, forudse mulige komplikationer under fødslen og planlægge passende forebyggende foranstaltninger på forhånd samt anbefale en metode til smertelindring under fødslen sammen med anæstesiologen. Samtidig skal det tages i betragtning, at det ikke altid er muligt at forudse alle de komplikationer, der kan opstå under fødslen. Derfor kan den planlagte langsigtede plan for fødselshåndtering undertiden være genstand for ret betydelige ændringer eller tilføjelser i fremtiden. I de fleste tilfælde kan sådanne "uventede" komplikationer dog forudses, hvis gravide kvinder undersøges grundigt før fødslen, og hver enkelt af dem tages i betragtning ved udarbejdelsen af en fødselshåndteringsplan. Problemet med at forudsige og rettidig forebygge komplikationer under fødslen er således fortsat relevant i moderne obstetrik.

En dokumenteret plan for fødselshåndtering bør som hovedregel indeholde en komplet klinisk diagnose (graviditetsperiode, dens komplikationer, sygdomme forbundet med graviditet, træk ved den obstetriske historie). Nedenfor er en konklusion, der angiver:

• de specifikke træk ved denne særlige sag, der begrunder taktikken for håndtering af fødslen;
• formulering af taktikker for arbejdsstyring;
• anbefalede forebyggende foranstaltninger;
• metode til smertelindring under fødsel.

Medtagelsen af "træk ved den obstetriske historie" i diagnosen har til formål at fokusere lægens opmærksomhed på så vigtige data for håndtering af fødsel som kejsersnit, sædvanlig præmaturitet, dødfødsel i anamnesen osv.

Det menes, at fødselsplanen bør udvikles i forbindelse med overvågning af den gravide kvinde under hensyntagen til de identificerede præ- og fødselsrisikofaktorer. Først og fremmest bør lægen klart fastlægge niveauet af fødehospitalet for den fødende kvinde. Det er også vigtigt at bestemme fødselsperioden. Det næste kardinale aspekt i udarbejdelsen af en fødselsplan er ifølge forfatterne valget af metode, bestemt af prognosen for sandsynlige komplikationer. Kvaliteten af at forudsige fødslen afhænger direkte af fødselslægens evne til associativ tænkning. For en bestemt kategori af kvinder bør spørgsmålet om valg af fødselsmetode afgøres ud fra et planlagt kejsersnit.

I de senere år er der gjort forsøg på at forudsige fødslen ved hjælp af et scoringssystem. I et vist omfang er dette forslag berettiget, men de anbefalede systemer tager ikke højde for en række andre faktorer, der kan påvirke resultatet af fødslen.

Faktorer at overveje ved planlægning af håndtering af kompliceret fødsel

Alder. Der bør lægges særlig vægt på førstegangsfødende kvinder på 30 år og derover. De kaldes også gamle, undertiden ældre, førstegangsfødende (i udenlandsk litteratur - modne førstegangsfødende). Lige så meget opmærksomhed bør lægges på den anden aldersgruppe - unge førstegangsfødende, under 18 år.

Profession. Den professionelle faktor kan være af betydning for resultatet af graviditet og fødsel. Der findes i øjeblikket adskillige undersøgelser af virkningen af skadelige faktorer på mor og foster. I denne henseende bør læger, der arbejder i industrivirksomheder, være til stor hjælp og straks indtaste de relevante oplysninger på den gravide kvindes udvekslingskort.

Obstetrisk historie. Dette refererer til en kompliceret obstetrisk historie (aborter, dødfødsler, tidlig spædbørnsdødelighed, fostermisdannelser, habituelle for tidlige fødsler, livmoderkirurgi, fødselstraumer, fødsel af fysisk og psykisk handicappede børn, hæmolytisk sygdom osv.).

Livmoderar. Det er nødvendigt at afklare operationens varighed og metode - korporal eller i livmoderens nedre segment, hvad var de tidligere indikationer for kejsersnit, hvordan helingen af det kirurgiske sår forløb (for eksempel indikerer sekundær heling utilstrækkeligheden af livmoderarret, men primær heling indikerer ikke altid dets fuldstændighed).

Det er vigtigt at bestemme moderkagens placering ved hjælp af ultralydsdata, da dens placering i området omkring det kirurgiske ar er kendt for at være farlig og prædisponerer den for mislykkethed; at afgøre, om der er kliniske manifestationer af en truende livmoderruptur under denne graviditet, da de ofte forsvinder. Af særlig betydning er forekomsten af smerter i området omkring det kirurgiske felt, normalt lokaliserede og kraftigt stigende under veer. De kan ledsages af udtynding af arret, tegn på forstyrrelse af fosterets vitale aktivitet, svaghed under fødslen, kvindens rastløse adfærd under fødslen osv. Forekomsten af blodig udflåd fra kønsorganerne signalerer en allerede forekommende livmoderruptur.

Et mere komplekst problem er taktikken for fødselshåndtering hos kvinder, der tidligere har gennemgået laparotomi på grund af livmoderruptur under fødslen. L.S. Persianinov påpeger behovet for at overveje spørgsmålet om livmoderens tilstrækkelighed i hvert enkelt tilfælde, at tage en sådan gravid kvinde eller kvinde i fødsel under særlig kontrol og hurtigt at opdage tegn på en truende ruptur. Den samme årvågenhed bør udvises hos kvinder i fødsel, der tidligere har gennemgået konservativ myomektomi, især med åbning af livmoderhulen, såvel som hos personer, der tidligere har haft perforation af livmoderen og fjernelse af æggelederen med excision af dens livmoderende. Disse bestemmelser er vigtige, fordi, som N.N. Vaganov (1993) påpeger, er antallet af tilfælde af livmoderruptur ikke faldet hidtil, og den dobbelte overskridelse af det europæiske niveau og indikatorer for mødredødelighed i udviklede lande dikterer behovet for en sådan årvågenhed.