Taktik for ledelse af gravide kvinder ved præstationer

До Nuværende tid er der ingen ensartet taktik til at føre gravide kvinder med prædier. Mange indenlandske obstetrikere mener, at der i den foreløbige periode er indikeret anvendelse af beroligende midler, analgetika, antispasmodik, østrogener. F. Arias (1989) viste at i en gravid kvinde med regelmæssige sammentrækninger, men uden strukturelle ændringer i livmoderhalsen, ophører arbejdsaktiviteten efter udnævnelsen 0,015 г morfin eller 0,2 g secobarbital, og i dette tilfælde er det muligt at tale om falsk arbejdskraftaktivitet. Sandsynligvis, som moderne eksperimentelle og kliniske data viser, er der opioidinhibering af frigivelsen af oxytocin under graviditet og fødsel.

За I de senere år er der udviklet metoder til fysisk påvirkning - akupunktur.

Der er udviklet en metode til behandling af langvarige præparater med elektroanalgesi. Electroanalgesia fører til, at en del af de gravide sammentrækninger helt ophører, og efter 3-7 dage er der etableret almindeligt arbejde, hvilket resulterer i spontan fødsel. Forfatterne mener, at dette skyldes normalisering af selvreguleringsprocesser i centralnervesystemet og vegetativ ligevægt. Ledende elektroanalgezii sammentrækninger i nærværelse og fravær af strukturelle ændringer i livmoderhalsen sammenlignet muliggør diagnose indledende periode og primær inertia uteri, at bestemme interesse centralnervesystemet abnormaliteter i udseendet af arbejdskraft. I disse observationer indikerer ophør af indledninger, overgangen af den latente fase til den aktive fase dannelsen af optimale betingelser for spontan levering.

For at vælge den mest rationelle styring af gravide kvinder, fire grupper af gravide kvinder med præparater:

1. kontrolgruppe - ingen intervention;
2. oprettelse af en hormon-vitamin-glucose-calcium baggrund;
3. oxytocin induktion;
4. central regulering af livmoderens motoriske aktivitet med diazepam (seduxen, sibazon).

En komparativ analyse af arbejdslængden med hensyn til varigheden af indledningerne i de ovennævnte grupper viste følgende. Fødelsens varighed steg i alle grupper undtagen det sidste. I den anden gruppe 34 % gravide kvinder, induktion var ineffektiv, det vil sige ikke føre til frigørelse af regelmæssigt arbejde. Samtidig viste hyppigheden af svaghed i arbejdsaktivitet sig at være den maksimale - 38,5 %. В Den samme gruppe, som i gruppen af gravide kvinder, hvor der blev anvendt lægemiddelfremkaldt søvn, blev den højeste frekvens af for tidlig vandretreatment noteret.

De mest gunstige var grupper af gravide kvinder, der blev behandlet med diazepam, beta-adrenomimetika, bradykininhæmmere-parmidin, inhibitorer af prostaglandinsyntese.

Funktion af central regulering af diazepam. Ved anvendelse af diazepam (seduksena) i doser 10-40 мг intramuskulært eller intravenøst, var der ingen negativ effekt på den gravide kvindes krop, tilstanden af det intrauterinale foster og nyfødte og utero-placenta hæmodynamik. Det er vigtigt, at stoffet har en udtalt afslappende virkning på myometriet.

Metode til administration af diazepam. Diazepam (Seduxen) anbefales til brug i en dosis 10-20 мг standardopløsning (1 ampullen indeholder 2 ml eller 10 mg diazepam). Det er foretrukket at administrere intravenøst på en isotonisk opløsning af natriumchlorid i en mængde på 20 ml uden blanding af andre lægemidler langsomt i en hastighed på 1 ml (5 мг) в i 1 minut for at undgå det mulige udseende af diplopi eller mild svimmelhed, der opstår ved hurtig indførelse af diazepam. Den samlede dosis af lægemidlet i løbet af dagen hos gravide bør ikke overstige 40 mg. I fravær af effekten ordineres gentagen administration ikke tidligere end 3 timer efter den første injektion.

Med denne teknik, den korteste varighed af arbejdskraft sammenlignet med andre grupper - 12,8 ч у første og 7,5 timer - i 15,7 и 10,3 ч.

Svaghed af arbejde blev observeret hos gravide kvinder i 31 % tilfælde i kontrolgruppen mod 3,4 % в gruppe med diazepam.

Det er vigtigt at bemærke det i denne gruppe 63 % tilfælde af overgang af prædier til almindelig arbejdsstyring fandt sted inden for 6 timer efter administration af lægemidlet. Hos 8% af gravide ophørte prækliniske sammentrækninger og blev senere opført 1 - 2 dag med normal arbejdstid. Ifølge hysterografi blev et gennemsnit på 8 timer efter indførelsen af lægemidlet etableret spontan arbejdskraft, hvilket endte i spontan arbejde med en total varighed af fødselshandlingen 10 timer.

Alle børn blev født med en Apgar-score 8-10 Peger videre, før de udskrives fra hospitalet, udviklede de sig uden særlige forhold.

По data fra multichannel ekstern hysterografi afslørede, at efter diazepam administration gennem 20-30 min livmoderkontraktioner i løbet af 3 timer blev mere sjældne - 1-2 reduktion i 10 minutter; mere koordinerede generiske aktiviteter blev noteret; der var sammentrækninger i området af livmoderbundens bund og krop, og der blev ikke registreret abnormiteter i regionen af livmodernes nedre segment. Intensiteten af livmoderkontraktionerne steg markant, på trods af at varigheden af pauser mellem dem steg. Der var et fald på 3-6 mm i den øgede basal tone i livmoderen.

En mulig virkningsmekanisme af diazepam er tilsyneladende at reducere psykisk stress og angst ved at normalisere de centrale strukturer placeret i limbiske regioner, som vides at virke diazepam regulering uterin aktivitet. I patologisk under indledende periode synes diffuse lidelser bioelektrisk aktivitet i hjernebarken, forekomme t. E. Forstyrrelser i subkortikale hjernestammen retikulære formationer. Hovedindikationen for brugen af diazepam i forberedelser er forstyrrelsen af den neuropsykologiske status hos en gravid kvinde.

Ændringer i excitabiliteten af myometriumet blev påvist før og hvert 30. minut efter diazepam administration (oxytocin testdata). Myometriets excitabilitet steg, ifølge oxytocintesten, klart positiv i 1-minutet, efter administration af lægemidlet - fra 3-4 minutter. Hos gravide kvinder med høj excitabilitet ændrede myometrium diaepam ikke myometriumfunktionelle egenskaber. Disse data antydede, at der er en anden mekanisme for virkningen af diazepam - på grund af den øgede følsomhed af oxytocin zoner, der findes i den limbiske region og igen ændrer reaktiviteten af myometrium.

Komplekse kliniske og fysiologiske studier i kombination med bestemmelse af østrogene organisme mætning med fluorescensmikroskopi lov til at udvikle den følgende fremgangsmåde til behandling af en patologisk indledende periode diazepam gravid med afvigelser psykosomatiske status.

Når gravide kvinder med et patologisk forløb af foreløbigt fravær af østrogen beredskab og umodne eller modne livmoderhalsbark er diagnosticeret, gravide kvinder: folliculin 10000 ЕД intramuskulært i luften 2 gange om dagen med et interval på 12 timer; antispasmodik - gangleronopløsning 1,5 % - 2 мл intramuskulært eller intravenøst på 40 ml 40 % glucoseopløsning; diazepam i en dosis 10-20 мг af standardopløsningen ifølge den ovenfor beskrevne metode under hensyntagen til den gravide kvindes kropsvægt. I fravær af effekt gentages administration af lægemidlet i en dosis 10-20 мг udnævnt tidligst 3 timer efter den første injektion af lægemidlet.

Vigtigt at bemærke, at denne behandling er også vigtigt i forhold til før og intrapartum beskyttelse af fosteret og det nyfødte barn, fordi med den stigning i varigheden af den indledende periode (især 13 timer eller mere) tydelig stigning i antallet af hypoxiske betingelser for fosteret som følge af unormale uteruskontraktioner, hvilket fører til et brud på utero-placental blodcirkulation. Asfyxial frekvens stiger til 18 %. En markant stigning i antallet af børn med en lav Apgar-score blev noteret med stigende varighed af forberedelserne.

Anvendelsen af bradykinin-parmidininhibitoren i behandlingen af præparaterne.

Kallikrein-kininsystem (CCS) indgår i reguleringen af kroppens reproduktive system. Den største værdi blandt kinin er bradykinin. Bradykinin kan være vigtigt i fødselsprocessen. Nogle forfattere indikerer et kraftigt fald i niveauet af kininogen med begyndelsen af arbejdskraft og når et maksimum i II-perioden af arbejdskraft. Nogle læger mener, at kinins indflydelse på livmoderen og livmoderens muskler under graviditeten er lille, og disse data er modstridende. Det antages, at syntesen af kininer øges under graviditeten og især stiger kraftigt under arbejdskraft (med normal arbejdskraft). Derfor kan vi antage kinins aktive deltagelse i dynamikken i fysiologiske fødsler. Der var et fald i aktiviteten af kininsystemet i tilfælde af svaghed i arbejdsaktivitet (mangel på tilstrækkelig muskulær aktivitet af livmoderen).

Aktiviteten af CCS er en af de vigtige faktorer for udbrudets kontraktile aktivitet under fødslen. Med nogle komplikationer af graviditet observeres en høj aktivitet af kininogenese. Denne omstændighed førte til søgen efter et farmakologisk middel med antihypoksiske og anti-.

Parmidin tilhører gruppen af kinin-antagonister og er nu praktisk talt det eneste lægemiddel af anti-bradykinin-virkning, der reducerer eller eliminerer de vigtigste virkninger af endogene eller eksogene kininer. Parmedin under hypoxi virker selektivt på mitokondrierne i cellen, stabiliserer deres membran og beskytter mod skadelige virkninger af peroxidreaktioner og derved styrker processerne for energidannelse. Disse data tillader os at bedømme sin beskyttende rolle i hypoxisk hypoxi af celler.

Tilgængelighed antibradikininovogo og antihypoksisk virkning af dette præparat tilvejebringer evnen til at interferere med blodstrømmen gennem hjernens stofskifte regulering og hjerne mikrokar permeabilitet, og øget tolerance over hypoxi. De listede egenskaber ved parmidin kan tilvejebringe genoprettelsen af cerebral hæmodynamik og metaboliske processer og skabelsen af en stabil anabolisme af neurocytter, forstyrret af hypoxi.

At være en aktiv antioxidant reducerer lægemidlet kroppens behov for ilt, hæmmer lipidperoxidation, reducerer mængden af frie radikaler, iskæmi af organer og væv.

Virker som angioprotector, parmidin reducerer vaskulær permeabilitet, øger mikrocirkulationen i karrene, herunder hjernen, lungerne, elasticitet og bidrager til normalisering af cerebral vaskulær tonus, reducerer thrombogenese processer, forebygger blødning. Påvirker fremgangsmåderne ifølge oxidativ phosphorylering, parmidin stabiliserer alveolevæggen, reducerer produktionen af kininer.

Det foregående er grundlaget for i den komplekse af terapeutiske foranstaltninger at indbefatte den farmakologiske korrektion af aktiviteten af dette system ved hjælp af kinononegative midler.

Spørgsmålene om eksperimentel dokumentation for brugen af lægemidler, der hæmmer kallikrein-kininsystemet i obstetrisk praksis, er imidlertid udviklet ekstremt utilstrækkeligt.

Metoden til behandling med prostaglandinsynteseinhibitorer.

Begrundelsen for anvendelsen af prostaglandinsynteseinhibitorer. Prostaglandiner spiller en rolle i forekomsten og udbrud af arbejdskraft, og prostaglandinsyntesehæmmere kan direkte justere frekvensen og amplituden af uteruskontraktioner skyldes hæmning af prostaglandinsyntesen.

Anbefaler anvendelsen af en af de mest effektive og almindeligt anvendt i obstetrik indomethacin, som er vist mest forhøjede koncentrationer af endogene prostaglandiner, som klinisk ofte viser sig i en høj amplitude og frekvens af uteruskontraktioner. Indomethacin hæmmer fuldstændigt livmoderkontraktioner inden for 1-8 timer.

Fremgangsmåden for anvendelse af indomethacin. I mangel af biologisk beredskab til arbejdskraft er en siegetinopløsning i en dosis på 200 mg 2-2,5 ч, efterfulgt af indomethacins introduktion i en dosis på 125 mg, først indtaget i 1 kapsel (25 mg), og den anden dosis administreres rektalt i form af et suppositorium - 1 suppositorie (50-100 мг). I fravær af effekt anbefaler vi efter 2 timer igen udnævnelsen af 100 mg indomethacin. Den samlede dosis i løbet af dagen bør være 200-250 мг.

Indomethacin er en effektiv behandling af de patologiske præparater, vel tolereret af gravide kvinder. Negativ effekt af lægemidlet på den efterfølgende arbejdstid, blev tilstanden hos fosteret og det nyfødte ikke bemærket. Behandlingsforløbet er 3-5 dage.

Det andet effektive lægemiddel er ibuprofen. Lægemidlet absorberes godt fra mave-tarmkanalen. Den mest komplette og hurtige absorption er i tyndtarmen. Efter en enkeltdosis på 200 mg er den maksimale koncentration af lægemidlet i humant blodplasma 15-30 μg / ml efter 1% h. Ibuprofen intensivt (op til 99 %) binder til plasmaproteiner. Eliminering af ibuprofen sker hurtigt: 24 timer efter administrationen opdages hverken lægemidlet eller dets metabolitter i blodet. Ibuprofen indgives oralt i form af tabletter på 0,2 g 3-4 gange om dagen afhængigt af hysterografi. Behandlingsforløbet op til 3 dage.

De mest kendte bivirkninger fra mave-tarmkanalen. Udviklingen af gastropatier kan ledsages af blødning og udseende af sår. Andre bivirkninger observeres også - ændringer i nyrernes, leveren, centralnervesystemet, hæmatopoietiske sygdomme, udseende af hudsyndrom, udvikling af allergiske reaktioner.

Metode til behandling med beta-adrenomimetika. I litteraturen er der få rapporter om anvendelsen af den patologiske indledende periode af beta-agonister partusistena i form af rektale suppositorier. Antages det, at inhibering af uteruskontraktioner hos gravide kvinder bæres beta-adrenoceptor inhiberende mekanisme, dvs.. E. På grund af interaktionen af endogen beta-adrenerg agonist med en beta-adrenoceptorer myometrium, så der er et behov for diagnosticering af hans tilstand. partusistenovy test er blevet foreslået, hvilket afspejler graden af inhibering af den kontraktile aktivitet af livmoderen exogene beta-agonister, og obzidanovy test, som sandsynligvis kunne anvendes til påvisning af overskydende endogene beta-agonister, samt at diagnosticere overdreven reaktion af moderen til det endogene beta-adrenerg agonist.

Vi har udviklet en fremgangsmåde til behandling af en patologisk indledende periode beta-agonister: partusistenom, brikanilom (terbutalin) og alupenta (orciprenalin sulfate).

Metode til anvendelse af partusister. 10 мл Præparatet indeholdende 0,5 mg partusen opløses i 500 ml 5 % glucoseopløsning eller isotonisk natriumchloridopløsning. Partusister injiceret intravenøst dryp med en hastighed på 15-20-30 dråber pr. minut. Længden af administrationen af lægemidlet i gennemsnit 4-5 timer. Senere straks efter at have stoppet intravenøs infusion af lægemidlet, er sidstnævnte ordineret i tabletter 5 mg en gang om dagen. For at reducere takykardi, fik gravide kvinder finctin 40 mg 2-3 gange om dagen.

En lignende metode blev forberedt til 180 gravide kvinder med en foreløbig periode. Af disse var 129 primipara (71,7 %) и 51 deutipara (28,3 %).

Bricanil og Alupent anvendes til 208 gravide kvinder i alderen 18-39 år på graviditeten 39-41 uge. Brikanil anvender 5 mg oralt og alupent - i en dosis på 0,5 mg intramuskulært. Brikanil forårsager et fald i livmoderkontraktioner og et fald i amplitude af sammentrækninger gennem 30-40 min, og efter 2-3 timer ophører sammentrækningerne helt. Ændringer i hjerte-kar-systemet er ubetydelige. Pulsen stiger på 15-20 уд/min, men ikke mere end 20 min. Systolisk blodtryk ændres ikke, og det diastoliske blodtryk falder med 10 mm Hg. artikel.

Regelmæssig arbejdskraft foregår gennem 17,8 ± 1,58 ч, а den gennemsnitlige arbejdslængde for den førstefødte 11,24 ± 0,8 ч mod 13,9 ± 0,8 ч в kontrolgruppe uden medicinering. Forskellen er statistisk pålidelig. I molehills er arbejdets længde 6,1 ± 0,6 ч mod 9,08 ± 0,93 в kontrolgruppe. Arbejdet blev kompliceret af arbejdskraftens svaghed i 12,8 ± 4,9 %, а в kontrolgruppe - y 33,0 ± 4,7 %.

Ved undersøgelse af fostrets tilstand og den nyfødte blev det konstateret, at brugen af bricanil reducerede antallet af børn født i asfyxi (10,6 %), в то tid i kontrolgruppen var dette tal signifikant (36 %). Den gennemsnitlige vurdering af nyfødte ifølge Angar-skalaen var 8,51 ± 0,095.

Alupent blev anvendt i en dosis på 0,5 mg intramuskulært. Efter indgivelsen af lægemidlet blev livmoderkontraktionerne stoppet 40-60 min, men efter 2-3 timer havde de fleste af de gravide kvinder igen svage, korte, uregelmæssige sammentrækninger. Ændringer i kardiovaskulærsystemet var de samme som hos bricanil.

Spontan regelmæssig fødselsaktivitet opstod gennem 10,16 ± 1,12 ч efter administration af alupent. Varigheden af arbejdskraft i den førstefødte 11,3 ± 0,77 ч mod 13,9 ± 0,8 ч в kontrolgruppe. Svaghed af arbejdskraft blev noteret i 18 ± 4,9 %, в kontrolgruppe - 33 ± 4,7 %.

Når beta-adrenomimetika blev brugt til at behandle præparaterne, blev der konstateret en statistisk signifikant reduktion i mængden af sen toksikose i arbejdskraft. Med indførelsen af alupent blev sen toksicose noteret i 16,4 ± 4,7 %. Dette kan sandsynligvis forklares dels ændringen i hæmodynamik især fald i diastolisk blodtryk, som er tæt korreleret med blodgennemstrømningen i intervillous rum, forbedring af oxidations-reduktions-processer i myometrium og placenta. Forholdet mellem placentainsufficiens og anomalier af de forfædrede styrker er blevet afsløret. På den anden side er der et tæt forhold mellem den adrenerge systemet og endogene prostaglandiner, som kan være påvirket af de beta-agonister forbedrer prostaglandinsyntese i placenta (især type prostacyclin) og derved bidrage til at forebygge forekomst af sene toksicitet i fødsel.

Kontraindikationer til brug af beta-adrenomimetika: hypertension af gravide kvinder, hypertension med arterielt tryk 150/90 мм рт. ст. и højere, hjertesygdom, insulinafhængig diabetes mellitus, skjoldbruskkirtelhyperfunktion, føtal misdannelser, dødfoster, chorionamnionitis.

Medikament søvnunderstøttelse i den foreløbige periode. В nat-tid, hvis, efter indgivelse af de ovenfor nævnte medikamenter (tsiazepam, beta-agonister, parmidin et al.) kontraktioner ikke standses, er det muligt at genindføre 20 mg diazepam i kombination med 50 mg og 40 mg Pipolphenum promedola opløsning. Hvis den gravide ikke går i søvn i løbet af den næste time, foreskrives hun et steroidlægemiddel - Viadryl "G" i form 2,5 % opløsning intravenøst hurtigt i mængde 1000 мг на 20 мл 40 % glucoseopløsning. For at forhindre mulig irritation af den punkterede vene, før Injektion af Viadryl, 5 ml 0,5 % opløsning af novokain.

Efter anvendelse af denne dosis Viadryl hos en kvinde hurtigt, bogstaveligt talt inden for de første 3-5 minutter og uden eksitationsstadiet opstår der en søvn, som fortsætter mod baggrunden af den indledende introduktion af diazepam, pipolfen og promedola.

Viadril (predion til injektion) slapper musklerne godt, ingen signifikant effekt på åndedræt og hjerte-kar-systemet, i forbindelse med Just mærkbar indflydelse på kulhydratstofskiftet kan bruges i diabetes.

I stedet for viadryl kan natriumoxybutyrat anvendes intravenøst i en dosis 10-20 мл 20 % opløsning. Lægemidlet tolereres sædvanligvis godt; påvirker ikke det kardiovaskulære system, respiration, lever, nyrer væsentligt. Med hurtig intravenøs injektion, motorisk excitering, konvulsiv udtrængning af lemmer og tunge.

Calciumantagonister. Anerkendelse af betydningen af den rolle, som calciumioner spiller med hensyn til reduktion af myometrium, må anvende dem til fremstilling af gravide kvinder og behandling af de patologiske præparater.

Vi brugte nifedipin ifølge følgende procedure: 3 Tabletter af nifedipin 10 mg hver blev givet skiftevis med intervaller på 15 min (total dosis 30 mg). 160 gravide kvinder blev undersøgt. Forberedelsens varighed var mere end 12 timer.

В gruppe af primiparas, den totale procentdel af somatiske sygdomme var 27 %, kompliceret graviditet under 65,5 % gravide kvinder. I gruppen af tilbagevendende somatiske sygdomme, 34,2 %, kompliceret graviditet under 31,5%.

У 63,7 % kvinder efter brug af nifedipin fik en stærk tocolytisk effekt. Den gennemsnitlige arbejdslængde for den førstefødte 15,4 ± 0,8 ч, у multiparous - 11,3 ± 0,77 ч. Arbejdet blev kompliceret af arbejdskraftens svaghed 10,6 % af sager. Hurtig og hurtig levering blev observeret i 4,3 ± 0,85 %. Не afslørede en negativ effekt af nifedipin på moderens, fosterets, nyfødte barns legeme.

De vigtigste kliniske indikationer for brugen af calciumantagonister i behandlingen af gravide i forberedelserne er:

• Tilstedeværelsen af hyppige livmoderkontraktioner med ubehagsfænomener, søvn og hvileforstyrrelser;
• kombination af livmoderkontraktioner med symptomer på nedsat fostre, betinget af en lang foreløbig periode;
• tilstedeværelse af øget uterintone og symptomer på nedsat føtalliv;
• kontraindikationer til brugen af andre lægemidler (beta-adrenomimetika, inhibitorer af prostaglandinsyntese osv..);
• Tilstedeværelsen af kardiovaskulær patologi hos gravide kvinder.

Samtidig behandling med calciumantagonister, beta-adrenommmetmkamn og glucocorticoider. Hos gravide kvinder med høj risiko for inertia uteri, med lav tolerance af beta-agonister, et arrangement med kombineret anvendelse af calcium-antagonist - nifedipin, beta-agonister - partusistena og glucocorticoider - i halv dosis dexamethason.

Kombineret tocolyse med calciumantagonister og beta-adrenomimetika gør det muligt at anvende signifikant lavere doser af disse lægemidler; færre EKG ændringer i moderen og hjertefrekvensen hos fosteret; hyppigheden af udtalte bivirkninger er højere, når der kun anvendes partusister.

Glucocorticoider (tseksametazon ved en dosis på 12 mg / dag) i 2 dage hæmmer syntesen af prostacyclin, mindske graden af postnatal hypoxi følge af stigningen lungesurfactant forbedrer overgangen af oxygen gennem den alveolære membran, forbedre syntesen af renal PG og arachidonsyre, og i kliniske forhold kan føre til en afkortning af arbejdstidens varighed og frigørelse af arbejdskraft.

Således udvikler taktik for gravide kvinder i den patologiske forløb indledende periode, skal være baseret på en række overvejelser. For det første i patogenesen af denne komplikation stor betydning tillægger de forskellige psykogene faktorer, især hos kvinder med symptomer på underudvikling af den genitale apparat og utilstrækkeligt udtrykt vilje til at forlade. For det andet er det indlysende, at en gravid kvinde oplever en usædvanlig smertefulde livmoderkontraktioner samt vedvarende smerter i underlivet og krydsben, behov ordentlig hvile og ophør af invaliderende smerter. Derfor, til behandling af patologiske indledende periode bredere anvendelse skal modtage antispasmodika, spazmoanalgetiki og adrenerge midler (brikanil, yutopar, ritodrin, partusisten, ginepral, alupent, brikanil et al.). Disse materialer tillader høj effektivitet for at reducere overhead-livmoderkontraktioner, for at skabe en fuldstændig hvile, for at forhindre overtrædelser af fosterlivet aktivitet fremkalde afslapning uterin и forbedre blodcirkulationen i blodet, hvilket fører til et fald i de endelige resultater af perinatal morbiditet og dødelighed.