Karakteristika ved fysiologiske fødsler

Fødsel er en kompleks fysiologisk proces, hvor livmoderens indhold (fosteret, fostervand, placenta og fosterhinder) udstødes. Det kliniske forløb af denne proces er karakteriseret ved en stigning i hyppigheden, styrken og varigheden af livmoderkontraktioner, progressiv udglatning og åbning af livmoderhalsen og fosterets bevægelse langs fødselskanalen. Nogle læger mener, at følgende kriterium er korrekt: hvis den indre os stadig er håndgribelig, er fødslen endnu ikke begyndt. Veer, selvom de mærkes ret kraftigt, bør betragtes som graviditetsveer. Begyndelsen af udglatning af livmoderhalsen (fra siden af åbningen af den indre os) er det første tegn på fødslens begyndelse.

Begyndelsen af fødslen betragtes som regelmæssig fødselsaktivitet, når veer gentages hvert 10.-15. minut, dvs. med den korrekte periodicitet og uden at stoppe, fører til fødsel.

Hele arbejdscyklussen er normalt opdelt i 3 perioder:

1. Åbningsperiode.
2. Eksilperiode.
3. Moderkagens fødselsperiode.

Fødselskanalen består hovedsageligt af to dele: det bløde fødselsrør og det knoglede bækken.

E. Friedman gav en grafisk repræsentation af fødslen (partogram). Disse data er bedst vist i hans monografi "Childbirth: clinical assessment and management" (1978). I de metodologiske anbefalinger "Anomalies of labor activity" (Anomalier i fødslens aktivitet) anses det for passende at skelne mellem latente og aktive faser i den første periode af fødslen.

Den latente fase er intervallet (forberedelsesperioden ifølge Friedman) fra begyndelsen af regelmæssige veer indtil forekomsten af strukturelle ændringer i livmoderhalsen og åbningen af livmoderåbningen med 4 cm. Varigheden af den latente fase hos førstegangsfødende kvinder er cirka 6 timer, og hos flergangsfødende - 5 timer. Varigheden af den latente fase afhænger af livmoderhalsens tilstand, paritet, påvirkning af farmakologiske midler og afhænger ikke af fosterets vægt.

Efter den latente fase begynder den aktive fase af fødslen, som er karakteriseret ved den hurtige åbning af cervikalosen (fra 4 til 10 cm).

I den aktive fase af fødslen skelnes der mellem følgende: den indledende accelerationsfase, den hurtige (maksimale) stigningsfase og decelerationsfasen.

Stigningen i partogramkurven angiver fødslens effektivitet: jo stejlere stigningen er, desto mere effektiv er fødslen. Den langsommere fase forklares ved, at livmoderhalsen bevæger sig bag hovedet i slutningen af den første fase af fødslen.

Den normale fremføringshastighed for fosterhovedet, når livmoderhalsen er udvidet til 8-9 cm, er 1 cm/t for førstegangsfødende kvinder, og 2 cm/t for flergangsfødende kvinder. Hovedets nedstigningshastighed afhænger af effektiviteten af de udstødende kræfter.

Til dynamisk vurdering af cervikal dilatation under fødslen anbefales det at bruge et partogram (en grafisk metode til vurdering af hastigheden af cervikal dilatation under fødslen). Hastigheden af cervikal dilatation i den latente fase er 0,35 cm/t, i den aktive fase - 1,5-2 cm/t hos førstegangsfødende kvinder og 2-2,5 cm/t hos flergangsfødende kvinder. Hastigheden af cervikal dilatation afhænger af myometriets kontraktilitet, livmoderhalsens modstand og en kombination af disse faktorer. Dilatation af den cervikale os fra 8 til 10 cm (aftagende fase) sker med en langsommere hastighed - 1-1,5 cm/t. Den nedre grænse for den normale hastighed af den cervikale os i den aktive fase hos førstegangsfødende kvinder er 1,2 cm/t, og hos flergangsfødende kvinder - 1,5 cm/t.

I øjeblikket observeres en forkortelse af fødselsvarigheden i sammenligning med de tidligere givne tal. Dette kan forklares af mange faktorer. Den gennemsnitlige fødselsvarighed for førstegangsmødre er 11-12 timer, for mødre med engangsfødende fødsel - 7-8 timer.

Det er nødvendigt at skelne mellem udfældet og hurtig fødsel, som klassificeres som patologiske, og ifølge VA Strukov - som fysiologiske. Udfældet fødsel er en fødsel, der varer mindre end 4 timer hos førstegangsfødende kvinder og mindre end 2 timer hos flergangsfødende kvinder. Hurtig fødsel betragtes som en fødsel med en samlet varighed på 6 til 4 timer hos førstegangsfødende kvinder og 4 til 2 timer hos flergangsfødende kvinder.

Fødselsstart anses for at være regelmæssige, smertefulde veer, der skifter hvert 3.-5. minut og fører til strukturelle ændringer i livmoderhalsen. Forfatterne bestemte fødslens varighed hos førstegangs- og flergangsfødende kvinder (samlet antal observationer - 6991 kvinder i fødsel) med og uden epidural analgesi på en stor klinisk stikprøve. Den samlede varighed af fødslen uden anæstesi hos førstegangsfødende kvinder var 8,1 ± 4,3 timer (maksimum - 16,6 timer), og hos flergangsfødende - 5,7 ± 3,4 timer (maksimum - 12,5 timer). Den anden fase af fødslen var henholdsvis 54 + 39 minutter (maksimum - 132 minutter) og 19 ± 21 minutter (maksimum - 61,0 minutter).

Ved brug af epidural analgesi var fødselsvarigheden henholdsvis 10,2 ± 4,4 timer (maksimum - 19,0 timer) og 7,4 ± 3,8 timer (maksimum - 14,9 timer), og anden fase - 79 ± 53 minutter (185 minutter) og 45 ± 43 minutter (131 minutter).

I februar 1988 anbefalede Udvalget for Obstetrik og Brug af Obstetriske Tænger, under hensyntagen til kardiotokografidata, at varigheden af anden fødselsfase ikke overskrides i mere end 2 timer, den såkaldte "2-timersregel". Forskning foretaget af E. Friedman (1978) viste også, at anden fødselsfase, der varer 2 timer, observeres hos 95% af kvinder i fødsel. Hos flerfødende kvinder fører varigheden af anden fødselsfase på over 2 timer til en stigning i perinatal dødelighed. I denne henseende anvendes obstetriske tænger eller en vakuumekstraktor, når anden fødselsfase overstiger 2 timer. Forfatterne støtter ikke denne regel, når der ikke er fremskridt i hovedets fremføring langs fødselskanalen, og der ikke er fosterlidelser ifølge kardiotokografidata. Epidural analgesi øger den samlede fødselsvarighed betydeligt hos både førstegangsfødende og flerfødende kvinder. Den første fase af fødslen forlænges med gennemsnitligt 2 timer og den anden fase med 20-30 minutter, hvilket stemmer overens med data fra De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988) undersøgte fødselsvarigheden hos 9.703 kvinder i fødsel og viste, at den samlede fødselsvarighed hos førstegangsfødende kvinder var 8,2 timer (4,0-15,0 timer) og hos flergangsfødende kvinder 5,3 timer (2,5-10,8 timer). Varigheden af den igangsatte fødsel var henholdsvis 6,3 timer (3,1-12,4 timer) og 3,9 timer (1,8-8,1 timer), dvs. i gennemsnit faldt den med henholdsvis 2 timer og 1,5 timer, mens den samlede varighed af normal fødsel hos førstegangsfødende kvinder var 3 timer længere end hos flergangsfødende kvinder.

Det er vigtigt at understrege, at fødselsvarigheden har en positiv korrelation med fosterets vægt, graviditetsvarigheden, den gravide kvindes vægt under graviditeten og kvindens vægt før graviditeten. Der blev fundet en negativ korrelation med moderens højde. Derudover forlænger en vægtøgning med hver yderligere 100 g fødslen med 3 minutter, en stigning i moderens højde med 10 cm forkorter fødslen med 36 minutter, hver uge af graviditeten forlænger fødslen med 1 minut, hvert kilogram kropsvægt forlænger fødslen med 2 minutter, og hvert kilogram kropsvægt før graviditeten - med 1 minut.

Fødselsvarigheden med anterior occipital præsentation hos førstegangsfødende kvinder var 8,2 (4,0-15,0 timer) og 5,3 (2,5-10,8 timer) hos kvinder med flere fødsler. Ved posterior occipital præsentation var de tilsvarende tal 9,5 (5,1-17,2 timer) og 5,9 (2,9-11,4 timer). En række faktorer kan spille en rolle i fosterets passage gennem fødselskanalen (fostervægt og posterior occipital præsentation), især hos førstegangsfødende kvinder; hos kvinder med flere fødsler er de af ringe betydning. Ved ekstensionspræsentationer af hovedet (anterior cephalic, frontal, facial) var fødselsvarigheden 10,0 (4,0-16,2 timer) og 5,7 (3,3-12,0 timer) hos henholdsvis førstegangsfødende og flergangsfødende kvinder; 10,8 (4,9-19,1 t) og 4,3 (3,0-8,1 t); 10,8 (4,0-19,1 t) og 4,4 (3,0-8,1 t). Sædeforandringer forlænger ikke fødslen og er henholdsvis 8,0 (3,8-13,9 t) og 5,8 (2,7-10,8 t).

En række moderne studier har undersøgt varigheden af den anden fase af fødslen og de faktorer, der påvirker dens varighed. Det er betydningsfuldt, at tidligere studier af dette problem er blevet signifikant korrigeret i moderne studier. Piper et al. (1991) viste, at epidural analgesi påvirker varigheden af den anden fase og er 48,5 min, og uden analgesi - 27,0 min. Paritet har også en effekt: 0-52,6 min, 1-24,6 min, 2-22,7 min og 3-13,5 min. Varigheden af den aktive fase af fødslen påvirker også varigheden af den anden fase - mindre end 1,54 timer - 26 min; 1,5-2,9 timer - 33,8 min; 3,0-5,4 timer - 41,7 min; mere end 5,4 timer - 49,3 min. Vægtøgning under graviditet har også en effekt: mindre end 10 kg - 34,3 min; 10-20 kg - 38,9 min; mere end 20 kg - 45,6 min. Nyfødtvægt: mindre end 2500 g - 22,3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; mere end 4000 g - 41,2 min.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) undersøgte i detaljer effekten af epidural analgesi på varigheden af anden fase i sammenligning med kvinder i fødsel uden epidural analgesi på en stor klinisk stikprøve (25.069 kvinder i fødsel). Det blev fundet, at hos førstegangsfødende kvinder uden smertelindring var varigheden af anden fase 58 (46) min, med smertelindring - 97 (68) min. Forskellen var 39 min (37-41 min). Hos kvinder med flere fødende var de tilsvarende tal 54 (55) og 19 (21) min. Forskellen i varigheden af anden fase var 35 min (33-37 min). Under hensyntagen til paritet var varigheden af anden fase som følger (med epidural analgesi): 0-82 (45-134 min); 1-36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 eller flere fødsler - 9-30 min. Uden epidural analgesi, henholdsvis: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 min); 10 (5-15 min).

Et vigtigt spørgsmål er også bestemmelsen af tidsintervallerne for den anden periode og dens sammenhæng med neonatal og moderlig morbiditet. Dette spørgsmål er genstand for en undersøgelse foretaget af engelske forfattere baseret på en analyse af materialer fra 17 klinikker og dækkende 36.727 fødsler i regionen i 1988. En detaljeret analyse blev udført på 25.069 gravide kvinder og kvinder i fødsel med en graviditetsperiode på mindst 37 uger. Det blev konstateret, at varigheden af den anden periode er signifikant forbundet med risikoen for obstetrisk blødning og infektion hos moderen, og en lignende risiko observeres ved operative fødsler og med en fostervægt over 4000 g. Samtidig giver feber under fødslen flere infektiøse komplikationer i postpartumperioden end varigheden af selve den anden periode. Det er meget vigtigt at bemærke, at varigheden af den anden periode ikke er forbundet med lave Apgar-scorer eller med brug af særlig pleje til nyfødte. Den fremragende fødselslæge fra det 19. århundrede, Dennan (1817), anbefalede en varighed på 6 timer i anden fase af fødslen, før brug af fødselstænger. Harper (1859) anbefalede en mere aktiv håndtering af fødslen. De Lee (1920) foreslog profylaktisk episiotomi og brug af fødselstænger for at forhindre fosterskader. Hellman, Prystowsky (1952) var blandt de første til at påpege den øgede dødelighed hos nyfødte, obstetrisk blødning og postpartuminfektion hos moderen med en varighed af anden fase af fødslen på over 2 timer. Derudover bemærkede Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) forekomsten af acidose hos fosteret med en varighed af anden fase af fødslen på over 2 timer.

I løbet af de sidste 10-15 år er disse bestemmelser om risikoen for mor og foster i forbindelse med anden fødselsfase blevet revideret. Cohen (1977) undersøgte således over 4.000 kvinder og fandt ingen stigning i perinatal dødelighed eller lave Apgar-scorer for nyfødte med en varighed af anden fødselsfase på op til 3 timer, og epidural analgesi har, på trods af forlængelse af anden fase, ikke en negativ effekt på pH-værdien hos fosteret, og hvis moderens stilling på ryggen under fødslen undgås, kan acidose hos fosteret forebygges.

Forfatterne drager en vigtig konklusion om, at varigheden af den anden menstruation på op til 3 timer ikke udgør nogen risiko for fosteret.

Således giver håndtering af fødsel med refleksion over en graf (partogram) os på den ene side mulighed for at identificere grænserne for årvågenhed og handle rettidigt. Den grafiske analyse af fødselsaktivitet, der blev foreslået i 1954 af E. A. Friedman, afspejler afhængigheden af åbningen af livmoderhalsen og fosterhovedets fremføring af fødselsvarigheden, hvilket giver os mulighed for at identificere mulige afvigelser fra normen. Disse omfatter:

• forlængelse af den latente fase;
• forsinkelse i den aktive fase af cervikal dilatation;
• forsinkelse i sænkning af hovedet;
• forlængelse af fasen med forsinket udvidelse af livmoderåbningen;
• stopper processen med at åbne den cervikale os;
• forsinkelse i hovedets fremskridt og dets stop;
• hurtig udvidelse af livmoderhalsen;
• hurtig fremgang af hovedet.

På den anden side er der modstridende meninger om effekten af moderens stilling under fødslen på fosterets tilstand. Mizuta undersøgte effekten af moderens stilling under fødslen (siddende eller liggende på ryggen) på fosterets tilstand. Fosterets tilstand, og derefter den nyfødtes, blev vurderet baseret på analyse af hjertefrekvens, fødslens varighed, Apgar-scoredata, navlesnorsblodets syre-basebalance, navlesnorsblodets katekolaminniveauer og den nyfødtes hjertefrekvens. Det blev fundet, at førstegangsfødende kvinder brugte signifikant mindre hyppigt føtal vakuumekstraktion og neonatal depression i siddende stilling. Hos kvinder med flere fødsler var blodgassammensætningen i navlesnorsarterierne signifikant bedre i liggende stilling.

En analyse af de præsenterede data viser, at ingen af kvindens fødende stillinger kan betragtes som mere gunstige i sammenligning med andre.

Livmoderens kliniske forløb og kontraktile aktivitet under normal fødsel er blevet undersøgt. En af de vigtigste indikatorer for fødselsforløbet er fødselsforløbets varighed fordelt på menstruationer og den samlede varighed. Det antages i øjeblikket, at varigheden af en normal fødsel er 12-14 timer for førstegangsfødende kvinder og 7-8 timer for flergangsfødende kvinder.

Ifølge vores undersøgelse var den samlede varighed af fødslen hos førstegangsfødende kvinder 10,86 ± 21,4 min. I gennemsnit er den i 37 % af tilfældene forudgået af en normal indledende periode på 10,45 ± 1,77 min. Varigheden af den første fase af fødslen er 10,32 + 1,77 min, den anden fase - 23,8 + 0,69 min, den tredje fase - 8,7 ± 1,09 min.

Den samlede fødselsvarighed hos kvinder med flere fødende er 7 timer og 18 minutter ± 28,0 minutter. I 32% af tilfældene forudgås den af en normal indledende periode på 8,2 ± 1,60 minutter. Varigheden af den første fase af fødslen er 6 timer og 53 minutter ± 28,2 minutter, den anden fase - 16,9 + 0,78 minutter, og den tredje fase - 8,1 ± 0,94 minutter.

En anden vigtig indikator for det kliniske forløb af fødslen er hastigheden af cervikal dilatation.

I den første fase af fødslen ser hastigheden af cervikal udvidelse ud som følger. Hastigheden af cervikal udvidelse ved begyndelsen af fødslen, indtil det cervikale åbning åbner sig til 2,5 cm, er 0,35 ± 0,20 cm/t (latent fase af fødslen); ved udvidelse fra 2,5 til 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm/t hos flergangsfødende kvinder og 3,0 + 0,08 cm/t hos førstegangsfødende kvinder (aktiv fase af fødslen); ved udvidelse fra 8,5 til 10 cm indtræffer den aftagende fase af fødslen.

I øjeblikket er dynamikken og hastigheden af cervikal dilatation noget anderledes, hvilket skyldes brugen af forskellige lægemidler, der regulerer fødslen (antispasmodika, beta-adrenerge agonister osv.). Hos førstegangsfødende kvinder er hastigheden af cervikal dilatation fra fødselsstart til 4 cm cervikal dilatation således 0,78 cm/t, i perioden fra 4 til 7 cm - 1,5 cm/t, og fra 7 til 10 cm - 2,1 cm/t. Hos flergangsfødende kvinder henholdsvis: 0,82 cm/t, 2,7 cm/t, 3,4 cm/t.

Livmoderhalsens kontraktile aktivitet under normal fødsel har følgende karakteristika. Hyppigheden af veer ændrer sig ikke signifikant under fødslen og er 4,35 ± 1,15 veer pr. 10 min med en forkortet livmoderhals, og ved fødslens afslutning med en livmoderhalsåbning på 8-10 cm - 3,90 ± 0,04 veer pr. 10 min. Konfidensintervallerne ligger i intervallet fra 2,05-4-6,65 til 3,82-4-3,98 veer pr. 10 min.

Efterhånden som fødslen skrider frem, observeres fænomenet med en "tredobbelt nedadgående gradient", som opretholdes under normal fødsel med en udvidelse af livmoderhalsen fra 2 til 10 cm hos 100% og med en forkortet livmoderhals hos 33%.

Tidsindekserne for livmoderkontraktionsaktivitet (varighed af livmoderkontraktioner og -afslapning, varighed af kontraktioner, intervaller mellem veer, livmodercyklus) stiger efterhånden som fødslen skrider frem og aftager fra fundus til kroppen og derefter til det nedre segment af livmoderen, med undtagelse af intervallet mellem veer, som øges fra fundus til det nedre segment. Varigheden af livmoderkontraktioner er kortere end varigheden af afslapning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]