Taktik for forberedelse til graviditet hos patienter med hyperandrogenisme

Ved mistanke om hyperandrogenisme er det nødvendigt at udføre en test med ACTH (Synacthen-depot) i tilfælde af uklare kliniske data. Utilstrækkelig stigning i indholdet af kortisol, DHEA og 17OP indikerer en latent, ikke-klassisk form for adrenogenitalt syndrom.

Binyrehyperandrogenisme

Ifølge funktionelle diagnostiske tests:

• NLF alternerende med anovulation;
• Infektion som årsag til spontan abort og ikke-leverkræft er udelukket;
• Ingen intrauterine adhæsioner;
• Karyotype-træk kan være til stede eller ikke være til stede;
• Der er ingen HLA-kompatibilitet;
• Ingen autoimmune lidelser;
• Ifølge ultralydsdata er æggestokkene uændrede;
• Der er en android-type kropsstruktur, brede skuldre, smalle hofter, der er hirsutisme;
• Hormonelle parametre afslører en stigning i niveauet af 17KS (nogle gange kun i anden fase af cyklussen), DHEA-S, 17OP er forhøjede, eller disse indikatorer er på den øvre grænse af normen;
• Historie om ikke-levedygtige graviditeter.

I en sådan situation er det nødvendigt at afklare kilden til hyperandrogenisme. Udfør en dexamethasontest - et fald i niveauerne af 17KS, 17-OP og DHEA-S på 80-90% betyder, at kilden til androgener er binyrerne.

Ved diagnosticering af adrenal hyperandrogenisme består forberedelsen til graviditet i at ordinere dexamethason i en dosis på 0,125 mg til 0,5 mg under kontrol af 17KS i urin eller 170P og DHEA-S i blodet. Hos de fleste patienter normaliseres menstruationscyklussen efter påbegyndelse af dexamethasonbehandling, normal ægløsning og graviditet observeres (ofte på baggrund af en dexamethasontest). Samtidig med dexamethason ordineres metaboliske terapikomplekser eller vitaminer til gravide kvinder med en ekstra folsyretablet.

Hvis graviditet ikke indtræffer inden for 2-3 cyklusser, kan ægløsning stimuleres med clostilbegid eller clomiphen i en dosis på 50 mg fra dag 5 til dag 9 i cyklussen, mens der tages dexamethason.

En alternativ metode til at forberede sig på graviditet kan være at give et præventionsmiddel med en antiandrogen effekt - Diana-35 i to eller tre cyklusser. Og i den cyklus, hvor graviditet er planlagt - dexamethason fra cyklussens første dag.

Ifølge forskningsdata blev 55 % af patienterne med adrenal hyperandrogenisme først gravide, mens de fik dexamethasonbehandling. Varigheden af rehabiliteringsbehandlingen var i gennemsnit 2,4 cyklusser. Under graviditeten bør alle patienter med adrenal hyperandrogenisme fortsætte med at tage dexamethason i en individuelt valgt dosis, som som regel ikke overstiger 0,5 mg (normalt 1/2 eller 1/4 af en tablet).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Graviditetsforberedelse hos patienter med ovariel hyperandrogenisme

• Anamnese: sen menarche, menstruationsforstyrrelser såsom primær eller sekundær oligomenoré, ofte sekundær amenoré. Graviditeter er sjældne og afbrydes af ikke-levedygtig graviditet med lange perioder med infertilitet mellem graviditeterne;
• Ifølge funktionelle diagnostiske tests, primært anovulation og meget sjældent ovulationscyklusser med NLF;
• Hirsutisme, akne, striae, pigmenteringstræk, stemmeklang, morfometriske træk og højt kropsmasseindeks bemærkes;
• Hormontest viser forhøjede testosteronniveauer, ofte forhøjede LH- og FSH-niveauer, LH/FSH-forholdet er større end 3; 17KS-niveauet er forhøjet;
• Ultralyd afslører polycystiske æggestokke;
• Infektion udelukkes eller helbredes. I betragtning af at 2/3 af patienter med hyperandrogenisme har istmisk-cervikal insufficiens under graviditeten, er spørgsmålet om endometrieinfektion yderst relevant for dem;
• Ingen autoimmune lidelser;
• Ingen HLA-kompatibilitet;
• Karyotypefunktioner kan være til stede eller ikke være til stede.

For at afklare årsagen til hyperandrogenisme anbefales det at udføre en kombineret funktionstest med dexamethason og hCG. Testen er baseret på direkte stimulering af ovariefunktionen med choriongonadotropin, som producerer androgener, med samtidig effekt af dexamethason på hypofyse-binyresystemet. Dexamethason ordineres med 0,5 mg 4 gange dagligt i 3 dage fra den 6. dag i menstruationscyklussen. Derefter administreres choriongonadotropin intramuskulært i de følgende 3 dage i en dosis på 1500-3000 IE samtidigt med dexamethason i samme dosis. Androgenniveauer bestemmes på den 5. dag i cyklussen (baseline), den 8. dag efter administration af dexamethason og den 11. dag i cyklussen efter administration af choriongonadotropin. I den ovarielle form af hyperandrogenisme ses en stigning i androgenniveauer efter administration af choriongonadotropin.

Forberedelsen til graviditet begynder med administration af gestagener i anden fase af cyklussen. Da Duphaston og Utrozhestan ikke undertrykker deres egen ægløsning, er deres anvendelse at foretrække frem for andre gestagener. Ifølge forskning reducerer gestagener, ved at undertrykke LH, niveauet af androgener. En anden opfattelse udtrykkes af Hunter M. et al. (2000) - at gestagener ikke reducerer niveauet af androgener, men fremmer sekretorisk transformation af endometriet.

Duphaston ordineres i en dosis på 10 mg 2 gange dagligt og Utrozhestan 100 mg 2 gange dagligt fra cyklussens 16. dag i 10 dage, 2-3 cyklusser i træk under kontrol af basaltemperaturkurver. Derefter ordineres dexamethason i en dosis på 0,5 mg, indtil niveauet af 17 KS er normaliseret. Det skal bemærkes, at testosteronniveauet ikke ændrer sig, når dexamethason ordineres. Dexamethason reducerer niveauet af binyreandrogener og reducerer dermed deres samlede effekt. I den næste cyklus (hvis graviditet ikke har fundet sted) stimuleres ægløsning med clostilbegid i en dosis på 50 mg fra cyklussens 5. til 9. dag. I den næste cyklus, hvis graviditet ikke har fundet sted, kan dosis øges til 100 mg, og stimuleringen kan gentages i yderligere 2 cyklusser. I dette tilfælde ordineres progesteronderivater igen i fase II af cyklussen. Ved behandling med clostilbegid skal follikulogenesen overvåges:

• under ultralyd på cyklussens 13.-15. dag bemærkes en dominerende follikel - ikke mindre end 18 mm, endometriumets tykkelse er ikke mindre end 10 mm;
• ifølge rektaltemperaturdiagrammet - en tofaset cyklus, og den anden fase er mindst 12-14 dage;
• progesteronniveauet i midten af anden fase er mere end 15 ng/ml.

Forberedelse af patienter med blandet hyperandrogenisme til graviditet

Den blandede form for hyperandrogenisme er ekstremt lig den ovarielle form for hyperandrogenisme, men under hormontest bestemmes følgende:

• forhøjede DHEA-niveauer;
• moderat hyperprolaktinæmi;
• der er ingen pålidelig stigning i 17OP;
• Niveauet af 17KS var kun forhøjet hos 51,3% af patienterne;
• forhøjet LH-niveau, nedsat FSH-niveau;
• Ultralydsundersøgelse viste et typisk billede af polycystiske ovarier hos 46,1% og mikrocystiske forandringer hos 69,2%;
• med et forhøjet niveau på 17KS observeres hirsutisme og overvægt (BMI - 26,5+07);
• I dexamethason-testen med hCG observeres en blandet kilde til hyperandrogenisme, en tendens til en stigning i 17KS, en pålidelig stigning i testosteron og 17OP efter stimulering med hCG på baggrund af suppression med dexamethason.

Patienter med en blandet form for hyperandrogenisme har en historie med stressfulde situationer, hovedskader, og encefalogrammer viser ofte ændringer i hjernens bioelektriske aktivitet. Disse patienter er karakteriseret ved hyperinsulinæmi, lipidmetabolismeforstyrrelser og forhøjet blodtryk.

Hyperinsulinæmi fører ofte til udvikling af type II-diabetes (diabetes mellitus).

Forberedelse til graviditet hos kvinder med blandet oprindelse af hyperandrogenisme begynder med vægttab, normalisering af lipid- og kulhydratmetabolisme, kost, fastedage, fysisk træning og beroligende midler (peritol, diphenin, rudotel). Akupunkturbehandlinger er nyttige. I denne fase af forberedelsen til graviditet anbefales det at ordinere orale præventionsmidler som Diana-35 og behandle hirsutisme.

Ved normale niveauer af glukose, insulin og lipider anbefales det at ordinere gestagener i anden fase af cyklussen mod baggrund af indtagelse af 0,5 mg dexamethason og derefter stimulere ægløsning med clostilbegid. Ved et forhøjet niveau af prolaktin inkluderes parlodel i ægløsningsstimuleringsskemaet fra dag 10 til dag 14 i cyklussen i en dosis på 2,5 mg 2 gange dagligt. Hvis der ikke er nogen effekt af behandlingen, udføres lignende behandling i tilfælde af manglende graviditet i højst 3 cyklusser, og derefter kan kirurgisk behandling af polycystiske æggestokke anbefales.

Uanset formen for hyperandrogenisme anbefales det at ordinere metaboliske terapikomplekser, når man forbereder sig på graviditet. Dette er nødvendigt, da glukokortikoider, selv i små doser, har en immunsuppressiv effekt, og de fleste patienter med habituel spontan abort, uanset dens oprindelse, er virusbærere. For at forhindre forværring af en virusinfektion, mens man tager dexamethason, anbefales det at anvende metaboliske terapikomplekser, som ved at lindre vævshypoksi forhindrer virusreplikation. Ifølge vores data forekom graviditet hos 54,3% af patienterne som følge af forberedelsen. Forberedelsens varighed var i gennemsnit 6,7 cyklusser.